HUR VÅRDEN AV PERSONER MED POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM BÖR ORGANISERAS I GÖTEBORGSOMRÅDET

Dnr HSN 12-32-2012 UTREDNING HUR VÅRDEN AV PERSONER MED POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM BÖR ORGANISERAS I GÖTEBORGSOMRÅDET 1 (18)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 3 INLEDNING... 4 Uppdrag och syfte... 4 Frågeställningar... 4 Avgränsning... 4 Uppdragstagare... 4 POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM... 4 Barnperspektivet... 5 Nationell förekomst... 5 Behandling... 6 PTSD i VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN OCH I GÖTEBORGSOMRÅDET... 6 Styrdokument... 7 Förekomst... 8 VÅRD FÖR TRAUMAPATIENTER I GÖTEBORGSOMRÅDET... 10 Kris- och traumaenheten... 11 VG Primärvård... 12 Länssjukvård... 13 Ideella organisationer... 14 Stockholms Läns Landsting... 15 ANALYS OCH SLUTSATSER... 16 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER... 18 2 (18)

SAMMANFATTNING Hälso- och sjukvårdsnämnd 12, nord-östra Göteborg (HSN 12) har i sin dialog med vårdgivare och samverkansparter uppmärksammat en bild av hög förekomst av patienter med posttraumatiskt stressymtom (PTSD). HSN 12 har därför gett hälso- och sjukvårdschefen i uppdrag att kartlägga förekomsten av, och insatser mot, PTSD i Göteborgsområdet samt föreslå hur vården av personer med PTSD bör organiseras. Syftet är att stärka vården av patienter med PTSD. Utredningen har visat att majoriteten av patienterna vårdas inom primärvården, men även till stor del inom länssjukvården. Sannolikt finns ett stort mörkertal av odiagnostiserad PTSD inom vården, beroende på svårigheter att ställa diagnosen. Orsaken är att kunskapen om diagnosen inte är tillfredsställande. En specialistenhet bör få ett riktat utbildningsuppdrag till vårdgrannar för att öka tidig upptäckt av PTSD. Tidig upptäckt och diagnostisering av PTSD kan minska traumatiseringen och lidandet för patienten. Ökad kunskap om diagnosen inom vården ökar självklart också patientens möjligheter att få rätt vård och behandling. Den stora andel patienter som vårdas inom primärvården kan ibland behöva en bedömning av specialist. För att försöka bibehålla kontinuiteten för patienten i så stor utsträckning som möjligt samt få vård på rätt vårdnivå bör ett konsultationsuppdrag riktas till en specialistenhet. Om primärvården får tillgång till konsultationstjänst antas fler patienter kunna fortsätta sin vård inom primärvården. Kris- och traumaenheten i Göteborg har i uppdrag att vårda och behandla krigs- och tortyrtraumatiserade patienter. För patienter med trauman orsakade av andra slags händelser är det idag otydligt var de kan få vård. Genom att ge Kris- och traumaenheten ett utökat uppdrag som inkluderar patienter oavsett orsak till trauma ökar patientgruppens möjligheter till vård och behandling. För att detta ska vara möjligt måste utökade resurser tillföras. Kartläggningen och statistik visar att majoriteten av PTSD-patienterna finns inom HSN 12:s geografiska område. Tillgängligheten för patienterna ökar om en specialistenhet lokaliseras i närområdet. Barnen som anhöriga till PTSD-patienter bör särskilt uppmärksammas. Att stödja föräldrarna i sin roll för att motverka anknytningsproblematik ser vårdgivarna som en viktig del i vården att utveckla. Tidig upptäckt av behov av stöd samt lättillgänglighet är viktiga delar för att motverka anknytningsproblematiken. Prioritering av familjecentraler ger familjerna en arena där det är möjligt att särskilt beakta ett barnperspektiv. PTSD-diagnosen är komplex. Tilliten till en myndighet kan vara förstörd om övergrepp i statens namn orsakat patientens svåra lidande. Samtidigt är tilliten till behandlare och institution en förutsättning för att behandling ska vara möjlig. En ideell vårdgivare utan anknytning till officiella myndigheter kan då vara den enda vägen till vård. Att kunna erbjuda sådan vård ger större möjligheter till en jämlik vård. Förlag till åtgärder: Inrätta en specialistenhet för behandling av traumapatienter, oavsett orsaken till traumat. Rikta ett utbildningsuppdrag till specialistenheten. Rikta ett konsultationsuppdrag till specialistenheten. Lokalisera specialistenheten utifrån behovsbilden. Teckna avtal med ideell vårdgivare. Prioritera fortsatt utveckling av familjecentraler, främst i utsatta områden. 3 (18)

