Tuberkulosmanual NLL Berörda enheter Alla enheter inom Norrbottens läns landsting. Syfte Följande manual ska kartlägga ansvarsfördelning angående handläggning av patientrelaterade tuberkulos-frågor inom NLL. Det ska vara basal informationskälla för hälso-sjukvårdspersonal som är mindre vant med hantering av dessa frågor och ge de hjälp med att hitta rätt kontaktperson, vb remissinstans, för mera komplicerade fall. Manualet får betraktas som kompletterande till Socialstyrelsens dokument "Tuberkulos - vägledning till sjukvårdspersonal" 2009 och Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos 2012. Ansvarsfördelning inom NLL: Alla frågeställningar ikring tuberkulos hos barn sköts av barnkliniken i första hand. Hos vuxna utreds misstänkt aktiv tuberkulos med lungengagemang via lungkliniken, undantag är patienter med känd HIV-infektion som sköts primärt av infektionskliniken. Efter diagnos av en aktiv lungtuberkulos kan behandlingen följas antingen via lung- eller infektionskliniken enligt individuell överenskommelse. Patienter som behöver inneliggande vård på infektionsavdelning (där isoleringssalar finns) rondas under vårdtillfälle efter säkrad diagnos av infektionsläkarna och följs då lämpligast av de även efter utskrivning. Extrapulmonell tuberkulos sköts av infektionskliniken. Frågeställningar kring latent tuberkulos sköts i samråd mellan lung- och infektionskliniken, se nedan. Smittspårning samordnas av TB-dispensärsköterskan som har anknytning till lungmottagning. För flyktlingar med latent tuberkulos ger Socialstyrelsens riktlinjer (2012) vägledning om vilka som ska behandlas och vilka som ska informeras endast. Information förväntas kunna ges på flyktlingsmottagningar. Fall där latent tuberkulosbehandling ska övervägas remitteras enligt nedan för bedömning och vb genomförandet. Bedömning och genomförandet av behandling för latent tuberkulos hos patienter i behov av immunsupprimerande behandling tex TNFalpha-antagonister förväntas kunna genomföras av vårdgivare som genomför själva immunsupprimerande behandling i de entydiga fall som framgår ur nedanstående utredningsgång. Vid oklara fall remitteras dessa patienter för bedömning enligt nedan (där oklara fall kan handla om gränsdragning mellan ingen vs latent och latent vs aktiv tbc). Bedömning kan kommer att ske på basen av remiss-uppgifter varför det är viktig att inkludera uppgifter enligt nedan, alternativt kan ett besök på infektions- eller lungmottagning behövas. Genomförandet och uppföljning av latent tb-behandling sker sedan av inremitterande. Samarbete mellan infektions- och lungkliniken: För inkommande remisser föranleds skyltningar till lungröntgenrond av lungklinikens bakjour efter en bedömning av hur brådskande ärendet är. Brådskande fall tas upp på nästa vardagens lungröntgenrond, eller bedöms av lungläkarna direkt. Mindre brådskande fall skyltas till nästkommande torsdagens tuberkulosinriktad lungröntgenrond. Under den efterföljande tuberkulosronden kommer handläggning diskuteras och remissen fördelas. Underliggande lungsjukdom, andningssvikt och misstanke om behov av bronkoskopi gör det lämplig att remissen handläggs av Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 1 av 10
