Fokus på minskad antibiotikaförskrivning Staten och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har enats om en prestationsbaserad ersättningsmodell för säkerhetsarbete i landstingen. Ett av områdena berör antibiotikaförskrivning, där 100 miljoner kronor kommer att delas mellan de landsting som uppfyller kraven. En förutsättning för att få ta del av pengarna 2011 är att det finns en lokal STRAMA-grupp (Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) med tydligt uppdrag från landstingsledningen samt erforderlig finansiering. Dessutom skall antalet förskrivna antibiotikarecept minska till 314 per 1000 invånare och år (10% av den del som överstiger 250, se nedan) under perioden 1 oktober 2010 till 30 september 2011. forts nästa sida Wåra läkemedel nr Läkemedelsgenomgångar för Dalarnas patienter Basläkemedel 2011 Kommentarer till ändringar sid 2 Mellansvenskt läkemedelsforum Årets höjdpunkt för en allmänmedicinare! sid 4 Nytt från TLV sid 6 1 2011 Från och med januari 2011 har läkemedelsavdelningen utökats med sju apotekare som arbetar med läkemedelsgenomgångar. Fem apotekare är verksamma inom primärvården i Dalarna, fördelade enligt de gamla närsjukvårdsområdena. Två apotekare arbetar inom slutenvården med placering Medicinkliniken vid Mora lasarett och Medicinkliniken vid Falu lasarett. Apotekarnas uppdrag är att arbeta med multiprofessionella läkemedelsgenomgångar i primärvården och läkemedelsgenomgångar inklusive läkemedelsavstämningar i slutenvården. Under 2010 var apotekarna projektanställda för att arbeta med läkemedelsgenomgångar och utarbetade under denna tid rutiner för hur läkemedelsgenomgångar kan gå till inom slutenvård, på vårdcentral, inom hemsjukvård och på särskilda boenden. Mer information samt de utarbetade rutinerna går att hitta via läkemedelskommittens hemsida på www.ltdalarna.se/ lakemedel under fliken läkemedelsgenomgångar. Om du är intresserad av att veta mer eller önskar komma i kontakt med våra apotekare, maila till lakemedel.dalarna@ltdalarna. se. Ansvarig utgivare och redaktör: Annika Braman Eriksson, distriktsläkare och ordförande i läkemedelskommittén Redaktör: Maria Gradén, apotekare läkemedelsavdelningen Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna, Hus 17:1, 791 82 Falun www.ltdalarna.se/lakemedel Layout: Michael Marklund, informationsavdelningen Tryck: Tryckcenter, Landstinget Dalarna, Falun
forts från förstasidan Fokus på minskad antibiotikaförskrivning Målet är att vi år 2014 skall komma ner till 250 recept per 1000 invånare och år. Dalarna har legat relativt bra till i jämförelse med andra län vad gäller antibiotikaförskrivning. Vi ligger på tredje plats i landet. Tyvärr har dock tendensen varit att vi ökar förskrivningen och dessutom ökar mest i landet. Den 31 december 2010 förskrevs 327 recept per 1000 invånare och år. Stimulanspengarna kommer att ges ut även 2012-2014 men målsättningen är då en minskning på 30% av den del som överstiger 250 per år! Ett område där vi i Dalarna ligger sämre till i förskrivningsstatistik än genomsnittet för riket är urinvägsantibiotika. Vi ligger på plats 17 av 21. Vad gäller val av antibiotika verkar vi följa de rekommenderade preparaten ganska väl. Ett av Stramas mål i öppenvård är att andelen förskrivna kinolonrecept bör utgöra max 10% av förskriven antibiotika mot urinvägsinfektion till kvinnor 18-79 år. Vi ligger på ungefär 14%. Förskrivningen av urinvägsantibiotika till män verkar följa mönstret i riket men däremot har vi klart högre förskrivning till kvinnor. Den största ökningen verkar vara hos kvinnor > 75 år. Sannolikt har vi inte högre sjuklighet i Dalarna är riket i övrigt. Endast symtomgivande urinvägsinfektion skall behandlas. ABU (asymtomatisk bakteriuri) skall inte behandlas förutom hos gravida och inför urologiska ingrepp. ABU hos äldre är mycket vanligt och förekommer hos 25-50% av äldre kvinnor i särskilda