104 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL Astrt Bennuppyggnstekniker vi implnttehnling Implnttehnling är ig en självklr protetisk terpi för tt ersätt förlore täner. I mång ptienter finns et ett ehov tt enuppyggne tekniker för tt möjliggör implntt ehnling p.g.. små envolymer. Orsken till ett kn vr trofi efter tnförlust, ifnfektioner, ystisk föränringr, tumörer, trum, ntomisk vrinter oh kongenitl vskn v väv n. I en vetenskplig litterturen finns et ett flertl olik tekinger tekniker för enuppyggn eskrivn även om systemtisk genomgångr v ehnlingslterntiven sert på rnomisere klinisk stuier är få. Behnling v en helt tnlös överkäken är välokumenter är nvännet v utologt en som only eller som interpositionellt trnsplntt i ett tvåstegsförfrne me 6 måners inläkning innn implnttopertion leer till go klinisk resultt. I en prtiellt tnlös käken hr mång tekniker nväns me liknne go resultt. Mång stuier hr eskrivit ugmenttion v käkhålns golv me s.k. sinus lyft me inlägg v utologt en, ensustitut, lnningr v ess eller utn inlägg. I fll v tunt lveolrutskott kn en splitt teknik nväns är enet els oh en ukl enplttn flytts uklt me osteotomer för tt ök reen på lveolrutskottet. Osteoistrktion är en meto är ett ensegment flytts me en osteoistrktor för suessiv enutfylln i splten. Denn teknik tillåter förflyttning v åe en oh mjukvävn oh är väl lämp i sitution är en vertikl ugmenttion ehövs i komintion me hög estetisk krv. Det är okså viktigt tt överväg lterntiv tekniker såsom kort implntt oh vinkle implntt som okså vist på go klinisk resultt. Emneor: Dentl implnts; one grfts; lveolr rige, ugmenttion Benugmenttion i smn me implnttehnling en teknik og litterturöversigt Lrs Sennery, oont. Dr., professor, Avelningen för iomterilvetenskp, Institutionen för klinisk vetenskper, Shlgrensk kemin, Göteorgs universitet Stefn Lungren, oont. Dr., professor, Avelningen för orl & mxillofil kirurgikäkkirurgisk kliniken, Oontologisk institutionen, Meiinsk fkulteten, Umeå universitet Lrs Rsmusson, me. Dr., professor, Avelningen för orl & mxillofil krirurgi, Institutionen för oontologi, Shlgrensk kemin, Göteorgs universitet Förlust v täner leer i vrierne gr till nerytning v et lveolär enet smt en ök utrening v käkhålorn i en posterior mxilln, vilket resulterr i tt mängen en för integrtion v orl implntt minskr (1). Infektioner, ystisk föränringr, tumörer, trum, ntomisk vrinter oh kongenitl vskn v vävn är nr orsker till tt mn kn hmn i en sitution me inekvt enmäng för implntt i åe över- oh unerkäken. Mång ptienter hr ärför ett ehov v enuppyggne tekniker för tt möjliggör implnttehnling. Målet me en implnttehnling är i först rummet tt ersätt förlore täner för återställnet v en go ettfunktion. Därtill finns et en gline skl v estetisk mål vilk eror på ptientens önskemål, på en ehnlne tnläkrens ehnlingsfilosofi oh utilning smt på e iologisk/ekonomisk förutsättningrn tt möt ess krv. På en änen v skln hr vi situtionen är implntt sätts när et inte finns tillräkligt me en för tt möjliggör