lungspecialist i första hand, ifall av annan infektion, immunsuppression, eller bedömning av latent tuberkulos handläggs remissen preferentiell av infektionsläkare. Vid tuberkulosrond sker även en genomgång av aktuella smittspårnings-fall, dispensär-ssk är närvarande. Remiss-instans: Observera att fall där smittsamhet misstänks, samt fall med tuberkulos-exposition hos särskilt vulnerabla (barn <5år och immunsupprimerade) ska handläggas akut remisser akutmärks. Alla remisser angående tuberkulos-frågeställningar hos barn och ungdomar <18år ska adresseras till barnkliniken. Alla remisser angående vuxna adresseras till lungkliniken, remisser kan då enligt intern överenskommelse kommer att vidarebefordras för handläggning via infektionskliniken. Remiss för misstänkt eller bekräftad ren extrapulmonal tuberkulos hos vuxna såväl som alla tuberkulosfrågeställningar hos vuxna HIV-patienter kan skickas direkt till infektionsmottagning. Barn-, lung- och infektionskliniken samarbetar med varandra enl behov tex vid behov av isolering, vid smittspårning i familjen mm Remissen skall inkludera följande uppgifter: Aktuella symptom Tuberkulos-exposition, tidigare tuberkulos-insjuknandet inkl föreliggande information om tidigare behandling. Resultat av tb-utredningar hittills såsom PPD, IGRA. Immunsuppression, relevant komorbiditet evtl migrationsbakgrund Vid klinisk misstanke om aktiv lungtuberkulos kan remiss till lungkliniken eller barnkliniken skrivas samtidigt som en akut lungröntgenremiss, i alla övriga fall ska åtminstone en färsk (<8v) lungröntgen föreligga när patienter remitteras. Det absolut viktigaste vid utredning av misstänkt aktiv lungtuberkulos är sputumprov, då dessa vägleder bedömning av smitsamheten. Då en patient remitteras för utredning av aktiv lungtuberkulos skall redan inremitterande föranleda att sputumprov lämnas, se nedan. Patienter där begrundat misstanke till luftburen smitta föreligger ska isoleras, vid behov genom inläggning. Vid behov av akut inläggning ska lungjouren vardagar 8-16, övriga tider infektionsjouren kontaktas direkt. Utredning av patienter med misstänkt smittsam tuberkulos Patienter där öppen lungtuberkulos dvs risk för luftburen smitta kan misstänkas ska lämna tre sputumprover, därav minst en morgon-sputum och ett par timmars intervall mellan prover, samt göra lungröntgen (med skyltning till lungröntgenrond). Prover skickas för direktmikroskopi och odling till TB-lab NUS (med märkt datum och tidpunkt). Om alla tre prover bedöms som representativt, direktmikroskopi är negativ och det bedöms inga tb-typiska lungröntgenförändringar föreligga då får hög smittsamhet betraktas som uteslutat (dvs speciella isoleringsåtgärd behövs ej, se dock nedan). Om röntgen-, lung- eller infektionsspecialist bedömer att lungröntgenförändringar tyder på aktiv tuberkulos ska en bronkoskopisk provtagning eftersträvas med tbfrågeställning. Inför bronkoskopi ska åtminstone två stycken negativa direktmikroskopi-svar från sputum föreligga (med ett par timmars intervall, en morgon-sputum är bra men ej krav), bra att en tredje är på väg för bedömning av Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 2 av 10
smittsamhet enligt ovan. Hos patienter som upplever sig ej kunna lämna sputumprov får lungspecialisten bedöma om bronkoskopi ändå ska genomföras. Alternativa metoder inkluderar provocerad sputum efter inhalation med NaCl (0,9%, evtl 3%) eller ventrikelsköljvätska. Observerar att en bronkoskopi är en invasiv åtgärd, genomförs endast vid patientens medgivande och om patientens allmäntillstånd tillåter erbjuds i tb-sammanhanget bla för att undvika långvarig isoleringsbehov (och för att säkerställa att bra odlingsprover för evtl senare resistenstestning är på väg innan insättandet av behandling). Hos patienter som ej har lämnat tre representativa sputa bedöms hög smittsamhet kunna föreligga om direktmikroskopi från bronkoskopisk BAL är positiv. Föreliggandet av tre negativa direktmikroskopi-svar från sputum stödjer antagandet av endast låg smittsamhet även vid positiv svar på PCR, odling eller direktmikroskopi från bronkoskopisk material, en