Lisbeth Nilsson. Metodboken Träning och behandling i elrullstol

Lisbeth Nilsson Metodboken Träning och behandling i elrullstol 1

Boken kan beställas från författaren Lisbeth Nilsson, Box 158, 960 33 Murjek tfn 0976-202 22 e-mail lisbeth.nilsson@kiruna.se www. lisbethnilsson.bd.se Författaren 2000 Omslagsbild och layout: ReProCo AB, Gällivare Tryckning on demand, genom Studentlitteratur, Lund 2

Innehåll Förord 1 Inledning 10 2 Studier som metoden grundas på 15 Elrullstol för träning av störd hjärnfunktion 15 Utveckling av träningselrullstol 16 Ursprungligt syfte 16 Användning av elrullstol utan slingstyrning 17 Ändrad förståelse för mål och målgrupper 17 Tidig träningen ger ide om att kunna förflytta sig 18 Träning med tonåringar och vuxna 18 Studie av normalutvecklade spädbarn 19 Träning med vuxna med förvärvad störning av hjärnfunktionen 19 3 Tankar och motiv som styrt utvecklingen av tränings-elrullstolen 22 Varför är det svårt att träna med en standardelrullstol? 22 Utformning av träningselrullstolen 24 Motiv för att använda styrspak med placering i kroppens medellinje 26 Träning i elrullstol är en kompetensutvecklande verksamhet 27 4 Eldrivna förflyttningshjälpmedel, olika verktyg, metoder och utvecklingsmöjligheter 28 Olika produkter och metoder för eldriven förflyttning 30 Elrullstol i standardutförande 30 Krav på individens förmåga 30 Elektronik och funktion 31 Individens möjlighet till utveckling 31 Elrullstol med slingstyrning 32 Krav på individens förmåga 32 Elektronik - funktion 33 3

Individens möjlighet till utveckling 34 Akka-platta med slingstyrning, för staketkörning eller fri körning 36 Krav på individens förmåga 36 Elektronik - funktion 37 Individens möjlighet till utveckling 38 Träningselrullstol 39 Krav på individens förmåga 39 Elektronik - funktion 40 Individens möjlighet till utveckling 41 Olika verktyg kräver olika handlingsmönster och ger olika effekter 42 Aktiveringsverktyg 43 Styrverktyg 44 Omvänd placering av styrverktyget 44 Vårdarstyrning 45 Sammanfattning 46 Standardelrullstol 46 Elrullstol med slingstyrning 46 Akka-platta med slingstyrning, för staketkörning eller fri körning 47 Träningselrullstol för fri körning 48 Möjligheter till variation och val av effekter med olika verktyg 49 Verktyg och metoder som används med de olika produkterna 50 Aktiveringsverktyg och styrverktyg har olika funktioner 50 5 Relationer mellan individens utvecklingsnivå, olika verktyg och användning av olika produkter 51 Individer på tidig medvetandenivå 51 Skillnader mellan aktiveringsverktyg och styrverktyg 52 Återfjädrande och fast monterade verktyg är mest lämpade för individer som utforskar med slumpmässigt beteende 52 Aktiveringsverktyg med återfjädring eller enkelt aktiveringsverktyg med en effekt 53 Relationer mellan krav på individens färdigheter med olika verktyg och produkter 54 Styrverktyg eller aktiveringsverktyg för individer på tidig medvetande nivå 54 Träning i eldrivet hjälpmedel kan underlätta inlärningen av att aktivera enkla dataprogram med aktiveringsverktyg 56 Träning i elrullstol med styrverktyg kan underlätta inlärningen av att använda dator med styrverktyg som styrspaks-mus, rullboll eller vanlig mus 57 Sammanfattning 59 4

6 Självständig förflyttning 60 Liten historik kring användningen av eldriven förflyttning 61 Elrullstolar för vuxna med rörelsehinder 61 Elrullstolar för barn med rörelsehinder 61 Eldriven förflyttning med träningshjälpmedel - för vuxna och barn med rörelsehinder, utvecklingsstörning och nedsatt synfunktion 62 Tröghet i spridningen av eldrivna träningshjälpmedel för självständig förflyttning 64 Självständig förflyttning -ett uttryck som kan tolkas på flera sätt 65 Hur varseblivning, motorik och självständig förflyttning inverkar på utvecklingen 66 Förmåga att krypa, förflytta sig och mognad av hjärnan 66 Svårt nedsatt synfunktion och försvagad drivkraft till beteende, handling och samspel 67 Svårt nedsatt synfunktion, kroppsuppfattning och självständig förflyttning 68 Motorikens och varseblivningens betydelse för utvecklingen 69 Den självständiga förflyttningens betydelse för samspel, handling och kommunikation 71 Självständig förflyttning med träningselrullstol och utvecklingen av förmågan att kommunicera 71 Eldriven självständig förflyttning för individer med förvärvade störningar i hjärnfunktionen 72 Sammanfattning 74 Eldriven självständig förflyttning och individer med medfödda be gränsningar i de biologiska förutsättningarna 74 Eldriven självständig förflyttning och individer med förvärvade be gränsningar i de biologiska förutsättningarna 75 7 Effekter som träning och behandling i elrullstol kan ge 76 Förflyttning med elrullstol 76 Olika perspektiv på effekterna av träningen 78 Teoretiskt perspektiv - sinnen som kan stimuleras med träningen 78 Motorik och känsel 79 Syn 79 Hörsel 80 Balans 80 Kinestetik och proprioception 80 Praktiskt perspektiv - färdigheter som kan påverkas av träningen 81 Uppmärksamhet, koncentration och minne 81 Motorisk förmåga 82 Förståelse av samband mellan handling och effekt 82 5