boenden. Starkt illaluktande urin är ingen indikation för antibiotika. Urinsticka bör inte tas om patienten inte har symtom på urinvägsinfektion. Sammanfattningsvis skall vi självfallet använda antibiotika när det är till gagn för patienten men en onödig användning kan vara till nackdel för både individ och samhälle. Astrid Danielsson, biträdande smittskyddsläkare, hygienläkare, STRAMA Dalarna Basläkemedel 2011 kommentarer till ändringar Det lilla häftet Basläkemedel utges årligen av läkemedelskommittén. Årets version är blå till färgen och utkom i början av året. Arbetet med att ta fram rekommendationer görs av Dalarnas egna terapigrupper med specialister inom respektive område. Listan Basläkemedel syftar till en enhetlig, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning i länet. Önskar du fler exemplar eller har du ej fått Basläkemedel 2011, tag kontakt med läkemedelsavdelningen via lakemedel. dalarna@ltdalarna.se. Nedan följer kommentarer till ändringar i årets upplaga, nedtecknade av läkemedelskommitténs sekreterare Elisabeth Kallin. Blod Clopidogrel ersätter Plavix pga. patentutgång. Diabetes Mindiab flyttar från att ha varit ett av förstahandsmedlen till andrahandsalternativ till metformin. Gynekologi Nexplanon är nytt namn på Implanon. Hjärta Kärl Metoprolol ersätter verapamil vid hjärtarytmier och frekvensreglering. Metoprolol ersätter bisoprolol som förstahandsalternativ vid hypertoni och hjärtsvikt pga. prissänkning. Furix retard är inte längre ett förstahandsval vid hjärtsvikt. Losartan ersätter Cozaar pga. patentutgång. 2
Metoprolol tillkommer som andrahandsalternativ vid hypertoni pga. prissänkning. Enalapril hydroklortiazid flyttas till andrahandsalternativen vid hypertoni. Amlodipin ersätter Cardizem Unotard som förstahandsalternativ vid ischemisk hjärtsjukdom pga. prissänkning. Nitromex försvinner från marknaden i maj. Hud Basiron gel ersätter Duac gel, innehåller enbart bensoylperoxid. Hedrin ersätter Prioderm vid huvudlöss. Hedrin innehåller 4 % dimetikon i kombination med en flyktig, cyklisk silikon, dekametylcyclopentasiloxan och är en medicinteknisk produkt. Luftvägar Allergi Medel vid rökavvänjning har tillkommit. Nikotinersättningsmedel som t.ex. plåster är förstahandsalternativ, men ingår ej i läkemedelsförmånen. Champix är andrahandsalternativ och ingår i förmånen endast i kombination med rådgivning. Beroendesjukdomar nytt kapitel har tillkommit Antabus och Naltrexon är förstahandsalternativ och Campral andrahandsalternativ vid alkoholberoende. Öron Diproderm, innehållande betametason grupp IIIsteroid, tillkommer som alternativ till Terracortril med Polymyxin B vid extern otit. Ny upphandling av läkemedel Nu är årets läkemedelsupphandling färdig. Det gäller vissa läkemedel som används inom sjukvården och beställs på rekvisition. Upphandlingen har gjorts i samarbete med landstingen i Gävleborg, Uppsala och Västmanland och gäller i två år med möjlighet till ytterligare förlängning. Förteckningen över aktuella läkemedel skickas ut till alla verksamhetschefer och läkemedelsansvariga sjuksköterskor. Funderingar och frågor? Mejla till helena.lyrvall@ltdalarna.se 3
Rapport från Mellansvenskt läkemedelsforum 2011 2-3 februari i Örebro Mellansvenskt läkemedelsforum Årets höjdpunkt för en allmänmedicinare Läkemedelskommittéerna i Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Uppsala län, Värmland, Västmanland och Örebro län anordnar sedan några år tillbaka årliga utbildningsdagar för läkare. Utbildningen består av korta föredrag som innehåller aktuell evidensbaserad kunskap inom olika ämnesområden. Föredragen belyser och besvarar ofta frågor av praktiskt värde för vården. Man diskuterar hur och när ett läkemedel bör användas och målet är att vi ska få ett bättre beslutsunderlag vid förskrivning. Dagarna är helt fria från information från läkemedelsbolag och andra medicinska företag. På plats finns också