E-tjänsten är kostnadsfri. Beställning kan enbart göras av den enskilde förskrivaren eller av den närmaste verksamhetschefen.

nr 1 2014 Barnfarmaceut i Dalarna sid 2 Nytt från TLV sid 3-4 Terapirekommendationer 2014-2015 sid 6-10 Lägesrapport från STRAMA sid 12 Min förskrivning ny e-tjänst Mellansvenskt läkemedelsforum & sommarplågor sid 13-14 Nu kan du som förskriver läkemedel, eller är verksamhetschef för en vårdenhet, beställa och få tillgång till förskrivarprofiler elektroniskt från ehälsomyndigheten (tidigare beställdes dessa från Apotekens Service). I april 2014 övergick man från pappersbaserade förskrivarprofiler till en e-tjänstlösning. Det innebär att det blivit enklare att följa upp och att jämföra förskrivningsmönster. Vad är Min förskrivning? Förskrivare av läkemedel kan med stöd i receptregisterlagen ta del av individuell statistik över sin läkemedelsförskrivning. Av praktiska och juridiska skäl samlar ehälsomyndigheten in uppgifter om de läkemedel som utfärdats av en förskrivare och som apoteken expedierat. Uppgifterna går att beställa i olika rapporter för att användas som stöd vid uppföljning och analys. E-tjänsten är kostnadsfri. Beställning kan enbart göras av den enskilde förskrivaren eller av den närmaste verksamhetschefen. Hur använder jag Min förskrivning? För att använda Min förskrivning behöver du identifiera dig med hjälp av: Tjänstekortslegitimation (SITHS-certifikat eller SMSinlogg) E-legitimation från Telia, Nordea eller BankID. (Mobilt BankID stödjs inte.) När du har identiferat dig beställer du rapporter som kan hämtas i pdf-format. För mer information, se www.ehalsomyndigheten.se Ansvarig utgivare och redaktör: Annika Braman Eriksson, distriktsläkare och ordförande i läkemedelskommittén Redaktör: Maria Gradén, apotekare läkemedelsavdelningen Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna, Hus 17:3, 791 82 Falun www.ltdalarna.se/lakemedel Layout: Michael Marklund, informationsavdelningen Tryck: Printeliten, Falun

Barnfarmaceut i Dalarna för en säker läkemedelshantering för länets barn Med ledorden Säker läkemedelshantering för barn började jag arbeta i ett projekt som farmaceut på Barn- och Ungdomsmedicin (BUM) den 1 oktober 2013. BUM hade tidigare dragit i nödbromsen när läkemedelsmodulen i TakeCare skulle införas, eftersom man insåg att det inte skulle bli patientsäkert med tanke på de särskilda förutsättningar som läkemedelsbehandling av barn innebär. Det handlar till exempel om off label -förskrivning utanför godkända indikationer och doseringar. I samband med detta hamnade en egen farmaceut på önskelistan, som skulle kunna arbeta med att skapa ordinationsstöd i form av barnfavoriter i TakeCare och även arbeta med andra delar i läkemedelshanteringen. Arbetet med att skapa barnfavoriter är nu klart, läkemedelsmodulen togs i bruk i februari, vilket har fungerat över förväntan! Förvaltningen av skapade favoriter är dock lika viktig framöver. Astrid Lindgrens Barn- och Ungdomssjukhus (ALB) har varit till stor hjälp under införandet, dels med tips på barnfavoriter, men det viktigaste är att BUM fått tillgång till eped- Erfarenhets och evidensbaserad databas för barnläkemedel www.eped.se. Det är en databas där samlad evidens och erfarenhet kring barnläkemedel, hållbarheter, läkemedelsavvikelser finns åtkomliga i form av digitala läkemedelsblad. Dessa blad kan sedan länkas i skapade favoriter, endast ett klick bort för förskrivare, och för sjuksköterskor vid administrering. Dalarna har fått en egen sida på eped där de blad som är godkända för användning i Dalarna finns med. eped utreds just nu av Inera för vidare spridning i landet. ALB har också delat med sig av sin rimlighetskontroll i TakeCare där ett 50-tal läkemedel finns med. Kontrollen varnar vid för höga och för låga doser vid förskrivning. Såhär hittas lättast barnfavoriterna när man arbetar någon annanstans än på BUM - har dessutom alltid prefixet BARN. Använd sökfunktionen (se nedan)! Skapandet av barnfavoriter är bara en del i projektet, andra delar jag arbetar med är: Utbildning för sjuksköterskor i Barn och läkemedel, utbildning i läkemedelsmodulen i TakeCare för läkare och sjuksköterskor. Stöd vid analys av klinikens rekvirerade och förskrivna läkemedel. Ekonomisk uppföljning, följsamhet till rekommendationer. Utredning av läkemedelsavvikelser. Praktiska läkemedelshanteringsfrågor, arbete med PM, hjälp vid kvalitetsgranskningar. Åsa Folkesson, barnfarmaceut 2