Rumsuppfattning 82 Tidsuppfattning 83 Simultankapacitet 83 Planering, sekvensiell organisation, timing 84 Synligt perspektiv - observerbara effekter under träningen 84 Ökad vakenhetsgrad och uthållighet 84 Ökad användning av handen som gripverktyg 85 Ökad förmåga att utföra handlingar 85 Ökat intresse för att utforska samband 86 Ökat intresse för att titta på omgivningen 87 Ökat intresse för att förflytta sig på andra sätt 87 Ökat intresse för samspel och kommunikation med omgivningen 88 Sammanfattning 89 8 Metodik 90 Presentation och information 91 Utvecklingssteg under inlärningen 92 Steg 1 - omedveten - nyfiken - lust 92 Steg 2 - initiativ - utforskning - förväntan 93 Steg 3 - experimenterande - påverkan - kan själv 95 Steg 4 - medveten - målinriktad - skicklig 96 Inlärningssituation 97 Relationsskapande och samspel 97 Intuition och tolkning 97 Kaos, paus och reflexion - närhet och avstånd 99 Handgriplig vägledning 101 Bristande erfarenhet av eller känslighet för beröring 107 Språkligt stöd 108 Mild provokation 109 Träningsmiljö 110 Olika sätt att öka träningens komplexitet 112 Grov gradering av körningens svårighetsgrad 113 Förståelse av stolens funktioner 113 Olika körsätt 113 Olika miljöer 114 Särskilda idéer och erfarenheter 114 Tidig medvetandenivå 114 Insiktsbearbetning 117 Motivation och frustration 119 Faktorer som inverkar på träning och resultat 120 Frågeställningar kring hinder och möjligheter för resultat 121 Sammanfattning 122 Referenslista 124 6

Förord Metodboken har producerats med stöd av Stimulansbidrag från Handikappinstitutet (nuvarande Hjälpmedelsinstitutet). Medel tilldelades för att publicera en metodbok om erfarenheterna från elrullstolsträning med mycket svårt utvecklingsstörda och flerhandikappade förskolebarn. Studier av träningseffekterna påbörjades i januari 1993 och beslut om bidrag till boken kom 1997. Studierna och metodutvecklingen har fortsatt efter det och pågår fortfarande. Träningseffekterna har utforskats med individer i olika åldersgrupper, med varierande grader av funktionsnedsättningar och olika diagnoser. Förutom studier med individer med funktionshinder, har en studie av normalutvecklade spädbarn genomförts. Syftet med träningen har förändrats och utvidgats under arbetets gång, likaså uppfattningen om för vilka träningen är användbar. De största avvikelserna från traditionell användning av elrullstol som förflyttningshjälpmedel har varit och är att individer med svårt/gravt störd hjärnfunktion, individer med svår synnedsättning eller synfältsbortfall samt individer med gångförmåga har fått använda elrullstolen som ett redskap för behandling och träning. Metoden förutsätter alltså en okonventionell användning av en produkt som är tillverkad för att underlätta förflyttning för individer med svåra rörelsehinder. Erfarenheterna från de olika studierna har visat att det är hos omgivningen som det största motståndet finns, att erbjuda individer med lättare funktionshinder eller individer med gångförmåga tillgång till träningen. Får individerna eller deras anförvanter en konkret motivering och information om vad träningen kan ge för effekter uppstår sällan motstånd, snarare väcks nyfikenhet och intresse. Effekterna av träningen kan variera beroende av vilken grad av funktionshinder individen har. I aktiviteten att köra elrullstol kan många funktioner och förmågor ges stimulans och många färdigheter utvecklas och förbättras. De observerbara effekterna kan vara allt från en höjd 7

vakenhetsgrad och ökat intresse för omgivningen till en förbättrad förmåga att göra flera saker samtidigt och en ökad uthållighet att bibehålla koncentration och uppmärksamhet på en uppgift. Det finns olika produkter för eldriven förflyttning på marknaden. Det finns också olika metoder för träning och olika aktiverings- och styrverktyg. Hur man kombinerar produkt, metod och verktyg i förhållande till individens förutsättningar, har stor betydelse för vilka effekter och resultat man kan uppnå med träningen. Metodiken för att ge behandling och träning med elrullstol grundas på ett ömsesidigt samspel med individen. Träningen anpassas till en svårighetsgrad som ligger just över den nivå där individen klarar färdigheten på egen hand eller klarar den utan att misslyckas. Många faktorer utöver individens biologiska förutsättningar är avgörande för vilka resultat som kan uppnås med träningen. En förhoppning är att metodboken ska bidra till att fler individer ges möjlighet att ta del av träningen med elrullstol, som är både motiverande och lätt att variera i komplexitet. En annan förhoppning är att olika personalgrupper inom olika verksamheter, kan få ta del av samma nöje som utvecklingen av metoden har gett och ger mig och andra som varit delaktiga i arbetet med träningen, i olika studier och projekt. När det gäller utvecklingen av metoden vill jag ge ett stort tack till alla som har trott på idén, alla som på något sett deltagit i arbetet och alla som har gett uppmuntran och stöd för att fortsätta när tvivlen har kommit. Jag vill särskilt nämna förvaltningen på Gällivare sjukhus, som visat stor förståelse för träningen och varit intresserade av att ordna så att forsknings- och utvecklingsarbetet har kunnat genomföras. Jag vill också ge ett stort tack till alla de instanser som bidragit med ekonomiskt stöd och gjort studier och projekt möjliga att genomföra. Särskilt tillverkaren permobil och deras utvecklingsavdelning har lagt ner mycket tid och pengar på att stödja projektet och utvecklingen av en mer lämplig stol för träningen. Den största erkänslan vill jag ge till alla individer som deltagit i studier och projekt, utan dem och deras anförvanter och personal hade metoden inte kunnat utvecklas och förbättras. Deltagarnas egna beskrivningar av upplevelser och diskussioner med anförvanter och personal har varit till ovärderlig hjälp för metodens framväxt och utvecklingen av den speciella träningsstolen. 8

Evelina, ett av barnen som deltog i den första studien, tränar fortfarande men nu i en av prototyperna av träningsstolen. Observera särskilt mittstyrningen, bordet och påkörningsskyddet. 9

