Kylbehandling av asfyktiska nyfödda barn särskilt m a p aeeg

Kylbehandling av asfyktiska nyfödda barn särskilt m a p aeeg Mats Blennow Neonatalverksamheten Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Huddinge Epilepsisällskapet 12/3 2010 Flicka W Vaginal blödning v 40+0 Stel CTG kurva. Omedelbart sectio Full neonatal HLR inkl thoraxkompr o adrenalin Apgar 0-1-5 Blodgas 29 min ph 7,0, BE - 25 1

Svår asfyxi, HIE 3 HIE-gradering enligt Sarnat-Levene 2

Hjärnskadeutveckling Energi-reserven i hjärnan Ej utveckling av hjärnskador Sekundär energiförlust=utveckling av hjärnskador 1 2 1 2 3 asfyxi timmar dagar 3

Kan man skydda hjärnan efter en asfyxi? Djur data Human data Syreradikalfångare Ja Prel data Glutamat-antagonism Ja Prel data Hypothermia Ja Ja (Xenon Ja Nej) Westin&Miller, Acta Paed Scand 1962 4

Cooling i Ryssland 1980-talet Hypotermi- fysiologiska effekter Sänker CMR- ung 6-8 %/1 o C Sänker HR, cardiac output? Ökar pulmonell resistans Vänsterförskjuter syrets dissociationskurva Hypokapne Ökar diuresen, minskar Na reabsorptionen Ökar blödningstid och APTT Ökad risk för infektioner? 5

Konsensus Kylbehandla enligt protokoll som använts i ngn av de publicerade, stora RCT-studierna Vid selektiv huvud-kylning 34.5 grader central temp i 72 timmar Vid systemisk kylbehandling 33.5 grader central temp i 72 timmar Använd strikta protokoll m a p övrig stödjande behandling; Ventilation Kardiovaskulärt stöd Ev ödembehandling Analgesi och sedering Vätskebalans 6

Nationella Svenska rekommendationer Arbetsgrupp Mats Blennow (Stockholm), Vineta Fellman (Lund), Lena Westas (Lund/Uppsala), Uwe Ewald (Uppsala), Klara Thiringer (Göteborg), Anders Fliesberg (Göteborg) Fullgångna (>36 veckor) Kontraindikationer barn som befaras behöva kirurgisk behandling inom de första 3 dagarna. barn med svår missbildning som indikerar dålig framtida prognos. barnet är mer än 6 timmar gammal innan kylbehandling kan startas. BLFs kriterier för kylbehandling A. Över v 36+0 med minst ett av följande fyra kriterier är uppfyllt: Apgar 5 vid 10 minuter. Pågående HLR vid 10 minuters ålder. ph 7,0/ BE -16 första 60 minuterna B. Anfall ( kramper ) eller tecken på måttlig till svår encefalopati vilket här definieras av: - förändrad vakenhetsgrad (letargi, stupor eller koma), OCH - förändrad tonus; hypoton, helt slapp eller opistotonus, OCH - påverkan på primitiva reflexer ( svag eller avsaknad av sugreflex /mororeflex ). 7

Kylmetoder Thoresen M, Clinics in Perinatology, Dec 2008 Tecotherm CoolCap Blanketrol III CritiCool Edwards et al Death or disability Normal outcome 8

Prognosbedömning Test Sensitivitet Specificitet Fynd EEG 78-100 49-100 Depression CFM <6 tim. 83-95 79-100 BS, depression SEP 79-96 73-88 Fördröjda svar Doppler 24-60 63-100 RI<0.55 Ultraljud 42-69 42-89 Ökad ekogenicitet CT 72-93 63-100 Diffus/global hypoekogenicitet MRI 60 91 Diffus hyperintensitet, basala ganglier MRI-PLIC (HIE2) 90 100 Nedsatt signal Normala CFM vid olika gestationsåldrar (Thornberg &Thiringer 1990) 9

Fullgånget barn med svår asfyxi. -Inaktiv bakgrund -Subkliniska tysta anfall =dålig prognos EEG and timing of a brain insult (Watanabe et al 1999) 10

aeeg och prognos Prognosbedömning vid 6 tim. efter asfyxi 11

12

al Naqeeb/Azzopardi classification Normal >10µV and > 5µV Toet/Hellström-Westas classification CNV Continuous normal voltage Moderately abn >10µV and 5µV DNV Discontinuous normal voltage Suppressed <10µV and < 5µV LV Low voltage Moderately abn >10µV and 5µV BS Burst suppression Suppressed <10µV and < 5µV FT Flat, isoelectric Pattern (BS) and Amplitude (LV) criteria are equally good for prediction of (poor) outcome (Shany et al, Pediatr Neurol 2006) 13

14

EEG during first 48 h, during whole body hypothermia, and outcome at 1 year (Mariani et al, Pediatr Neurol 2008) EEG at 48 hours Number of infants Outcome at 1 year Inactive 4 1 major hc, 3 died Low Voltage Continuous 7 5 normal, 2 minor hc Tracé-Alternant Like (discontinuous, no SWC) 5 2 sz Monomorphic middle voltage (continuous, poor SWC) 4 1 sz 4 normal, 1 died 2 major hc 3 normal, 1 major hc 1 minor hc Conclusion: At 48 h, during cooling, normal survival is possible with an abnormal EEG (but probably not with an inactive EEG) Patient and methods aeeg data on all infants treated between December 1st 2006 and December 31st 2007 prospectivelly collected using the Nervus monitor (Viasys, Nicole Biomedical, Madison, Wisconsin). Traces were blindly assessed by two independent researchers (Westas et al). Short term outcome (Alberta Infant Motor Scale at 4 months, Dubowitz clinical assessment at 12 months) 15