Läkemedelsfavoriter för primärvården Gemensamma läkemedelsfavoriter finns även framtagna för primärvården, i huvudsak för rekommenderade läkemedel. Dessa hittas på motsvarande sätt som beskrivs ovan. Favoriterna kan underlätta för förskrivaren framför allt när en lång doseringsanvisning behöver anges. Några exempel på hur det kan se ut: Alendronat: En tablett i veckan. Tas med ett glas vanligt vatten, minst 30 minuter före dagens första mål, dryck eller andra läkemedel. Sväljes hel. Behåll upprätt ställning minst 30 minuter efter tablettintag. Mot benskörhet. Enalapril, Losartan: En tablett på morgonen, för hjärta och blodtryck. Tas inte vid uttorkning (t ex magsjuka, hög feber) Metformin: Mot diabetes. Tas inte vid uttorkning (doseringen skriver man själv). Kåvepenin och Doxycyklin finns som favoriter för olika diagnoser, styrkor och vikter. Simvastatin, Atorvastatin, Crestor: En tablett (på kvällen för simvastatin, på morgonen för övriga). För blodfetterna. Förebyggande mot hjärtinfarkt och stroke. Angående Zostavax På grund av ett högt pris i förhållande till den nytta vaccinet ger utesluter TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) Zostavax ur högkostnadsskyddet. Studier har visat att skyddseffekten avtar över tid vilket är TLV:s skäl till beslutet. Vaccin mot bältros kommer inte längre ingå i högkostnadsskyddet TLV utesluter bältrosvaccinet Zostavax ur högkostnadsskyddet eftersom priset är för högt i förhållande till den nytta vaccineringen ger. Beslutet träder ikraft den 1 november 2014. Kåvepenin i styrkorna 250 och 500 mg ingår i högkostnadsskyddet igen Företaget valde i december att ställa de låga tablettstyrkorna utanför förmånen, ett beslut som väckte starka reaktioner. Konsekvensen blev att patienterna fick betala hela kostnaden själva, prissättningen blev dessutom fri. Från och med den 1 april 2014 ingår Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) tabletter i styrkorna 250 och 500 mg i högkostnadsskyddet igen, dock till ett högre pris än tidigare. Tablettstyrkan 125 mg är fortsatt utan förmån. Det finns oklarhet rörande från vilken ålder vaccinet skall ges. Vaccinet är registrerat från 50 års ålder men om vaccinet alls ska ges är det säkert relevant att ge det först i högre ålder med tanke på avtagande effekt. Effekten beräknas kvarstå i 5-7 år och inga rekommendationer finns om påfyllnadsdos. I Stockholm rekommenderas att vaccinet ges från 65 års ålder och tidigast 3-5 år efter bältrosepisod. Mot bakgrund av ovanstående blir rekommendationen för Dalarna att varje enskild läkare får ta ställning till Zostavaxvaccination med vägledning av ovanstående fakta. Annika Braman Eriksson Ordförande i Dalarnas läkemedelskommitté Anders Lindblom Smittskyddsläkare 3

Fler produkter utanför förmånssystemet Många läkemedel ingår i förmånssystemet. Det innebär att patienten betalar en del (högst 2 200 kr per år) och resten betalas av vårdgivaren som utfärdat receptet. Att ett läkemedel lämnar förmånssystemet kan bero på olika saker. Det kan antingen vara så att TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) utesluter läkemedlet ur förmånen efter en omprövning där man funnit att priset är för högt jämfört med andra alternativ eller att nyttan är för liten i förhållande till priset. Det kan också vara läkemedelsföretaget som självmant väljer att sätta sin produkt vid sidan av förmånssystemet, något som ökat på senare tid. Ibland gäller det enbart vissa styrkor eller förpackningsstorlekar. Vi får ofta frågan om varför detta sker, och ett par förklaringar kan vara följande: 1. För icke-förmånsläkemedel gäller fri prissättning. Ingen myndighet styr vilket pris läkemedelsföretaget sätter för sin produkt. 2. Ett läkemedel utanför läkemedelsförmånen är enligt nuvarande lagstiftning inte utbytbart. Det betyder att just det läkemedel som står på receptet blir det som expedieras. Konsekvensen blir att patienten själv får stå för hela kostnaden. Dessutom är prissättningen fri för apoteken, vilket innebär att priset för ett läkemedel utanför läkemedelsförmånen ofta skiljer sig åt mellan olika apotekskedjor. Svåröverskådligt och bekymmersamt. Hur ska förskrivaren kunna välja rätt förpackning? I TakeCare finns uppgift om läkemedlet ingår i förmånen eller ej. Detta markeras med ordet prisnedsatt för de förpackningar som ingår. När det är begränsad förmån som gäller (t ex betablockad vid hypertoni) finns valmöjligheten prisnedsatt i rullisten. Markeringen rek anger rekommenderat läkemedel, och med den markeringen försöker vi på läkemedelsavdelningen så långt det är möjligt att styra också till val av förpackningar som ingår i läkemedelsförmånen. Skriver man t ex Doxyferm (som inte ingår i förmånen) kommer ett alternativt läkemedel med doxycyklin upp som ingår i förmånen och har markeringen rek. Maria Gradén, apotekare 4