1 Inledning Elrullstol - det är väl något man använder om man inte kan gå! Elrullstol är det slutgiltiga beviset på att nu väntas ingen förbättring. Man blir rullstolsbunden, nej just det, inte bunden - numera kallas det buren - rullstolsburen. Bunden eller buren, fast i stolen är man likafullt. Barn och vuxna tränas i det längsta att ta sig fram på andra sätt - krypa, rulla, gå med stöd, köra med manuell rullstol. Bara när dessa möjligheter är uttömda provar man elrullstol. Inte konstigt att det finns mycket motstånd mot att använda elrullstol både bland föräldrar, brukare och utprovare. Elrullstolen ses oftast som den definitiva domen för brukaren och ett kostsamt hjälpmedel för landstinget. Det finns många förutfattade meningar och fördomar om användandet av elrullstol. Mycket små barn blir lata om de får använda elrullstol. Barns intresse för att ta sig fram på andra sätt hämmas, därför måste de kryp- stå- och gåträna innan de får prova att köra eldrivet. Barn och vuxna med svår utvecklingsstörning kan inte lära sig hur man kör. Vuxna som har fått nedsatt gångförmåga eller förlorat den blir bekväma och mindre motiverade till annan träning om de får köra elrullstol. Många av landstingets utprovare är rädda för att användning av elrullstol som träningsredskap ska öka efterfrågan på utlåning av elrullstol för förflyttning. Fler utlånade elrullstolar är förenat med ökad belastning på landstingens hjälpmedelsbudget och det vill man undvika. Erfarenheterna från många års arbete med träning i elrullstol talar med skarp tydlighet emot alla fördomar. Barn blir inte lata, de blir nyfikna och försöker ta sig fram på flera sätt. Barn med svår utvecklingsstörning som visat ringa motivation att förflytta sig själv med gånghjälpmedel har börjat bli aktiva i sin gåstol efter en tids träning i elrullstol. Om barnen lärt sig att krypa eller gå vill de inte använda elrullstolen längre. Små barn med lättare funktionshinder lär sig att krypa och gå tidigare om de först fått iden att de kan förflytta sig själva under träning i elrullstolen. En del personer med svår utvecklingsstörning kan faktiskt lära sig hur man kör dit man vill, även om det tar 10

mycket lång tid. Mycket få vuxna blir bekväma eller tappar motivationen att träna gångförmågan. Ökade förfrågningar om att få en egen elrullstol har uteblivit, det är bara de som verkligen behövt ett eldrivet förflyttningshjälpmedel som begärt det. Den ökade kunskapen har lett till en total omvärdering av vad en elrullstol kan användas till. Den största svårigheten har varit och är att förändra sin egen och andras uppfattning om att elrullstolen bara är ett förflyttningshjälpmedel. Vi vuxna har tappat bort barns mer flexibla och vida sätt att se på hur saker kan användas. En kastrull är ett bra vardagligt exempel på hur avsmalnat vårt vuxna tänkande blivit jämfört med barnets. För en vuxen är kastrullen något att laga mat i. För ett barn är kastrullen en sak som kan användas på många sätt, den är inte bara till för matlagning. Med vatten i är kastrullen en sjö att segla på, upp och ner vänd en trumma eller ett berg att bestiga. Den är en stor skopa att ösa vatten eller sand med eller ett verktyg att hamra och slå med. Använd på huvudet blir den en hjälm och mot bröstet en sköld mot fiendens pilar. Fantasin är den enda begränsningen för hur många användningssätten blir. Med en elrullstol är det på samma sätt, vuxna har fastnat i ett snävt sätt att se på användningen. En elrullstol är ett hjälpmedel för förflyttning som används när man förlorat gångförmågan, punkt slut. Den uppfattningen verkar starkast befäst bland vuxna som arbetar med utprovning av hjälpmedel eller arbetar nära brukarna. Barn med lättare funktionshinder ser elrullstolen som ett slags leksaksbil som man kan leka med. Den kan först vara svår att köra dit man vill men sedan blir nöjet desto större när barnet klarar att köra snabbt och skickligt. Vuxna med förvärvad hjärnskada kan med rätt information om metoden se elrullstolen som ett redskap för träning och behandling och inte bara som ett förflyttningshjälpmedel. De upptäcker ofta att det är roligt att köra och de har oftast lätt att själv uppfatta när de gör framsteg eller när det går dåligt. Flertalet av de förutfattade meningarna som finns kring användningen av elrullstol verkar vanligast i medvetandet hos människor som själva inte har något funktionshinder. Egna erfarenheter från att arbeta med metoden träning i elrullstol har tydligt visat att motivationen att prova metoden är helt beroende av hur den presenteras. Förutsättningen är att anförvanter, personal och den som ska träna får en konkret förklaring av syftet med träningen och begriplig information om vilka effekter den kan ge. Förstår man syfte och mening med en aktivitet brukar man inte ha några problem med motivationen att utföra den. 11

Syftet med den här metodboken är således att beskriva hur en elrullstol kan användas för behandling och träning. Metoden är lämplig för alla individer som har någon form av störning i hjärnfunktionen. Behandlingen och träningen riktar sig dels till individer som inte förväntas kunna lära sig att köra elrullstol - individer som befinner sig på tidig medvetandenivå eller har svår/grav utvecklingsstörning. Dels riktar den sig till individer som inte har behov av elrullstol som förflyttningshjälpmedel - individer som bedöms kunna utveckla gångförmåga, som går med eller utan hjälpmedel eller som förflyttar sig med manuell rullstol. Målen med träningen kan varieras efter individens ålder, utvecklingsnivå och form av störning i hjärnfunktionen. Bland annat kan träningen ge möjlighet till upplevelse av lustfylld rörelse, till utforskning av enkla orsak-verkan samband, till att styra och påverka sin omgivning, till träning av koncentration, uppmärksamhet, minne och att göra flera saker samtidigt. Iden att använda elrullstol som träningshjälpmedel började växa fram efter många års erfarenhet som arbetsterapeut inom barnhabilitering. Utvecklingen av metoden träning i elrullstol har skett genom växelverkan mellan praktiskt arbete med träningen i landets nordligaste delar och forskningsinriktade studier vid Institutionen för samhällsmedicinska vetenskaper i Lund. Under studiernas gång har reflexioner över resultat och ökad kunskap efterhand gett insikt om träningens användningsbarhet för barn och vuxna med olika grader av störd hjärnfunktion. Det finns vissa traditionella huvudkriterier för att en elrullstol ska ordineras som individuellt hjälpmedel. Individen ska ha behov av elrullstol för att klara självständig förflyttning samt ska ha förmåga att köra målriktat och säkert utan risk för att skada sig själv eller andra. Man kan särskilja tre större grupper av individer som inte uppfyller kriterierna. Den första gruppen omfattar individer som bedöms kunna utveckla eller har egen förflyttningsförmåga med gånghjälpmedel eller manuell rullstol. Den andra gruppen omfattar individer som befinner sig på tidig medvetandenivå eller har svår utvecklingsstörning i kombination med olika tilläggshandikapp som rörelsehinder, synnedsättning, hörselnedsättning, perceptionsstörningar, tal- och kommunikationssvårigheter. Den tredje gruppen omfattar individer som har förvärvad störning av hjärnfunktionen i kombination med synfältsbortfall, perceptionsstörningar, uppmärksamhets- och minnesstörningar, tal- och kommunikationssvårigheter. För individerna i första gruppen är diskussionen om elrullstol som hjälpmedel inte aktuell. Individerna i grupp 12

