Förslag till handlingsplan och riktlinjer inom Landstinget Kronoberg gällande prevention och behandling av övervikt och fetma. Oktober 2011 Folkhälsoenheten 1(55)
2(55)
2011-09-14 Bakgrund Landstingets ledningsgrupp beslöt hösten 2009 att en handlingsplan och riktlinjer inom området övervikt/fetma skulle tas fram. Utgångspunkt var de förslag till åtgärder som tidigare presenterats i FoU-centrums rapport Prevention och behandling vid övervikt och fetma i Landstinget Kronoberg 2009. Uppdraget gick till medicinska kommitténs grupper Endokrinologi och Diabetes + Njurmedicin, Matsmältningsorganens sjukdomar, Barnmedicin och Folkhälsa. En processledare, Karin Bengtsson folkhälsoenheten, utsågs och rapportering har skett regelbundet till medicinska kommittén enligt önskemål. En slutgenomgång gjordes våren 2011 och därefter presenterades de förslag som framkommit av medicinska kommitténs ordförande till ledningsgruppen maj 2011. I följande dokument presenteras en kort sammanfattning av de förslagna åtgärderna i respektive delrapport samt beslut i medicinska kommittén. Efter sammanfattningarna bifogas förslagen till dietisttjänst inom barnhälsovården samt länsgemensamt vårdprogram för fetma på barn och ungdomskliniken. Som bilaga finns delrapporterna i sin helhet samt synpunkter från berörda medicinska arbetsgrupper och vetenskapligt underlag till MI.. Delrapport 1. Obesitasbehandling barn och ungdomsmedicinska klinikerna Obesitaskirurgi (rapporten innefattar även kartläggning av fetma övervikt inom landstinget) Delrapport 2. Barnhälsovårdens arbete med övervikt och fetma Delrapport 3. Rådgivning på olika nivåer, befintliga dietistledda viktminskningsgrupper, specialiserad hälsomottagning Delrapport 4. Mödrahälsovårdens arbete med fetma övervikt Framtida FaR organisation och specialiserad hälsomottagning, som hänvisas till i delrapporterna kan beställas via Folkhälsoenheten Inom landstinget pågår annat utvecklingsarbete inom området övervikt/fetma enligt nedan. Detta redovisas dock inte i detta dokument. Förslag till forskningsprojekt gällande icke kirurgisk behandling av vuxna med övervikt fetma (överläkare Kjell Åke Jönsson FoU Kronoberg) Bedömning av evidens för hälsosamtal på BVC. (Med kommitténs arbetsgrupp barn) Studien Övervikt och fetma under graviditet och småbarnstid start 2006 kommer att avslutas och sammanställas 2011 och 2012. Projektansvarig FoU ledare Lena Lendahls FoU Kronoberg, Utveckling av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande mått och kvalitetsindikatorer. (Folkhälsoavdelningen i samverkan med övriga berörda bland annat IT avdelningen) 3(55)
4(55)
Sammanfattning av delrapport 1 Förslag på åtgärder samt medicinska kommitténs bedömning Obesitasbehandling barn och ungdomsmedicinska klinikerna och obesitaskirurgi 1. Kartläggning av fetma övervikt inom landstingets olika verksamheter Rutiner bör skapas för att registrera längd och vikt hos alla patienter. Medicinska kommitténs utlåtande 2011-05-03: Det är angeläget att hitta en enhetlig lösning för hur man ska registrera längd och vikt. I dag finns rutiner för detta inom barn och ungdomsmedicinska kliniken. Medicinska kommittén bör specificera ansvaret för att arbeta vidare med frågan. Medicinska kommittén anser att förvaltningsledningsgruppen för Cambio COSMIC och centrumchefer får i uppdrag att arbeta med detta. Det är viktigt med numeriska data samt att möjlighet till enkel grafisk presentation finns. 2. Behandling av barn och ungdomar med fetma på barn- och ungdomsmedicinska kliniken Berörda verksamheter har arbetat fram en landstingsgemensam strategi och införanderutin nya terapier, anmälningsblankett. Bifogas detta dokument Medicinska kommitténs utlåtande 2011-05-03: Berörda verksamheter har arbetat fram förslag till en landstingsgemensam strategi Länsgemensamt vårdprogram för barn och ungdomar med fetma. Medicinska kommittén ställer sig bakom förslaget till länsgemensamt vårdprogram för barn och ungdomar med fetma. Vårdprogrammet bygger på Södra sjukvårdsregionens vårdprogram. Medicinska kommittén har inga synpunkter på fördelning av de personella resurserna som behövs för att kunna arbeta enligt vårdprogrammet. Utvärdering av vårdprogrammet bör ske t ex via barnobesitasregistret. Även lokalt utvecklingsarbete bör ske. 3. Obesitaskirurgi Gemensamma rutiner och riktlinjer för verksamheten i Växjö och Ljungby bör framarbetas. Behovet av operationer bedöms vara större än tillgången och behöver utökas. Dietist, psykolog och sjukgymnastkompetens behöver kopplas till verksamheten. Rutiner, riktlinjer och operationsvolym bör enligt medicinska kommitténs beslut 6/4 2010 handläggas av centrumchefen för kirurgi. Vad gäller dietist, psykolog och sjukgymnastkompetens har ett förslag till en specialiserad hälsomottagning utarbetats av Folkhälsoavdelningen. Detta är inlämnat för ställningstagande i landstingets budgetprocess för 2012. Underlaget kan beställas via Folkhälsoenheten. 5(55)
Medicinska kommitténs utlåtande 2011-05-03: Nya synpunkter från de berörda medicinska grupperna: Det är viktigt att man beaktar behovet av medicinsk kompetens (internmedicinsk, allmänmedicinsk, psykiatrisk) liksom behovet av dietist, psykolog och kurator när man lägger upp rutiner och riktlinjer för bedömning och uppföljning vid obesitaskirurgi. Obesitas klassificeras som en kronisk sjukdom av WHO och dessa patienter kräver livslång medicinsk uppföljning enligt nuvarande kunskaps/bevisläge. Medicinska kommittén ställer sig bakom förslaget att utöver kirurgisk kompetens bör internmedicinsk, allmänmedicinsk och psykiatrisk kompetens samarbeta kring riktlinjer för operation samt uppföljning efter obesitaskirurgi. Huvudansvaret för arbetet bör ligga på kirurgerna som får ansvara för hela vårdkedjan. 6(55)
