2. Ange i punktform sex anamnestiska uppgifter som kan tala för perifer yrsel?

Fall 2: Thomas 51 år Thomas, 51 år, kommer till dig på hälsocentralen Backe där du gör din AT-tjänstgöring. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) och migrän. Han vill få bukt med sin ryggvärk och tränar mycket. Han cyklar till arbetet, 2 mil i vardera riktningen. Du läser i journalen att han ofta insisterat på utvidgade utredningar av olika symtom vid tidigare kontakter på vårdcentralen, och inte känt sig nöjd med tidigare besök. Idag söker Thomas för att han vid två tillfällen den senaste veckan, senast för tre dagar sedan, fått yrselattacker som varat i cirka 30 minuter. Samtidigt med yrseln har han känt domningar i vänster arm. Yrseln kändes som diffus ostadighetskänsla. Han var inte svag i armen under attacken. Under attacken hade han sinnesnärvaro och kollade sig i spegeln och noterade då att han inte var sned i ansiktet, men tyckte att han såg lite suddigt. 1. Vilket akut och allvarligt tillstånd måste uteslutas? Yrsel kan vara av central eller perifer genes. De två följande frågorna ska inte kopplas till Thomas aktuella besvär. 2. Ange i punktform sex anamnestiska uppgifter som kan tala för perifer yrsel? 3. Ange i punktform vilka undersökningar du kan göra på en vårdcentral för att skilja ut huruvida en yrsel är av perifer genes? (4 p) 1

Thomas, 51 år, kommer till dig, AT-läkare på hälsocentralen Backe. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har en ankyloserande spondylit (Mb Bechterew). På grund av ryggvärken tränar han mycket, cyklar till arbetet, 4 mil per dag. Ur journalen framgår att han ofta insisterat på utvidgade utredningar av olika symtom och inte känt sig nöjd med tidigare besök. Han har nu vid två tillfällen den senaste veckan, senast för tre dagar sedan, fått yrselattacker (diffus ostadighetskänsla) som varat i cirka 30 minuter, samtidiga domningar i vänster arm, men inte svaghet i armen. Han var inte sned i ansiktet, men tyckte att han såg lite suddigt. Du behöver utesluta TIA/stroke. Anamnes på perifer yrsel innefattar samtidig tinnitus, hörselnedsättning, illamående och kräkning samt rotatorisk yrsel, nautisk yrsel, att rörelse provocerar yrsel och yrsel bara i visst läge. På VC kan man undersöka nystagmus (spontan, blickriktning, läge) med Frenzells glasögon och efter huvudskakning. Dix Hallpike med undersökning av nystagmus. Head Impulse Test ska göras. Vidare ska ÖNH-status tas med undersökning av örat avseende förekomst av otit och kolesteatom. Vid misstanke om hörselnedsättning bör hörselprov göras eller informella hörseltester. Du gör neurologiskt status men finner inget avvikande. 4. Vilka övriga undersökningar bör du göra direkt på vårdcentralen? 5. Vad beslutar du om för vidare handläggning? 2

Thomas, 51 år, kommer till dig, AT-läkare på hälsocentralen Backe. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har en ankyloserande spondylit (Mb Bechterew). På grund av ryggvärken tränar han mycket, cyklar till arbetet, 4 mil per dag. Ur journalen framgår att han ofta insisterat på utvidgade utredningar av olika symtom och inte känt sig nöjd med tidigare besök. Han har nu vid två tillfällen den senaste veckan, senast för tre dagar sedan, fått yrselattacker (diffus ostadighetskänsla) som varat i ca 30 minuter, samtidiga domningar i vänster arm, men inte svaghet i armen. Han var inte sned i ansiktet, men tyckte att han såg lite suddigt. Du ville utesluta TIA/stroke. EKG var normalt, liksom hjärtstatus, BT var 150/80, du hörde inga blåsljud över karotiderna. Du förklarar för Thomas att han behöver åka till akuten för vidare undersökning med CT. Tomas undrar om du verkligen kan det här. AT-läkare, du är inte ens färdigutbildad, eller hur? Det är nog bara migränen som slagit till. Nu vill jag komma hem så fort som möjligt. Kan jag inte få träffa en riktig doktor, som kan intyga att det är ofarligt så att jag kan åka hem? 6. Resonera om möjliga förklaringar till Thomas beteende, vid dagens besök liksom vid tidigare kontakter. Ge minst två alternativ. 7. Hur vill du göra i samtalet för att möta/nå Thomas? 3