två och tre får sällan eller aldrig möjlighet till träning med elrullstol. Antingen för att man bedömer att de inte har förståelse eller funktioner som behövs för att lära sig köra eller att det är svårt att med säkerhet avgöra om de med långvarig träning kan uppnå det eftersträvade resultatet - att lära sig att köra målriktat och säkert. Elrullstolen är ett kostsamt tekniskt hjälpmedel både vad gäller inköp, anpassning och underhåll, för att den ska användas optimalt krävs resurser för inträning och uppföljning. Varför ska man då använda en elrullstol för träning, kan inte de effekter som uppnås med träningen i elrullstol uppnås med enklare och billigare utrustning? Hur ska höga kostnader kunna motiveras för träning av individer där man har lägre målsättning än de uppställda kriterierna för ordination av elrullstol? Erfarenheterna från arbetet med individer i grupp två (tidig medvetandenivå/svår utvecklingsstörning) visar bland annat att de lättare kan utveckla förståelse för enkla orsak verkan samband i elrullstolen. Dessa individer kan upptäcka och förstå relationen styrspaken startar stolens rörelse tidigare än de förstår relationen kontakt sätter igång leksak. Aktiviteten på styrspaken ger en omedelbar feedback som ger inverkan på hela kroppen och på alla sinnen. Upplevelsen blir intensiv och gör det lättare för individen att uppfatta att det är den egna aktiviteten som orsakar att något händer, att det rör sig. Av detta kan man dra slutsatsen att för grupp två är det lämpligt att träna med elrullstol som förträning till användning av kontaktstyrda saker. Andra erfarenheter från alla grupperna visar bland annat att träningen ger en stark effekt på förmågorna koncentration, uppmärksamhet, minne samt förmågan att bearbeta flera intryck samtidigt. Varje handling i elrullstolen ger en omedelbar effekt som kräver en hög aktivitetsberedskap och ställer krav på reaktionsförmåga. Utveckling och återhämtning av dessa förmågor har stor betydelse för förbättrad inlärnings- och aktivitetsförmåga hos individer med störd hjärnfunktion. Vanliga elrullstolar är konstruerade för att göra förflyttningen snabb och säker i olika typer av miljöer, inne och ute. För att genomföra träningen med gott resultat behövs en speciell träningsstol som gör inlärningen enklare, som är utformad enbart för träning inomhus och som är billigare än vanliga elrullstolar. En träningsstol ska kunna användas av många därför är sittenheten lätt justerbar för individer i olika åldrar och storlekar. Tanken är att träningselrullstolen ska kunna köpas in som utrustning till barnhabilitering, vuxenhabilitering, särskola, dagcenter eller rehabilitering så att många individer på en enhet får till- 13

gång till träning. I likhet med annan individuell behandling är träningen i elrullstol tidskrävande. Att iaktta aktiviteten och samspela med den som tränar kräver obruten uppmärksamhet. Samspel och dialog mellan tränare och den som tränas är en förutsättning för inlärning och utveckling. Det är därför betydelsefullt att inom en enhet kunna fördela arbetet med träningen på flera personer. Olika yrkesgrupper i verksamheten, personliga assistenter, extra personalresurser eller anförvanter som är intresserade kan vara delaktiga i träningen. Alla som ansvarar för eller medverkar i träningen behöver utbildning och handledning i metoden för att förstå, förklara, genomföra och utveckla träningen. Min förhoppning är att de erfarenheter jag kan dela med mig, ska kunna stimulera fler till att prova elrullstol som behandlings- och träningshjälpmedel. Eftersom jag själv har upplevt så många positiva och roliga händelser under användningen av metoden önskar jag att många fler ska få nöjet att få samma positiva erfarenheter. Den som en gång provat metoden med lyckat resultat har lätt för att i sin tur bli inspiratör åt andra. Ju fler vi blir som får en bredare och annorlunda syn på hur en elrullstol kan användas desto fler individer kan få möjlighet att utveckla och förbättra sin förmåga med metoden. Inte bara det, förutom att vårt eget arbete blir roligare så förändras våra attityder till individers möjlighet att utvecklas. Samma sak händer för personal och anförvanter som får uppleva att det faktiskt går att utveckla individens förmåga, även om det ibland kan se omöjligt ut. Ändrad förmåga hos en individ, förändrar omgivningens förväntningar och sätt att bemöta och samspela med individen. De ändrade förväntningarna ger i sin tur bättre förutsättningar för ytterligare utveckling av individens förmåga. För varje positiv erfarenhet sänker vi ribban för vad vi tror är möjligt att åstadkomma med träning. Med mer kunskaper om vilka effekter träningen kan ge, med tillgång till en särskild träningselrullstol och med en förändrad syn på vem som ska bära kostnadsansvaret hoppas jag att många börjar använda metoden elrullstol som hjälpmedel för träning och behandling med individer som har störd hjärnfunktion. 14

2 Studier som metoden grundas på Elrullstol för träning av störd hjärnfunktion Det som började med en studie av barn som normalt aldrig får möjlighet att prova elrullstol har under tidens gång utökats till flera studier av vilka effekter träning i elrullstol kan ge individer med störd hjärnfunktion. Individernas åldrar och orsaken till deras störningar har en bred spännvidd men de uppnådda effekterna uppvisar ändå stora likheter. De som deltagit i de olika studierna har vid träningens början varit i åldrar mellan 3 månader och 86 år. Orsaker till den störda hjärnfunktionen har varit bland annat försenad utveckling, utvecklingsstörning, cerebral pares, stroke, hjärntumör och begynnande demens. Grad av funktionsstörning har varierat från lätt till grav och tilläggshandikapp som synnedsättning eller synfältsbortfall har förekommit ofta. Det största avsteget från den traditionella användningen av elrullstol gjordes när individer med gångförmåga fick ta del av träningen. De effekter som kunde iakttas hos gående individer befäste på ett definitivt sätt uppfattningen om att elrullstolen är ett effektivt behandlings- och träningshjälpmedel för individer med störd hjärnfunktion, oavsett att den traditionella användningen är som ett hjälpmedel för självständig förflyttning. Hjärngympa med elrullstol har börjat bli ett begrepp i de verksamheter där träningen tillämpas idag. Det begreppet gör det lättare för individerna som tränar och deras närstående att förstå mål och mening med träningen i elrullstolen. Det hjälper också till att föra tankarna bort från det traditionella målet att bara använda elrullstolen som ett hjälpmedel för självständig förflyttning. 15