Nyheter från Läkemedelsverket Nya rekommendationer för att minska risken för nedsatt körförmåga dagen efter intag av zolpidem En EU-gemensam granskning av läkemedel som innehåller zolpidem som används för korttidsbehandling av sömnlöshet har slutförts. Nyttan med zolpidem fortsätter att överväga riskerna, men produktinformationen uppdateras med nya rekommendationer för att ytterligare minska den sedan tidigare kända risken för nedsatt körförmåga och vakenhet (inklusive sömngång) dagen efter intag. Den rekommenderade dygnsdosen kommer även fortsättningsvis att vara 10 mg till vuxna och 5 mg till äldre och patienter med nedsatt leverfunktion. Denna dos får inte överskridas. De data som analyserades visade att även om de flesta fall av nedsatt körförmåga var kopplade till intag av 10 mg, sågs ingen signifikant minskning av risken och inte entydig effekt på populationsnivå vid lägre doser. Lägsta effektiva dos ska tas i en engångsdos strax innan sänggåendet. Några studier visade ett samband mellan intag mitt i natten och försämrad körförmåga nästa dag. För att minska denna risk ska ingen ytterligare dos tas under samma natt. Risken för nedsatt vakenhet dagen efter intag ökar om zolpidem tas när mindre än en hel natts sömn återstår. Bilkörning och användning av maskiner bör därför undvikas under åtta timmar efter intag. Risken för nedsatt vakenhet dagen efter intag ökar också vid högre doser än de rekommenderade eller vid samtidig användning av andra läkemedel som påverkar centrala nervsystemet, alkohol eller narkotika. Varningar kommer att införas i produktinformationen för att uppmärksamma dessa risker. Namnändring av läkemedel med oxikodon för att undvika förväxling Namnändringar för oxikodonläkemedel kommer att genomföras för att minimera förväxlingsrisk mellan kortverkande beredningar och depotberedningar. Fortsatt vaksamhet krävs dock tills namnändringarna är fullt genomförda. Efter att ha utrett vilka möjligheter som finns att minska risken för förväxling har Läkemedelsverket beslutat att alla oxikodonläkemedel i form av perorala depotberedningar (depottabletter och depotkapslar) behöver byta namn så att ordet Depot läggs till i läkemedelsnamnet. I de fall en produkt har ett så kallat fantasinamn ska Depot placeras efter fantasinamnet. I de fall som produkten har ett generiskt läkemedelsnamn ska Depot placeras mellan substansnamnet och företagsnamnet, exempelvis Oxikodon Depot Företagsnamn. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer I sjukvården förekommer många smärtsamma procedurer som utförs på barn, från enklare provtagning hos nyfödda till avancerade kirurgiska ingrepp. Vid alla procedurer på barn är ett gott omhändertagande med god smärtlindring viktigt. Samtidigt finns akuta risker vid användning av potenta smärtläkemedel till barn. Läkemedelsverket har nu tagit fram ett kunskapsdokument för att ge stöd till säker och effektiv behandling. Läs mer på www.lakemedelsverket.se. 5

Terapirekommendationer 2014-2015 nya rön och gamla sanningar Läkemedelskommitténs terapirekommendationer har i år utkommit i en reviderad upplaga. Nätversionen, som uppdateras kontinuerligt och som har länkar till vårdprogram, nås på www.ltdalarna.se/lakemedel Terapirekommendationerna utges vartannat år av Dalarnas Läkemedelskommitté. Varje kapitel skrivs av en terapigrupp, som i de flesta fall har representation från både sluten- och öppenvård, och som skriver om ett specifikt terapiområde. Rekommendationerna följer nationella och lokala riktlinjer och innefattar även riktlinjer för patientgrupper som är i behov av ett brett omhändertagande, tex de äldre patienterna. Här följer några kommentarer: Läkemedel till barn I kapitlet finns hänvisningar till övriga kapitel som har barnavsnitt. Här finns även länk till Rekommenderade läkemedel för barn, som utarbetats av Landstinget i Uppsala, och som anpassats till Dalarnas terapirekommendationer. Denna finns även som pappersversion och har delats ut till länets kliniker och vårdcentraler. Flera andra barnlänkar finns angivna. Läkemedelsbehandling av äldre/ Läkemedel i palliativ vård S-krea liksom GFR beräknat ur Cockroft-Gaults formel, är ett dåligt mått på njurfunktionen. Estimerad GFR (egfr) beräknat enligt MDRDformeln eller från p-cystatin-c är bättre och relateras till kroppsytan, anges i ml/min/1,73m². Vid normal muskelmassa väljs MDRD (Beställ P/S GFR-estimat(MDRD)) och vid låg eller hög muskelmassa och till de allra äldsta väljs p-cystatin-c. Ny symbol! Markerar de läkemedel som enligt +75 Socialstyrelsen är olämpliga till äldre, men som rekommenderas till andra åldersgrupper. Det gäller läkemedel med antikolinerga effekter, långverkande bensodiazepiner, tramadol och Propavan. Som tidigare uppmanas till restriktivitet vad gäller neuroleptika och NSAID. ASA duger inte som trombosproflax vid förmaksflimmer - ge Waran eller NOAK (det gäller förstås inte bara de äldre). Rocephalin finns nu enbart för intravenöst bruk, ges en gång dagligen. Läkemedel sista dagarna fanns tidigare som lösblad, finns nu i Terapirekommendationerna. Blod Monofer ersätter Ferinject. Ges till dialyspatienter, vid IBD och vid svår intolerans mot per oralt järn. Beställs via rekvisition. Anafylaxiberedskap 6