instlltion oh inläkning v implntt för förnkring v en ro. I en nr änen v skln hittr vi situtioner är mn nväner vävnsuppyggne tekniker me mål tt återställ en ursprunglig morfologin, även om ett inte ehövs för osseointegrtion. Dett inneär tt uppfttningen om ehovet v enuppyggn vrierr eroene vr på skln mn efinner sig. Där en ehnlre uppfttr en terpi som självklr kn en nnn se et som överterpi. Det finns även geogrfisk skillner är vi i Skninvien är tämligen konservtiv men enuppyggne tekniker nväns oft i resten v värlen. Dett
VIDENSKAB & KLINIK 105 Benuppyggn oh implnttehnling gör tt et är svårt tt fstställ riktlinjer när mn sk utför en uppyggne terpier i smn me implnttehnling. Den vetenskplig litterturen är okså sprsm när et gäller systemtisk genomgångr v ehnlingslterntiven: Systemti reviews oh Rnomise Controlle Trils (RCT). Hur myket en som krävs för ett fullgott resultt är inte helt klrlgt. De kortste implntten är 7 till 8 mm lång me en imeter v 3.5 till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle mn kunn sätt ett implntt utn lotte gängor i en envolym som är 5 x 7 mm. Från en protetisk synvinkel kn ett vr olämpligt ur iomeknisk oh estetisk synvinkel. Bsert på långtiuppföljningr me f.f.. mskinerete Brånemrksimplntt, verkr et som om implntt kortre än 10 mm är minre lykosmm än längre implntt, vilket okså är en utre uppfttning. Senre uppföljningsstuier hr vist på liknne resultt me lång såväl som kort implntt (2). Dett kn ero på tt vi sen ett 10-tl år nväner ytmoifiere implntt me ättre inläkningsegenskper oh tt klinikern generellt sett är ättre iomekniskt skole. Dok är litterturen motsägelsefull när Bentgning från rmus et gäller överlevnen för kort implntt i mxillns posterior elr. Ptienter me resorere käkr är envolymen unerstiger ovn nämn 5 x 7mm ställer ig även e krv på fst protetisk lösningr. Nen följer en översikt över e vnligste envolymsökne ehnlingsteknikern. En översikt v enuppyggne tekniker oh klinisk resultt Tgning v utologt en Beroene på områets omfttning kn ett entrnsplntt ts introrlt eller extrorlt. Vi ett egränst ingrepp för en- eller flertnsluk i en prtiellt etne ptienten, hämts trnsplnttet vnligen från rmus mniule (Fig. 1) eller melln e å formen mentle (Fig. 2) me fissurorr eller ensåg uner loklnestesi. Beniten som till störst el estår v kortiklt en kn nväns som ett lok eller kn mls för pkning på kristn, i efekter oh i sinus mxillris. Moriitetsstuier hr vist tt ptientern i llmänhet hr minre esvär efter entgning från rmus jämfört me hkn (1). Bentgning från hkn Fig 1. Bentgning från rmus mniule. / Friläggning, / efter preprtion, / enit efter losstgning me osteotom som kn nväns hel eller ml. Fig. 1. Autogenous one hrvesting from the mniulr rmus. / Exposure of the rmus, / fter prepr tion, / showing the piee of one fter hrvesting whih n e use s lok or prtiulte. Fig. 2. Bentgning från symphysis mnile. / Friläggning oh / preprtion v enlok. Fig. 2. Autogenous one hrvesting from the mnuulr symphysis. / Exposure, / preprtion of the one lok. TANDLÆGEBLADET 2010 114 NR. 2