arrangörerna, dvs. de olika landstingens läkemedelskommittéer, med sina framtagna beslutsstöd för t.ex. läkemedelsbehandling av olika sjukdomsgrupper och patientkategorier med tips på hur man kan utforma lathundar som får plats i fickan. Vi hittade bl.a. flera varianter av Äldre och läkemedel men även Stramas terapirekommendationer i fickformat. Årets föredrag berörde ämnesområdena Hjärta - kärl Astma KOL Osteoporos Psykiatri: Beroendesjukdomar och ADHD Nedre luftvägsinfektioner och influensa Komplementär medicin. Hjärta kärl Professor Maj-Lis Hellenius, KI, berättade att man har funnit god evidens för att s.k. Medelhavsmat minskar risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar, cancer och även neurodegenerativa sjukdomar såsom demens och Parkinsons sjukdom. Enligt WHO är fysisk inaktivitet nummer 4 av de viktigaste orsakerna till ohälsa och för tidig död. Fysisk aktivitet lär även skydda mot cancer i mag-tarmkanalen. Vardagsaktiviteter som att cykla till och från jobbet är viktigt. Stillasittande en stor del av dagen är i sig starkt kopplat till metabola syndromet och för tidig död även om man motionerar regelbundet. Ulf Dahlström professor och överläkare vid kardiologkliniken i Linköping påvisade skillnaden mellan äldre och yngre hjärtsviktspatienter och påpekade att äldre patienter skall ha samma läkemedelsbehandling som yngre. Alla ska ha både RAAS-blockad och betareceptorblockad. Hos äldre behöver man dock vara försiktigare med låg startdos och långsammare upptitrering till terapeutisk nivå. Man får även följa elektrolyter och njurfunktion tätare, vara observant på utveckling av ortostatisk hypotension och bradyarytmi. Behandlingen styrs av koncentrationen i blodet av NT-proBNP. Professor Christian Berne, Uppsala universitet, talade om de nya nationella riktlinjerna för diabetesvården 2010 och med huvudinriktning diabetes typ 2. Metformin är förstahandsvalet med SU-preparat eller insulin som andrahandsval vid intolerans eller kontraindikation. Av insulinerna är det NPH-insulin som gäller i första hand om inte patienten har betydande risk för hypoglykemier. Man måste komma ihåg att när man ska förebygga diabeteskomplikationer är det viktigt med rökstopp och fysisk aktivitet men även kontroll av blodtryck och blodfetter. Astma och KOL Allmänläkare Mikael Lundborgs astmaföreläsning handlade om astmadiagnostik inklusive spirometribedömningar samt behandlingsstegen. Han berättade att en normal spirometri utesluter KOL men den utesluter inte astma. En astmatiker bör ha en patologisk spirometri bara vid pågående påtagliga obstruktiva besvär. Man får helt enkelt sätta in behandling med en inhalationsste- 4
roid och utvärdera efter några veckor. Han lyfte fram den rena inhalationssteroiden som basbehandling efter vid behovs-medicinering med snabbverkande betastimulerare. Professor Christer Janssons föreläsning om KOL handlade om när KOL-patienten har nytta av läkemedel. Han betonade att man inte kan sätta diagnosen KOL utan spirometri. Det enda riktigt bevisade som har effekt när det gäller behandlingsmålet bibehållen lungfunktion är rökstopp! KOL är inte bara en lokal sjukdom i lungorna utan en systemsjukdom med påverkan även på hjärta, muskulatur, skelett (osteoporos), lever bl.a. med hög risk för metabolt syndrom med typ 2-diabetes. I den basala handläggningen redan vid stadium 1 ingår därför, förutom rökstopp, även allmän hälsoinformation inklusive råd om fysisk träning, en utredning och ev. behandling av kardiovaskulära riskfaktorer. Vad gäller antiinflammatorisk behandling så är det bara patienter med exacerbationer som behöver detta. Vad gäller behandling av KOL i övrigt så finns ju behandlingstrappan för stadium 1-4 att följa. Car-Axel Hederos, Barn- och ungdomsmedicinkliniken i Karlstad, föredrag handlade om astma ur ett barnperspektiv. Ett barn under 2 år som söker för obstruktivitet i samband med en