Tidigt insatt antiviral behandling, senast inom 72 timmar, kan ge ett förkortat och lindrat sjukkrävs. Patienten bör observeras minst 30 minuter efter infusionen. Nytt avsnitt om koagulation och om nya orala antikoagulantia (NOAK). Endokrinologi Diabetes typ II Helt ny skrivning. Behandlingsalgoritm, steg 1-3. Metformin är förstahandsval, obs dossänkning vid egfr<45ml/min/1,73 m². SU eller DPP4- hämmare är alternativ vid kontraindikation eller intolerans. Glibenklamid ger stor risk för hypoglykemi och bör inte användas, välj istället Glimiperid eller Glipizid. NPH insulin är förstahandsval vid insulinterapi. DDP4-hämmare och GLP1R- agonister har fått en något framflyttad position. Sätt ut om effekt uteblir inom 3-6 mån! Ny behandlingsprincip med SGLT-2 hämmaren Forxiga, som hämmar återresorptionen av glukos, vilket leder till glukosuriinget förstahandspreparat. Hjärt-kärlsjukdomar Hjärtsvikt Atenolol ska inte användas, byt till metoprolol eller bisoprolol. Atenolol 25mg motsvarar metoprolol 50mg och bisoprolol 2,5mg. Måldoser för ACE-hämmare, ARB och betablockerare anges. Vid intolerans/kontraindikation mot betablockad kan behandling med sinusknutehämmaren Procorolan bli aktuell, specialistpreparat. Hyperlipidemi Atorvastatin och Simvastatin är förstahandspreparat. Råd angående dosering och preparatbyte vid biverkningar/behandlingssvikt. Hypertoni Byt Atenolol enligt ovan. Salures är borta från listan. Välj hydroklortiazid i kombination med ACE-hämmare/ARB eller som monoterapi. Hudsjukdomar Hidroadenitis suppurativa Nytt avsnitt. Kombination Skinoren/Tetralysal rekommenderas. Impetigo Tvål, vatten, klorhexidin, Altargo salva i 5 dagar samt rengöring av t ex hjälm, nässpray och annat som kan orsaka återsmitta. Vid behov Flukloxacillin i 7 dagar. Klåda Saltoljebad med badolja och karbamid kan vara välgörande och minska behovet av kortisonkrämer och antihistamin. Recept finns angivet i behandlingsrekommendationerna. Ovixan ersätter Elocon pga kosmetiska skäl (båda innehåller mometason). Aktiniska keratoser Aldara är förstahandsval. Zyclara (samma substans, imiquimod) vid mer utbredda förändringar. Solaraze rekommenderas inte längre. Infektionssjukdomar Furadantin och Selexid är förstahandsval vid afebril UVI hos både kvinnor och män, 5 dagar för kvinnor, 7 dagar för män. Lokal östrogenbehandling ska erbjudas postmenopausal kvinnor med recidiverande UVI. Antibiotikabehandlingens längd är tydligt angiven för flera infektionstillstånd. Behandlingstiderna tenderar att bli kortare. Herpes zoster Här finns några nyheter att läsa i nätversionen. I den tryckta versionen står att antiviral behandling förebygger postherpetisk neuralgi, vilket man dock inte har någon övertygande dokumentation för. 7

