Allmänkemi på akuten Konsekvenser för patienten, akuten och lab Mattias Jönsson Per Simonsson 1
2
Hälso- och sjukvårdslagen Snarast ge en medicinsk bedömning 3
Triage på akutmottagningen Alla som kommer till akutmottagningen får en medicinsk bedömning Sker via strukturerat triage med hjälp av olika beslutsstöd Genom att arbeta strukturerat kan vi snabbt upptäcka och samtidigt åtgärda vitala hot och därmed minska mortalitet och morbiditet 4
Vad händer på akutmottagningen? 250 patienter / dygn vid extremt hög belastning 280 patienter / dygn 36 av dessa läggs in på sjukhuset Av dessa är ca 100 ambulanser 110 patienter röntgas / dygn 150 BAS prov / dygn 5
Patient i centrum eller väntrum? 6
RETTS Rapid Emergency Triage and Treatment System 7
Triage Logistik Objektiv bedömning + PNA A B C D E AF - Sat - Bt - Puls Medvetande - Temp 8 8
R E T T S Tid till läkare A B C D E 9
10
Standardiserad provtagning 11
Varför PNA? Här kan du hitta de sjuka som inte syns Underlättar triage och medicinska beslut Snabba svarstider ger patienten rätt gradering av symtom allvarlighetsgrad, vilket kan starta rätt process omhändertagande 12
PNA underlättar bedömning och handläggning Hyponatremi förvirring, kramper, medvetslös Laktat stegring sepsis! Hyperkalemi - Muskelsvaghet, parestesier, nedsatta senreflexer. Hjärtarytmier: Bradykardi, ledningshinder, AV-block, lågfrekvent kammarflimmer, asystoli. Patienten som blöder Lågt Hb Syra bas rubbningar, acidos alkalos Hyperglycemi/hypoglycemi Kreatinin för snabb kontraströntgen 13
Hur får patienten sin medicinska prioritering? Mätning av vitalparametrar PNA 14 14
Måste alla göra lika? Ja! Vi gör misstag hela tiden. Allt handlar om medicinsk säkerhet Mindre variation i hur vi utför triage standardisera Objektiv bedömning beslutsstöd + PNA Underlätta arbetet 15
Allt handlar om att göra en säker bedömning av patientens symtom 16
Klinisk kemi på akuten Uppdraget Aktivt medverka Kunskapsstöd till vårdprocesser Ansvara för kvalitetssäkring Val av metoder och instrument Överenskommelsen All inclusive utom analysarbetet Ansvar Ersättning 17
Venöst prov, automatisk provhantering och svarsrapportering till journalsystem. Allmänkemi på minuten, eller 2,5 minuter 18
Venöst prov, automatisk provhantering och svarsrapportering till journalsystem. Allmänkemi på minuten, eller 2,5 minuter Vid Skånes akutsjukhus - 200 000 patienter/år Samma service från lab vid små sjukhus 19
Venösa triage blodgaser Från fel till rutin 2008 2013: > 10 faldig ökning av blodgasanalyser 200 000 prov i Skåne 2 000 000 resultat 13 % av klinisk kemis produktion Triageanalyser: ph, pco2, po2, BE Na, K, Ca, Cl, Kreatinin, Hb, Glukos, Laktat Venous blood gas analyses 2008 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 JANUARI FEBRUARI MARS APRIL MAJ JUNI JULI AUGUSTI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DECEMBER 20
Akutcentrum är en stor kund Klinisk kemi Skåne 16 miljoner resultat Klinisk kemi Malmö 5 miljoner resultat 5 % från Akutcentrum 6 MSEK 21
Konsekvenser för lab Kreatinin och Natrium från akutcentrum, Malmö halverades 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2008 2009 2010 2011 22
Konsekvenser för lab - Malmö 23
Konsekvenser för lab - Trelleborg Införande av venösa triageblodgaser Antal triageblodgaser Akutens andel av volymen: Malmö: 5 % Trelleborg: 39 % 24
Konsekvenser för lab Räkna med rejäla förluster av analyser Men inte lika stor minskning av antalet rör Eller av arbetet Beroende på akutklinikens andel av intäkterna 25
Konsekvenser för lab Vi har fått fler vänner! 26
Kvalitetsfrågor som måste hanteras Hemolys Transferabilitet Nytt IT-system Nya diagnostiska strategier 27
Hemolys Blodgaser är bra. Inga problem med hemolys! Akutens hemolys approx 5 % Toppar sjukvårdens lista Larsson, Lundahl, Halmstad, 2012 Kontinuerlig fortbildning Högst personalomsättning Men vi behöver nya metoder! 28
Transferabilitet av 2 miljoner resultat Är en ros alltid en ros. Och ett kreatinin då? Resultat & bedömning: Analys av kreatinin på Li-Hep-rör som helblod på ABL visar god överensstämmelse med P-Kreatinin analyserat på Cobas. 30 april 2012 Ulf Ekström 29
Transferabilitet Acceptabelt lab patientnära Men ett rörligt mål Hur jämföra helblod och plasma QA Material - matrix Extern kvalitetssäkring Split sample 30
Kvalitet är ett rörligt mål plötsligt en dag i Ystad Analys: Kreatinin Tillåten avvikelse 5% ABL (Lab) Cobas Avvikelse Avvikelse % 45 40 5 12,5 62 57 5 8,8 87 83 4 4,8 86 85 1 1,2 102 100 2 2,0 105 103 2 1,9 131 120 11 9,2 206 186 20 10,8 412 389 23 5,9 710 615 95 15,4 676 619 57 9,2 909 785 124 15,8 869 787 82 10,4 973 928 45 4,8 31
Transferabilitet Acceptabelt lab patientnära Men ett rörligt mål Hur jämföra helblod och plasma QA Material - matrix Intern och extern kvalitetssäkring Split sample I hel region?? 32
Internkontroll Kreatinin AQURE 33
Externkontroll - Kreatinin 34
Regionövergripande QA QM för 44 instrument 35
Regionövergripande IT-system Inför nu nytt system AQURE från Radiometer System över hela Skåne, all patientnära 2 000 instrument 36
37
Nya diagnostiska strategier Akuten är mer än patientnära Och hur blir man av med de gamla 38
Förenkla och standardisera paneler Triagepaneler Lever - tarm Njure Infektion Sepsis 39
Och hur blir man av med de gamla Gemensamt tagit fram nya rekommendationer: Minska: ASAT, D-dimer, Trombocyter, APTt, Metanol Minska de gamla kumpanerna: ASAT/ALAT, PK/APTt, Etanol/Metanol 40
antal Och hur blir man av med de gamla ASAT, APTt, Trombocyter 1800 1600 Akutcentrum Malmö 2012 2013 Nya rekommendationer 1400 1200 1000 800 600 400 200 Årlig besparing: 700 000 kr (10 % av kostnaden för klin kemi) 1. Minska onödiga analyser 2. Optimera paneler 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 Månad 41
Projektrapport på nätet Råd och Stöd på Labmedicin Skånes hemsida: http://www.skane.se/sv/webbplatser/labmedicin_skane/rad--stod/ Acutecaretesting.org (Radiometer) July 2013 http://acutecaretesting.org/en/articles/a-regional-program-forpoct-service-to-emergency-departments--results-and-remainingchallenges 42
43