Utveckling av träningselrullstol Utveckling av en speciell träningselrullstol har skett parallellt med de olika studierna. På ett tidigt stadium blev det tydligt att vanliga elrullstolar konstruerade för att underlätta effektiv förflyttning inte var de lämpligaste redskapen för träning. De främsta kraven på en träningsstol var att den fungerade enkelt, förutsebart, hade lågt ställbar motorkraft och var lätt att justera för många användare. En diskussion och ett samarbete kring en träningselrullstol har pågått med tillverkaren permobil sedan sommaren 1994. Första prototypen för barn och ungdom användes i en studie av elrullstolen som pedagogiskt hjälpmedel på en träningsskola läsåret 1997-1998. I en pågående studie på en vårdcentral med dagvårdsgrupper används en förbättrad prototyp med vuxensits. De två prototyperna av träningselrullstolen har hittills använts med ett 50-tal individer. Resultaten visar entydigt att en speciell anpassning av elektroniken är nödvändig för att underlätta förståelse av och möjliggöra inlärning av körfunktionerna, särskilt för individer på tidig medvetandenivå. Chassi och sittenhet är speciellt konstruerad dels för att många olika individer ska kunna använda samma stol dels för att säkerheten ska vara god både för individen som tränar och för omgivningen. Ursprungligt syfte Det ursprungliga syftet var att beskriva hur träning av självständig förflyttning med vanlig elrullstol utan slingstyrning kan bedrivas. Att se vilka förändringar av barnens förmåga som kan iakttas och vilka möjligheter och hinder som finns i barnens fysiska och sociala miljö. Att utifrån resultatet formulera en möjlig metodik kring genomförande av träning och dokumentation av träningseffekter, samt precisera vilket behov av fortsatta studier som föreligger. Målgruppen definierades som förskolebarn med multihandikapp i form av svårt rörelsehinder och svår utvecklingsstörning kombinerad med störd syn- och hörselfunktion, störd perception och svårt störd/ ingen talförmåga. De barn som deltog i studien var aldrig aktuella för utprovning av en elrullstol som individuellt hjälpmedel, eftersom de utöver utvecklingsstörningen också hade mycket grava synnedsättningar. 16

Användning av elrullstol utan slingstyrning När projektplanen för den första studien utformades markerades speciellt att en elrullstol utan slingstyrning användes för träningen. Elrullstol med slingstyrsystem var den metod som då rekommenderades för inträning av elrullstol för vissa förståndshandikappade, för små barn som kunde behöva hjälp med styrningen i början av inlärningen, för gravt synskadade/blinda och för mycket gravt motoriskt skadade, som endast kunde påverka reglaget i en riktning (Handikappinstitutet, 1987). Ytterligare anledningar till markeringen var att studien genomfördes i ett landsting där slingstyrd elrullstol ordinerats individuellt endast vid ett tillfälle. Möjligheterna till service och reparation i upptagningsområdet var också mycket begränsade på grund av långa avstånd till reparatör. Dessa grundförutsättningar gjorde det intressant att undersöka vilka effekter träning i en vanlig elrullstol kunde ge för barn som vanligtvis inte fick möjlighet att träna självständig förflyttning i elrullstol. Ändrad förståelse för mål och målgrupper Resultaten från första studien av två förskolebarn med svår/grav utvecklingsstörning och flerfunktionshinder visade att de viktigaste målen med träningen var individens begynnande förståelse för enkla orsak - verkan samband, upptäckt och förståelse för hur handen kan styras, hur verktyg kan användas och individens lustfyllda upplevelse av rörelsen och av att kunna påverka något själv. Träningen inriktades mot att stimulera individen att upprätthålla stolens rörelse när han fått hjälp att starta den, att undersöka hur rörelsen startades och stoppades och att experimentera med hastighet och styrning. Målet blev i första hand inlärning och träning av självständig förflyttning. Det viktiga var att lära individen att ändra sin position i rummet utan hjälp t.ex. genom att under körning i cirkel stanna vänd mot dörren. Individernas träningstid för att utveckla förmågan att styra - köra målriktat - bedömdes som långvarig, alternativt att det var tveksamt om individerna trots träning skulle uppnå förmågan målriktad körning till eller från något eller någon. (Nilsson, 1994) 17

Tidig träning ger en ide om att kunna förflytta sig När uppfattningen om målet med träningen ändrades skedde även en förändring i uppfattningen om vilka individer som kunde ha nytta och glädje av träningen. Fortsatta studier genomfördes med små barn från ca 1,5 år där den medicinska bedömningen var att det framtida funktionshindret skulle bli svårt eller gravt. Resultaten var positiva och ledde i sin tur vidare till studier av träning med yngre barn med lättare funktionshinder som hade försenad eller hämmad senso-motorisk utveckling. Träningen inleddes när barnen var omkring 12 månader. Det stötte på ett visst motstånd att använda träning med elrullstol för små barn/spädbarn där man förväntade sig utveckling av gångförmåga, om än vid en mycket försenad tidpunkt. Motståndet berodde på att elrullstol traditionellt är ett förflyttningshjälpmedel som ordineras först när långvarig motorisk träning inte leder till gångförmåga eller förmåga att gå med hjälpmedel. Resultaten visade dock tydligt att träningen var användbar för mycket små barn som på grund av försenad utveckling inte kunde förflytta sig självständigt. Upplevelsen av att kunna förflytta sig själv i elrullstolen gav barnen impulser till andra försök att röra sig själv - rulla, hasa, krypa och gå med stöd. Det kunde också konstateras att träningsresultaten kom fortare om träningen startade i så tidig ålder som möjligt. Träning med tonåringar och vuxna När studier genomförts med deltagare i åldrar ner till den åldersnivå där normalutvecklade barn börjar stå och gå vändes intresset mot individer i högre åldrar. Vad skulle hända om ungdomar och vuxna med svår/ grav utvecklingsstörning fick möjlighet att prova självständig förflyttning i elrullstol. Skulle träningen ge effekter, i så fall vilka och skulle de likna dem som kunde iakttas hos barn? Resultaten från olika studier med tonåringar och vuxna från 13 upp till ca 50 års ålder visade att träningen gav liknande effekter men efter mer långvarig träning. I något fall utgjorde inlärningen en omlärning, denna omlärning utgjorde ett extra hinder som försvårade träningen och förlängde träningstiden. 18