Continous Normal Voltage CNV: continuous background activity with minimal amplitude 5-10 µv and maximal amplitude 10-50 µv Discontinous Normal Voltage DNV: discontinuous background activity with varying amplitude minimum below 5µV and maximum amplitude> 10 µv Burst suppression BS: Discontinuous background with lowest amplitude without variablity at 0-2 µv intermixed with burst of higher amplitude Low Voltage LW: Continuous background with very low voltage around or below 5µV. Inactive, flat trace FT: Isoelectric background activity < 5µV Sleep wake cycling SWC: and seizure activity was also identified. Westas, NeoReviews Vol. 7 No.2 2006 Results 13 months period 1 Dec 2006-31 Dec 2007 86 infants fulfilled the A-criteria. 28837 infants born incidence of 2.98/1000. 26 both A- and B- criteria 0.90/1000. 3 infants were not treated 16

GA Weeks + days 40+1 BW kg 3.56 Apgar 5 2 0-6 Apgar 10 4 1-6 Sex Girls/Boys 8/15 36+5-41+6 mean (range) 2.45-4.99 mean (range) median (range) median (range) Inborn/Outborn 12/11 ph umb 6.92 6.57-7.30 mean (range) BE umb -16.3-24 - -4.5 mean (range) ph infant < 1h 6.89 6.6-7.08 mean (range) BE infant < 1h -20.6-25 - -10 mean (range) Age at HTstart h 3.15 0.5-10 mean (range) HIE mild/moderate/severe 3/16/4 AIMS at 4-6 months <5, 5-25, 25-74,>75 percentile 3/1/12/4 Neurological exam. 12 months CP /Delayed/ Normal 4/1/15 Mortality 2 Table 3. Baseline patient characteristics and outcome data. 23 infants aeeg registered 6 hours post partum Hours PPV NPV 6 CNV/DNV pattern n=5 Burst suppression n=15 Seizure activity n=2 1 registration unavailable 6/17 5/5 24 Not normalised n=8 Normalised n=7 CNV/DNV n=1 6/10 13/13 36 Dead+ n=1 Normalised n=1 6/9 14/14 48 Normalised n=3 Normalised n=1 5/5 17/18 72 Normalised n=2 Not normalised n=2 3/3 17/20 Normal n=5 Normal n=3 CP n=2 CP n=1 Dead n=1 Normal n=7 CP n=1 Normal n=1 Normal N=1 Fig.1: Predominant aeeg pattern in HT treated infants at 6-72 hours in relationship to predictive values and neurological outcome at 12 months. The infant with normal outcome had BS background activity until normalisation. The infant with CP had SZ activity until normalization. + Withdrawal of care due to estimated poor prognosis. 17

Flicka W Vaginal blödning v 40+0 Stel CTG kurva. Omedelbart sectio Full neonatal HLR inkl thoraxkompr o adrenalin Apgar 0-1-5 Blodgas 29 min ph 7,0, BE - 25 3 tim 18

6 tim 8 tim 19

Diagnostiskt EEG 12 timmar Patologiskt EEG. Abnormitet av lätt grad i form av ett sparsamt inslag av multifokala repetitiva sharp waves med dominans inom frontoparietalregionerna. 12 tim 20

24 tim 21

EEG 1 vecka Patologiskt EEG med lätt sparsam epileptiform abnormitet i form av multifokala epileptiforma urladdningar. Utskrives 8 dagar med fenobarbital Seponeras efter 1 månad Inga fler kliniska anfall Uppföljning 1,5 år Neuromotoriskt normalutvecklat inkl sjg bedömning Inga anfall Bayley normalutvecklad 22

Flicka E Fullgången v 40+3, FV 3,5 kg Funnen livlös vid 2 timmars ålder Full HLR, intub, thorax kompressioner, adrenalin ph 6,8 (pco2 2,1) Kylbehandlad 3 tim 23

24 tim 48 tim 24

EEG Dag 1- Isoelektriskt Dag 2- BS med 2 min inaktivitet Dag 3- BS med 1,5 min inaktivitet, tillkomst av anfallsaktivitet Dag 4 o 5- BS med 1,5 min inaktivitet, ingen anfallsaktivitet MR dag 4 25

Ad mortem 5 dagars ålder Fb Z V 41+2 VE p g a laktat 4,2 Plötslig bradykardi => omedelbart sectio Slapp, livlös Svarar på ventilation, intub p g a hypotonus Apgar 2-4-4 Navelartär: ph 6,57, BE - 21 26

Fb Z Kliniska kramper 30 minuters ålder Spänd, tuggar Fenobarbital 40 mg aeeg kopplas Kylbehandling påbörjas 3 timmars ålder 3 timmar 27

6 timmar 24 timmar 28

36 timmar 48 timmar 29

60 timmar 72 timmar 30

5 dagar 31

Fb Z MR 5 dagar- bilat ischemiskador i putamen på ADC kartan MR 1 åå Bilateralt på T2 och flair skador i laterala thalami och putamen 3åå Svåra nutritionsproblem Dyskinetisk CP Svårbehandlad krampsjukdom 32