domsförlopp. Peroral antiviral behandling bör ges till alla > 50 år, till alla med nedsatt immunförsvar och till alla med komplicerad herpes zoster, alltså en vidare indikation än den som anges i den tryckta versionen. STI/Kvinnosjukdomar Antikonception Landstingssubvention av alla hormonella preventivmedel gällande kvinnor 25år. Patienten betalar 200 kr per år. Ange subvention Landstinget Dalarna på receptet. Finns som favoriter i TakeCare. Fria kondomer Kan beställas till mottagningar som kommer i kontakt med unga vuxna, målgrupp är personer 15-25 år. Beställs via smittskyddsenheten. P-spruta Ökad risk för osteoporos hos kvinnor >45 år. Postkoital antikonception EllaOne kan tas inom fem dygn efter oskyddat samlag. Receptbelagt. NorLevo OK inom 3 dygn efter oskyddat samlag. Ej lämpligt till kvinnor som väger mer än 75kg. Receptfritt. Klimakteriebesvär Ny skrivning. Obs vikten av att identifiera kvinnor med ökad risk för bröstcancer. Tablettbehandling är förstahandsval. Premenstruell spänning,pms Nytt avsnitt. Ecitalopram i första hand. Flera möjliga alternativ finns. Luftvägs-och allergisjukdomar För akut astmabehandling av barn är spray Airomir i spacer minst lika effektiv som nebulisatorbehandling. Instruktioner finns i terapirekommendationerna. Antibiotikabehandling vid exacerbation av KOL är indicerad endast då missfärgade upphostningar förekommer, samt endera eller båda av ökad mängd upphostningar/ dyspné. (Vid lindrigare fall väljs bronkdilaterande behandling och eventuellt perorala steroider i 5-10 dagar.) Flutiform spray (flutikason+formoterol) är ett nytt alternativ till Symbicort för behandling av astma hos patienter över 12 år. Obs att kombinationsförpackning av steroid/β2-stimulerare är indicerad först då separata förpackningar prövats. Onbrez (indakaterol) är en ultralångverkande β2-stimulerare som doseras en gång dagligen. Rekommenderas som ett alternativ till Formatris och Serevent om effekten av Spiriva är otillräcklig. Överförskrivning av nässprayer, egenvård vid besvär mer än 2 månader. Desonix är ett mer prisvärt alternativ till synonymen Rhinocort Aqua. Anafylaxi Ny skrivning - svårighetsgradering och behandlingsrekommendationer. Inga stora skillnader sedan tidigare, men väl värt en påtitt, så att man hittar det man ska i en akut situation. Jext adrenalinpenna ersätter Anapen. Mag-tarmsjukdomar IBS-irritable bowel syndrome Man skiljer mellan IBS-C (constipation), IBS-D (diarrhea) och IBS-M (mixed). Constella (linaklotid) är ett nytt läkemedel med indikationen måttlig till svår IBS-C och ingår i läkemedelsförmånen för patienter med svår IBS-C, men är inget förstahandsval och finns inte på rekommendationslistan. För smärta vid IBS rekommenderas Dimeticon, Egazil, Papaverin, lågdos Saroten, alternativt SSRI. Munhålans sjukdomar Inflammatoriska tarmsjukdomar, manifestation i munnen Inflammatoriska tarmsjukdomar kan manifestera sig som en recidiverande aftös stomatit. Vid uttalade besvär kan några dagars prednisolonbehandling vara indicerad. 8

Neurologiska sjukdomar Stroke och TIA Trombolysbehandling kan ges inom 5 timmar. Waran alternativt NOAK vid förmaksflimmer. Vid icke kardiell embolikälla rekommenderas klopidogrel. Osteoporos Öka förskrivningen av bisfosfonater till patienter som haft en benskörhetsfraktur. Länk till FRAX-verktyget som hjälp att bedöma frakturrisk hos patienter som inte tidigare fått osteoporosbehandling. Vid ett FRAX-värde>15% bör DEXA-mätning göras. Psykiatriska tillstånd Depression Citalopram, max 20 mg till äldre. Sertralin bäst dokumenterat för gravida, ammande och hjärtsjuka. Minst 6 månaders behandling efter remission. Ångest Atarax och Lergigan kan vara lättare att sätta ut än Oxascand och patienterna kan bli lättare att motivera för terapi. Sömnstörningar Zopiklon, zolpidem eller Lergigan. Lergigan ger positiv effekt på oro, insomning och sömntid. Zopiklon till de äldsta. Psykos Risperidon är förstahandsval på grund av minst antikolinerga biverkningar. Haldol och Olanzapin är strukna från listan. Smärta Lätt/måttlig smärta Paracetamol är förstahandsval till vuxna och barn. Av NSAID ger naproxen minst hjärtpåverkan. Ibuprofen är förstahandsval till barn, finns i många beredningsformer och kan vid behov kombineras med paracetamol. Diklofenak rekommenderas inte pga. ökad kardiovaskulär risk och av miljöskäl. 9