Sammanfattning av delrapport 2 Förslag på åtgärder samt medicinska kommitténs bedömning Barnhälsovårdens arbete med övervikt och fetma. Sammanhållna föräldragrupper BVC- MVC och fortsatt utbyggnad av familjecentraler. Diskussion pågår inom verksamheten. Utformning av checklistor informationsmaterial, översyn av pedagogiskt material. Pågår i samverkan folkhälsoavdelningen, barnhälsovården. Utbildning, handledning i motiverande samtal samt övervikt och fetma återkommande ämne vid psykologsamtal. Inom ordinarie verksamhet. Tillskapande av dietisttjänst. Efter genomgång av delrapporten i medicinska kommittén har en fördjupad genomgång gjorts i enlighet med Rutin för introduktion av nya kostnadskrävande terapier. Denna bifogas. Hälsosamtal vid femton månaders ålder. Tillräcklig evidens för att detta är ett effektivt verktyg finns inte i dagsläget. Avvaktar utvärdering från BVC Ringdansen Norrköping (2011). Vidare diskussion och handläggning i medicinsk grupp barn. Medicinska kommitténs utlåtande 2011-05-03 Medicinska kommittén anser att förebyggande arbete mot fetma hos barn är viktigt. Vetenskapligt underlag för värdet av dietist i det förebyggande arbetet med fetma hos barn och ungdomar saknas i dagsläget. Medicinska kommittén anser därför att om resurser för dietist tillskapas bör arbetet utvärderas kontinuerligt. Medicinska kommittén ställer sig bakom förslaget att avvakta den utvärdering av hälsosamtal inom barnhälsovården som pågår i landstinget i Östergötland och att medicinsk grupp barn bevakar området framöver. 7(55)
Sammanfattning av Delrapport 3 Förslag på åtgärder samt medicinska kommitténs bedömning Rådgivning på olika nivåer, befintliga dietistledda viktminskningsgrupper och specialiserad hälsomottagning Följande delrapport handlar om rådgivning på olika nivåer inklusive kvalificerad rådgivning som i dag främst består av de dietistledda viktminskningsgrupperna. Arbetet med att implementera Socialstyrelsens förslag till nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder pågår. Riktlinjerna handlar om rådgivning på olika nivåer och Folkhälsoavdelningen leder detta arbetet. För området fetma övervikt har följande utarbetats: 1. Kort rådgivning Ska kunna erbjudas alla patienter med BMI >25 inom alla verksamheter. Verktyg för detta är enkel muntlig information, datoriserat levnadsvanetest (vårdcentraler) samt informationsskrifter. I dag finns en utbildning för personal som Folkhälsoenheten ansvarar för. Detta innefattar: 1,5 resp 3 timmars utbildning i levnadsvanor och sjukdomsförebyggande metoder, nationella riktlinjer. Dessutom pågår uppdatering av informationsskrifter och webbaserad information. (Folkhälsoenheten) Arbetet med att ordinera fysisk aktivitet på recept (FaR) är implementerat i landstinget och fortsätter enligt förslag till FaR organisation (kan beställas från folkhälsoenheten) 2. Rådgivning/samtal om hälsa Detta innebär en mer djupgående information och rådgivning än den korta rådgivningen och kräver mera verktyg. En skriftlig guide håller på att utvecklas på Folkhälsoenheten efter synpunkter från några verksamheter. Utbildning i motiverande samtal (MI) pågår kontinuerligt och sker i samverkan mellan Navet, KUS, Folkhälsoavdelningen. 3. Kvalificerad rådgivning Behandling av fetma sker i dag via primärvårdsdietisternas gruppbehandling Ny vikt på sikt. Ett forskningsprojekt där man kan utvärdera gruppbehandlingarna i relation till annan behandling/strategi håller på att utarbetas. Ansvarig är Kjell Åke Jönsson FoU Kronoberg För patienter med komplex problematik har ett förslag om en specialiserad hälsomottagning tagits fram av Folkhälsoenheten. Detta förslag lämnades in för ställningstagande i landstingets budgetprocess för 2012. (Förslaget kan beställas från folkhälsoenheten) 8(55)
Medicinska kommitténs utlåtande 2011-05-03 Allmänna synpunkter Medicinska kommittén ställer sig bakom att råden utformas enligt de definitiva riktlinjerna Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande behandling. Ärendet bevakas av medicinsk grupp Folkhälsa som vid behov får återkomma till Medicinska kommittén. Befintliga dietistledda viktgrupper Medicinska kommittén ställer sig bakom att detta bör bedömas som ett forskningsprojekt och att frågan vid behov tas upp i Medicinska kommittén igen när mer klarhet finns kring projektet Specialiserad hälsomottagning: Inga beslut behövs i Medicinska kommittén i nuläget. 9(55)
Sammanfattning av delrapport 4 Förslag på åtgärder samt medicinska kommitténs bedömning Mödrahälsovårdens arbete med övervikt och fetma Följande delrapport handlar om kartläggningen av fetma och övervikt inom landstinget och mödrahälsovårdens arbete med fetma och övervikt Arbetet med övervikt fetma och viktökning under graviditet bedöms vara ett prioriterat område. Rapporten utgår från att en lämplig målvikt för gravida med övervikt och fetma bör vara 7-8 kg men man bör följa forskningsläget. Strategier bör utarbetas för att stödja gravida att erhålla lagom viktuppgång under graviditet. Arbetet med motiverande samtal bör kompletteras och förstärkas. Fortsatt arbete: Inom ordinarie verksamhet. Utvärdering av hur vårdprogrammet för fysisk aktivitet förskrivning av FaR följs. Fortsatt arbete: Inom ordinarie verksamhet. Utformande av skriftligt informationsmaterial om viktuppgång under graviditet. Fortsatt arbete: Mödrahälsovården, folkhälsoenheten i samverkan. Gravida med BMI > 35 bör handhas av specialiserad hälsomottagning. Förslaget till specialiserad hälsomottagning är inlämnat för ställningstagande i landstingets budgetprocess för 2012. (Kan beställas via folkhälsoenheten) Utlåtande medicinska kommittén 2011-05-03 Inga beslut behövs i Medicinska kommittén i nuläget. 10(55)
1(1) Folkhälsoavdelningen Karin Bengtsson 2011-02-14 Dietisttjänst inom barnhälsovården. 1. Bakgrund Ett av förslagen till förnyad strategi för att förebygga fetma och övervikt inom landstinget Kronoberg är att tillskapa en länsövergripande heltidstjänst för en barndietist inom barnhälsovården. Var god se Förslag till handlingsplan och riktlinjer inom landstinget Kronoberg gällande prevention och behandling av fetma och övervikt Delrapport 2 Barnhälsovårdens arbete med övervikt och fetma. 2. Hälsofrämjande åtgärd I Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2010 bedömer man angelägenhetsgraden av insatserna utifrån den framtida risken för negativa hälsokonsekvenser. Orsaken är att de flesta allvarliga konsekvenser med de ohälsosamma hälsovanorna inte kommer direkt. Bedömningen vilken riskkategori levnadsvanan hamnar i baseras på en rimlighetsbedömning utifrån hur många sjukdomar eller andra negativa hälsokonsekvenser levnadsvanan ger. Vad gäller ohälsosamma matvanor har man bedömt att dessa levnadsvanor innebär en kraftigt förhöjd risk. Inom barnhälsovården arbetar man primärpreventivt mot alla, riktade förebyggande insatser mot riskgrupper och i viss mån med behandling och stöd till de som utvecklat tecken på ohälsa. Att tidigt utveckla goda matvanor är av stor betydelse för alla och till detta behövs rådgivning på alla nivåer. 