INLEDNING Hälso- och sjukvårdsnämnd 12, nord-östra Göteborg (HSN 12) har som mål att Stärka omhändertagandet av migrationsrelaterad psykisk ohälsa (Detaljbudget 2011). Nämnden har i sin dialog med vårdgivare och samverkansparter uppmärksammat en bild av hög förekomst av patienter med posttraumatiskt stressymtom (PTSD). Patienter med denna problematik återfinns i stora delar av vården och de har ofta mycket stora behov av vård och behandling. Kris- och Traumaenheten inom Primärvården Göteborg behandlar en del av patientgruppen, utifrån sin specifikt definierade målgrupp (krigs- och tortyrskadade). Det finns en stor efterfrågan på vård och behandling vilket innebär att kris- och traumaenheten inte hinner med sitt utbildnings- och konsultuppdrag. PTSD kan även orsakas av olyckor, överfall eller övergrepp där inte krig, migration eller flykt är en del av problemet. Det råder en del oklarheter inom hälso- och sjukvården om var vård och behandling av dessa patienter ska ske. En tydligare organisation och behandlingsstruktur för patienter med PTSD verkar nödvändig, och en konsultationsmodell eller liknande kan övervägas. Uppdrag och syfte Hälso- och sjukvårdsnämnd 12 har gett hälso- och sjukvårdschefen i uppdrag att göra en kartläggning av förekomst av, och insatser mot, PTSD i Göteborgsområdet, samt att föreslå hur vården av personer med PTSD bör organiseras. Syftet är att stärka omhändertagandet av personer med PTSD. Frågeställningar - Hur diagnostiseras och behandlas PTSD? I vilken omfattning förekommer diagnosen? - Finns vårdprogram och riktlinjer av betydelse för vården av PTSD-patienter? - Hur ser tillgången till vård ut i Göteborgsområdet idag? - Hur ser Kris- och traumaenhetens uppdrag ut borde det förändras? - Hur bör vården av PTSD-patienter organiseras i Göteborgsområdet? - Vilka åtgärder krävs för att stärka vården av PTSD-patienter i Göteborgsområdet? Avgränsning Utredningen omfattar Västra Götalandsregionens verksamheter i Göteborgsområdet. Med Göteborgsområdet menas det geografiska området för Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale, Göteborg, Partille, Härryda och Mölndal. Uppdragstagare Arbetsgruppen har bestått av Lena Ekeroth, Birgit Thörnqvist och Sofia Hedenlund från hälso- och sjukvårdskansliet i Göteborg. POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM En person som lider av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) lever i ett ständigt pågående tillstånd av skräck, ungefär som soldater i en skyttegrav. De kan aldrig slappna av, ingen vet när fienden dyker upp när uppmärksamheten släpps riskeras livet. Den relativt nya diagnosen PTSD uppmärksammandes för cirka 30 år sedan i samband med vietnamveteranernas traumatiska upplevelser och togs därefter upp i ett forskningsrelaterat diagnossystem (DSM-ΙΙΙ) men är fortfarande sparsamt representerat i psykiatriläroböcker. 4 (18)

Det som skiljer PTSD från övriga stressrelaterade tillstånd är den karaktäristiska förekomsten av plågsamma minnesbilder och de sekundära personlighetsförändringarna såsom undandragande, överaktivitet i nervsystemet och förändringar i känslor. Det är vanligt med samtidigt förekommande diagnoser, speciellt depression, ångeststörningar och beroendesjukdomar. Forskning har funnit att det vanligen finns en tidig anknytningsstörning hos dem som utvecklar svårare former av PTSD. Vid tillräckligt svåra traumatiska händelser finns det hög risk för de flesta människor att utveckla tillståndet. PTSD orsakar försämrad funktion socialt, samt kliniskt signifikanta obehag såsom ångest, värk och sömnstörningar. Diagnosen omfattar ett antal kriterier som ska vara uppfyllda: o A-kriteriet: Personen har upplevt en eller flera händelser som karaktäriseras av död eller hot om död, allvarlig skada, våldtäkt eller sexuella övergrepp. Vanliga svåra upplevelser såsom att förlora arbete, skilsmässa etc räknas inte som extremt trauma och leder inte till PTSD. o B-kriteriet: Återupplevande - den traumatiserade händelsen fortsätter att återupplevas genom ett eller flera sätt: - Påträngande plågsamma minnesbilder av händelsen - Mardrömmar om händelsen - Flashback-episoder individen upplever det som om händelsen upprepas i vaket tillstånd - Starka emotionella eller kroppsliga reaktioner vid stimuli som påminner om händelsen; så kallade triggers. o C-kriteriet: Personlighetsförändringar som innefattar undvikande av aktiviteter, platser, personer eller tankar som är förknippade med händelsen, eller känslomässig stumhet, förlust av intresse eller upplevelse av ett avstånd till andra. o D-kriteriet: Kroppens varningssystem ständigt är överaktivt vilket orsakar: - Sömnstörningar - Irritabilitet eller vredesutbrott - Koncentrationssvårigheter - Hypervaksamhet, eller benägenhet att reagera starkt vid oväntade ljud Barnperspektivet I befolkningsgrupper där PTSD är vanligt har en ökad förekomst av problem hos barnen uppmärksammats. Det är naturligt med tanke på att det innebär stora påfrestningar för barn och ungdomar att en förälder har PTSD. Föräldrarna har ofta svårigheter att knyta an och visa kärleksfulla känslor till sitt barn, vilket ger barnet sämre möjligheter att utvecklas positivt. Det är därför av central betydelse att vid PTSD även uppmärksamma barnens situation. Nationell förekomst PTSD förekommer framförallt hos flyktingar och människor som har varit utsatta för eller bevittnat våldsbrott, krig eller katastrofer. I Sverige beräknas ungefär 0,3 procent av befolkningen ha PTSD, bland vissa flyktinggrupper beräknas 20-30 procent vara drabbade. Detta innebär att det förmodligen finns minst 100 000 människor i Sverige som drabbats av PTSD. Flertalet av dessa personer har sannolikt varken har fått diagnos eller behandling för sin sjukdom. 1 1 www.stressmottagningen.nu 5 (18)