106 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL Uppsmling v enprtiklr Anr minre invsiv tekniker för tt få tillgång till entrnsplntt är tt sml enprtiklr i ett filter uner orrning i närliggne en (Fig. 3) eller genom vskrpning v enytorn me särskil enhyvlr eller skrpor. För större rekonstruktioner nväns en från höftkmmen (Fig. 4). Beroene på entgningsteknik kn mn få lok som estår v åe kortiklt oh trekulärt en till olik grer. Det kortikl enet nses mer resistent mot postopertiv resorption än et mjuk trekulär enet oh nväns vnligen för uppyggn men et trekulär enet nväns för tt pk melln enloken oh som inlägg i sinus mxillris oh näsgolvet. Dett ingrepp görs i llmänhet i nrkos på inneliggne ptient. En korrekt trumtisk entgning leer ig i llmänhet till få postopertiv kompliktioner. Det är ok viktigt tt kirurgen är väl förtrogen me en lokl ntomin för tt förhinr störning v muskelfästen oh nervfunktion i områet (1). Anr tgställen som eskrivits i litterturen, ok minre vnlig i Sverige, är os prietle oh proximl tii. Fig. 3. / Uppsmling v enspån me ett enfilter uner preprtion v implnttsäten / enspån. Fig. 3. / Showing the use of one trp for umultion of one prtiles uring one preprtion, / one prtiles. Bentgning från höftkmmen Fig. 4. / Bentgning från höftkmmen, / enlok som kn els eller mls. Fig. 4. / Autogenous one hrvesting from the ili rest, / the one n e use s lok or prtiulte. Bensustitut Vi enuppyggn v minre områen är et ig vnligt tt mn nväner olik typer v ensustitut, vilket inneär tt mn inte ehöver ett tgställe för utologt entrnsplntt (3). Dess är vnligtvis prtikulere kliumfosft -sere mteril, såsom iologisk eller syntetiskt frmställ hyroxylptiter oh trikliumfosfter. Anr sustnser som nvänts i ett syfte är kliumsulfter ((gips)) oh s.k. ioglss som är en kliumfosft-silikon förening. Därtill hr frystorkt oh eminerlisert llogent en nvänts som okså nses innehåll tillväxtfktorer. I litterturen finns okså stuier är jupfryst färskt llogent en nvänts för rekonstruktioner i smn me implnttehnling. Bensustitut hr förelen v tt i llmänhet resorers i minre gr än utolog entrnsplntt. Dok krävs längre läktier oh kostnern lir högre. Memrner Memrntekniken utvekles på 1980-tlet för regenertion v rotement oh en kring proontlt ske täner genom tt utnyttj prinipen för styr vävnsläkning. Denn inneär tt mn me en fysisk rriär vskärmr ej önsk vävn från en efekt vrvi en önske vävnen kn regenerer oh fyll ut efekten. Tekniken utvekles sen för nvänning i smn me implnttehnling oh å frmför llt för tt regenerer en kring lotte implnttytor. Ett prolem vr tt memrnen som vr gjor v teflon oft kollpse p.g.. mjukvävnens tryk vrvi enutfylln vr miniml. Dett kune löss genom tt lägg enprtiklr eller ensustitut uner memrnet. Det utvekles okså titnium-rmere memrn som kune motstå mjukvävnstryket. Även om ett memrn fortfrne nväns utn entrnsplntt så nväns e flest memrn ig för tt stiliser oh sky enprtiklr eller ensustitut. Me tien hr okså resorerr memrn utveklts (Fig. 5).
