Knivigt fall från Uppsala

of 5 Startsidan 2007-02-25 Knivigt fall från Uppsala Av tidigare publikationer i Svensk Kirurgi kunde man förledas att tro att alla kniviga fall inträffar i Karlskrona. Redaktionen har äntligen fått bekräftat att detta inte är ett strikt blekingskt fenomen. Läs den spännande berättelsen om bakgrunden till röntgenbilden på tidningens framsida. Patienten är en man född 1961. Han är en av 110 svenskar som drabbades av den så kallade Neurosedynkatastrofen. Totalt skadades cirka 10.000 barn av läkemedlet tallidomid, alla födda mellan 1959 1961, de flesta (drygt 3.000) i Tyskland. Trots multipla medicinska problem är denna patient, som de flesta andra drabbade, socialt välfungerande. Han är gift, är i fullt arbete och förflyttar sig obehindrat med hjälp av en specialbyggd bil. Multipla ingrepp Han föddes utan underarmar, men efter flera handkirurgiska ingrepp har han fungerande händer vid armbågarna Han har även genomgått flera förlängningsoperationer av benen. Det sägs att en olycka sällan kommer ensam. Han drabbades även en kongenital höftledsluxation på höger sida, något som inte har med tallidomidmedicineringen att göra, men uppmärksamheten riktades mot missbildningarna och höftledsluxationen upptäcktes för sent. En von Rosenskena hade sannolikt gjort nytta. Han opererades 1967, 1969, 1973 samt 1976 med olika ortopediska rekonstruktioner av höger höft. Trots det är höger ben fem till sex cm kortare och han har ett dysplastiskt neoacetabulum fyra cm ovanför ursprungliga acetabulum (Bild 1). Han genomgick i höstas en komplicerad reartroplastik hö höft. För att kunna skapa en ny acetabulum skruvar man fast en benbit från femur som en klack för att förhindra luxation, men denna avlägsnas senare. Bild 1.

of 5 Bild 2. Bild 3. Tryckinstabil Patienten blir tryckinstabil i samband med att operationen avslutas, detta tolkas bero på att man tror sig ha fått epiduralkatetern intraspinalt och patienten flyttas till IVA. Efter två timmar har patienten krävt åtta enheter erytrocytkoncentrat och har ändå ett blodtryck på bara 60. Man inser nu att patienten blöder och kärlkirurg tillkallas. Den vanligaste orsaken till denna typ av blödning är att man har skadat internagrenar, något som är svårt att åtgärda med öppen kirurgi. Persisterande arteria ischiadica Vi tar därför patienten till vår hybridsal på operation, där vi har fullständig utrustning för kärlintervention, ultraljud (även intravasalt ultraljud) och rotationsangiografi (som ger CT-liknande bilder vid behov). Efter ultraljudsledd punktion i vänster ljumske och cross-over teknik visar en angiografi av höger bäcken/ben att patienten har en persisterande arteria ischiadica, således en kärlmissbildning som delvis förklarar det olyckliga händelseförloppet. Artären ligger mycket djupare än iliaca externa/femoralis och är därmed rimligen mer utsatt för skada vid borrning och skruvande i bäckenet. Angiografin visar dels dess närhet till det