Behandling Behandlingen består framför allt av olika psykologiska behandlingsmetoder, medicinsk behandling och stödjande insatser. Behandlingen är individuell, gruppbehandling kan förekomma som ett komplement. Ofta sträcker sig behandlingstiden över flera år med olika frekvens mellan behandlingstillfällena. I vissa fall är fullständig läkning inte möjlig, målet kan då vara förbättrad livskvalitet. Dessa patienter kan då få möjlighet att kunna fungera väl i samhället. Individuell kontinuitet av en behandlare som patienten får förtroende för, har stor och ofta avgörande betydelse för behandlingens resultat. Exempel på behandlingsmetoder: Tillitsskapande en förutsättning för behandling Stabiliserande insatser/stödinsatser EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Sjukgymnastik Psykodynamisk behandling Familjestöd Motiverande samtal KBT (Kognitiv beteendeterapi), färdighetsbehandling Bildterapi Vid obehandlad PTSD är sannolikheten stor för att tillståndet består under en längre tid, minst några år. Under gynnsamma förhållanden kan emellertid spontan läkning ske. Även om det är dåligt utrett, är det uppenbart att en låg stressnivå och trygga levnadsvillkor är positiva för spontanläkning, och att andra negativa moment i tillvaron motverkar läkningen. Studier av överlevande från koncentrationsläger och krigsveteraner visar att ett antal personer med PTSD har bestående symtom, eller att symtomen kan återkomma i samband med åldrande eller andra situationer som minskar individens upplevelse av autonomi. När PTSD inte går att behandla krävs stödinsatser för att få det dagliga livet att fungera. Det handlar om stabiliserande insatser för att få ett så normalt liv som möjligt och inte egentlig traumabearbetning. Då är det viktigt att förståelsen finns, att personal som möter dessa patienter har kunskap om vad diagnosen PTSD innebär, till exempel flyktbeteende och dålig social förmåga. PTSD i VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN OCH I GÖTEBORGSOMRÅDET Utredningsarbetet har bestått av kartläggning av vårdsituationen för PTSD-patienter idag genom möten med vårdgivare, granskning av styrdokument samt studie av vårddata. Vårddata hämtas från Västra Götalandsregionens vårddatasystem VEGA, där vårdgivarna rapporterar till exempel diagnoser och besök. Vårdgivare på olika vårdnivåer har inkluderats, då vårddata visar att patienter med denna diagnos återfinns inom såväl länssjukvården som primärvården. 6 (18)

Styrdokument Med styrdokument avses lagstiftning, riktlinjer eller liknande som är av betydelse för vården av patienter med PTSD i Västra Götalandsregionen. Det saknas direkta riktlinjer och vårdprogram för PTSD på regional nivå. Regional utvecklingsplan för psykiatri Psykiska sjukdomar utgör cirka 25 procent av den totala sjukdomsbördan i Sverige. Den regionala utvecklingsplanen betonar att det för en väl fungerande psykiatrisk verksamhet krävs samverkan och samarbete mellan vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin, primärvården och övriga vårdgrannar. I det förslag till ny regionalutvecklingsplan som varit på remiss under hösten 2011 beskrivs traumatiserade personer inte som en särskild behovsgrupp. Ångestsjukdomar och depressionssjukdomar beskrivs som en stor patientgrupp. Ångest och depression är ofta en del i sjukdomsbilden hos patienter med PTSD. Sektorsråd i Västra Götalandsregionen Sektorsråden för allmänmedicin och psykiatri i Västra Götalandsregionen har tagit fram vertikala prioriteringar inom vuxenpsykiatrins ansvarsområde (inklusive unga vuxna) för PTSD. Sektorsråden skriver bland annat att Dessa patienter kan söka med en rad kroppsliga och/eller symtom även långt efter den inträffade händelsen. Vård och behandling sker framförallt inom primärvården men patienter med allvarliga psykiatriska symtom eller funktionsnedsättning kan behöva ett omhändertagande av den specialiserade psykiatrin. Denna patientgrupp har stort behov av att det finns en tydlig ansvarsfördelning mellan primärvård och specialistpsykiatri och en fungerande konsultationsmodell. Nationella riktlinjer - Ångest och depression Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom är riktade till de definierade sjukdomstillstånden depression, ångest och bipolär sjukdom. Som tidigare beskrivits ingår sådana symtom i sjukdomsbilden för PTSD. Posttraumatiskt stressyndrom omnämns med beskrivningar av vilka åtgärder som är evidensbaserade. Socialstyrelsen fastslår att det är av yttersta vikt med hög tillgänglighet inom första linjens vård. Första linjens vård är den vård som först möter patienten, den basala vården. Hit kan räknas primärvård, mödrahälsovård, skolhälsovård och barnhälsovård. Patienter med depressions- och/eller ångesttillstånd främst söker sig ofta först hit vid symtom. För att uppnå en god vård krävs kontinuitet i vårdkontakten genom hela sjukdomsförloppet. Insatserna måste erbjudas av personal med den kompetens som krävs, såsom kunskap om diagnoser och dess symtom. Samverkan mellan vårdnivåerna är en förutsättning för att uppnå målet med god vård av patienten. 7 (18)