VIDENSKAB & KLINIK 107 Benuppyggn oh implnttehnling Only teknik Only tekniken nväns för tt ök lveolrutskottets re oh i viss fll ess höj (Fig. 6)(1,4). I helt tnlös fll nväns metoen när et ej finns ett ehov v tt korriger käkrns inöres reltion. Det vnligste är tt nvän trnsplnttet som ett lok vilket fixers till mottgrstället me osteosyntesskruvr även om okså mlt en hr nvänts (5). Bentrnsplnttet moellers för tt pss till mottgrenet vilket oft perforers me ett litet runorr för tt skp en löning oh en ättre förutsättning för läkning. I prtiellt etne ptienter unerlätts proeuren om et finns en guie som visr vr e protetisk kronorn sk hmn efter ehnlingen. Kirurgen kn me väglening v enn optimer trnsplnttets form oh plering (Fig. 7 oh 8). Bentrnsplntten får vnligtvis läk 4 till 6 måner innn fixtionsskruvrn vlägsns oh implntten kn sätts. I prtiell fll hr en komintion v utologt en oh ej resorerr memrn eskrivits. Tnken me tt nvän memrnet är tt reuer risken för omfttne resorption, vilket hr eskrivits i nr stuier (6). Denn teknik nväns okså tillsmmns me ensustitut för rening v kristn (Fig. 9)(3). I fll är implntt sätts i lokl efekter eller en tunn krist vilket leer till lotte gängor, kn utologt en, ensustitut eller en lnning v e å nväns för tt pks över e lotte elrn oh tt moeller upp lveolrutskottet. Oft nväns ett memrn för tt stiliser prtiklrn oh motverk inväxt v mjukvävn in i områet (Fig. 5). Behnling v en helt tnlös käken me entrnsplntt är tämligen väl okumenter är rekonstruktion v mxilln ominerr. I en genomgång v litterturen konstteres tt im- Only trnsplntt Memrnteknik me enprtiklr Fig. 5. Täkning v exponere gängor me enspån oh resorerrt memrn. / Gänglottor efter implnttopertion, / täkning me enspån från enfilter, / täkning me resorertrt memrn, / resultt efter 6 måners läkning. Fig. 5. Coverge of expose implnt thres with one prtiles n resorle memrne. / Expose thres fter implnt plement, / pplition of one prtiles from the one trp, / overge with resorle memrne, / result fter 6 months of heling. Fig. 6. Only trnsplntt hel överkäke. / Fixering v utolog enlok från höftkmmen, / resultt efter 6 måners inläkning å implntt instllers, / temporär ro Fig. 6. Only one grft to totlly eentulous mxill. / Fixtion of utologous one loks from the ili rest, / result fter 6 months of heling when implnts re ple, / provisionl rige.
108 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL Only trnsplntt Only trnsplntt Fig. 8. Only trnsplntt från rmus i prtiell fll i överkäken. Fig. 7. Only trnsplntt singelluk I överkäken. / Områe frilgt, / fixering v entrnsplntt från rmus, / efter inläkning, / efter implnttinstlltion. Fig. 7. Only one grft in single tooth gp in the mxill. / Exposure of the re, / fixtion of the one grfts from the mniulr rmus, / fter heling, / fter implnt plement. plnttöverlevnen för trnsplntere helt tnlös överkäkr vr 86% efter en meeluppföljningsti v 22 måner (4). I ett mteril finns tekniker är mn sätter implntten simultnt me entrnsplnttet såväl som efter 6 måners inläkning. Smm genomgång v litterturen visr tt implnttöverlevnen synes ök om en två-stegs teknik nväns. Stuier från en oh smm forskningsgrupp i Umeå hr rpportert 75-85 % implnttöverlevn efter 5 år me simultn teknik oh 90 % överlevn efter 9-14 år me två-stegsteknik, vilket stöjer enn oservtion (7). Förutom tt förlustern är färre så förlors få implntt i vrje ptient me två-stegs tekniken jämfört me en simultn tekniken. Dett leer till tt implnttförlustern inte påverke möjligheten tt gör en fst rygg oh ll 44 tvåstegsptientern i Umeåstuien fik oh kune ehåll en ro. Klinisk stuier hr vist