Thomas, 51 år, kommer till dig, AT-läkare på hälsocentralen Backe. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har en ankyloserande spondylit (Mb Bechterew). På grund av ryggvärken tränar han; cyklar till arbetet 4 mil per dag. Ur journalen framgår att han ofta insisterat på utvidgade utredningar av olika symtom och inte känt sig nöjd med tidigare besök. Han har nu vid två tillfällen den senaste veckan, senast för tre dagar sedan, fått yrselattacker (diffus ostadighetskänsla) som varat i cirka 30 minuter, samtidiga domningar i vänster arm, men inte svaghet i armen. Han var inte sned i ansiktet, men tyckte att han såg suddigt. Du ville utesluta TIA/stroke, EKG och hjärtstatus var u. a. och inga blåsljud över karotiskärlen. Thomas ifrågasatte din kompetens när du ville remittera honom akut för fortsatt utredning. Du funderade på om Thomas kunde ha en narcissistisk personlighet eller om han bara reagerade så udda för att han egentligen var mycket orolig. Du försökte lyssna in hans oro, och behålla ditt lugn trots att han blev ganska otrevlig. Du undvek konfrontation, att ta hans ifrågasättande personligt. Thomas blev då lugnare och kunde säga att han tycker det är obehagligt att tänka att det skulle vara något allvarligt. Det gick inte riktigt att nå fram till honom ändå och han vägrade åka in till sjukhus, trots både ditt och din kollegas uttryckliga råd, utan valde att åka hem. Två dagar senare inkommer Thomas till akutmottagningen på sjukhus med vänstersidig svaghet som han noterade när han vaknade och skulle resa sig ur sängen. Sambon tillkallade ambulans. Du noterar att Thomas har en måttlig vänstersidig slapp hemipares. Ögonen är riktade åt höger och han följer föga med blicken när man drar en penna framför ansiktet på honom. Den kliniska bilden ger en misstanke om att Thomas insjuknat i en stroke. 8. Är Thomas stroke mest sannolik i karotis- eller vertebrobasilaris-territoriet? (1p) Motivera din bedömning. (3p) (4 p) 9. Du genomför genast, sex timmar efter att Thomas vaknade på morgonen, en datortomografiundersökning av skallen utan kontrast och får beskedet att undersökningen är normal. Är detta fynd förenligt med stroke? Motivera din bedömning. 10. Den normala datortomografiundersökningen utesluter cerebral blödning. Är det aktuellt med trombolys till Thomas? (1p) Motivera din bedömning. (1p) 4

Thomas, 51 år, kommer till dig, AT-läkare på hälsocentralen Backe. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har Mb Bechterew. På grund av ryggvärken tränar han, cyklar till arbetet 4 mil per dag. Han vägrade åka in akut två dagar tidigare då du misstänkte TIA, och har nu insjuknat i en stroke med vänstersidig slapp hemipares och deviation conjugée åt höger/blickpares åt vänster. Bilden talar för supratentoriell lesion i karotisområdet. En blank CT utsluter inte ischemiskt stroke, som kan vara osynligt på initial CT under första dygnet efter insjuknandet. Trombolys var inte aktuell eftersom för lång tid passerat; sömn + sex timmar. Thomas läggs in på neurologavdelningen för strokeutredning och behandling. 11. Vad bör utredningen innefatta, utöver blodtryck och auskultation av karotider i Thomas fall? 12. Vilka behandlingar, farmakologiskt och övrigt, kan bli aktuella? 5

Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har Mb Bechterew. Han vägrade att åka in till akutmottagningen efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke med vänstersidig slapp hemipares och deviation conjugée åt höger/blickpares åt vänster, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet. Utredningen riktas mot riskfaktorer (blodtryck, lipider, arytmi, blåsljud karotider etc.) och behandling innefattar sekundär profylax beroende på utfall av riskfaktoranalys samt mobilisering med sjukgymnastik/arbetsterapi och fortsatt rehabilitering. Thomas hade ett förhöjt blodtryck, 160/90 och lätt förhöjda blodfetter och insattes på antihypertensiva och statiner. Han flyttas till rehabiliteringsavdelning för fortsatt vård och förbättras något i sin vänstersidiga svaghet som har övergått från en slapp pares till att bli en spastisk hemipares. Thomas gångtränar med sjukgymnast men behöver fortsatt rullstol när han tar sig runt på avdelningen. Thomas har ont i sin vänstra paretiska arm och det hindrar träningen av armfunktionen. När Thomas kommer in i undersökningsrummet där du ska bedöma vad armsmärtan beror på stöter han i sin arm i dörrkarmen och du ser sen vid undersökning att Thomas har blåmärken på armen. 13. Vilka tänkbara orsaker kan ligga bakom Thomas smärta i armen, utifrån endast denna information? 14. Vilken funktionsnedsättning kan vara orsaken till att Thomas stöter i sin arm och är ouppmärksam på var han har den? 15. Beskriv två enkla test du kan göra för att bekräfta den funktionsnedsättning du misstänker? 6

Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har Mb Bechterew. Han vägrade åka in akut efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke med vänstersidig slapp hemipares, deviation conjugé åt höger/blickpares åt vänster, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner och befinner sig nu på rehabiliteringsavdelning. Gångtränar med sjukgymnast, men behöver rullstol på avdelningen. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet och har nu en spastisk hemipares och ont i sin vänstra paretiska arm, viket hindrar träning av armfunktionen. Smärtan kan vara spasticitetsorsakad, neuropatisk eller nociceptiv. Bilden talar för en visuospatial nedsättning (neglect), vilket testas vidare genom att Thomas får rita en klocka och en kopiera kub. Vänster sida av klockan saknades och Thomas kunde inte rita en kub, vilket bekräftade misstanken på neglect. Under de efterföljande veckornas träning verkar Thomas allt mer ointresserad av träningen. Han uppfattas som irritabel av avdelningspersonal, sjukgymnast och arbetsterapeut. Är missnöjd med sjukhusmaten och äter just ingenting, inte ens när Andreas tagit med hämtmat från deras favoritrestaurant. En dag vägrar han helt delta, ligger bara kvar i sängen och svarar inte på tilltal. Kniper ihop ögonen och vill inte kommunicera. Andreas, som är på besök, säger att Thomas verkar ha gett upp. Jag känner inte igen honom, han är ju en fighter. Inget verkar intressera honom - inte ens att höra om vår mops Lisa, som han älskar, och som blev illa biten av en stor terrier igår. 16. Vad tyder den kliniska bilden på att Thomas drabbats av? 17. Utöver de anamnestiska uppgifter som anges i berättelsen ovan, vilka uppgifter ska efterfrågas med anledning av tillståndet och för att bekräfta diagnosen? Nämn fyra. 7

Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har Mb Bechterew. Han vägrade åka in akut efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke med vänstersidig slapp hemipares, deviation conjugée åt höger/blickpares åt vänster, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner och befinner sig nu på rehabiliteringsavdelning. Gångtränar med sjukgymnast, men behöver rullstol på avdelningen. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet och har nu en spastisk hemipares och ont i sin vänstra paretiska arm, viket hindrar träning av armfunktionen. Det visar sig att han har neglect. Thomas blir alltmer omotiverad, irritabel, vägrar delta i rehabiliteringen. Han har minskad matlust och visar minskat intresse. En dag ligger han bara kvar i sängen. Bilden talar för egentlig depression och man bör efterhöra subjektiv nedstämdhet, sömnstörning, energibrist, skuldkänslor, koncentrationssvårigheter och suicidalitet. Thomas bejakar koncentrationssvårigheter men har inga problem med att sova; tvärtom sover han mycket och blir fort utmattad. Det är svårt att få till ett bra samtal med Thomas, men så småningom kan han säga att allt känns meningslöst och att han tänkt att han helst vill få en spruta så att han får dö. Så här vill han inte leva. Han tror att det vore bäst för Andreas att få slippa honom. 18. Hur kan man resonera kring (alternativt tolka) vissa av symtomen, som koncentrationssvårigheterna, energibristen/tröttheten och hypersomnin hos Thomas? 19. Vilken behandling är lämplig i Thomas fall? Ange konkret vad han ska ordineras och hur behandlingen läggs upp de närmaste veckorna. (3p) Diskutera kort om det finns något alternativ till din föreslagna behandling. (1p) (4 p) 20. Hur kan man gå tillväga för att motivera Thomas till behandling? 8

Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har Mb Bechterew. Han vägrade åka in akut efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner och befinner sig nu på rehabiliteringsavdelning. Gångtränar med sjukgymnast. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet, och har nu en spastisk hemipares och neglect. Han har även utvecklat en depressionsbild med minskat intresse, irritabilitet, matleda och dödsönskan. Så här vill han inte leva. Han tror att det vore bäst för Andreas att få slippa honom. Hypersomni, energibrist/trötthet och koncentrationssvårigheter kan vara direkta följder av stroken. Lämplig antidepressiv behandling är en SSRI, som titreras upp under några veckor, under monitorering av biverkningar och suicidalitet. ECT är ett möjligt alternativ, men sannolikt inte nödvändigt. Det är viktigt att förklara depressionsbilden för honom, att det är vanligt efter stroke och att behandlingen underlättar rehabilitering och återhämtning. Thomas kan tänka sig att påbörja behandling med SSRI, och informeras tillsammans med Andreas om vad detta innebär. Andreas tycker att det verkar otäckt med psykofarmaka. 21. Vilken information om medicineringen ska ges till paret? (4 p) 22. Symtom som irritation eller gråtmildhet i samband med stroke behöver inte alltid betyda att patienten har en depression. Vad kan det då handla om, hur kan man behandla patienten om symtomen är besvärande och hur snabbt kan man ha effekt av sin behandling? 9

Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har Mb Bechterew. Han vägrade åka in akut efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet, hö. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner och befinner sig nu på rehabiliteringsavdelning. Gångtränar med sjukgymnast. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet, och har nu en spastisk hemipares och ont i sin vänstra paretiska arm, och neglect. Han har även utvecklat en depressionsbild, med minskat intresse, irritabilitet, matleda och dödsönskan. Kan dock tänka sig att prova antidepressiva. Paret bör informeras om tid för behandling minst 6 mån, sannolikt mer i detta fall. Förväntade biverkningar; initialt ev. ångest, huvudvärk, illamående. På längre sikt viktigt att info om sexuella biverkningar. Klargöra att läkemedlet inte är beroendeframkallande. Stegvis utsättning när det är dags. Emotionalism kan med fördel också behandlas med SSRI, och då kan effekten komma mycket snabbare jämfört med depressionsbehandling. Thomas svarade bra på behandling och redan efter dryga tre veckor var kämpalusten åter, dödstankarna hade släppt och han såg fram mot permission och att få träffa hunden Lisa, som nu hämtat sig efter terrierattacken. När Thomas ska gå hem får han plötsligt ont i höger öga. Han ser sämre och är ljuskänslig. Han har inte skadat ögat. 23. Vilken är den troligaste diagnosen (1p), och varför? 24. Vad ska läkare på avd göra nu? 25. Nämn fyra statusfynd vid detta tillstånd? 26. Hur behandlas det? 27. Nämn två andra ögondiagnoser som skulle kunna förklara Thomas symtom? 10

Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har Mb Bechterew. Han har insjuknat i en stroke, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet, hö. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner. Gångtränar. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet, och har nu en spastisk hemipares, ont i sin paretiska arm, och neglect. Han har även utvecklat en depression. Antidepressiva har redan efter tre veckor haft effekt, och han är på väg på permission när han plötsligt får ont i höger öga med ljuskänslighet och synnedsättning. Thomas har sannolikt drabbats av irit, särskilt med tanke på hans ankyloserande spondylit (HLAb27). I status förväntas lätt nedsatt visus, ciliär injektion, miotisk pupill och ljusväg. Han behandlas omgående med vidgande droppar och kortisondroppar. Andra möjliga tillstånd kunde ha varit konjunktivit eller trångvinkelglaukom. Tack vare den snabbt insatta behandlingen gick besvären över efter fem dagar, men Thomas skulle gå på fortsatta kontroller hos ögonläkare en tid. Efter fyra veckors rehabilitering i slutenvård kommer Thomas hem och fortsätter sin träning med stöd av ett neuroteam i öppenvård. Den medicinska uppföljningen sker på vårdcentral hos dig. Vid ett läkarbesök tre månader efter insjuknandet har Thomas frågor kring bilkörning. Han har nu återfått mycket av sin motorik i arm och ben vill gärna börja köra bil igen vilket han blev uppmanad att inte göra när han skrevs ut från Rehabiliteringsmedicinska kliniken. 28. Nämn tre medicinska anledningar förekommande efter stroke som kan vara orsak till körförbud? 11

Thomas hade en kvarstående diskret kraftnedsättning i vänstersidan, men blev helt mobiliserad. Han fick behålla körkortet och fick viss anpassning av bilen. Efter ett år kunde han avsluta den antidepressiva behandlingen. Thomas hade dessbättre inget av de problem som ger upphov till körbud, till exempel epilepsi, synfältsbortfall eller kognitiv funktionsnedsättning. I och med den intensiva sjukgymnastiken, var ryggbesvären under hygglig kontroll och även om han inte kunde återuppta cyklingen, så trivdes han bra med att träna på gym. Han kunde successivt återgå i arbete, men på 75 procent, vilket han tyckte kändes mer rimligt. Några år senare gick Thomas ned på halvtid och drev en liten mopskennel tillsammans med Andreas. 12