individuell bedömning i dessa fall bör dock tas av ansvarig specialist. Tb-direktmikroskopi besvaras av TB-lab NUS alla vardagar på eftermiddag om provet har kommit till labbet på morgonen, det går att få telefonbesked. Det går en kvällstransport med material från NLL, lämplig att alla vårdgivare känner till deras senaste inlämningstid. Lungröntgenrond finns på Sunderbyn med få undantag alla vardagar på morgon. Om man varslar lungbakjouren helst dagen före, undantagsvis på morgonen samt låter patienten fasta efter en tidig lätt frukost då är det på de flesta vardagar även möjligt att genomföra bronkoskopi efter kl 15:00 då svar från första sputum-direktmikroskopi erhålls. Ovan rutiner borde möjliggöra att man på vårdagar kan granska misstanke om hög smittsamhet inom ett dygn i de flesta fall. Handläggning av patienter med misstänkt smittsamhet Hög vs låg (vs ingen) smittorisk: Den relevanta smittovägen för tuberkulos är luftburen. Smittsamheten bedöms i första hand på basen av sputum-undersökningar, där patienter med mikroskopisk påvisandet av syrafasta stavar i sputum måste antas ha hög smittsamhet. Patienter med negativ direktmikroskopi i sputum, men positiv direktmikroskopi vid bronkoskopisk provtagning, eller positiv TB-PCR eller odling från material från nedre luftvägar, har låg smittsamhet. Patienter med extrapulmonell TB endast och patienter med lungröntgenförändringar utan påvisandet av tb antas inte vara smittsam, observera dock att det i situationer med möjlighet till aerosolbildning (tex coloskopi hos tb-enterit, abscess-spolning mm) kan uppstå smittsamhet. Förutom smittsamhet spelar även expositionstid, miljö (bra vs dålig ventilation) och mottaglighet av den exponerade roll för smittorisk. Om ansvarig specialistläkare bedömer att risk för föreliggandet av en multiresistent tb finns ska patienter med låg smittsamhet handläggas som vid hög smittsamhet. Inneliggande patienter: Om en patient med hög smittsamhet behöver vårdas inneliggande inom NLL då ska den vårdas på en av avdelning 35ans isoleringssalar. För detalj hänvisas till avd 35ans isoleringsrutiner. Patienter med låg smittsamhet kan vårdas på andra avdelningar, men ska då ha enkelsal. Personal med immunsuppression eller graviditet ska undvika vårda dessa patienter. Vid förflyttningar inom sjukhuset får patienter med hög smittsamhet ha munskydd. Uppehåll i väntområden ska undvikas. Polikliniska patienter: Om patienter med smittsam tb kan handläggas polikliniskt beror på hur deras hemmaomgivning ser ut, ffa vilka personer skulle tb-exponeras. Patienter med nyupptäckt hög smittsamhet måste i deras vardag tillförlitlig kunna undvika exponera andra människor, med undantag av friska närstående som sannolikt sedan tidigare är exponerade dessa ska i så fall vara informerade om tbsmittorisk och sen inkluderas i smittspårning. Patienter med låg smittsamhet måste kunna undvika exponera särskilt känsliga patienter, dvs barn, immunsupprimerade, gravida. Hos patienter med resistent tb får en individuell bedömning genomföras där i regel ett restriktivare förhållningssätt rekommenderas. Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 3 av 10