Förekomst Västra Götalandsregionen I Västra Götalandsregionen diagnostiserades år 2010 drygt 4 400 personer med PTSD. Statistiken visar att drygt 27 300 vårdkontakter, infattande både besök och telefonkontakt, har registrerats för dessa patienter år 2010. Fördelningen mellan könen är jämn, med en marginell övervikt av kvinnor. Diagram 1 visar antalet personer diagnostiserade med PTSD år 2008-2010 fördelade mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna inom Västra Götalandsregionen. Enligt diagrammet ökar antalet diagnostiserade under perioden i samtliga nämnder. Inom HSN 12 återfinns det stora flertalet patienter i jämförelse med övriga nämndområden. Diagram 1 Antalet personer diagnostiserade med PTSD i VGR år 2008-2010 per HSN 1 200 1 000 2008 2009 2010 800 600 400 200 0 HSN 1 HSN 2 HSN 3 HSN 4 HSN 5 HSN 6 HSN 7 HSN 8 HSN 9 HSN 10 HSN 11 HSN 12 HSN 60 HSN 99 Med HSN 60 avses personer i Göteborg där nämndtillhörighet inte kan avgöras Med HSN 99 avses personer som är asylsökande eller lever på skyddad adress Källa: VEGA 8 (18)

Göteborgsområdet Innan patienten får diagnosen PTSD är det vanligt att patienter besökt olika vårdgivare och fått diagnoser såsom depression, ångest eller sömnstörningar. Diagnosen PTSD kan vara svår att sätta och sätts ofta sent, dels beroende okunskap om diagnosen hos personalen, dels beroende på patientens sätt att undvika sin bakomliggande historia. De vanliga psykiska diagnoserna sömnstörningar, ångest och depression ingår även i diagnosen PTSD. Det är rimligt att anta att det finns odiagnostiserade PTSD-patienter bland dessa. Tabell 1 visar de tjugo vanligaste diagnoserna inom psykiska sjukdomar och beteendestörningar i Göteborgsområdet 2010 som inrapporterats till vårddatabasen VEGA. Flest personer finns inom depression, ångest och sömnstörningar. Tabell 1 Vanliga psykiska diagnoser 2010 i Göteborgsområdet Personer Kontakter F32 Depressiv episod 28 340 85 093 F41 Andra ångestsyndrom 25 962 79 720 F51 Icke organiska sömnstörningar 17 829 28 581 F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress 15 365 49 697 Varav F431 Posttraumatiskt stressyndrom 2 491 13 885 F33 Recidiverande depressioner 7 999 31 340 F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol 5 429 29 195 F03 Ospecificerad demens 4 962 10 523 F17 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av tobak 4 322 6 837 F90 Hyperaktivitetsstörningar 3 856 19 184 F31 Bipolär sjukdom 2 762 23 095 F40 Fobiska syndrom 2 154 8 132 F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser 2 150 8 004 F84 Genomgripande utvecklingsstörningar 1 979 7 391 F98 Andra beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid 1 729 4 017 F80 Specifika störningar av tal- och språkutvecklingen 1 710 5 639 F42 Tvångssyndrom 1 679 8 875 F20 Schizofreni 1 518 25 021 F45 Somatoforma syndrom 1 391 3 154 F60 Specifika personlighetsstörningar 1 320 13 118 F01 Vaskulär demens 1 278 2 403 Källa: VEGA 9 (18)

Tabell 2 visar antalet personer med PTSD per ålderskategori och HSN i Göteborgsområdet år 2010. Statistiken visar att antalet personer i arbetsför ålder 25-64 år dominerar tydligt. Tabell 2 Antalet personer med diagnosen PTSD per ålderskategori och HSN i Göteborgsområdet år 2010 0-17 18-24 25-44 45-64 65- Summa HSN 4 20 19 86 91 4 220 HSN 5 10 32 192 204 24 462 HSN 7 13 22 101 111 9 256 HSN 11 13 24 200 276 12 525 HSN 12 35 63 444 481 21 1 044 HSN 60 8 4 12 3 27 Summa* 98 162 1 016 1 145 70 2 491 * Eliminerat för att samma person kan förekomma på flera nämnder Källa: VEGA VÅRD FÖR TRAUMAPATIENTER I GÖTEBORGSOMRÅDET Utredningsarbetet har bedrivits genom dialogmöten med vårdgivare i Göteborgsområdet med syfte att kartlägga den aktuella vårdsituationen för traumapatienter, samt för att få ta del av vårdgivarnas uppfattning om hur vården fungerar samt behovet av insatser. Vårdgivarna har fått beskriva: - patientgruppen, - behandling av PTSD, - samverkan med vårdgrannar, - upplevt behov och tillgängligheten - vad de ser inom PTSD-vården som behöver utvecklas. Diagram 2 på nästa sida visar antalet personer diagnostiserade med PTSD år 2010 per nämndområde och vårdgivare. Vårdgivarna som redovisas i diagrammet är Angereds Närnärsjukhus, Kungälvs sjukhus, Lundby Närsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, VG Primärvård samt övriga vårdgivare. Med övriga avses Kris- och traumaenheten samt mindre vårdgivare med vilka Västra Götalandsregionen har tecknat avtal eller överenskommelse. Utifrån diagrammet kan utläsas att det stora flertalet diagnostiserade personer återfinns inom VG Primärvård, främst inom HSN 5, HSN 11 och HSN 12. Detta är speciellt markant inom HSN 12:s område. Inom HSN 4 har Kungälvs sjukhus de flesta patienterna, medan de inom HSN 7 framförallt återfinns vid SU. 10 (18)