förkylning första gången kan man prova att behandla med bronkdilaterande medel typ Bricanyl i mixturform men efter flera obstruktiva attacker så bör man utrustas med bronkdilaterare i inhalationsform med spacer för intermittent behandling. Akutbehandling av barn 0-2 år i övrigt enligt Läkemedelsverkets rekommendationer från 2007. Flera studier har visat att peroral akutbehandling med steroider endast har god effekt till de sämsta. Vid akuta astmaattacker bör man bara röntga lungorna vid onormalt förlopp. Enligt studier har man sett att det ser ut som de flesta/många(?) i akut skede har infiltrat vid hilus som inte är tecken på pneumoni men som kan misstolkas vara det och leda till en onödig antibiotikakur. Hans slutsatser i övrigt var att intermittent inhalationsbehandling är OK, man kan ge högre och tätare doser av bronkdilaterare i hemmet, man ska optimera behandlingen med inhalationssteroider innan man väljer ett kombinationspreparat och montelukast (Singulair) kan väljas främst vid astma där atopi inte är påvisad. Osteoporos Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin från Reumatologkliniken vid Falu lasarett höll ett inspirerande föredrag om hur benskörhet påverkas av sol, hormoner och läkemedel, men också att fysisk inaktivitet och rökning är stora riskfaktorer. Individer med mörk hudpigmentering eller som har en klädsel med hög täckningsgrad av huden löper förstås också högre risk för osteoporos och osteomalaci om de är bosatta på våra nordliga breddgrader. Vid kortisonbehandling bör man lägga till kalktabletter med D-vitamin om behandlingen sträcker sig mer än 3 månader och överstiger 2,5 mg Prednisolon per dag. Vid osteoporos som ej svarar på kalcium och D-vitamin är nästa steg behandling med bifosfonater. Kom ihåg bentäthetsmätning som görs på Reumatologen, Falu lasarett, vid lågenergifrakturer! Alternativ medicin Edzard Ernst, professor i komplementär medicin i Exeter UK, redogjorde för aktuell forskning kring vilka bevis det finns för att olika alternativa metoder har en påvisbar effekt. Tydligen var resultatet mycket nedslående för dem som förordar dessa alternativa metoder. Effekter gick inte att bevisa och för vissa metoder (exempelvis kiropraktik) fanns betydande risker. Annika Lindell Lang, Chefläkare, Distriktsläkare VC Solsidan, Ludvika Presentationer från delar av programmet under Mellansvenskt läkemedelsforum finns att hitta på www.orebroll.se/lakemedelsforum. Reservera redan nu den 1-2 februari 2012 för nästa Mellansvenskt läkemedelsforum som går av stapeln i Västerås. 5
Nytt från Cozaar ut ur högkostnadsskyddet De blodtryckssänkande ARB-läkemedlen Cozaar, Cozaar Comp och Cozaar Comp Forte har förlorat sina patent. Detta innebär att det nu finns generiskt losartan i samma prisnivå som ACEhämmare. Därför tar TLV bort den begränsning på losartan som medförde att substansen endast subventionerades för patienter som prövat men inte kunde använda ACE-hämmare. Samtidigt utesluts Cozaarprodukterna ur högkostnadsskyddet då de inte längre är kostnadseffektiva. Beslutet gäller från 1 maj 2011, och innebär att generiskt losartan måste förskrivas för att det ska ingå i högkostnadsskyddet. Enligt en ny föreskrift i utbytesreglerna för apoteken kommer recept på Cozaar utfärdade före 1 maj 2011 att bytas ut till generiskt losartan vid receptexpedition. Esomeprazol kvar i högkostnadsskyddet TLV beslutade i slutet av 2010 att Nexium skulle utgå ur högkostnadsskyddet, efter bedömningen att det finns likvärdiga läkemedel till lägre pris. Man har nu omprövat sitt beslut efter en kraftig prissänkning på Nexium 40 mg, i förpackningen 100 tabletter. Det finns idag även två generiska alternativ av esomeprazol, som kostnadsmässigt ligger i nivå med Nexium. När det gäller styrkan 20 mg, samt andra förpackningar än 100 tabletter måste generiskt esomeprazol förskrivas, eftersom apoteken inte gör utbyten på varor utanför högkostnadsskyddet. Dalarnas läkemedelskommitté rekommenderar endast omeprazol av protonpumpshämmarna även i fortsättningen. 6