3. Patientgruppens situation Nationellt uppskattar man att 10-15% av fyraåringar är överviktiga och cirka 3% feta. Detta innebär för Kronobergs del 200-300 överviktiga och 60 feta fyraåringar per år. I dag vet man att det finns stor risk för att övervikt/fetma kvarstår när barnet är äldre Fetma påverkar hälsan och livskvaliteten negativt. Barn med fetma har en ökad risk att med tiden utveckla ortopediska problem och hjärt- kärlsjukdomar samt att dö i förtid 4. Den nya behandlingen, Uppgifter för en dietist inom barnhälsovården Att ge rätt råd och rekommendationer om mat är en viktig uppgift inom barnhälsovården. Särskilt när barnet övergår till familjens matvanor är det av stor betydelse att man pedagogiskt kan informera om matvanor, matportioner, intag av fett och socker etc. BVC sjuksköterskorna har ett stort ansvar för detta men bedöms behöva stöd och hjälp i detta arbetet enligt modellen skissad nedan. (Modell från Centrala BHV-teamet Västra Götaland. Antaget av Dietisternas Riksförbund. Då Kronoberg inte har något centralt BHV-team (CBHV team) förutsätts dietisten vara en central funktion kopplad till BVC-samordnare och barnhälsovårdsöverläkare. 11(55)
Att i nära samverkan med övriga kompetenser i CBHV-teamet verka för att optimera det hälsofrämjande och förebyggande arbetet på BVC. Dietisten ansvarar specifikt över att bevaka nutritionsområdet inom barnhälsovården. Att verka för att nutritionsarbetet på BVC bedrivs i enlighet med nationella program, författningar och handlingsplaner samt utifrån ett vetenskapligt perspektiv och enligt aktuella riktlinjer. Att representera CBHV-teamet vid regionala och nationella nätverksträffar och möten inom nutritionsområden som berör barnhälsovården för att säkerställa att nationella och regionala mål, riktlinjer samt nya forskningsrön förs ut på lokal nivå. Att verka för att nutritionsarbetet på BVC utvecklas mot bättre måluppfyllelse och att tillföra CBHV-teamet förstärkt nutritionskompetens inför behovsanalys, kvalitetssäkring och utvärdering av nutritionsarbetet på BVC. Att tillföra CBHV-teamet förstärkt nutritionskompetens inför metodutveckling och kompetens- utveckling/utbildning riktad till BVC-personal gällande nya forskningsrön, nya riktlinjer, metoder, material samt samhällsföreteelser som påverkar nutritionsarbetet på BVC. Att verka för implementering av nya forskningsrön, riktlinjer samt nya metoder och material gällande nutrition i verksamheten. Utöver detta tillför dietisten CBHV-teamet förstärkt nutritionskompetens vid remissrundor gällande nutritionsfrågor, t.ex. riktlinjer samt metoder och material gällande nutritionsområdet inom barnhälsovården. Att genom sin spetskompetens inom området nutrition, erbjuda BVC-personal konsultation i form av stöd, rådgivning och uppdatering samt sakkunnigutlåtanden. Konsultuppdraget innebär också handledning av BVC-personal, samt tillhandahållande av aktuell information/material gällande nutrition riktat mot BVC. 5. Effekt påverkan av insatserna. Någon evidensbaserad metod för att minska risken för barn att utveckla fetma finns i dag inte. Det finns inte heller någon evidens för insatser från någon specifik yrkesgrupp på BHV. Socialstyrelsen ger inte heller några riktlinjer för hur arbetet med barn ska bedrivas Det är dock rimligt att anta att kvaliteten på kostrådgivningen inom barnhälsovården kommer att öka med en barndietisttjänst. 6. Kostnad Erfarenheter Kostnad för dietist inom landstinget Kronoberg är 22.000 30.000 kronor per månad +sociala avgifter (42.5%). För en dietist med övergripande funktion kan man räkna med 30.000-35.000 per månad + sociala avgifter, Totalt per år blir detta med det högre löneläget cirka 600 000 kronor. Denna kostnad behöver hanteras i landstingets kommande budget. 12(55)
Barn och kvinnocentrum Barn och ungdomskliniken 2011-03-18 Införanderutin nya terapier, anmälningsblankett. Barn- och ungdomskliniken har av medicinska kommittén fått i uppdrag att ta fram ett förslag till länsövergripande vårdprogram för behandling av barn och ungdomar med fetma. Behandlingens/läkemedlets namn Länsgemensamt vårdprogram för barn och ungdomar med fetma. Övergripande sammanfattning Diagnoskriterium för fetma är iso-bmi 30 i ålder 4-18 år. Iso-BMI är barn-bmi omräknat till motsvarande vuxen-bmi. BMI 30 innebär fetma för vuxna, BMI >25 är övervikt för vuxna. Ett barn som är 5 år och har ett BMI på 19,5 har ett iso-bmi på 30 d v s fetma. Socialstyrelsens folkhälsorapport 2002 anger att 3-5 % av barnen är feta d v s 40-70 000 barn i Sverige. Det preventiva arbetet för att förebygga övervikt och fetma hos barn och ungdomar har hög prioritet i landstinget Kronoberg. Fetma är ett stort hot mot folkhälsan och ska behandlas som en kronisk sjukdom. Det finns nationella riktlinjer, i dagsläget inget formellt dokument utan ett kapitel om barnfetmabehandling i boken Fetma från gen- till samhällspåverkan. Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt eller fetma i Södra sjukvårdsregionen (2006) är taget i Södra regionvårdnämnden och gäller således även i vårt landsting. Detta följs inte idag. Enligt statistik från BORIS (Barnobesitas register i Sverige) kan man se att det är viktigt att starta behandlingen tidigt, redan vid sex års ålder. Vid behandlingsstart mellan 6-10 år ser man bäst resultat. Barnfetmabehandling bör vara minst 3-årig. 1. Vilken är patientgruppens situation? Kortfattad beskrivning av sjukdom, prognos samt hittillsvarande utredning/behandling Fetma (iso-bmi 30) är en kronisk sjukdom och ska behandlas som en sådan. De barn och ungdomar som har diagnosen fetma löper ökad risk för följdsjukdomar som t ex diabetes typ 2, hypertoni, andra hjärt-kärl sjukdomar, PCO syndrom (polycystiskt ovariellt syndrom), ledsjukdomar, leversjukdomar, inflammatorisk colorectalcancer samt sämre psykiskt välbefinnande och livskvalité. Nuvarande behandling: På barn- och ungdomsmottagningen i Ljungby finns ett vårdprogram som är förenligt med handläggningen av fetma enligt regionala vårdprogrammet och anpassat efter lokala behov (se bilaga 1, Vårdprogram för fetma på barn- och ungdomsmottagningen i Ljungby). På barn- och ungdomsmottagningen i Växjö tas dessa barn omhand av barnläkare samt erbjuds dietistkontakt i grupp vid ett enstaka tillfälle. Uppföljning sker hos läkare. Sjuksköterske- och barnsköterskeresurs saknas. Psykologresurs saknas både i Växjö och Ljungby. 13(55)