Studie av normalutvecklade spädbarn För att få svar på vid vilken utvecklingsålder det är lämpligt att starta med träningen genomfördes en studie med normalutvecklade spädbarn i åldern 3-12 månader. Den nedre gränsen på tre månader avgjordes av att spädbarnen då bedömdes ha den huvudstabilitet som krävdes för försöken med elrullstolskörning. Studierna dittills hade omfattat individer i åldrarna 1år - 50 år. Eftersom de individuella resultaten inte var direkt jämförbara med varandra blev det tydligt att svaret på frågan måste sökas genom studier av normalutvecklade spädbarns beteende och aktivitet i en barnelrullstol. Spädbarns utveckling är väl utforskad och därför är deras individuella resultat jämförbara på ett annat sätt än utvecklingen hos olika individer i olika ålder och med olika funktionshinder. Valet att studera spädbarn styrdes även av bruket att göra bedömningar av individer med utvecklingsförsening och utvecklingsstörning i termer av utvecklingsålder. Resultaten visade att spädbarn redan vid 3-4 månaders ålder manipulerade och undersökte styrspakens funktion samt så tidigt som vid 7-8 månaders ålder utvecklade förståelse för möjligheten att köra till ett bestämt mål med elrullstolen. Det resultatet innebär att många av de individer som bedöms vara på mycket tidig medvetandenivå kan förväntas ha nytta av träning i elrullstol. Träning med vuxna med förvärvad störning av hjärnfunktionen Tanken att prova elrullstolsträning med vuxna inom rehabilitering och dagsjukvård mognade under en period av flera år. Grunden till iden hade byggts upp av erfarenheterna från träning med barn med lättare funktionshinder och med gående elever i träningsskolan. Träningen hos de nämnda grupperna hade visat sig ge effekter på förmågor som inte uppmärksammats hos deltagarna i de föregående studierna. Dessa förmågor var främst uppmärksamhet, koncentration, minne och förmåga att göra flera saker samtidigt. Egna erfarenheter av reaktioner på förlust hade också stort inflytande på utvecklingen av iden. Upplevelsen av att förlora delar av sin vardagsverklighet, det sammanhang man lever och verkar i var stark. En känsla av oerhörd trötthet och oförmåga 19

att koncentrera sig, att bibehålla uppmärksamheten, att minnas osv., som orsakades av att så mycket energi gick åt till att bearbeta den förändrade situationen, ledde till en reflexion över hur vuxna som förvärvar en störning i hjärnfunktionen kan tänkas reagera i sin nya vardagsverklighet. Om en förlust i den närmaste omgivningen kunde inverka störande på elementära hjärnfunktioner, hur var det då inte att dessutom få en anatomisk/fysiologisk störning på hjärnan, som ytterligare förändrade hela vardagsverkligheten och förmågan att vara verksam i samspel med omgivningen. Vid jämförelsen föreföll förlusten av den fysiska och psykiska förmågan som en oerhört mycket svårare förlust, att inte kunna utföra sina normala rutiner, att inte kunna röra sig som förut, att inte kunna tänka som vanligt, att inte orka och att inte få samma bemötande eller kommunicera som vanligt. Avsikten var från början och är fortfarande att träningen med elrullstol ska starta så snart som möjligt efter insjuknandet. Motiven är att påbörja återhämtning av kognitiva hjärnfunktioner så fort som möjligt, att ge individen en möjlighet att uppleva att han eller hon kan klara av att göra något trots förändrade förutsättningar, men också att underlätta förflyttning mellan olika träningspass under sjukhusvistelse eller poliklinisk behandling. Idéerna mötte motstånd när verksamheter med rehabilitering tillfrågades om medverkan i genomförandet. De negativa attityderna hängde samman med den traditionella synen på elrullstolen som ett förflyttningshjälpmedel. Förutfattade uppfattningar om risker med att deltagarna i studien skulle bli passiva och inte vilja delta i annan träning eller invaggas i tron att de skulle få en elrullstol som individuellt hjälpmedel för förflyttning framfördes av rehabiliteringspersonalen som motivering till ointresset att medverka. Först när en arbetsterapeut med fördjupade kunskaper inom psykologi och neuropsykologi fick kännedom om iden förverkligades genomförandet av studien. Den har pågått under cirka ett år på en vårdcentral som har tio observationsplatser och verksamhet med dagsjukvård. Mottagandet och förståelsen av iden att använda elrullstolen som ett träningsredskap har varit positiv hos deltagarna i studien. Träningen har blivit ett uppskattat inslag i träningsprogrammen. De risker som förutsågs har inte kunnat observeras. Resultaten av träningen har varit mycket goda speciellt för individer som efter stroke har nedsatt uppmärksamhet mot den förlamade sidan av kroppen. De har under träningen förmått utveckla strategier för att kompensera för sin brist på uppmärksamhet. Studien pågår fortfarande och kommer att avslutas inom ett halvår. 20

Förhoppningen är att nästa studie ska kunna genomföras på en rehabiliteringsavdelning med deltagare som nyligen förvärvat sin störning i hjärnfunktionen. Utforskningen fortsätter och hela tiden kommer nya tankar, erfarenheter och kunskaper i ens väg. Tidpunkten har dock kommit när metodboken måste skrivas trots att alla resultat inte är insamlade och alla upptäckter inte är gjorda. 21

3 Tankar och motiv som styrt utvecklingen av en träningselrullstol Redan på ett tidigt stadium under utvecklingen av metoden att träna i elrullstol blev det tydligt att standardelrullstolar hade egenskaper som försvårade inlärningen för individer på tidig medvetandenivå. För att en individ som inte utvecklat förmågan att handla och har svårt att förstå instruktioner, ska ha en rimlig möjlighet att utveckla medvetande om samband - att ett visst beteende ger en viss effekt, krävs att styrspaken på elrullstolen ger en lagbunden effekt. Varje gång ett visst beteende används mot styrspaken måste effekten bli densamma. Utan lagbundenhet mellan handling och effekt, kan individen inte uppfatta att det finns ett samband eller uppfatta ett mönster mellan olika samband. Direkt strömpåslag, direkt samband mellan utslag på styrspaken och stolens rörelseriktning, alltid samma effekt oavsett körriktning ger individen goda förutsättningar att uppfatta samband och mönster mellan sitt eget beteende, handlande med styrspaken och stolens funktion. Varför är det svårt att träna med en standardelrullstol? På standardelrullstolar har de grundläggande körfunktionerna anpassats elektroniskt och mekaniskt, för att ge god framkomlighet, kursstabilitet och körsäkerhet. Anpassningarna har påverkat lagbundenheten i funktionen och därför är standardelrullstolar inte särskilt lämpade för träning med individer på tidig medvetandenivå. De elrullstolar som finns på marknaden är utformade för att uppfylla krav som kursstabilitet, god kraft för att ta sig över hinder, möjlighet till fjärrkontroll av exempelvis dörröppning och styrning av datorer. Oftast används en analog styrspak för manövreringen. Stolarna är utrustade med avancerad elek- 22