Medelsvår smärta 5-10% av befolkningen får ingen effekt av kodein pga. att de saknar det enzym som krävs för omvandling av kodein till morfin. Ultrasnabba metaboliserare kan drabbas av allvarliga morfinbiverkningar av kodein som därför inte ska ges till barn. Citodon minor är borta från rekommendationslistan. Svår smärta Dolcontin/morfin är fortfarande förstahandsval. Vid nedsatt njurfunktion väljs oxikodon som fått sänkt pris. Obs: förväxlingsrisk mellan depotkapsel och kapsel/tablett! Depotkapseln kommer framgent att få tillägget Depot till sitt generiska namn oxikodon. Omräkningstabell för opioider finns nu i Terapirekommendationerna. Neuropatisk smärta Saroten och gabapentin väljs i första hand, karbamazepin vid trigeminusneuralgi. Lyrica är inte rabattberättigat som förstahandsval och utredning pågår angående eventuell narkotikaklassning. Urologiska sjukdomar Trängningsinkontinens Tolteridon är som tidigare förstahandsval och ett billigare alternativ än Vesicare. Betmiga (mirabegron) är en selektiv β3- stimulerare som har indikationen trängningsinkontinens och överaktiv blåsa. Har inte bättre effekt än ovanstående antikolinergika, men den har ett annat biverkningsmönster. Subventionerat endast för patienter som provat men inte tolererat antikolinergika. Försiktighet vid hjärtoch njursjukdom. Erektil dysfunktion Cialis (tadalafil) 5mg har fått indikationen LUTS hos patienter som också har erektil dysfunktion. Doseras 1x1 men ingår inte i läkemedelsförmånen. Prematur ejakulation Dapoxetin, selektiv serotoninåterupptagningshämmare. Specialistpreparat. Ögonsjukdomar Torra ögon Subvention på smörjande ögondroppar endast till patienter med konstaterad sjuklig ögontorrhet, tex Sjögrens syndrom. Fiona Skogh, informationsläkare 10

Recept på morfinliknande preparat för flera uttag Det finns möjlighet att utfärda itererade recept på narkotika klass II och III, under förutsättning att förskrivaren anger ett specifikt apotek på receptet. Apotekets namn anges i doseringsrutan, då blir det också tydligt för patienten var läkemedlet kan hämtas ut (man kan också använda rutan meddelande till apotek, men då kan patienten inte se informationen). Apoteken i länet meddelar att i många fall finns inget apotek angivet på receptet, och då är förskrivningen författningsmässigt giltig endast för ett uttag. Information om läkemedel på Navet Läkemedelsavdelningen har nu en sida på Navet där läkemedelsnyheter löpande publiceras. Beroende på nyhetens dignitet länkas även till ledningens sida och/eller hälso- och sjukvårdens nyheter. Läkemedelssidan hittas enklast genom att från startsidan klicka på Hälso- och Sjukvård till vänster, sedan Läkemedel. Tips till alla läkemedelsintresserade - lägg in http://navet.ltdalarna.se/lakemedel som favorit! navet.ltdalarna.se/lakemedel 11

Lägesrapport från Strama Wåra läkemedel Läkemedelskommitténs antibiotikamål 2014: Minskad antibiotikaförskrivning Kåvepenin (pcv) i första hand som luftvägsantibiotikum till barn under 6 år Furadantin (nitrofurantoin) eller Selexid (pivmecillinam) som förstahandsval vid nedre UVI hos både män och kvinnor, samt minskad kinolonanvändning. Hur går det då? Första kvartalet 2014 minskade den totala antibiotikaanvändningen i Dalarna till 289 recept/1000 invånare och år jämfört med 306 recept/1000 invånare och år under samma period 2013. Detta är den hittills lägsta noteringen i länet. Däremot har vår placering sjunkit från 3:e till 4:e plats i landet, vilket alltså innebär att andra har förbättrat sig mer än vi. Luftvägsantibiotika står för den största minskningen. E. coli isolat från urinvägar: Antibiotika Resistens (%) Ampicillin 27 Cefadroxil 3 Ciprofloxacin 8 Mecillinam 3 Nitrofurantoin 1 Trimetoprim 20 Staphylococcus aureus, alla typer av odlingar Antibiotika Resistens (%) Klindamycin 2 Fusidin 4 Ciprofloxacin 3 Betahemolyserande streptokocker, alla typer av odlingar Andelen pcv av luftvägsantibiotika till barn under 6 år är 77,9% i Dalarna, vilket innebär att vi tangerar det nationella målet 80%, och placerar oss därmed näst bäst i landet. Dalarna placerar sig på åttonde plats när det gäller andel kinoloner av urinvägsantibiotika till kvinnor 18-79 år. Målet är under 10%, Dalarna uppnådde 12,7%. Resistensläge Dalarna 2014-01-01 2014-04-25 Vi ser en ökad resistens mot ciprofloxacin hos Pseudomonas aeruginosa. För att undvika fortsatt resistensutveckling hos Pseudomonas bör dosen av lämpligt antibiotikum vara högre än för behandling av andra gramnegativa tarmbakterier, enligt Göran Hedin, överläkare på mikrobiologen i Falun. Under 2013 registrerades i Dalarna: 153 fall av ESBL, E-coli i majoriteten av fallen (varav 2 ESBL carba, inga fall av VRE), 34 fall av MRSA, där drygt hälften hade symtom, Antibiotika Resistens (%) Klindamycin 4 Erythromycin 4 Tetracyklin 11 Pneumokocker, alla typer av odlingar Antibiotika Resistens (%) Penicillin G resterande hittade via smittspårning eller screening. Drygt 60 % av fallen var inhemska. Fiona Skogh, informationsläkare Strama 7% med nedsatt känslighet, 0% R Erythromycin 5 Psedomonas aeruginosa, isolat från urinvägar Antibiotika Resistens (%) Ciprofloxacin 22 12

