Studie över faktorer som påverkar läkares beteende vid förskrivning av antibiotika Uppdrag från Folkhälsomyndigheten Katarina Hedin, Malin André, Annika Brorsson, Hedvig Gröndahl, Joaquim Soares, Eva-Lena Strandberg, Sigvard Mölstad Lunds universitet
Ingående studier i anbud till SMI Litteraturstudie (Arne Axelsson) Delayed prescription, educational outreach Läkares ålder/kön (David Tell) Utländsk läkarutbildning (Thomas Neumark) Kvalitativ studie av halsinfektioner (Katarina Hedin) Huvudstudie: Skillnader mellan vårdcentraler
Svensk primärvård annorlunda Vårdcentraler Listning, ersättning, landsting Fritt för patienter att söka var man vill Patientkostnad för besök Telefonrådgivning, triage Prover, röntgen fri nyttighet 50-70% av antibiotika förskrivs i primärvård
EUROPA, 2008, esac-data
Antibiotic prescriptions/1000 inhabitants 1987-2013
10000 Age groups of Actute Otitis Media-cases 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 Others Macrolides Trimethoprim/sulfamethoxazole Amoxicillin PenicillinV No Antibiotics 2000 1000 0 0 0 0 1-12 1-12 1-12 13+ 13+ 13+ 2008 2010 2012 2008 2010 2012 2008 2010 2012
AOM Primärvård Holland: 80-90% av antibiotikarecept AOM, 47% behandlas Sverige: 50-70% av antibiotikarecept AOM, 83% behandlas Holland: AOM-diagnoser/1000 =38.2 Sverige: AOM-diagnoser/1000 =15.7 AOM: Antibiotikarecept/1000 Sverige:13 Holland:18
Bakgrund Samband komplexa (Plesk BMJ2001;323:446-6) Stort antal studier som belyst en eller flera faktorer men ingen som studerat samband mellan dessa faktorer, organisation och samspel på arbetsplatsen Svensk primärvård avviker från övriga västvärldens
Syfte Faktorer som påverkar läkares förskrivning Faktorer som påverkar följsamhet till gällande riktlinjer
Material 4 vårdcentraler (listade 8000-14000) 2 i vardera sjukvårdsområde södra och mellersta Sverige Vt 2013 högre respektive lägre antibiotikaförskrivning/1000 listade än genomsnittet i området Offentligt drivna Motsvarande ersättningssystem
Multi method study Studietid 2 veckor 2 forskare på varje VC-par,1 allmänläkare 1 samhällsvetare 5-10 dagar Intervjuer av chefer (2+4), läkare (18) och sjuksköterskor (15) Observationer (5-10 d) Patientenkäter Läkares audit Förskrivningsdata
Metod Observationer och intervjuer Varje vårdcentral beskrevs vad gällde Upplevd patientförväntan Telefonrådgivning och sjuksköterskebesök. Tillgänglighet till läkarbesök Handläggning av pat med halsont, hosta, öronvärk Formella och informella forum, fortbildning Attityd till och handläggning i förhållande till riktlinjer Samarbete och internt klimat Verksamhetschef och medicinsk rådgivare Stramas roll på vårdcentralen
Multi method study Analys Kvantitativa data med statiska metoder Kvalitativa data med innehållsanalys Sammanvägning av alla resultat
Resultat Antibiotikaförskrivning
Patientenkät Lågförskrivande jämfört med högförskrivande VC På lågförskrivande enheter: Färre patienter upplevde det lätt få tid för läkarbesök (p=0,012) Fler patienter hade förväntan att få antibiotika (p=0,03)
Patientens förväntningar enligt personal, intervjuer På lågförskrivande VC Upplevde man att patienters förväntan på antibiotika minskat, till skillnad från högförskrivande Patientcentrerad konsultation användes ofta
Läkarens diagnostik Lågförskrivande jämfört med högförskrivande VC Läkarnas audit På lågförskrivande enheter: Fler besök bedömdes som lindrig infektion (p=0.012) Färre besök bedömdes som medelsvår infektion (p=0.009) Fler besök med diagnos ÖLI (p=0.045) Färre besök med diagnos pneumoni (p=0.005) och tonsillit (p=0.019)
Läkarnas diagnostik (audit) Lågförskrivande jämfört med högförskrivande VC På högförskrivande enheter togs oftare Något prov (p<0.001) StrepA (p=0.007) CRP (p=0.007) Ingen skillnad i andel patienter som fick antibiotika
Läkarens diagnostik Lågförskrivande VC: Diagnostik och provtagning skedde enligt riktlinjer (t.ex.använda Centorkritier rätt, CRP bara vid nedre luftvägsinfektion) Läkares förskrivningsprofil tycks avgöra (Cars J Prim Health Care 1995, de Sutter Fam Pract 2001) Diagnos för att rättfärdiga (Howie J Roy C Gen Pract 1972, Howie BMJ 1974) Prover, ffa CRP tycks underhålla idé om bakteriell infektion
Systematisk triagering av rätt patient till egenvård respektive läkarbesök Sjuksköterskornas triagering betydelsfull för följsamhet till riktlinjer Följsamhet till beslutsstöd Tillgänglighet till läkarbesök Låg A muntligt förmedlade rutiner Låg C utvecklat lokala rutiner/tolkningar som alla litade på och som användes Patienten som behöver egenvårdsråd ska inte i onödan utsättas för läkarbesök och onödig provtagning
Organisation och ledarskap Lågförskrivande jmf med högförskrivande Ledarskap och stöd till lokala opinionsledare Tid och forum för diskussion om handläggning av patienter med luftvägsinfektioner inom och mellan yrkesgrupper Schemalagd fortbildning Interprofessionellt samarbete
Resultat diskussion All data sammantaget Viktiga förutsättningar Gemensam praxis för handläggning av luftvägsinfektioner Systematisk triagering av rätt patient till egenvård respektive läkarbesök Läkarens diagnostik och patientens förväntningar
Gemensam praxis för handläggning av luftvägsinfektioner Tid och forum för diskussion om handläggning av patienter med luftvägsinfektioner inom och mellan yrkesgrupper Ledarskap och stöd till lokala opinionsledare Utvecklat interprofessionellt samarbete och kontinuerlig fortbildning
Allmänläkare skapar kunskap i praktiken i sitt sammanhang tillsammans Wenger: Communities of practice Weick: Sensemaking Bild Annika Andén
Kollektiv kunskap bildas genom att en mängd faktorer bearbetas Bild Annika Andén
Vad bidrar till följsamhet till riktlinjer? Sjuksköterskornas triagering Ledarskap, organisation Gemensam praxis Patientförväntan Läkarnas diagnostik
Vad bidrar till följsamhet till riktlinjer? Patientens förväntan Läkare: Diagnostik, provtagning Gemensam praxis i enlighet med riktlinjer Ledarskap Lokal process kring riktlinjer Triagering Standardisering
Konklusion Strama och ledning behöver ge stöd till personer som tillsammans kan verka som lokala opinionsledare (läkare och sjuksköterska). Uppdragsgivare och chefer behöver värna tid och utrymme för gemensamma medicinska diskussioner och fortbildning för att skapa en gemensam praxis Utveckla IT-systemen så att medarbetare enkelt kan ta ut förskrivningsstatistik som underlag för interna diskussioner