tt et mrginl enet remoellers f.f.. uner e två först åren men tt en mrginl ennivåån vi implntten stilisers. Mätningr v formföränringr v et trnsplntere enet visr på 20 % resorption i höj oh 28 % i re (8). Implntten i stuiern ovn hr vrit t en mskineret slät yt men vi ig uteslutne nväner ytmoifiere implntt som verkr läk in ättre oh snre än e gml mskinerete implntten (se nen). En stuie från Umeå gruppen rpportere en överlevnsfrekvens v 100 % efter mer än 2 år när ytmoifiere implntt nvänes i only trnsplntt (9). Dett är i linje me Thor oh meretre som rpportere 98.7 % överlevn för ytrå implntt i trnsplntere helt tnlös överkäkr (5). Fig. 8. Only one grft in prtilly eentulous mxill. Memrnteknik me ensustitut e Fig. 9. Benuppyggn me ensustitut oh memrn. / Friläggning, / pkning me iologiskt HA, / fixering v resorerrt memrn, / efter 6 måners läkning, e/ instlltion v implntt. Fig. 9. Bone ugmenttion with one sustitute n memrne. / Exposure, / pplition of iologil HA, / fixtion of resorle memrne, / fter 6 months of heling, e/ plement of implnt. TANDLÆGEBLADET 2010 114 NR. 2
VIDENSKAB & KLINIK 109 Benuppyggn oh implnttehnling Interpositionellt entrnsplntt Fig. 10. Interpositionellt entrnsplntt i hel oöver käke. / Efter sågning oh nefrkturering v mxill oh lveolrutskott. Benlok hr lgts på sinus mxillris otten oh främre elen v näsns golv, / frmflyttning oh fixering v lveolrutskottet till mxilln, / efter 6 måners inläkning, / shemtisk il. Fig. 10. Interpositionl one grft in the mxill. / Efter preprtion n own frture of the mxill. Bloks of utogenous one hve een ple on the floors of the mxillry sinus n nose, / fixtion of the mxill in more forwr position, / fter 6 months of heling, / shemti. KLINISK RELEVANS Avskn v tillräklig envolym kn försvår oh i viss fll omöjliggör ehnling me orl implntt för protetisk ersättning v förlore täner. En genomgång v litterturen visr tt et finns mång olik tekniker för rekonstruktion v käkenet innn eller i smn me implnttinstlltion smtiig som rekommentioner sert på rnomisere kontrollere stuier oh systemtisk littrturgenomgångr skns. Förfttrne föreslår tt en helt tnlös mxilln ör ehnls me utologt entrnsplntt oh implntt i ett tvåstegförfrne. Den prtiellt etne käken kn ehnls me olik enuppyggne tekniker som enligt litterturen leer till liknne resultt. Anr tekniker såsom instlltion v kort oh vinkle implntt sk övervägs som lterntiv. Det klinisk utfllet me only trnsplntt synes vr ättre i prtiellt etne käkr är litterturgenomgångr (10,11). En förklring kn vr tt restettet skyr områet från ogynnsm elsting uner inläkning men okså uner klinisk funktion. En nnn mer trolig orsk kn vr tt trnsplntten nvänts på estetisk iniktion för tt stöj mjukvävnen oh tt et funnits ekvt enmäng för osseointegrering v implntten. Splitt teknik Fig. 11. Splitt teknik i unerkäken. / Ppreprtion v en tunn kristn, / efter osteotomi oh uklförflyttning v ensegmentet oh isättning v implntt, / pkning me iologiskt HA, / efter 6 måners läkning. Fig. 11. Split rest tehnique in the mnile. / Ppreprtion of the thin rest, / fter wiening with osteotomes n implnt plement, / pplition of iologil HA, / fter 6 months of heling. Interpositionell teknik Den interpositionell tekniken nväns frmför llt i svårt resorere helt tnlös överkäkr me en krftig trofi som resultert i en inverter käkreltion i förhållne till unerkäken (1,4). I ess fll sågs mxilln me tillhörne lveolrutskott loss, flytts nteriort, vrvi entrnsplntt från höften interpositioners oh mxilln fixers till et övrig nsiktsskelettet me plttor oh osteosyntesskruvr i en ny nterior positionen (Fig. 10). Efter en läkningti