Mellansvenskt läkemedelsforum Mellansvenskt Läkemedelsforum är ett årligt återkommande evenemang, omväxlande i Örebro/Västerås, med 400-500 deltagare. Mötet anordnas av läkemedelskommittéerna i Uppsala- Örebroregionen. Distriktsläkare brukar vara flitigast representerade, men mötet riktar sig egentligen till läkare av alla sorter och det brukar även komma en del apotekare. Programmet är alltid omväxlande med mycket fokus på läkemedel. Nästa års Läkemedelsform kommer att gå av stapeln i Örebro 4-5/2 2015. Även då kan vi se fram emot ett omväxlande program med bland annat diabetes, neurologi, antibiotika, njursjukdomar och beroende på agendan. En programpunkt i år handlade om infektioner via bett, framfört av Henrik Eliasson från infektionskliniken i Örebro. Med inspiration från detta kommer några tankar om: Sommarplågor som flyger, kryper och krälar Tularemi (Harpest) Orsakas av bakterien Francisella tularensis. Den drabbar harar och smågnagare och kan på olika sätt överföras till människa. Myggbett är smittväg i 90 % av fallen. Andra smittvägar är bett av broms och fästing, direktkontakt med sjuka djur, intag av smittat vatten eller föda, inandning av damm som förorenats av sjuka djurs avföring eller urin. Sjukdomen smittar inte mellan människor, men laboratoriesmitta kan förekomma. Den uppträder framförallt under sensommar och höst och är vanligast i Norrland, men förekommer också i Svealand och Götaland. Förekomsten varierar mycket från år till år. Genomgången sjukdom ger livslång immunitet. Sjukdomen är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Symtom: Akut insjuknande i hög feber, huvudvärk, illamående, diarré och muskelvärk. Hosta är vanligt oavsett klinisk form. Vid smitta via insektsbett eller vid direktkontakt med smittat djur uppstår ett lokalt sår, primärlesion, som kan vara så diskret att patienten inte alltid upptäcker det själv, samt svullnad och ömhet i närmsta lymfkörtelstation. Ofta uppstår sekundära hudförändringar. Luftburen smitta ger pneumoni med feber och torrhosta, smitta via vatten eller födoämnen ger tonsillitbild. Diagnostik: PCR, Serologi (odling kan ge laboratoriesmitta, görs inte som rutin) Behandling: Ciprofloxacin till vuxna och barn. Anaplasmos (Fästingfeber, tid.erlichios) och Ricketios Fästingöverförda bakteriella infektioner. Ovanliga hos människa. Samsjuklighet med andra fästingöverförda infektioner kan förekomma. Symtom: Feber,led- muskelvärk, huvudvärk. Bell s pares och plötslig dövhet kan förekomma vid ricketios. Diagnostik: Serologi Behandling: Doxycyklin Borrelia Orsakas av en spiroket och är den vanligast förekommande fästingburna infektionen på norra halvklotet. I Sverige förekommer den numera i större delen av landet, men främst i de södra och mellersta delarna och utefter kusterna. Dermatoborrelios, där erytema migrans är den vanligaste formen, finns beskrivet i Terapirekommendationerna s.56. 20 % av fästingarna i Sverige bär på borrelia och smitta till människa sker vid ca 1 av 150 fästingbett. Diagnostik: Erytema migrans är en klinisk diagnos. Serologi är sällan indicerat och ofta inte konklusivt. Vid artit med positiv IgG i serum kan PCR på ledvätska (eller synovialbiopsi) vara ett komplement. 13