2. Vilka andra åtgärder än aktuell ny behandling kan vidtagas för att behandla och/eller förebygga sjukdomen? Profylaktisk behandling? Hälsobefrämjande åtgärder? De feta patienterna är redan kroniskt sjuka och bör behandlas inom sjukvården enligt nationella och regionala riktlinjer. Metoder för att förebygga övervikt och fetma finns för barnhälsovård och skolhälsovård enligt tidigare framtagna program. 3. Hur stor är patientgruppen? Antal patienter i sin helhet och i hur stor andel den nya behandlingen skall användas. Beräknat på 3 % (nationellt, senaste siffran i Kronoberg var 2%) skulle det i Kronoberg finnas ca 1000 barn och ungdomar aktuella för fetmabehandling. Målet är att nå alla dessa men realistiskt sett är det ca 200 som kommer till behandling i ett första skede. 4. Beskriv den nya behandlingen. Beskriv kortfattat användningsområdet för den föreslagna terapin. Beskriv logistiken kring patientgruppen med inremitterande insatser och förankringsgraden i nuläget. Är det andra delar i sjukvården t.ex. personal, sjukvårdsinsatser, material som måste förstärkas eller kan minskas till följd av den nya behandlingen. Målgrupp: Barn och ungdomar med fetma som antingen remitteras in från skolhälsovården, primärvården, barnavårdscentral eller som söker våra mottagningar direkt. Personalresurser: Behov av ökade personalresurser för att genomföra länsgemensamt vårdprogram behövs till barn- och ungdomskliniken enligt följande: Psykolog eller psykoterapeut motsvarande 25 %, sjuksköterska motsvarande 50 %, dietist motsvarande 25 % Vinst: En psykolog eller psykoterapeut i teamet kan vid det första besöket medverka till att inventera barnets och familjens resurser så att målen och strategierna blir realistiska. För de familjer som behöver finns sedan möjlighet till psykoterapeutisk familjebehandling integrerad i den övriga behandlingen. På sikt ses minskade sjukvårdsinsatser som t ex fetmakirurgi, diabetesvård, vård av hjärtkärlsjukdomar och ett förbättrat fysiskt och psykosocialt hälsoläge. Se bilaga 2, förslag till länsgemensamt vårdprogram. 5. Hur avses den nya behandlingen förändra patientens situation? Beskriv kort förväntade effekter på patienten såsom prognos och förväntade symptom efter användningen av den nya behandlingen. Ställ nuvarande praxis mot den föreslagna och definiera den förväntade skillnaden. Psykolog/psykoterapeut i teamet kan bidra till att de mål och strategier som sätts upp blir mer realistiska, något som kan minska risken för misslyckande. För en del familjer är vägen till förändring särskilt svår och då kan den familjebehandlingen vara avgörande för att upprätthålla motivationen, identifiera hinder på vägen och försöka undanröja dessa. Mål: Uppnå varaktig viktstabilitet. På sikt förhindra följdsjukdomar som t.ex. diabetes typ 2, hypertoni, andra hjärt-kärlsjukdomar, PCO syndrom, ledsjukdomar, inflammatorisk colorectalcancer samt sämre psykiskt välbefinnande och livskvalité. 14(55)
Vinst: På sikt förbättrat hälsoläge och minskade sjukvårdsinsatser. 6. Vilka komplikationer och biverkningar kan den nya metoden medföra på kort och på lång sikt? Om möjligt, värdera riskerna i jämförelse med ordinarie behandlingspraxis. Inga komplikationer och biverkningar förväntas vid behandling. Vid utebliven behandling finns risk för följdsjukdomar och sämre psykiskt välbefinnande. 7. Ange tillgänglig vetenskaplig evidens för den nya terapin/läkemedelsbehandlingen Ange om det finns något konsensusdokument/riktlinjer från landstingsnivå, nationell eller internationell nivå. Ange viktiga vetenskapliga referenser såsom randomiserade studier. Observera att effekt i första hand bör värderas i jämförelse med ordinarie behandlingspraxis, ej med placebo. Ange sammanfattande bedömning om evidensstyrka enligt SBU s definition. Det finns nationella riktlinjer för behandling och ett vårdprogram för södra sjukvårdsregionen. Det finns också ett Barnobesitasregister som regelbundet utvärderas. I Sverige finns 35 barnkliniker och 20 är anslutna till detta patientregister. Det finns evidens för att behandling leder till förbättrat hälsotillstånd och bättre fysiskt och psykiskt välbefinnande. Se länkar och referenser, bilaga 3. 8. Vilka är kostnaderna för enbart terapin/läkemedlet per behandling, per patient/år och totalt för landstinget per år? Ej relevant. 9. Vilka är de omkringliggande investeringskostnaderna såsom exempelvis kostnader för utbildning, sjukvårdsmateriel, permanent ökad personalkostnad etc? Personalkostnader, utbildning, se bilaga 4 Ersättning kan fås nationellt för att starta upp registrering i BORIS registret. 10. Hur kommer kostnadsbilden på andra enheter att påverkas? Vilka andra enheter kommer att påverkas av ett införande? Hur kommer de att påverkas? På sikt minska behovet av t.ex. fetmakirurgi ortopediskkirurgi, diabetes, hjärtkärlsjukvård och psykisk ohälsa. 11. Om den nya terapin/läkemedelsbehandlingen införs, kommer då någon annan metod/läkemedel att mönstras ut? Färre undersökningar, materiel, personalåtgång etc.? Beskriv även om den nya metoden kommer att ge minskade kostnader till följd av att andra metoder mönstras ut. Jämför med nuläget. Nej, detta är en eftersatt grupp som i länet inte behandlats enligt de nationella och regionala riktlinjerna. Dock kan omfördelning till andra personalgrupper leda till att mindre läkartid tas i anspråk. 15(55)
12. Hur påverkas kostnadsbilden på din egen enhet? Kan Du åta Dig kostnaden inom egen budget ev. genom att omfördela inom enheten? Nej det ryms inte inom befintlig budget! 13. Hur planeras uppföljningen av behandlingens medicinska och ekonomiska effekter? Uppföljning via VAS eller separat protokoll? Vilka sjukdomsaktivitetsmarkörer kommer att användas? Hur ofta följs patienterna upp? Finns nationellt kvalitetsregister? Lokal uppföljning och utvärdering av vårdprogram, medicinska och ekonomiska effekter kommer att göras 2 gånger per år och rapporteras vidare. Vi kommer att använda de markörer som finns i det nationella kvalitetsregistret BORIS (barnobesitas- registret i Sverige). 14. Gör en sammanfattande bedömning genom att markera in terapin/läkemedelsbehandlingen i landstingets prioriteringsmall. Ej genomfört. Datum: 2011 03 04 Ansvarig för arbetsgruppen: Märta Carlsson Biträdande verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken Övriga i arbetsgruppen har varit: Pamela Massoudi, psykolog, Anne-Marie Lasson, sjuksköterska, Maria Liljegren, dietist, Agneta Perbe Johansson, barnläkare, Fereshteh Olofsson, ST-läkare barnmedicin. Medicinskt ansvarig för aktuellt område/medicinskt verksamhetsansvarig Anna Bärtås, Verksamhetschef Datum: Driftsenhetschef/ Centrumchef BKC Annika Hull Laine Datum 16(55)