Diagram 2 Antalet PTSD-diagnostiserade personer fördelat per vårdgivare och HSN år 2010 700 600 500 400 300 ANS KS LUN SU VGPV Övr 200 100 0 HSN 4 HSN 5 HSN 7 HSN 11 HSN 12 Källa: VEGA Kris- och traumaenheten Kris- och traumaenheten är organiserad inom primärvården med Primärvården Göteborg som huvudman. Kris- och traumaenhetens uppdrag är att behandla krigs- och tortyrskadade flyktingar, samt att vara kompetenscentrum och utbilda vårdgrannar. Utbildningsuppdraget ska enligt överenskommelse utföras när vårdgarantin kan hållas för väntetider för behandling. Behandlingen består framför allt av psykoterapisamtal, medicinsk och sjukgymnastisk behandling, vanligast en gång per vecka, men all behandling är individuell. Behandlingstiden för patienterna är lång, hälften av alla patienter avslutas inom ett år. Tolk anlitas i många fall, vilket kan försvåra vården då kommunikationsvägen förlängs. Det är en relativt liten enhet, och det är ett relativt stort inflöde av remisser från bland annat primärvården. Väntetiderna till individuella behandlingar är lång. Verksamheten har haft svårigheter att hålla vårdgarantin, vilket inneburit en delvis förändring av behandlingsmetoderna. Kris- och traumaenheten erbjuder patienten ett inledande samtal och gruppbehandling inom vårdgarantitiden. Den individuella behandlingen påbörjas senare. Enheten ser också att de grupper som de senaste åren sökt har en svårare situation och är mer vårdkrävande. Det höga remissinflödet och prioriteringen av patientbehandling har medfört att utbildningsoch konsultuppdraget inte kunnat utföras i önskvärd utsträckning. Kris- och traumaenheten ser ett behov av utbildning och konsultation gentemot vårdgrannar. Tabell 3 visar det totala antalet vårdkontakter och patienter vid Kris- och Traumaenheten åren 2008-2010. Sett över åren 2008-2010 har det totala antalet patienter och antalet vårdkontakter till Kris- och traumaenheten minskat. 11 (18)

Tabell 3 Antalet vårdkontakter och antalet patienter vid Kris- och Traumaenheten år 2008-2010 Vårdkontakter Patienter 2008 2009 2010 2008 2009 2010 Alla Besök 3 449 3 559 3 102 515 461 396 Annan kontakt 424 372 346 178 161 144 Indirekt kontakt 4 1 4 1 Summa* 3 873 3 935 3 449 526 474 407 * Eliminerat för att en patient kan förekomma på flera kontaktkategorier Källa: VEGA Diagram 3 visar patienterna vid Kris- och Traumaenheten fördelade efter nämndtillhörighet. Diagrammet visar att det största antalet patienter kommer från HSN 12 nord-östra Göteborg. Patientantalet från HSN 12 har förändrats över åren från drygt 250 patienter år 2008 till drygt 150 patienter år 2010 Diagram 3 Antalet patienter vid Kris- och Traumaenheten år 2008-2010 fördelade per HSN 300 250 200 2008 2009 2010 150 100 50 0 HSN 4 HSN 5 HSN 7 HSN 11 HSN 12 HSN 60 Övriga VGR Ej VGR mm Källa: VEGA VG Primärvård Vårdcentraler är en första linjens hälso- och sjukvård, det vill säga en nära vård som naturligt ska vara ett förstahandsval för personer med behov av hälso- och sjukvård. De vårdcentraler inom Västra Götalandsregionen som upphandlats och godkänts inom vårdvalssystemet VG Primärvård har, enligt förfrågningsunderlaget Krav- och kvalitetsboken, därigenom ett åtagande om psykisk ohälsa/sjukdom. Psykologiska/psykoterapeutiska behandlingar ska erbjudas av korttidskaraktär, kognitiv beteendeterapi ska erbjudas vid behov. Behandlingen består förutom av korttidsterapi också av stödjande insatser och medicinsk behandling. Behandlingstiden är oftast lång och kan ha varierande intervall. 12 (18)

Det största antalet diagnostiserade PTSD-patienter finns inom VG Primärvård. Det är både patienter med krigs- och tortyrrelaterade trauman och med övriga trauman. Göteborgsområdet har två vårdcentraler med en stor andel PTSD-patienter: Gamlestadens vårdcentral och Olskrokens vårdcentral. Det registrerades knappt 13 900 vårdkontakter år 2010 i Göteborgsområdet. Av dessa skedde knappt 1 000 kontakter enbart vid Gamlestadens och Olskrokens vårdcentraler. Majoriteten av de vårdcentraler som har många diagnostiserade PTSD-patienter finns inom HSN 12:s nämndområde. Patienter kan gå parallellt inom primärvården och inom specialistpsykiatrin, då de ofta har behov av både somatisk och psykiatrisk insats. Vid Gamlestadens vårdcentral finns en samarbetssjuksköterska kopplad till varje läkare, för att få en kontinuitet och trygghet för patienten i dess kontakter med vårdcentralen. Kontinuitet är mycket viktigt för dessa patienter. En lotsfunktion inom hälso- och sjukvården ses som förbättringsmöjlighet för att därigenom stärka omhändertagandet av patienten. Att vid behov kunna få konsulthjälp av specialist för en bedömning till exempel av en tillfälligt sämre patient, skulle ge vårdcentralerna större möjlighet att kunna fortsätta behandlingen även när symtomen förvärras en period för patienten. Länssjukvård Sahlgrenska universitetssjukhuset Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU) bedriver öppen och sluten specialistsjukvård. Liksom inom primärvården behandlas patienter oavsett orsak till traumat. Det är patienter från hela världen som upplevt krig, tortyr och förföljelse, patienter som utsatts för olika typer av kriminalitet och patienter som utsatts för sexuella övergrepp, upplevt olyckor eller andra former av trauman. Inom öppenvården bedöms cirka sex procent av patienterna ha diagnosen PTSD, något lägre inom slutenvården. Behandlingsplanering sker i ett psykiatriskt team utifrån patientens förutsättningar, behov och önskemål. Behandlingstiderna varierar från några månader till flera år, beroende på komplexitet i patientens problematik. SU klarar vårdgarantin avseende psykiatrin. Psykiatrin vid SU ser behov av ökade möjligheter till konsultativa insatser, stöd till anhöriga såväl barn som vuxna samt kompetensutveckling. Ett tydliggörande av olika vårdnivåers och vårdgivares uppdrag avseende dessa patienter ses som nödvändigt. Det bedöms som väsentligt med en koppling mellan primärvårdens olika verksamheter och specialistpsykiatrin, såväl privat som offentlig vård. Andelen patienter med utländsk bakgrund är överrepresenterade inom gruppen PTSD. Psykiatrin vid SU ser ett behov av att säkra tillgången till professionella tolkar för alla språk. Kunskap kring transkulturella aspekter behöver förbättras inom alla aktuella aktörers ansvarsområde. Att säkra den sociala situationen är en förutsättning för att dessa patienters funktionsnivå skall kunna förbättras. Kommunala insatser såsom exempelvis boende och ekonomi är således av vikt att det är ordnat på ett tillfredsställande sätt. 13 (18)

