Utredning av ökad blödningsbenägenhet Rolf Ljung Lunds Universitet, Barnsjukvården, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, Lund
Hematom i hudens plan Petekier Defekt i primär hemostas ITP
Petekier, hematom i hudens plan Defekt i primär hemostas Henock- Schönleins purpura 3
Hematom som liten tumor Koagula@onsrubbning - hemofili
Vilken typ av blödning? Diffus blödning i mjukdelar hemofili Slemhinneblödningar vwd eller trombocytdefekter Unilateral epistaxis lokal orsak Navel stump blödning FXIII- brist, FX, fibrinogen brist Diffus blödning eper provtagning vit K brist 7
Debutålder? Blödningsanamnes? Hereditet? (hemofili opa sporadisk!) Medicinering? (OTC och naturläkemedel!) Barnmisshandel? 8
Ökad blödningsbenägenhet - screening TrombocyZal (trombocytopeni?) APTT (test av FI (fibrinogen), FII (protrombin), FXII, FVIII, FIX, FXI, prekallikrein, HMWK high molecular weight kininogen). PK- INR (K- vitamin beroendet faktorer FII, VII, IX, X) 9
Ökad blödningsbenägenhet hur fortsäza eper screening? screen normal blödnings*d?, vwf/vwrcof (trombocyt dysfunk@on, vwd) Tromb + PK normala; APTT förlängd FVIII/IX/XI (hemofili A/B/C), vwf (vwd), FXII, HMWK, prekallekrein deficiency (ej klin relevanta) Tromb normal; PK + APTT förlängd FII,V,VII brist, avancerad lever sjukdom, fibrinogen problem (kvant/kval) CAVE provtagningsfel, lupus an*koagulans 10
Ökad blödningsbenägenhet hur fortsäza eper screening? Tromb + APTT normala; PK förlängd FVII brist, FII, VII, IX brist, dikumarol överdos) Tromb låga; APTT + PK normala bristande produk@on (amegakaryo@sk trc peni, XLT, benmärgsaplasi) eller ökad destruk@on (ITP) Tromb låga; APTT + PT abnorma DIC? Tromb + APTT + PT + VWF normal; blödningscd förlängd tromb adhesion/aggrega*on, PFA- 100, vwf mul*mer/ RIPA/RCoF/FVIII (specialanalyser diskuteras konsult före!) 11
Vilka vanliga sjukdomar med ökad blödningsbenägenhet fångas INTE av screening med trombocyter, PK(INR), APTT? 12
Disorders of primary hemostasis thrombocytopenia von Willebrand s disease (vwd) defects of platelet function (hereditary and acquired) 2013-11-22 13
Platelet dysfunction congenital disorders Defects of platelet-agonist interaction (adrenalin, kollagen, tromboxan A2) Defects of adhesion (Bernard-Soulier, vwd) Defects of aggregation (Glanzman, afibrinogenemia) Defects of secretion (several rare) Endothelial/connective tissue disorders (Ehlos-Danlos, osteogenesis imperfecta, Marfan s syndrom, OWR) 2013-11-22 14
Platelets dysfunction acquired disorders Defects of adhesion (uremia) Defects of aggregation (dextran, D- dimers at DIC, drugs) Defects of release/secretion (ASA, NSAID, etanol) Misc. (virus infections, hypothyroidism, heparin) 2013-11-22 15
Platelet dysfunction unspecified what to do? Response/normalisation on desmopressin (Octostim)?? i.v 0,3 microgram/kg intranasal 150 microgram/dose 1 administration (< 10 year); 2 if >10 year Expensive may be repeated once after 12 h CAVE to much fluid CAVE vwd type IIB 2013-11-22 16
Flicka 4 år Trombocytopeni sedan födelsen I samband med infek@oner sjunker trombocyterna <10 x 10 9 Hematom, svåra näsblödningar, gingivablödning vid tandborstning. Fadern trombocytopeni splenektomerad p.g.a. ITP samma typ av blödningar Moder och yngre syster friska.