Bilaga 1 VÅRDPROGRAM VID FETMA Enhet: Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen, Ljungby Giltigt från: 2010-05-03 Utarbetad av: Birgitta Göteson Reviderad av: Karin Wilhelmsson Fastställd av: Agneta Perbe Johansson, medicinsk ansvarig överläkare Ersätter: 2009-04-28 Utgåva: 2010-05-03 Ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Giltig version finns tillsvidare i pärmen PM-original på sjuksköterskeexpeditionen på barn- och ungdomsmedicinska mottagningen, Ljungby lasarett. 1 (2) Kriterier för behandling på Barn- och ungdomsmottagningen: Iso-BMI 30, hos barn över 5 ½ år. Första besöket Läkare + sjuksköterska Anamnes avseende hereditet för övervikt, diabetes, hjärtkärlsjukdomar, blodfettsjukdomar, mensrubbningar. Förhållandet längd/vikt bedöms BMI beräknas och ritas på kurva. ISO BMI bedöms. Provtagning: blodstatus, thyroidea-status, blodfetter, (total kolesterol, triglycerider, HDL, LDL, inkl. kvot.) HbA1C samt ev. fasteinsulin. Information om behandlingsmetod. Broschyrer lämnas: Smala tips för dig som vill hålla vikten, Nyckelhålsmärkning, Tallriksmodellen. Remiss till dietist för gruppinformation. (enskilt besök vid behov) Lämna ut kostregistrering, motionsformulär samt livsmedelsfrekvensformulär. Sätts på väntelista om ett år. Barnet och båda föräldrarna ska delta vid besöken. Det är viktigt att hela familjen är involverad i behandlingsarbetet. Gruppinformation av dietist och sjuksköterska Ca 1 ½ tim avsätts för gruppträff 1, som innehåller allmän information om vårdprogrammet, näringslära och motionsinformation. Broschyrer delas ut, (samma som vid första besöket) Förteckning över användbara Internet adresser. 17(55)
Vårdprogram vid övervikt. Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen, Ljungby 2 (2) Info om böckerna: Överviktiga barn av Annika Jansson och Pernilla Danielsson, Runda barn av Gunilla Lindeberg och Barnövervikt i praktiken av Paulina Nowicka och Carl-Erik Flodmark. Barn och föräldrar inbjuds till en träff för alla åldrar. Gruppträffarna förläggs till ca 1 gång/månad. Barn under 7 år bör inte deltaga eftersom de kan ha svårt att ta till sig informationen. Vid gruppträff 2 där endast dietist medverkar går man igenom innehållsdeklaration, olika sötningsmedel och uppföljning av första träffen, barn under 7 år bör inte delta här. Vid denna information visar dietisten olika livsmedel som vi inte är så vana vid att använda, t ex bönor, linser mm. Sjuksköterskebesök Mottagningsbesöken startar när patienten har lämnat sin kostregistrering till dietisten, detta ska ske inom 3 veckor. Första besöket blir en genomgång av kostregistreringen tillsammans med dietist. De fortsatta besöken hos sjuksköterska bestäms individuellt tillsammans med familjen. Varje besök innehåller viktkontroll. Samtalet handlar om motivationsarbete och kostinformation utifrån varje enskild familjs behov. BMI beräknas och ritas in i kurva. Mellan varje besök ges enkla hemuppgifter som man arbetar med hemma i familjen till nästa besök. Broschyrer som kan delas ut vid samtalen är Kopior om bra frukost och mellan mål från www.bravikt.info och broschyren Bra vikt Dietist kan användas som resursperson och hjälpa till med t.ex. individuella matscheman och upprepade kostregistreringar. Om kostregistrering inte blir inlämnad inom 3 veckor. - vid normala provsvar och ISO-BMI < 35 avslutas patienten. - Vid patologiska provsvar och/eller ISO-BMI >35 kontakt med ansvarig läkare som tar beslut om fortsatt vård. Långsiktig uppföljning: Nytt läkarbesök tillsammans med sjuksköterska ett år efter första läkarbesöket för diskussion om fortsatt behandling och ev. provtagning. 18(55)
Bilaga 2 LÄNSGEMENSAMT VÅRDPROGRAM VID FETMA Enhet: Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen, Ljungby Giltigt från: 2011-02-03 Utarbetad av: Birgitta Göteson Reviderad av: Agneta Perbe Johansson, Märta Carlsson, Fereshteh Olofsson, Maria Liljegren, Anne- Marie Lasson, Pamela Massoudi Fastställd av: Anna Bärtås, medicinsk ansvarig överläkare Ersätter: 2010-05-03 Utgåva: 2011-02-03 Ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Giltig version finns tillsvidare i pärmen PM-original på sjuksköterskeexpeditionen på barn- och ungdomsmedicinska mottagningen, Ljungby lasarett. 1 (2) Kriterier för behandling på Barn- och ungdomsmottagning: Iso-BMI 30, hos barn från 5 ½ år. Första besöket (1 timme) Läkare, sjuksköterska och psykolog Anamnes avseende hereditet för övervikt/fetma, diabetes, hjärtkärlsjukdomar, blodfettsjukdomar, mensrubbningar. Psykisk och social situation. Motivation. Förhållandet längd/vikt bedöms BMI beräknas och ritas på kurva. ISO BMI bedöms. Somatiskt status inklusive blodtryck och midjemått. Provtagning: blodstatus, thyroidea-status, blodfetter, (total kolesterol, triglycerider, HDL, LDL, inkl. kvot.) HbA1C, faste (plasma) glukos, fasteinsulin ASAT, ALAT och urat. Information om behandlingsmetod. Broschyrer lämnas: Smala tips för dig som vill hålla vikten, Nyckelhålsmärkning, Tallriksmodellen. Remiss till dietist för gruppinformation.(enskilt besök vid behov) Lämna ut kostregistrering, motionsformulär samt livsmedelsfrekvensformulär. Sätts på väntelista om ett år till läkare. Psykolog eller psykoterapeut kan vid det första besöket medverka till att inventera barnets och familjens resurser så att målen och strategierna blir realistiska. Barnet och båda föräldrarna ska delta vid besöken. Det är viktigt att hela familjen är involverad i behandlingsarbetet. Gruppinformation av dietist och sjuksköterska Ca 1 ½ tim avsätts för gruppträff 1, som innehåller allmän information om vårdprogrammet, näringslära och motionsinformation. Broschyrer delas ut, (samma som vid första besöket). Förteckning över användbara internetadresser. 19(55)