tronik och har starka motorer. Standardelrullstolar är konstruerade för personer som kan köra dit de vill självständigt, som kan utnyttja stolarnas tekniska möjligheter och kan lära sig köra på relativt kort tid. Standardelrullstolar har många elektroniska inställningsmöjligheter för kraft, hastighet, olika slag av fördröjningar med mera. Vissa inställningar kan underlätta körningen för individer med nedsatt kraft eller ofrivilliga rörelser, vissa inställningar är lämpade för nybörjare och vissa för individer med körvana. Trots den avancerade elektroniken är det näst intill omöjligt att hitta en stol med direktverkande styrspak - som ger strömpåslag utan fördröjning vid aktivering av spaken. Det är ännu svårare att hitta en stol med styrspak som ger samma hastighet i alla riktningar. Av säkerhetsskäl har nyare elrullstolar en fast inställning för förhållandet mellan hastighet och körriktning. Utslag framåt med styrspaken ger större effekt än utslag åt sidorna eller bakåt. I en träningssituation är kombinationen låg hastighet och låg drivkraft bra, för att undvika att hjulen fortsätter att driva, står och spinner när stolen har kört emot ett hinder. Låg hastighet och låg kraft minskar också risken för skador vid kollisioner och påkörningar. Problemet är att kombinationen minskar stolens kapacitet att köra över små hinder som mattkanter, trösklar och att köra på mjuka ojämna underlag. Om kombinationen ställs in med så låg kraft som möjligt för körning framåt, blir följden att stolen inte fungerar för körning bakåt om länkhjulen står litet snett. Den kombination av kraft och hastighet som fungerar för att köra framåt räcker inte bakåt, minsta motstånd gör att stolen inte går att backa eller svänga baklänges. En del elrullstolar har eller kan utrustas med påkörningslister som gör att strömmen bryts automatiskt när listen kommer i beröring med något. För att återställa strömtillförseln måste individen t.ex. låta styrspaken gå tillbaka till neutralläge och vänta på ett bekräftande pipljud som talar om att strömmen slagits på och stolen kan köras igen. För att klara detta måste individen ha färdigheten att utföra enkla handlingssekvenser och förståelse för att vänta ut signalen som bekräftar att stolen är körklar. Både inställningen låg drivkraft kombinerad med låg hastighet och utrustning med påkörningslister inverkar negativt på lagbundenheten i stolens funktion och ställer högre krav på individens medvetandenivå. För att förstå det mer komplicerade mönstret mellan flera samband krävs att individen har utvecklat förståelse för samband mellan olika 23

handlingssekvenser och har en viss tidsuppfattning. Styrspaken fjädrar automatiskt tillbaka till neutralläge - död mans grepp - när den som kör av någon anledning släpper spaken. För att ha en säker återfjädring blir motståndet som måste övervinnas för att göra utslag med spaken lite för tungt för mycket små barn, för individer med muskelsvaghet (MS, muskeldystrofi) eller annorlunda fördelad muskelspänning (cerebral pares, sviter efter slaganfall). Vanligtvis har styrspaken en skyddande gummibälg mot manöverpanelen, den bidrar också till att öka motståndet mot rörelser med spaken. Styrspak med manöverpanel, är oftast monterad på höger eller vänster armstöd, individens armfunktion avgör på vilken sida panelen placeras. Det är mindre vanligt med montering i ett bord som vilar på armstöden. Det är en vanlig uppfattning att bordsmontering hindrar i- och urstigning och begränsar tillgänglighet under körning. Vissa stolar har en ledad arm med fäste för spak med manöverpanel infäst i armstödet. Med vissa monteringar av spak och panel, kan individen ha svårt att få det stöd för underarmen som kan ge handen en bra arbetsställning. Stöd för underarmen under körning är viktigt för att klara precisionskörning och för att orka köra en längre stund trots begränsad muskelkraft, koordination eller annorlunda muskelspänning. Utformning av träningselrullstolen Sittenheten är utformad med tanke på att många ska kunna använda samma stol. Sittdjup, avstånd till fotstöd och avstånd mellan ryggstöd och styrbord går snabbt och lätt att anpassa för olika individer. För aktivering och reglering av hastighet och körriktning används en analog styrspak. Utslag med styrspaken ger direkt verkan utan fördröjning. Styrspaken fjädrar tillbaka till neutralläge med minimal kraft och har ingen gummibälg som ger motstånd mot rörelse på spaken. Spädbarn och individer med låg muskelkraft kan klara av att göra utslag med spaken. Stolen är enkel utan sensorer och elektroniska anpassningar som inskränker lagbundenheten i stolens funktion. Det går att ställa in en hastighet som individen kan känna i kroppen när stolen rör sig och ändå ha låg drivkraft på motorerna. Utslag med spaken ger samma hastighet i alla riktningar. En hastighet som känns i kroppen förstärker upplevelsen av rörelse och kan öka vakenhetsgraden 24