Kungälvs sjukhus Kungälvs sjukhus bedriver öppen och sluten specialistsjukvård. Den psykiatriska verksamheten vid Kungälvs sjukhus behandlar patienter oavsett orsak till traumat. Majoriteten av patienterna har trauman som inte är relaterade till krig eller tortyr. Olika behandlingsformer används vid sjukhuset. Komplex PTSD kräver ofta en lång behandlingstid och bedrivs i olika faser. Anpassning sker efter patientens behov och resurser. Till exempel används jag-stödjande behandling, psykoterapi utifrån olika teoretiska perspektiv, sjukgymnastik/kroppskännedom, farmakologisk behandling, bildterapi och EMDR. Olika behandlingar kombineras ofta med varandra inom teamarbetets ram Det är viktigt med närhet till vård många patienter klarar inte av att resa långt för vård, motståndet blir för stort. Det kan vara svårt att genomföra den resa som krävs till mottagningen, personen kan ha svårt att befinna sig på en spårvagn eller buss eller att personen inte har körkort eller tillgång till bil. Kungälvs sjukhus anser att kompetensutveckling är nödvändig inom hälso- och sjukvården. En kontaktperson på vårdcentralen är önskvärt för att uppnå ett bättre omhändertagande av patienten. Patienter med kronisk PTSD skulle behöva en och samma person att vända sig till vid kontakt med vårdcentralen. För dessa patienter är det dels svårt att möta nya personer (tillitsproblem), dels att kunna beskriva sina besvär eftersom undvikande är en stor del av deras problematik. Trygghet och kontinuitet i behandlingskontakten är nödvändigt för denna patientgrupp. Flyktingbarnteamet BUP/SU BUM/ANS Flyktingbarnteamet är lokaliserat i Gamlestaden, Göteborg och drivs i samverkan mellan barn- och ungdomsmedicin och barn- och ungdomspsykiatrin. Teamet är en resurs på specialistnivå, som riktar sig till barn och ungdomar (0-18 år) inom Göteborgs stad med symtom till följd av migration och flyktingskap. I uppdraget ingår också att ge en barnmedicinsk och barnpsykiatrisk konsultation till vårdgrannar, och bistå med kompetens kring medicinska och psykosociala aspekter på flyktingproblematik med ett barn- och familjeperspektiv. Teamet ser fördelar med att knyta den medicinska kompetensen till den psykiatriska. Ofta finns somatiska besvär som kan vara förknippade med traumat. Behandling av de somatiska besvären ökar förutsättningarna för patienten att tillgodogöra sig psykologisk behandling. Detsamma gäller för stabiliserande insatser i barnets vardagsmiljö. Teamet ser behov av att stärka kompetensen i första linjens vård. Omhändertagandet av unga vuxna med traumasymtom behöver stärkas, till exempel genom samarbete med gymnasieskolor. Även vården av asylsökande behöver stärkas. Ideella organisationer Rosengrenska stiftelsen och Rosengrens Brygga (projekt In-PUT) Rosengrenska stiftelsen bildades 1998 för att kunna ge papperslösa flyktingar och asylsökande vård. Stiftelsen är verksam med mottagning en kväll i veckan för gömda och 14 (18)