Vårdprogram vid övervikt. Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen, Ljungby 2 (2) Info om böckerna: Överviktiga barn av Annika Jansson och Pernilla Danielsson, Runda barn av Gunilla Lindeberg och Barnövervikt i praktiken av Paulina Nowicka och Carl-Erik Flodmark. Barn och föräldrar inbjuds till en träff för alla åldrar. Gruppträffarna förläggs till ca 1 gång/månad. Barn under 7 år bör inte deltaga eftersom de kan ha svårt att ta till sig informationen. Vid gruppträff 2 där endast dietist medverkar går man igenom innehållsdeklaration, olika sötningsmedel och uppföljning av första träffen, barn under 7 år bör inte delta här. Vid denna information visar dietisten olika livsmedel som vi inte är så vana vid att använda, t ex bönor, linser mm. Fortsatta besök Sjuksköterska/dietist/psykolog Mottagningsbesöken startar när patienten har lämnat sin kostregistrering till dietisten, detta ska ske inom 3 veckor. Första besöket blir en genomgång av kostregistreringen tillsammans med dietist. De fortsatta besöken hos sjuksköterska bestäms individuellt tillsammans med familjen.varje besök innehåller viktkontroll. Samtalet handlar om motivationsarbete och kostinformation utifrån varje enskild familjs behov. BMI beräknas och ritas in i kurva. Mellan varje besök ges enkla hemuppgifter som man arbetar med hemma i familjen till nästa besök. Broschyrer som kan delas ut vid samtalen är Kopior om bra frukost och mellan mål från www.bravikt.info och broschyren Bra vikt Dietist kan användas som resursperson och hjälpa till med t.ex. individuella matscheman och upprepade kostregistreringar. Psykolog/psykoterapeut bidrar till att utveckla teamets förhållningssätt och metodik. Genom att vara med vid första besöket kan han/hon bidra till att de mål och strategier som sätts upp för varje enskilt barn blir mer realistiska, något som kan minska risken för misslyckande. För en del familjer är vägen till förändring särskilt svår och då kan familjebehandlingen och det psykokologiska stödet vara avgörande för att upprätthålla motivationen, identifiera hinder på vägen och försöka undanröja dessa. Om kostregistrering inte blir inlämnad inom 3 veckor: - vid normala provsvar och ISO-BMI < 35 avslutas patienten. - Vid patologiska provsvar och/eller ISO-BMI >35 kontakt med ansvarig läkare som tar beslut om fortsatt vård.. Långsiktig uppföljning: Nytt läkarbesök tillsammans med sjuksköterska ett år efter första läkarbesöket för diskussion om fortsatt behandling och ev. provtagning. 20(55)
Bilaga 3 Referenser och länkar Braet, C, and M. van Winckel (2000). Long-term follow-up of a cognitive behavioural treatment program for obese children. Behavior Therapy 31: 55-74. Brambilla, P, G Bedogni et al (2006). Crossvalidation of anthropometry against magnetic resonance imaging for the assessment of visceral and subcutaneous adipose tissue in children. Int J Obes (Lond) 30 (1): 23-30. Cole T. J, M. C. Bellizzi, et al (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: International survey. Bmj 320(7244): 1240:3. Courtney, J.J and I. Janssen (2006). Distribution of Lipoproteins by Age and Gender in Adolescents. Circulation 28. Enghardt Barbieri, H, M Pearson, et al (2006). Riksmaten 2003. Livsmedels- och näringsintag bland barn i Sverige. Livsmedelsverket. Epstein, L H, A Valoski, et al (1990). Ten-year follow-up of behavioral, family-based treatment for obese children. Jama 264(19): 2519-2523. Flodmark, C E (2001). Familjeterapi tillämplig även i somatiska vården. Studieöversikt över medicinsk orienterad familjeterapi [Family therapy appropriate even in somatic care. Study review of medically oriented family therapy]. Läkartidningen 98(1-2): 30-4. Flodmark, C E, T Ohlsson, et al (1993). Prevention of progression to severe obesity in a group of obese schoolchildren treated with family therapy. Pediatrics 91(5): 880-4. Flodmark, C E (1993). Obesity and hyperlipoproeinanaemia in children. Epidemiological, biochemical and clinical studies and the effects of family therapy. Jensen, M E (1999). Diet and dental caries. Dent Clin Norh Am 43(4): 615-33. Krebs, N F and M S Jacobson (2003). Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 112(2): 424-30. Livsmedelsverket (2005). Svenska näringsrekommendationer. Marshall, T A, B Broffitt, et al (2005). The role of meal, snack and daily total food and beverage exposures on caries experience in young children. J Public Health Dent 65(3): 166-73. Nowicka, P (2005). Dietitians and exercise professionals in a childhood obesity treatment team. Acta Paediatr 94(supplement 448): 23-29. Nowicka, P and C E Flodmark (2004). Obesity treatment reduces BMI, increases lean body mass and improves quality of life. Int J Obes 28(Supplement 1): S193. Nowicka, P and C E Flodmark (2005). Family weight programme an intervention that stabilized BMI in obese adolescents with family therapy in group meetings. Obesity Research 13(A205): 788-P. Nowicka, P and C E Flodmark (2006). Barnöversikt I praktiken. Lund, studentlitteratur. Nowicka, P (2009). Childhood and adolescent obesity multidisciplinarey approaches in a clinical setting. Palmer, C A (2005). Dental caries and obesity in children: Different problems, related causes. Quintessence int 36(6): 457-61. Perker, L, J J Reilly, et al (2003). Validity of six field and laboratory methods for measurement of body composition in boys. Obes Res 11(7): 852-8. Pietrobelli, A, F Rubiano, et al (2004). New bioimpedance analysis system: Improved phenotyping with whole-body analysis. Eur J Clin Nutr 58(11): 1479-84. Reinehr T. et al. (2007) Four-year follow-up of children and adolescents participating in an obesity intervention program. International Journal of Obesity, 31(7):1074-7. 21(55)
Reinehr T. et al. (2010) An effective lifestyle intervention in overweight children: findings from a randomized controlled trial on "Obeldicks light". Clinical Nutrition 29(3):331-6. Rudolf, M C J, D Christie, et al (2006). Watch it: A community based programme for obese children and adolescents. Arch Dis Child. Wadden, T A, J A Sternberg, et al (1989). Treatment of obesity by very low calorie diet, behaviour therapy and their combination: A five-year perspective. Int J Obes Relat Metab Disord 2: 39-46. Wells, J C and N J Fuller (2001). Precision of measurement and body size in whole-body airdis-placement plethysmography. Int J Obes Relat Metab Disord 25(8): 1161-7. Barnöverviktsenheten Region Skåne - Region Skåne BORIS - BarnObesitasRegister i Sverige 22(55)
Bilaga 4 Personalkostnader ca mån.lön behov kostnad Psykolog 34 000 25% 8 500 Ssk 27 500 50% 13 750 Dietist 29 000 25% 7 250 Spec.läk 50 000 0% 0 Överläk 60 000 0% 0 Uppstartskostnader Utbildning 50 000 inkl soc. pers.kalkyl snittlön 29 500 42 082 45 769 årslön 354 000 504 981 549 231 23(55)
24(55)