Trc 36 x 10 9 /l, Hb läz sänkt, Lpk normala IVY blödnings@d 840 s (110-540 s) vwf:ag 0,91 IE/ml (0,6-2,73) vwf:ristoce@ncof 0,18 IE/ml (0,76-2,29) FVIII:C 0,45 (0,5-2,0) Saknar de största vwf mul@mererna vwf ristoce@n cofactor ac@vity/ripa kvot ökad - vwf har högre än normal affinitet för GPIb/IX/V vwd typ 2B
Erik A. von Willebrand
Von Willebrands sjukdom (vwd) Slemhinneblödningar (näsa, mun) Blödning efter tandextraktion Stora menstruationsblödningar Blödning från sår Typ 1: brist på vwf (ca 80%) Von Willebrand Typ 2: defekt vwf (ca 15%) Typ 3: svår brist vwf ( ca 5%)
vwd - symptom Blåmärken Näsblödning Blödningar i andra typer av slemhinnor Menorrhagia Blödning vid kirurgi Svåra fall har hemofili blödningar
Desmopressin (Octos@m ) s@mulerar endogen frisäzning vwf/fviii från endotel Tranexamsyra hämmar fibrinolys FVIII/vWF concentrate (Haemate Wilate ) Rekombinant vwf concentrate (utan FVIII)
4- åriga flickan med typ 2B.. Näsblödningar, järnbrist Profylax med Haemate (vwf/fviii) mellan 5-11 års ålder via port- A- cath Numera Haemate v.b. + tranexamsyra vid menses + extra dos Haemate
Nyfödd pojke Term, Apgar 8-9- 9, 4380 g 10 @m ålder feber, kräkning, cyanos Sepsis? An@bio@ka. Chockbild, uppspänd buk Buköversikt fri vätska i buken expansiv process i hö leverlob Explora@v laparotomi - leverruptur, blöder 1½ lit under op (=4 ggr blodvolymen) Ery- konc + färskplasma under op
APTT 100 sec. PK- INR 1,4 (FII, FVII, FIX, FX) vwf 2,09 IE/ml (0,6-2,73) F VIII <0,1 IE/ML (0,5-2,0) FIX 0,4 IE/ML (0,7-1,3)
Hematom som liten tumor Koagula@onsrubbning - hemofili
1 Svår <1% (0,01 kie/l) Moderat 1-4% Mild 5-40%
Svår/moderat hemofili A/B Blödningar vanligast i fot-, knä-, och armbågsleder Höfter o skuldror i mindre grad Hemofili artropati utvecklas efter upprepade blödningar
Iliopsoas bleed Muskelblödningar vanliga
Royal disorder
Ivar Arosenius 1878-1909
Profylak@sk behandling med FVIII/FIX koncentrat har revolu@onerat vården av blödarsjuka d 2 d 2 d 2 d 2 d For ever! Mon Wed Fri Sun Tue Thurs
FVIII / FIX koncentrat Hemofili A Recombinant FVIII Advate Helixate Kogenate Refacto Plasmaderived FVIII Hemofili B Recombinant FIX Benefix Plasmaderived FIX
Men. Vi har ett stort problem i vården av blödarsjuka: Risken att utveckla antikroppar mot FVIII/IX 25-40% vid svår hemofili A 2-5 (25)% vid svår hemofili B
Prenatal diagnos CVS
Pojken idag, 11 år.? 750 IU FVIII i.v. dagligen som profylax Tranexamsyra 20mg/kg x 3 per os vid slemhinneblödningar Inga blödningar lever normalt
2013-11-22 41
Pediatric thrombosis age and gender Rask, Berntorp, Ljung, Acta Paediatrica 2005, 94, 717-722 No. 25 20 15 10 5 0 Girls Boys 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Age (years)
2/3 har påvisbar hereditär trombofil faktor 9/10 har någon tänkbar orsak @ll sin ventrombos No 30 25 20 15 10 5 0 No koagulopathy found Other koagulopathy APC res. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Age (year)
LMWH (Lågmolekylärt heparin) Indication Most children in need of anticoagulation Pros Administrated 1-2 times daily Subcutaneous Less need to monitor Less complications
IniCal dosing of LMWH in subcutaneous injeccon Enoxaparin (Klexane) Daltaparin (Fragmin) Tinzaparin (Innohep) Initial treatment dose* 1,0 mg/kg/dose x 2 daily 200 IE/kg once daily 250 IE/kg (<5 year) 200 IE/kg (5-10 year) 175 IE/kg (>10 year) Once daily *children < 6months may need shorter intervals. Reduce dose if thrombocytopenia or renal insufficiency AnCdote: seldom needed. Protamin neutralises an@thrombin effect an@- Xa effect. FFP alterna@ve.
Nomogram for dosing LMWH Anti-FXa (U/ml) Hold next dose? Dose change? Repeat anti-fxa (4-6 h after administration) < 0,35 No Increase 25% Next day 0,35 0,49 No Increase 10% Next day 0,5 1,0 No No change Once/week? 1,1 1,5 No Diminish 20% Next day 1,6 2,0 3-4 h Diminish 30% >2,0 anti-fxa <0,5 Diminish 40% Before and 4 h after next dose Before next dose until anti-fxa <0,5
Warfarin To prefer > 1 year of age Loading dose 0,2 mg/kg (0.1 mg/kg if liverdysfunction or renal impairment) Therapeutic range (PK-INR): DVT 2.5 (2.0-3.0) CVL primary prophylaxis 1.5 (1.0-2.0) Antidote: Vitamin K, Fresh plasma
INR Loading dose day 2-4 of Warfarin Warfarin adjustement 1.1 1.3 Repeat initial loading dose 1.4 1.9 50% of initial loading dose 2.0 3.0 50% of initial loading dose 3.1 3.5 25% of initial loading dose >3.5 Hold until INR<2.5 and then give 50% less than previous dose