papperslösa flyktingar i Göteborgsområdet. Ett nätverk av medicinsk personal arbetar där ideellt för att ge människor vård. I samband med den allmänna amnestin 2005-2006 blev trycket för stort i och med att många därmed skulle få stanna i Sverige och hur skulle de då få hjälp att hantera sitt trauma? För att möta behoven bildades Rosengrens Brygga, en ideell förening som är huvudman för projekt In-PUT, dit personer med permanent eller tillfälligt uppehållstillstånd i Sverige kan vända sig för att få hjälp. Även asylsökande personer kan söka vård hos In-PUT. Projekt In-PUT erbjuder samtalsterapi, stöd i kontakt med den offentliga sjukvården, hälsorådgivning och hälsofrämjande aktiviteter samt social rådgivning. Kompetensutveckling och kunskapsöverföring ser vårdgivaren ett stort behov av, främst till primärvården men även till skolor, socialtjänsten och dylika instanser. Röda Korset Röda Korset (RK) driver fem behandlingscenter i Sverige för krigs- och tortyrskadade, varav ett center är lokaliserat i Skövde. Endast ett fåtal patienter vid centret kommer från Göteborgsområdet. Stockholms Läns Landsting Kris- och traumacentrum, Danderyds sjukhus Kris- och traumacentrum på Danderyd sjukhus är en av de upphandlade verksamheterna inom Stockholms läns landsting för vård och behandling av traumapatienter. Deras uppdrag fördelas inom tre enheter; Enheten för tortyr- och traumaskadade, Enheten för kris- och traumabehandling och Enheten för forskning, konsultation och utbildning. Enheten för tortyr- och traumaskadade vänder sig till flyktingar med uppehållstillstånd och tar även emot asylsökande för dokumentation av tortyrskador. Dokumentation och bedömning av tortyr- och traumaskador är viktigt för att den som drabbats av övergrepp ska få upprättelse, och kan vara avgörande för att få asylskäl korrekt bedömda. Vid stor arbetsbelastning har enheten tillfälligt stoppat dokumentationen av tortyrskador. Enheten för trauma- och krisbehandling hjälper krisdrabbade personer med trauman som inte är relaterade till krig och tortyr. Enheten för forskning, konsultation och utbildning sprider kunskap om traumatisk stress. Det gäller framförallt trauman hos flyktingar, men även följder för personer som utsatts för rån, våld och svåra olyckor i sitt arbete eller på fritiden. Enheten fungerar som en kunskapsbank för frågor om diagnostik, behandling och rehabilitering av svårt traumatiserade personer. Syftet är att medverka till ökad kunskap om traumatisk stress och flyktingtrauman. Forskning ses som en viktig del. Forskningen inriktas på utveckling av behandlingsmetoder, t ex hur stödjande omständigheter och biologiska faktorer har betydelse för stressreaktioner. Enheten kartlägger också förekomsten av PTSD. Enheten för tortyr- och traumaskadade har svårt att hålla vårdgarantin. I flera år har väntetiderna varit ett år eller längre. Att förändra arbetsmetoderna med ett första bedömningssamtal samt erbjudan om gruppterapi innan individuell terapi kan inledas (som ett led att korta 15 (18)

väntetider), ses inte som en förbättring för patienterna. För närvarande är väntetiderna 3-6 månader. Suicidala patienter tas inte emot med hänvisning att de behöver dygnet-runt-vård. ANALYS OCH SLUTSATSER En specialistenhet för behandling av traumapatienter oavsett orsaken till traumat. Utredningen har visat att PTSD-patienter återfinns inom såväl primärvården som länssjukvården. Patienterna har trauman relaterade till krigs- och tortyrupplevelser eller till andra orsaker, såsom övergrepp eller överfall. Kris- och traumaenheten, en specialistenhet placerad inom primärvården, har i uppdrag att behandla en del av de patienter som har krig och/eller tortyrrelaterade trauman. Övriga traumapatienter är hänvisade till primärvården eller specialistpsykiatrin. Tillgången till vård är i dagsläget inte tillräcklig för det behov som finns i Göteborgsområdet. De flesta patienter söker sig som ett första steg till primärvården. Primärvården behandlar en stor del av patienterna inom ramen för sitt uppdrag. Om patienten behöver specialistvård, finns det svårigheter att finna mottagare. Det är långa väntetider till kris- och traumaenheten som har svårt att klara sitt uppdrag på grund av de stora behov som finns. Enhetens uppdrag är begränsat i vilka patienter de kan ta emot. Specialistpsykiatrin behandlar många traumapatienter, oavsett orsak till traumat, men har inte heller möjlighet att möta hela behovet. Genom att omstrukturera vården i Göteborgsområdet bedöms omhändertagandet av PTSDpatienter kunna förbättras. Kris- och traumaenheten är en specialistenhet som inte är knuten till sjukhus och med lång erfarenhet av PTSD-patienter. Enheten bör få ett utökat uppdrag, där patienter oavsett orsak till traumat kan få vård och behandling. Med ett utökat uppdrag måste följa utökade resurser. Verksamheten bör utformas i två behandlande enheter. Den ena enheten bör då inrikta sig på patienter med krig och tortyr som orsak till traumat, den andra enheten bör inriktas på patienter med andra orsaker till traumat. Med en sådan organisation blir även gruppen traumatiserade patienter som inte är relaterade till krig och tortyr, tydligare omhändertagen. Riktat utbildningsuppdrag till specialistenhet Kunskap om PTSD är grundläggande för att säkerställa god vård av patienterna. Somatiska besvär är vanliga och kontakt med en vårdcentral eller akutmottagning blir ofta patientens första kontakt med vården. Med god kunskap och kompetens hos personal inom alla vårdnivåer ökar möjligheten för patienten till tidig upptäckt och behandling, vilket i sin tur kan minska traumatiseringen och lidandet för patienten. För att förbättra omhändertagandet och behandlingen av patienterna bör ett riktat utbildningsuppdrag ges till den föreslagna specialistenheten. Särskilda resurser bör avsättas för detta ändamål. Tillit till personalen är av stor vikt för patienten för att behandling ska kunna genomföras. När tilliten finns är kontinuiteten lika viktig. Samtidigt har patienter med ett trauma som beror på att de blivit utsatta för övergrepp, stora svårigheter med tillit till andra människor. För att minska motstridigheterna i dessa hinder behöver personalen redskap. Kompetensutveckling 16 (18)