2010-01-18 Förslag till handlingsplan och riktlinjer inom Landstinget Kronoberg gällande prevention och behandling av övervikt och fetma. Delrapport 1. Obesitasbehandling barn och ungdomsmedicinska klinikerna och obesitaskirurgi Bakgrund En genomgång av prevention och behandling av övervikt och fetma i Landstinget Kronoberg genomfördes av FoU centrum 2008-2009. Rapporten presenterades februari 2009 med ett kunskapsunderlag, pågående aktiviteter inom landstinget samt förslag till vägval och åtgärder för behandling av övervikt och fetma i landstinget Kronoberg. Efter synpunkter från Medicinska kommittén togs beslutet i Landstingets ledningsgrupp att en handlingsplan och riktlinjer inom området övervikt/fetma skall tas fram. Utgångspunkt är de förslag till åtgärder som tidigare presenterats i FoU-centrums rapport. Uppdraget gick till de medicinska grupperna Endokrinologi och Diabetes + Njurmedicin, Matsmältningsorganens sjukdomar, Barnmedicin och Folkhälsa. En processledare utsågs och en första redovisning planerades om möjligt november 2009. Redovisningen av arbetet kommer att ske etappvis och de områden som kommer att behandlas är följande. Obesitasbehandling vid klinikerna för Barn och ungdomsmedicin i Växjö och Ljungby Obesitaskirurgi Preventivt arbete MHV, BHV Hälsoenhetens uppdrag/behandlingsstrategier och möjlighet till ett tvärprofessionellt kunskapscentrum inom området. Obesitas hos vuxna Icke kirurgisk behandling. Överviktiga åtgärder - livsstilsförändring vilka strategier har vi inom landstinget? Inklusive webbaserade strategier. Övrigt. Arbetet kommer att ske i samverkan med processledare för Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer (HFS) för att förstärka arbetet och undvika parallellprocesser. I arbetsgruppen har deltagit. Karin Bengtsson överläkare FoU centrum processledare Kjell - Åke Jönsson överläkare, sektionsansvarig med gastroenterologi, med klin CLV, ordförande terapigrupp Matsmältningsorganens sjukdomar Sara Maripuu Processledare HFS. Ordförande medicinska kommittén Folkhälsa Agneta Perbe -Johansson överläkare Barn och ungdomsmedicinska mottagningen LL Maria Thunander överläkare, sektionsansvarig Endokrinologi, med klin CLV, ledamot med terapigrupp Endokrinologi och Diabetes + Njurmedicin Asim Alibegovic överläkare, sektionsansvarig team Övre gastro Kirurgkliniken CLV Olle Wihlborg verksamhetschef kirurgiska kliniken LL Maria Holstensson ST- läkare Allmänmedicin VC Birka, ledamot av terapigrupp Endokrinologi och Diabetes + Njurmedicin 25(55)
Förslag till handläggning och riktlinjer 1. Kartläggning av fetma övervikt inom landstingets olika verksamheter. För att få en uppfattning om förekomst av övervikt fetma hos patienter inom landstinget Kronoberg samt hur vårdtyngd och vårdnivå för dessa patienter är bör en kartläggning göras inom landstingets olika verksamheter. Förslag. Under 1 års tid med start under 2010 sätts diagnosen Obesitas E 66.9 på alla med BMI 30 (Barn Iso-BMI 30). Detta görs inom alla enheter oavsett vilken enhet patienten söker och vad man söker för. Detta gör gruppen patienter synlig och tydliggör att BMI 30 är ett sjukdomstillstånd. Rutiner bör skapas för att registrera längd och vikt hos alla patienter i Cambio Cosmic. Det är viktigt att registreringen sker enhetligt, så att det är lätt att söka siffror i journalerna samt sammanställa en grafisk presentation. 2. Behandling av barn och ungdomar med fetma på barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna i Ljungby och Växjö. Ur FoU rapporten 2009 : En utvärdering av de nuvarande behandlingsstrategierna på barnoch ungdomsmedicinska mottagningarna i Ljungby och Växjö bör genomföras. Målsättningen är att utvärderingen tillsammans med tillgänglig evidens skall ge en grund för att kunna tillskapa ett gemensamt handlingsprogram för barn och ungdomar med fetma i länet. Barn och ungdomar med fetma (Iso-BMI >30) som remitteras till länssjukvården behandlas i dag enligt olika riktlinjer inom landstinget. I Växjö avslutas kontakten efter läkarundersökning och gruppinformation hos dietist. I Ljungby går man vidare med kostregistrering under 3 dagar med utvärdering av dietist. Motiverade föräldrar och barn fortsätter med kontakt hos sjuksköterska och vid behov dietist. Man arbetar lösningsfokuserat med motiverande samtal. Läkarkontroll görs efter 1 år. Från 2009 erbjuds möjlighet till information om gränssättning och samtalskontakt via BUP. Upplägget i Ljungby har utformats i enlighet med Vårdprogrammet för barn och ungdomar med övervikt eller fetma i Södra sjukvårdsregionen (reviderat senast 2008-12-31). En femårsuppföljning på 14 av barnen som behandlats enligt Ljungbymodellen visade att merparten hade ett bättre BMI än före behandlingen. Betydelsen av detta är oklar eftersom kontrollgrupp saknas. I dag har man behandlat totalt 200-250 barn sedan starten (50 70 barn/år). Någon ytterligare utvärdering är ej gjord då resurser för detta saknas på mottagningen Förslag För att barn i Kronoberg ska få en likartad behandling och resurser användas på bästa sätt bör en utvärdering ske där man jämför utfallet av behandlingsmodellerna i Växjö respektive Ljungby. Utvärderingen skulle kunna göras av exempelvis ST- läkare med handledning via FoU-centrum. Därefter bör riktlinjer utfärdas vilken modell som ska användas inom landstinget Kronoberg. 26(55)
3. Obesitaskirurgi Bakgrund Ur FoU rapporten 2009 För obesitaskirurgi överlämnas till medicinska kommittén att fastställa riktlinjer och kriterier för behandling. Då detta är en behandling som har visats ge hållbar viktnedgång på sikt, bör även resurstillgången med eventuell utökning av operationsmöjligheter bedömas Såväl för dödligheten som för flertalet av fetmans följdsjukdomar finns i dag stark vetenskaplig evidens för att obesitaskirurgi har effekt och patientnytta också när riskerna med ingreppet vägts in (Näslund 2008). Vid typ-2 diabetes, sömnapné, högt blodtryck, blodfettsrubning, ledvärk, infertilitet och graviditet, urininkontinens och refluxsjukdom har obesitaskirurgi visats vara effektivt. Viktnedgången efter fetmakirurgi har också visats ge positiv effekt på hälsorelaterad livskvalitet. Operationsverksamhet i Växjö och Ljungby I dag utförs fetmakirurgi vid både Ljungby lasarett och på Växjö centrallasarett. Ljungby har tre operatörer utbildade i obesitaskirurgi, Växjö en. I både Ljungby och Växjö utbildas för närvarande ytterligare en kirurg i tekniken. Väntelista, patientrekrytering