Transport: Patienter med misstänkt eller bekräftad smittsam tuberkulos skall undvika offentliga transportmedel. Vid biltransport av patienter med hög smittorisk behövs transport med speciell utrustad bil som har separat ventilation mellan patient- och förarutrymme, tex ambulansbil. Patienter med låg smittorisk kan transporteras med vanlig bil under förutsättning att det säkerställs att föraren är ej immunsupprimerad. För längre fartsträckor kan det övervägas att utrusta föraren med FFP3-mask. Observerar att sekretesskrav gäller. Utomhus föreligger ingen relevant risk för luftburen tb-smitta. Tuberkulos-exposition Exposition mot tuberkulos är ej akut åtgärdskrävande. Undantag är barn < 5år, och immunsupprimerade, i dessa fall ska akut insättandet av en postexpositions-profylax övervägas. För gradering av olika riskfaktorer se nedanstående tabell. Om en patient utvecklar allmän- eller luftvägssymptom efter relevant tuberkulos-exposition ska såklart aktiv tuberkulos inkluderas i utredningen. Hur hög risk för en smittohändelse efter expositionen är beror förutom hälsofaktorer på den exponerade och graden av smittsamheten av index-personen även på expositionstid och expositionsförhållanden tex trånga rum, dålig luftutbyte mm. Om inte en postexpositions-profylax påbörjades ska en symptomfri tuberkulos-exponerad människa utredas för latent tuberkulos såvitt expositionen efter bedömning av ovan faktorer anses relevant. Det görs rutinmässigt inom smittspårning av alla nyupptäckta tb-fall. Latent tuberkulos Latent tuberkulos är ingen sjukdom. Man använder uttrycket för att beskriver ett tillstånd där man kan påvisa immunologiska tecken till tuberkuloskontakt utan insjuknandet. Tuberkulosbakterier kan persistera i kroppen efter en initial smittohändelse som ej behöver vara förknipad med symptom, och i enstaka fall efter en tidsintervall (som kan vara flera årtionden), eller tex i samband med immunförsvarspåverkan, leda till ett sjukdomsutbrott. Vid immunologiska tecken till tuberkuloskontakt kan alltså ett tillstånd med enstaka persisterande tuberkulosbakterier i kroppen ej uteslutas. Vid förebyggande behandling med tuberkulos-läkemedel kan man i vissa fall minska risken för framtida sjukdomsutbrott. Samtidigt kan dessa läkemedel ha allvarliga biverkningar, risk och nytta ska alltså stå i meningsfull förhållande till varandra. Mest nytta gör man enligt gällande kunskapsläge med en sådan förebyggande behandling hos människor där det planeras insättandet av en immunsuppressiv behandling (speciellt TNFalpha-antagonister), där det föreligger komorbiditet eller riskfaktor enligt nedan tabell, hos yngre människor (<35), hos människor där tuberkulos-exposition ligger mindre än två år tillbaka, och såklart hos människor som har en låg risk för förnyad tb-exposition framför sig. För läkemedelsbehandling av latent tuberkulos finns det olika strategier, de vanligaste inkluderar Tibinide. I fall av exposition mot resistenta tb-stam måste resistenser tas hänsyn till. Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 4 av 10
Latent tuberkulos hos migranter (tabell tagen från SoS 2012) Migranter från länder med hög tb-incidens ska erbjudas screening för latent tb. Det görs rutinmässigt inom hälsoundersökning av flyktlingar. För övriga migranter bör detta kunna erbjudas via primärvården. Personer där det upptäcks latent tuberkulos ska informeras om risk för utveckling av aktiv tuberkulos-sjukdom senare i livet, och dess tidiga symptom (helst både muntlig och skriftlig) samt uppmanas söka kontakt med sjukvården i förekommande fall. Sådan information förväntas kunna ges på asylmottagningar och andra primära vårdgivare. I följande fall ska en vuxen patient dessutom remitteras med frågeställning om det krävs annan åtgärd såsom behandling för latent tbc: Vid lungröntgenförändringar där tbc kan misstänkas ligga bakom - i dessa fall ska asymptomatisk aktiv tuberkulos uteslutas, varför även sputumundersökningar ska föranledas Vid anamnestisk genomgången tbc där det är osäker om adekvat behandling har genomförts Vid föreliggandet av en av riskfaktorer enligt tabellen Om patienten är yngre än 35 år och relevant tb-exponering misstänks inom senaste 2 år. Hos barn gäller liknande. Dessutom ska barn <18 med negativ PPD och barn <5 med PPD <6mm med fortsatt ökad risk för tuberkulos-exposition remitteras för evtl BCG-vaccination. Behandling för latent tuberkulos hos migranter följs upp via barn-, lung- eller infektionskliniken. Efter avslutad behandling är primärvården förstahands-kontakt vid misstanke om reaktivering. Latent tuberkulos inför immunsuppressiv behandling Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 5 av 10