Ockelbosjukan (Bärplockarsjukan) Orsakas av ett Sindbisvirus som infekterar fåglar och sprids mellan dessa och till människa av myggor. Förekommer i Sverige i stort sett bara i Dalarna, Gästrikland och Hälsingland under julioktober. Liknande sjukdom förekommer inom samma breddgradsområde i Norge, Finland och Ryssland. Sjukdomen smittar inte mellan människor och den drabbar nästan enbart vuxna. Symtom: Ledsmärta, ofta polyartriter i små leder. Exantem på extremiteter och bål, icke kliande. Ibland feber. Sannolikt förekommer många subkliniska fall. Symtomen avklingar spontant på 1-2 veckor. Diagnos: Klinik+ serologi Rutinlab ger ingen vägledning för diagnos. Huggormsbett Huggorm är den enda giftiga orm som förekommer naturligt i Sverige. Här inträffar 100-200 huggormsbett/år och omkring 25 % av de bitna får måttliga-allvarliga symtom. Mortaliteten är 1-2. Eftersom huggormen vill spara sitt gift till jakt, är många bett på människa s.k. torrbett, dvs. något gift injiceras inte, och endast 2 stickmärken med 5-8 mm:s mellanrum noteras. Den kliniska bilden efter huggormsbett varierar från inga symtom alls till kraftig systempåverkan och chock. Lokal svullnad kan bli maximal efter 2-3 dygn. Eventuell allmänpåverkan inträder oftast inom ett par minuter, men kan komma upp till 6 timmar efter bettet, även om lokal svullnad dessförinnan varit det enda symtomet. Förloppet är oförutsägbart, och alla som blivit huggormsbitna bör observeras på sjukhus, vuxna 6-8 timmar, barn ett dygn. Friska vuxna människor som tar kontakt med vården >8 timmar efter bettet kan dock avvakta i hemmet om de bara har bettmärken utan svullnad, är symtomfria och har tetanusskydd. Behandling: 1. Vila. Immobilisering av biten kroppsdel, helst i lätt högläge. Extremiteter ska inte snöras av. 2. Bettstället lämnas utan åtgärd. 3. Vid angioödem, urtikaria och bronkospasm ges adrenalin, vätska, syrgas antihistamin och kortison. (Det finns inga belägg för kortisonbehandling till alla ormbitna) 4. Tetanusskydd 5. Eventuellt ges trombosprofylax vid kraftig svullnad 6. Serumbehandling (antidot) på vid indikation. Bäst effekt om det ges inom 4 timmar, men kan ges senare. Ring Giftinformationscentralen vid minsta tvekan, 112 om det brådskar, annars 08-33 12 31 Fiona Skogh, informationsläkare Mer information Läs mer om ormbett och andra faror på www.giftinformationscentralen.se där det finns en databas för vårdpersonal. Logga in med intox. 14

Ordinerat av ordförande Det var en vårkväll när träden precis höll på att slå ut. Solen var så trött efter att ha lyst intensivt med starka strålar. Den var på väg ned och skenet kom snett genom de glesa, ljust gröna björklöven. Jag var på väg hem och kom på stigen från skogen när jag fick syn på Eff, grannen. Han stod på en liten kulle, alldeles stilla och tittade mot hagen och de små lammen som lekte, stångades, glädjeskuttade och bräkte. Kepsens skärm gav skugga åt ögonen, den vilade nästan på näsan. Bilden fångade mig och jag stannade. Vad såg han, vad tänkte han på?... Eff är född samtidigt som Nelson Mandela men de har aldrig mötts eftersom Eff varit sin hembygd mycket trogen. På den här kullen stod han säkert redan för 85 år sedan, lammen lekte även den våren på samma sätt som nu. Kanske var Eff tillbaka till den tiden i sina tankar, kanske stod han som jag närvarande i nuet eller blickade han framåt?... Eff har sett mycket under ett långt liv, han har sett sina grannar dö tidigt i infektioner i en tid där antibiotika inte fanns, idag enkelt botbara imorgon ett oklart orosmoln. Han har sett vad bristen på bra antidepressiv behandling kan leda till. Han har upplevt hur begreppet tuberkulos försvann från vardagssamtalen och ingen i byn vistas längre på sanatorium.... Med ett mycket gott omdöme och genom att ta vara på de möjligheter som givits honom har han alltid varit bäst när det gäller, sett möjligheter och haft egna lösningar. När distriktssköterskan erbjöd honom hjälp med ny medicinering tackade han för erbjudandet, bad att få komma för att få en instruktion och resten löste han själv. FYSS-ordinationer och hälsosamtal har inte varit aktuellt. Han har alltid vetat att man ska hålla sig från tobak och alkohol. Fysisk aktivitet kommer av sig självt om man hugger sin ved och tar en promenad på kvällen och tittar på smålammen. Eff har förmånen att ha en nästan jämngammal livskamrat Elle. De har barn och barnbarn och en generation till och vet att familjen också bidrar till ett långt liv.... Eff blickar framåt och hoppas troligen att morgondagen ska vara likadan som idag. Jag är glad att jag fick syn på honom, verkligen såg honom den kvällen och såg för en stund vilken förändring som tiden erbjudit honom under många decennier. Samtidigt som det är en liten skillnad i att vara människa med de behov som är eviga.... Hoppas att alla får en skön sommar, att ni också får möta någon som min gamle vän som kan bidra till de långa perspektiven och att ni får syn på något som är värt att betrakta i vardagen. Vad Eff gör i sommar? Sist jag såg honom kom han i backen med sina gåstavar och några vitsippor i nypan. Troligtvis förbereder han sitt 96-årskalas.... En stund med blommor, gåstavar och lite kalas önskar jag er alla det är till och med ordinerat! Annika Braman Eriksson Ordförande Dalarnas Läkemedelskommitté 15

Läkemedelsavdelningen önskar alla läsare en skön sommar! 16