Patienter remitteras från primärvård, länssjukvård, psykiatri och privatläkare. Även egenremisser förekommer. Vissa patienter remitteras från primärvård till endokrinologisk bedömning först, och därifrån ev. vidare till kirurg. Vid endokrin- och diabetesmottagningar aktualiseras inte sällan frågan om fetmakirurgi. I vilken omfattning patienter rekommenderas operation av behandlande läkare är i övrigt okänt. Ljungby och Växjö är separata remissinstanser och har egna väntelistor för bedömning. Varje operatör har en egen väntelista till operation, man opererar således själv den patient man bedömt. Väntetid i Ljungby för ett första mottagningsbesök (bedömning) är cirka 6 månader och cirka 10-12 månader för operation. I Växjö står 45 patienter på väntelistan till första mottagningsbesöket och väntetiderna är för närvarande 1 år. På VL till operation står 28 patienter och väntetiderna till operation för tillfället är 1 år (november 2009) På grund av fritt vårdsökande prioriteras inte Kronobergare före utomlänspatienter utan det är den medicinska prioriteringen som avgör när beslut har fattats att operation ska ske. 27(55)
Obesitas operationer 2008-2009 ME Kontaktlän 2008 2009 Totalt LSV Kir Lby Blekinge län 3 3 Gotlands län 1 1 Hallands län 1 1 Jönköpings län 3 3 Kronobergs län 28 64 92 Skåne län 33 29 62 Östergötlands län 1 1 LSV Kir Lby Totalt 68 95 163 LSV Kir Växjö Blekinge län 1 1 Kronobergs län 21 22 43 Skåne län 1 1 LSV Kir Växjö Totalt 23 22 45 Totalt 91 117 208 Indikationer för operation Patienter i åldersgruppen 18-60 år med BMI 38-40 BMI 35 med följdsjukdomar t ex typ 2 diabetes, hjärt-kärlsjukdom, led/ryggbesvär, sömnapné. Kontraindikationer till operation är enligt nationella riktlinjer instabil angina, svår lungsjukdom, portal hypertension med gastriska varicer, samt tillstånd som allvarligt kan påverka anestesi eller sårläkning. Kontraindikationer är även svårigheter att förstå basala principer för viktreducerande kirurgi eller följa postoperativa instruktioner. Bedömning och förberedelse för operation av kirurg Patienten bedöms av opererande kirurg. I de flesta fall är patienterna motiverade och välinformerade, har genomgått en mängd olika försök till viktminskning och kan sättas upp direkt på väntelista efter mottagningsbesöket. Några patienter sätts upp för ett nytt besök efter tre månader. Krav ställs på preoperativ viktminskning 4 % av totala vikten för att minska fettinlagringen i levern inför operationen. Denna åtgärd underlättar operationen tekniskt, varvid patientsäkerheten höjs och operationstiden förkortas. Detta klarar de flesta patienter utan dietisthjälp. I Växjö ställer man sedan ett par år tillbaka krav på patienten att sluta röka minst 3 månader innan operationen och helst omgående efter att operation är godkänd (för tillfället ett år innan operationen). Om det kommer fram att man inte hade slutat röka som ovan blir patienten inte opererad. Dessa krav ställer man i dagsläget inte i Ljungby. Information till patienterna lämnas skriftligt och muntligt till patienterna. I Växjö skickas den skriftliga informationen till patienterna före besöket för genomläsning. Syftet är att få en bättre kvalitet på diskussion om operation med minskad risk för 28(55)
missförstånd. Alla som är godkända för kirurgi får dessutom ytterligare information vid en föreläsning i grupp på mottagningen och ett mottagningsbesök då man även gör gastroskopi. I Ljungby lämnas skriftlig och muntlig informationen i samband med läkarbesöket. Man har slutat göra gastroskopi före operationen och har inga resurser för gruppföreläsning Behov av utvidgad bedömning och medicinsk genomgång Det finns i dag inte någon rutin uppbyggd eller självklar enhet som tar emot och gör en medicinsk genomgång/optimerar patienterna till operation efter den primära bedömningen hos kirurg. Diabetes och hjärt-lungsituation till exempel bör vara optimerade och andra behandlingskrävande allvarliga hormontillstånd uteslutna eller under kontroll inför operation. Dessutom har 10-15 % av patienterna behov att träffa dietist och psykolog med specialkunskap om obesitaskirurgi. En sjukgymnastisk bedömning/behandling kan också ibland behövas. Optimalt (enligt internationella och nationella synpunkter för att säkra rutiner, kvalitet och patientsäkerhet) hade varit ett obesitaskirurgiteam med specifik kunskap (dietist, psykolog, kurator, sjukgymnast, medicinläkare dvs. hjärt-, lung-, endokrinläkare, anestesiolog) knutet till obesitaskirurgiverksamheten. Detta finns inte i dag. Operation och patientsäkerhet i samband med operation Dagens operationsmetod är laparoskopisk och allt mera sällan öppen gastric by pass. Komplikationsrisken vid denna operation i Sverige är låg. I en populationsbaserad genomgång av all obesitaskirurgi i Sverige redovisas en 90-dagars mortalitet på 0,2 % för åren 2001-2005. Samma nivå som vid en gallstensoperation. Komplikationer tidigt i förloppet ex läckage och blödning inträffar hos cirka 2 % av patienterna (Källa Nationella Indikationer för obesitaskirurgi). Samtliga kirurgiska komplikationer i samband med operationen bedöms ligga på 10 %. På grund av resursskäl har anestesiologer i Ljungby satt BMI >55 som en gräns för att söva patienter. Obesitaskirurgi ställer specifika kvalitetskrav på opererande enheter. Kirurgisk kompetens och tillgänglighet antal operationer, jourlinjer för vård av nyopererade patienter, uppföljning. Viktigt att kirurg med kompetens att operera finns tillgänglig första dagarna och nätterna postoperativt för att kunna bedöma ev. komplikationer och göra en reoperation. Möjlighet att reoperera måste finnas dygnet runt. Anestesiologisk kompetens med kunskap om patientgruppen, möjlighet till god postoperativ övervakning med tillgång till intensivvård och möjlighet till tidig reoperation (helst inom 6-12 timmar). Utrustning som klarar tunga patienter. Detta berör t.ex. operationsbritsar, sängar, patientliftar etc. Uppföljning efter operation De flesta patienter går hem två dagar efter operationen. Därefter sker uppföljning på opererande enhet under två år. I dag sker återbesöken hos operatören, men i Ljungby kommer man att pröva en modell med sköterskemottagning. I Växjö finns redan en sjuksköterska som har fetmamottagning, vilket minskar behov av återbesök hos läkare med 50 %. Önskemål är att ha en heltidstjänst sjuksköterska. En utbildad obesitassköterska skall utöver uppföljning 29(55)