Goda lästips FAS UT 3 Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling I denna tredje upplaga har författaren Claes Lundgren samverkat med experter i 14 landsting för att få en bred nationell förankring. Elva nya läkemedelsområden har tillkommit. FAS UT 3 har delats ut under våren av läkemedelsavdelningen, och kommer att finnas på elektronisk länk via hemsidan: www.ltdalarna.se/lakemedel. Läkemedelsboken 2011-2012 Producentoberoende information om läkemedelsbehandling vid vanliga sjukdomstillstånd Nu finns en ny utgåva av Läkemedelsboken. Nyheter denna gång är mer information om läkemedel för barn, olagliga läkemedel och läkemedelsbehandling av äldre. Läkemedelsverket tog över ansvaret för Läkemedelsboken från Apoteket AB år 2009. Läkemedelsboken distribueras till alla förskrivare av läkemedelskommittén. I juni kommer en elektronisk version via www.lakemedelsverket.se/lakemedelsboken. 7
Ordinerat av ordförande Äntligen har vårvärmen gjort entré med grönska och uppstickande blommor. Solen har också väckt och tinat upp en gammal bekant, Wåra Läkemedel, som legat i ide de senaste tre åren. Tack vare att Läkemedelsavdelningen fått förstärkning med nya medarbetare kan vi återuppta utgivningen och på så vis erbjuda aktuell information i läkemedelsfrågor på ett överskådligt och lättsmält sätt. Ambitionen i år är att klara av två utgivningar, förutom det här också ett höstnummer. Wåra Läkemedel kommer att finnas både i digital- och pappersversion och vi är förstås väldigt tacksamma för era synpunkter på allt som rör tidningen. Läkemedelskommittén har som uppgift att verka för säker och rationell läkemedelsanvändning. Till sin hjälp har kommittén 17 terapigrupper som årligen utvärderar aktuella läkemedel och presenterar bästa val i det lilla häftet Basläkemedel. Årets nyheter presenteras i en separat artikel. Att det är svårt att hålla en hög standard på läkemedelsinformation inom vården och till patienterna är ett välkänt problem. I samband med införandet av det nya journalsystemet Take Care läggs stor möda på att få gemensamma och säkra funktioner där rekommenderade läkemedel och ordinationsstöd i form av interaktioner och biverkningar, TLV-beslut och graviditetsvarningar ska vara lättillgängliga i ordinationsögonblicket. Den dag journalsystemet är infört kommer samtliga enheter i sjukvården att ha gemensam läkemedelslista vilket kommer att kräva disciplin och samsyn för att vi ska få ut den efterlängtade, samlade informationen på bästa sätt. En viktig förberedelse som alla kan göra är att städa läkemedelslistorna redan nu, det kommer att underlätta i nästa steg. Att alltid ge patienterna en uppdaterad läkemedelslista efter varje besök kommer också att minska de problem som finns i dag med sammanblandningen med apotekens Mina sparade recept. Kunskapspåfyllning är både nödvändigt och roligt. Läkemedelskommittéerna i Mellansverige arrangerar årligen Mellansvenskt läkemedelsforum. Läs referatet från årets möte i Örebro och skriv in datumen 1-2 februari 2012 och Västerås i kalendern! Ett varierat program med kunniga föreläsare utlovas även den här gången och precis som tidigare är det information obunden från industrin. Läkemedelsavdelningen har under våren hunnit besöka de flesta arbetsplatserna i länet och vi vill tacka alla för det intresse och engagemang vi mött. Vår förhoppning är att få återkomma under hösten och återföra statistik och presentera nyheter. För att kunna utforma programmet så att det ger största möjliga nytta för er är vi tacksamma för synpunkter och idéer. Till sist önskar Läkemedelskommittén och Läkemedelsavdelningen er alla en riktigt skön sommar. En timme i hängmattan tre gånger i veckan, under semestern är ordinerat! Annika Braman Eriksson Ordförande Läkemedelskommittén Dalarna 8