hos individen som kör. Låg drivkraft minskar risken för skador på individ och omgivning vid kollisioner. En lätt fjädrande stötfångare skyddar fötterna vid påkörningar. Lagbunden och förutsägbar funktion ger individer på en tidig medvetandenivå förutsättningar att utveckla förståelse för hur deras beteende mot styrspaken kan påverka stolens rörelse. När individerna börjat handla medvetet kan de fritt hantera och experimentera med styrspaken, för att undersöka vilka samband som finns mellan olika spakutslag och hastighet, körriktning. Den analogt fungerande styrspaken är monterad i ett bord tillverkat av färglöst plexiglas. En färglös, klar skiva gör att individen kan se sin underkropp och har möjlighet att uppfatta hinder nära fotstöden genom skivan. Bordet har urtag för kroppen och långa vingar som går så långt bakåt på sidorna att individen oavsett storlek kan få stöd för armbågarna på vingarna. Bordet är väl tilltaget framåt för att fungera som skydd för knän vid påkörningar och kollisioner. Styrspaksdosan är monterad nedsänkt under bordsskivans nivå för att dosan inte ska påverka eller hindra rörelser på spaken. Styrspaken sticker upp ca 3-4cm genom ett urtag i bordsskivan, den nivå där det är bekvämt att hålla i spaken med underarmen vilande mot bordet. Styrspaken är placerad i bordets medellinje cirka 6-8 centimeter från uttaget för bålen. Placering i medellinjen ger individen möjlighet att hantera spaken med antingen höger eller vänster hand eller med båda händerna. Utformningen av greppet på styrspaken kan variera - en kula med en diameter på cirka 3-4 cm eller en stav med samma diameter cirka 10 cm hög. I bordet finns inget annat än själva styrspaken, vilket gör att individens beteende, experimenterande och handlande naturligt riktas mot verktyget som har samband med rörelseeffekten. Manöverpanelen för olika inställningar är monterad bak på ryggstödet, lätt tillgänglig för den som sköter träningen. Utformning av bord och placering av styrspak har fungerat för ett stort antal olika individer från mycket låg till hög ålder, från lättare till svårare sittproblem och begränsning av arm- handfunktion. Bordets utformning ger bra stöd för underarmar, armbågar och överkropp. Den nedsänkta styrspaksdosan ger handen en bra arbetsställning för handen på styrspaken. Bordet är utformat så att det lätt kan regleras för många individer i olika åldrar och olika storlekar. 25

Motiv för att använda styrspak med placering i kroppens medellinje Det finns många fördelar med att välja styrspak som verktyg vid träning med elrullstol. Styrspaken är ett verktyg som genom sin utformning kan bidra till individens utveckling av förståelse för styrning. Individen kan både se och känna i vilken riktning han för spaken och får därigenom en förstärkning av sambandet mellan styrspakens utslagsriktning och stolens rörelseriktning. Träningen kan inledas på en enkel nivå för att utveckla individens medvetande om att det finns ett samband mellan hans beteende mot spaken och stolens rörelse. Allt eftersom medvetandet utvecklas kan träningen övergå till en alltmer komplex nivå utan att byta verktyg eller byta elrullstol. Mittplacerad styrspak har många fördelar. När en människa handlar, är verksam med något, har hon helst verktyg och material rakt framför sig. Det är lättare att utföra arbete i kroppens medellinje, överkroppen har balans, båda händerna kan användas i arbetet och det är lättare att se vad man gör. Därför kan det underlätta för individen att bli medveten om samband mellan spakutslag och stolens rörelseriktning om han har styrspaken rakt framför sig, jämfört med om den är placerad på höger eller vänster armstöd. Med styrspaken i kroppens medellinje kan individen både känna och se sitt handlande med spaken och kan lättare uppfatta att stolens rörelse sker i samma riktning som utslaget med spaken. Mittstyrning ger större förutsättningar för att slumpmässigt beteende med händer och underarmar ska träffa, beröra spaken och ge effekten rörelse. Samma förutsättningar för slumpvisa träffar finns inte med sidoplacerad styrspak. Det kan också vara lättare att rikta individens intresse mot spaken om den finns rakt framför och kan undersökas med båda händerna. Mittstyrning kan användas med ena eller andra handen eller båda tillsammans. 26

Träning i elrullstol är en kompetensutvecklande verksamhet Genom att träna elrullstolskörning med styrspak kan individens beteende utvecklas till medvetet handlande. Rörelsen i elrullstolen påverkar individens position i rummet och ger intryck till många sinnen samtidigt. Det är individens egna handlingar som åstadkommer effekten. När individen åstadkommer rörelse med spaken utan att någon annan är nära intill blir det tydligt att det är något individen själv gör som får stolen att röra sig. Rörelseupplevelsen som blir effekten av individens beteende, handlande är starkt motiverande för fortsatt handlande, experimenterande och utforskning av olika samband mellan spakutslag och riktning, hastighet. Genom experimenterande och reflexion över sina upplevelser, erfarenheter kan individen upptäcka hur styrverktyget kan användas för att påverka stolens rörelseriktning och hastighet, och lära sig köra målriktat. När kompetensen hos individen som tränar förändras är hastigheten den enda inställningen på elrullstolen som behöver ändras för att öka eller minska svårighetsgraden på körningen. Ökad hastighet ställer större krav på individens uppmärksamhet, förmåga att bearbeta flera intryck samtidigt, planera och omplanera körning och på förmåga att reagera snabbt och säkert i oväntade situationer. 27

4 Eldrivna förflyttningshjälpmedel, olika verktyg, metoder och utvecklingmöjligheter Det finns olika typer av produkter och olika fabrikat av eldrivna förflyttningshjälpmedel. Hjälpmedlen har fått sin utformning utifrån vilka individer de är avsedda för och var de är tänkta att användas. Det finns produkter för barn, för vuxna, för inomhusbruk, för utomhusbruk, för stadsmiljö och för landsortsmiljö. Det finns också några produkter som har utvecklats för mycket små barn och individer som behöver lång träningstid för att lära sig att köra eller behöver ett annorlunda sätt att köra på. En bra förutsättning för val av lämpligt förflyttningshjälpmedel till en viss individ är kunskaper om skillnader i de olika hjälpmedlens funktion och vilka krav användningen av olika verktyg och metoder ställer på individen och tränaren. Valet avgörs även av andra faktorer som hur man uppfattar individens biologiska förutsättningar, vilket mål man har med förflyttningsträningen, hur miljön ser ut där hjälpmedlet ska användas och vilka personer som kan hjälpa individen med träningen. Egna och andras erfarenheter av träning med olika förflyttningshjälpmedel, diskussioner med produktutvecklare och ökade kunskaper om individens utvecklings- och inlärningsprocesser har lett till reflexioner över vilka utvecklingsmöjligheter förflyttning med eldrivna hjälpmedel kan ge. Skillnader mellan olika produkter, verktyg och metoder för träning av självständig förflyttning kommer att beskrivas. Alla produkterna är till för att underlätta förflyttning och att ge ökade utvecklings- och aktivitetsmöjligheter. En elrullstol i standardutförande ställer mycket höga krav på användaren och kan vara svår att träna i för individer med svåra fysiska och psykiska begränsningar. Metoderna slingkörning, staketkörning och fri körning ger genom sin konstruktion, funktion och användning olika utvecklingsmöjligheter. Individens medvetandenivå har betydelse för val av verktyg. Användningen av olika 28