och handledning förbättrar personalens möjlighet att kunna möta patienten och orka vara kvar i mötet en förutsättning för god vård av svårt traumatiserade patienter. Konsultationsuppdrag till specialistenhet - samverkan Den största andelen diagnostiserade PTSD-patienterna i Göteborgsområdet vårdas inom primärvården. Om en patient tillfälligt blir sämre kan kontinuiteten av vården förbättras om det finns möjlighet att konsultera en specialist för bedömning. En sådan stödfunktion ger vårdcentralerna bättre förutsättningar att fullfölja sitt uppdrag och patienten mindre oro med vårdgivarbyte. Ett tydligt konsultationsuppdrag till en specialistenhet kan vara ett första steg i en utveckling av vården av PTSD-patienter. I de fall där patienten har behov av annan vårdnivå än befintlig, är konsultation inte tillräcklig En fungerande vårdkedja eller samverkansmodell mellan olika vårdgivare med patienten i fokus är en förutsättning för att få en god helhet i vården - ingen patient ska falla mellan stolarna. Samverkan mellan vårdgivare är en förutsättning för en väl fungerande vård. Idag finns vissa problem med samverkan. Det kan dels bero på okunskap om diagnosen PTSD, dels svårigheter att hitta mottagare av remisser. Remisser kan skickas fram och tillbaka mellan vårdgivare innan det är klarlagt i vilken grad patienten är traumatiserad och vart vården ska bedrivas. Utbildnings- och konsultationsinsatser samt utökat uppdrag till specialistenhet är komponenter som bidrar till förbättrad samverkan mellan vårdgivare. Stort behov i nord-östra Göteborg Behovsbilden som framträder visar en stor förekomst av PTSD i nord-östra Göteborg, jämfört med övriga områden i Västra Götalandsregionen och även i jämförelse inom Göteborg. Denna bild framträder inom alla åldersgrupper, vid jämförelse mellan könen samt hos alla större vårdgivare, förutom Kungälvs sjukhus som har flest patienter från HSN4:s geografiska område. För att göra vården så lättillgänglig som möjligt bör specialistenheten placeras där behoven är som störst. Att lokalisera den föreslagna specialistenheten inom nord-östra Göteborg bör övervägas. Ideell vårdgivare Tilliten till en institution kan av erfarenhet vara låg hos vissa patienter med ursprung från krigszoner eller diktaturer. Institutioner förknippas med myndigheter och statliga intressen. Dessa patienter kan känna större förtroende för en oberoende, ideell organisation eller stiftelse än för den traditionella vården, även i ett land som Sverige. Rosengrens Brygga och Projekt In-PUT har under flera år varit verksamma i Göteborg för att ge asylsökande personer och personer med uppehållstillstånd vård, men även som stöd i kontakten med den offentliga sjukvården. Med en ideell vårdgivare ökar möjligheterna för människor att få vård på lika villkor, i vissa fall vård överhuvudtaget. Gruppen nyanlända traumatiserade personer är en svårt utsatt grupp, vilket medför att hälso- och sjukvården måste hitta vägar för att nå dessa människor. Ideella vårdgivare som har stöd från den offentliga hälso- och sjukvården, är ett sådant sätt. Det kan även vara lättare för gömda flyktingar att få tillgång till vård som de har rätt till. 17 (18)

Barnperspektivet När det finns barn som nära anhörig till PTSD-patienter är det viktigt att särskilt beakta deras behov. Barns rättigheter och behov som anhörig till förälder eller annan anhörig förstärks i ny bestämmelse i Patientsäkerhetslagen, 6 kap. 5, från 2011-01-01. I bestämmelsen beskrivs att hälso- och sjukvården särskilt ska beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder (eller annan vuxen person barnet varaktigt bor med) har en psykisk störning eller funktionsnedsättning eller är missbrukare. Familjecentralen är en samlokalisering av öppna förskolan, mödrahälsovård, barnhälsovård och socialtjänstens förebyggande verksamhet som riktar sig till alla barn och föräldrar. En utvärdering av familjecentraler i Västra Götaland (Abrahamsson m fl 2009) redovisar att familjecentraler enligt föräldrarnas uppfattning: - utvecklar föräldraidentiteten - ger kunskap som en förälder behöver - ger socialt nätverk och vänner för både barn och förälder - ger socialt stöd genom att det finns tillhands Utvärderingen visar också att familjecentraler är en arena som har förutsättningar att tidigt upptäcka och stödja familjer med sociala och/eller psykologiska svårigheter. Samlokaliseringen ger ett större helhetstänkande och skapar också förutsättningar för att utveckla en ökad integration. Barnperspektivet är viktigt att beakta. En familjecentral är ett lättillgängligt, generellt stöd till föräldrar och ett bra sätt för att tidigt upptäcka anknytningsproblematik. Barn som har problem med anknytningen till en förälder på grund av till exempel svår traumatisering, har stor sårbarhet och sämre utgångspunkt att hantera svårigheter och kriser i livet. Genom en satsning på familjecentraler kan föräldrarnas roll stärkas och behov av stöd och hjälp kan upptäckas, tidigt vilket är avgörande för barnets utveckling och möjligheter. FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER Följande åtgärder föreslås för att förbättra omhändertagandet av patienter med PTSD: o o o o o o Inrätta en specialistenhet för behandling av traumapatienter, oavsett orsaken till traumat. Rikta ett utbildningsuppdrag till specialistenheten Rikta ett konsultationsuppdrag till specialistenheten Lokalisera specialistenheten utifrån behovsbilden Teckna avtal med ideell vårdgivare Prioritera fortsatt utveckling av familjecentraler, främst i utsatta områden. 18 (18)