of 5 ortopediska operationsområdet, dels en intimaupprullning och en klar artärskada, men ingen extravasering (bild 2 och 3). Artärskadan åtgärdas med ett 10 x 80 mm täckt självexpanderande nitinol/eptfe stentgraft (Fluency, BARD) (bild 4). Bukkompartment Trots att vi nu har åtgärdat den iatrogena artärskadan är patienten fortsatt tryckinstabil. Hans buk är mycket spänd och vi uppmäter ett buktryck på 39 mmhg. Detta är en livshotande situation. Patienter med så högt buktryck kan avlida mors subita i cirkulationskollaps. Tack vare att vi befinner oss på en operationssal kan vi bara vinkla ut bordet och laparotomera patienten. Vi finner ett stort retroperitonealt hematom som vi inte går in i med tanke på att patienten vid detta laget är ordentligt utblödd och har ett fullständigt derangerat koagulationssystem. Vi lägger in ett VAC-förband (KCI) och beslutar oss för att behandla patienten med öppen buk. Fortsatt instabilitet Vi stannar dock kvar inne på operationssalen, något stämmer inte. Patienten fortsätter att dra blod. Vi gör en ny angiografi utan att se något läckage. Vi går därefter vidare med en flebografi med instick i höger ljumske. Både artär och ven ligger mycket djupt i höger ljumske på grund av patientens kärlmissbildning, men med hjälp av ultraljud kan venen punkteras. Vid flebografi ser vi att även venen läcker kraftigt, som framgår av omslagsbilden. Här finns inga förutsättningar för en definitiv endovaskulär åtgärd, men vi ockluderar venen med en ocklusionsballong (Boston Scientific). Bild 4.

of 5 Bild 5. Bild 6. Relaparotomi Efter att venskadan har ockluderats blir patienten cirkulatoriskt stabil. Vi ger narkosen en chans att hinna ikapp och därefter går vi in i buken igen, dels via medlelinjesnittet, men även via ett växelsnitt till höger. Det stora hematomet evakueras och i botten kan venskadan sys över. Den är oerhört djupt belägen, anatomin är helt avvikande. Tack vare att artärskadan har lagats och ocklusionballongen i venen är det nästan ingen pågående blödning. Det finns inga förutsättningar för någon venös rekonstruktion i detta skede. Vi är rädda att förlora patienten som nu har transfunderats med 30 enheter erytrocytkoncentrat, plasma och trombocyter. Vi packar och lämnar kvar den venösa ocklusionsballongen. Second look Efter 36 timmar reopereras patienten med avlägsnande av ocklusionsballong och tamponad. Eftersom hematomet har evakuerats kunde VAC-förbandet avlägsnas och buken stängas. Benet var primärt svullet men denna svullnad har successivt avtagit, och svarat bra på behandling med kompressionsstrumpa. På bild 5 ser man benen en vecka efter operationen. Patienten hade primärt en nervpåverkan i benet, sannolikt pga kraftig dragning i benets längsriktning i samband med artroplastiken. På bild 6 ser man den ortopediska rekonstruktionen. Med tanke på att patienten hade genomgått en så omfattande ortopedisk rekonstruktion före vår kärlkirurgiska insats var det inte så förvånande att han behövde en tids rehabilitering, men efter det har det postoperativa förloppet varit glatt. Vi har dock endast tre månaders uppföljning. Lärdomar? Vi har sedan flera år tillbaka använd endovaskulär åtgärd som förstahandsalternativ vid denna typ av

of 5 blödning, oftast med mycket goda resultat. Med facit i hand undrar man å ena sidan om inte gammaldags öppen kirurgi hade varit bättre för just denna patient. De många åtgärderna före den definitiva åtgärden tog totalt tre och en halv timmar. Å andra sidan hade man då varit ganska vilsen med tanke på de omfattande kärlmissbildningarna och med tanke på att både artär och ven var skadade. De skadade kärlen låg mycket djupt och otillgängligt. Det var en klar fördel att blödningen var under kontroll när vi väl gick in i området med kärlskadorna. När vi nu valde primär endovaskulär åtgärd, och sedan tvingades byta mellan öppen och endovaskulär teknik flera gånger, var miljön i hybridsalen en klar fördel. Vi genomförde omväxlande två endovaskulära och två öppna ingrepp. Tallidomid är en angiogeneshämmare och vid cirka tolv veckors ålder differentieras arteria ischiadica till två artärsystem: iliaca externa/femoralis respektive iliaca interna/femoralis profunda. Man funderar om tallidomiden kan ha spelat en roll i utvecklingen av kärlmissbildningen, men denna missbildning finns inte tidigare beskriven hos neurosedynskadade patienter. Martin Björck Uppsala martin@bjorck.pp.se Anders Wanhainen Uppsala andwan@algonet.se Svensk kirurgisk förening www.svenskkirurgi.se