Inför planerad immunsuppressiv behandling finns det hos fall med entydig latent tuberkulos en klar rekommendation för läkemedelsbehandling. Gränsdragning både mellan icke-tb vs latent tb och mellan latent tb vs aktiv tb kan dock kräva specialistkonsultation. Observera att det utöver nedanstående prover alltid ska tas en anamnes angående tidigare tb-exposition. Vid tydlig tidigare tb-exposition kan man överväga handlägga fall som latent tb även om alla prover är negativa, i dessa fall kan det vara lämplig med specialistkonsultation för värdering av expositionen. Utredningsalgoritm: Beslutstöd specialist innebär konsultation med lung- eller infektionsläkare som kan genomföras telefon- eller remissledes. Vid telefonkonsultation kan skriftlig remiss kommer att önskas för mera noggrann bedömning, evtl eftergranskning röntgen. Utredning för aktiv tuberkulos innebär remiss till lungkliniken. Inremitterande ska alltid föranleda sputum-provtagning senast vid remiss. På lungkliniken kommer aktuell och evtl tidigare röntgen att eftergranskas och vidare utredning planeras, som vid negativa sputa kan innebära bronkoskopi. Behandling av latent tuberkulos inför immunsuppressiv behandling bör genomföras enligt SoS riktlinjer (dvs i första hand Tibinide 5mg/kg/dag max 300g/dag x1 på fastande mage, för 9 månader, tillägg pyridoxin, levervärde kontrolleras enl riktlinjer). Behandlingen följs i regel av den kliniken som handlägger immunsuppressiv behandling, lung- eller infektionskliniken kan konsulteras för rådgivning vid problem. Algoritm 1: Vid utredning frisk, ingen immunförsvarspåverkan, ingen genomgången tb, ingen BCG-vaccination: Utredning med lungrtg, PPD och Quantiferon. Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 6 av 10
Algoritm 2: Vid utredning frisk, ingen immunförsvarspåverkan, ingen genomgången tb, men tidigare BCG-vaccination: Utredning med Lungrtg och Quantiferon Algoritm 3: Vid utredning inga tb-symptom, men pågående immunsuppression, ingen genomgången Tb, ingen BCG-vaccination: Utredning med Lungrtg, PPD och Quantiferon Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 7 av 10
Algoritm 4: Genomgången Tb, men aktuell frisk: Utredning med Lungrtg och Quantiferon Diagnostiska åtgärd vid utredning tuberkulos 1. Lungröntgen I de flesta fall ger en slätröntgen lungor tillräcklig med information om evtl tuberkulosmisstanke. Man kan urskilja tecken till aktiv från tecken till genomgången tb, och det finns tecken som förknipas med risk för hög smittsamhet såsom kavern. DT kan behövas för differentialdiagnoser och oklara fynd. 2. PPD (eller TST - tuberculin skin test) Tuberkulos-hudtest kräver att den sätts rätt och att patienten återkommer efter tre dagar för avläsning. Korsreagerar med BCG-vaccination, kraftig positiv resultat kan dock även hos vaccinerade tala för infektiös boostering. Upprepade testning kan booster reaktivitet både av PPD och IGRA-test. I skrivande stund finns leverans-svårigheter av testsubstans. Allt detta gör att det finns en tendens till att övergå till IGRA-tester istället. Erfarenheter med PPD är dock mycket större än med IGRA, test-kostnader är lägre och den ger tilläggs-information till IGRA vid dubbel-testning (se tex European Centre för Disease Prevention and Control. Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC; 2011). Det är därför ytterst önskvärt att upprätthålla kunskapen om att sätta, avläsa och interpretera testet i alla närsjukvårdsområden. För genomförandet se SoS 2009. För genomförandet av PPD-test se SoS 2009. Interpretation: Positiv om 6mm för barn, immunsupprimerade, vuxna från lågprevalensland 10mm för friska vuxna frän högprevalensland I situationer där testsubstans eller kunskap om sättandet ej tillgänglig kan IGRA-resultat användas i ovan algoritmer. Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 8 av 10
3. IGRA (Interferon-gamma release assay) Nyare tester, ffa Quantiferon etablerad inom NLL (då alternativet Tb-spot ställer större krav på lab-logistik). Kräver blodprovtagning i speciella rör och deras centrifugering efter definerad inkubationstid, risk för preanalytisk fel. Dessa rör bör tillhandahållas på ställen där frågeställning kan komma upp. Analys sker sen via mikrobiologlab NUS. Korsreagerar ej med BCGvaccinering. Kan finnas situationer där testet ej bedömbart (hög bakgrund). OBS provet ska tas senast vid avläsning av PPD alternativ ej tidigare än 8 veckor efter genomfört PPD pga risk att bli falsk pos. 4. Sputum Är medarbetsbetingad, bör vara bronkiala upphostningar och ej saliv, på laboratoriet bedöms även representativitet av provmaterialet. Om patienten har svårt att lämna kan inhalation av NaCl (0,9%, evtl även 3%) hjälpa. Skickas till mikrobiologlab NUS. OBS i de flesta fall lämplig att beställa direktmikroskopi och odling endast. PCR bidrar mindre information (men kostar mycket), vid neg mikroskopi stödjer en pos PCR dock misstanken om TB, och talar även för en viss smittsamhet. Mikroskopiska fyndet av syrafasta stavar kan även utgöras av atypiska mykobakterier. Upphostningsprov lämnat tidigt på morgonen brukar ge bättre något utbyte än det lämnat spontant. Vid screening genomförs lämpligast 3 prover därav minst en på morgonen. Man kan samla provtagningsmaterial för två dagar i rad om proven förvaras i kyla. Materialet skickas med kvällstransporten från NLL till NUS, och svaret för direktmikroskopi brukar vara klart kring kl 15:00 av provtagningen efterföljande vardag. Svar inkluderar ställningstagande om provet får betraktas som representativ. Odling kan ta upp till 8 veckor. 5. Bronkoskopi Är säkraste sättet att granska frågor kring lungtuberkulos och evtl smittsamhet. På lungkliniken lätt tillgänglig, varför det endast i undantagsfall utförs ventrikelsköljning hos vuxna inom NLL. Hög smittsamhet ska ha uteslutats med sputum-undersökningar inför bronkoskopin. 6. Ventrikelsköljvätska Är alternativundersökning hos patienter med kontraindikation för bronkoskopi. För utförandet se SoS 2009. 7. Övrig material för mykobakteriologiska undersökningar Vid utredning av extrapulmonell tb kan biopsimaterial, urin och andra kroppsvätskor och -sekret undersökas. För odling bör ofixerad material säkerställas. Beroende på materialet har mikroskopi mindre och PCR högre värde än vid sputum-undersökning Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 9 av 10
Kodning: Det finns önskemål från Folkhälsomyndigheten att använda en och samma kod för att kunna använda diagnosregistret för statistik. Då ska det kodas Latent tuberkulos Z22.8A Och vid behandling latent tuberkulos dessutom Utfärdande av recept XV008 Alt dosettdelning DV046 För övrigt Utredning misstänkt tuberkulos Z03.0A Aktiv tuberkulos A15-19 (beroende på organengagemang och bekräftandet) Tuberkulos Dirk Anton Ludwig Albrecht Dirk Anton Ludwig Albrecht 10 av 10