på 6 måner å plttor oh skruvr vlägsns, kn implntten inoperers. Tekniken hr okså eskrivits i prtiell fll är ett segment sågs loss, förflytts oh ett trnsplntt interpositioners i splten (12). Meelöverlevnen för implntt i interpositionellt trnsplntt låg enligt en litterturgeniomgång på 86% sert på resultten från sju olik ptientgrupper är implntt me mskineret yt nvänts. En nyligen pulier långtisstuie rpportere en överlevn v 85 % efter 11-16 år är en tvåstegsteknik nvänts. All ptienter fik oh kune ehåll en fst ro uner uppföljningen (13). I en jämförne stuie konstteres tt implnttöverlevnen vr ättre för ytrå än för slät implntt, 94.5 % jämfört me 87 % efter 5 år (14). Split teknik. Denn teknik kn vr lämplig i fll är mn hr ett högt oh smlt lveolrutskott. Dett els me såg eller fissurorr smtoh tt mn utför vertikl osteotomier för tt möjliggör uklflyttning
110 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL Sinus lyft teknik Fig. 12. Sinus lyft teknik. / Preprtion v ett fönster i lterl käkhåleväggen, / Iinvikning v enfönstret efter preprtion v sinusmemrnet, / utfylln v käkhåln me mlt utologt en, / postop röntgen efter instlltion v tre implntt, 6 måner senre. Fig. 12. Sinus lifting. / Preprtion of lterl one winow, / infrture of the winow fter issetion of the sinus memrne, / pplition of prtiulte utologous one grft, / postopertive riogrphs 6 months fter plement of three implnts. v et ukl segmentet me hjälp v osteotomer (Fig. 11). Mellnrummet som uppstår pks vnligen me utologt en eller ensustitut. Implntten sättes vnligen efter 4-6 måners läkning även om simultn teknik okså hr eskrivits. Klinisk uppföljningsstuier me enn teknik hr rpportert en effektiv ökning v reen på lveolrutskottet oh go klinisk resultt me en implnttöverlevnsfrekvens v 86.2 till 100 % (10,11). Augmenttion v sinus mxillris golv s.k. sinus lift I en posterior tnlös mxill upptr oft sinus mxillris en stor el v lvelrutskottets volym. Dett kn le till tt mn enst hr någr millimeter en inferiort om sinus tt sätt implntt i. En vnlig teknik tt ök envolymen i ett områe är tt gör ett inlägg till golvet i sinus. Den klssisk tekniken är tt gör ett lterlt fönster me orr eller såg, följt v en försiktig issektion oh lossgörning v sinusslemhinnn för tt till slut fäll in enfönstret (Fig.12). Därefter fylles utrymmet me utologt en, vnligen mlt även om okså lok hr nväns i ett syfte (1). Stuier hr vist tt genom tt enrt lyft sinusmemrnet, utn tt nvän något trnsplntt, oh smtiigt sätt ytmoifiere implntt kn mn få enutfylln v sinus på ett förutsägrt sätt. Me enn teknik preprerr mn ett vtgrt enfönster i en lterl sinusväggen (15). Dett görs me en såg vrvi let vinkls för tt snittet vinkls från fönstret. På så sätt kommer en meil elen v lokt tt h en minre imeter än en lterl vilket möjlig gör en stilisering när mn sen sätter tillk enfönstret. Sinusslemhinnn losss från enväggrn oh implntt sätts som tältpinnr in i sinuskviteten vrefter enloket lägges på plts. På så sätt skpr mn ett hålrum som egränss v en elevereupplyfte slemhinnn noh omgivne enväggr. Experimentell oh klinisk stuier hr vist tt utrymmet fylls me ett kogel som förens vrvi implntten integrerr me et nyile enet (Fig. 13). De experimentell stuiern hr även inikert en enilne potentil hos sinusslemhinnn. Klinisk uppföljningsstuier hr vist på go överlevn v implntten oh tt en ils på ett preiktelt sätt i sinus. En förutsättning för tekniken är tt mn kn uppnå go stilitet v implntten vilket kräver 4-5 mm en uner käkhåln. En minre invsiv meto för tt stimuler till enilning i käkhåln är tt nvän s.k. osteotom eller trnslveolär teknik. Me enn preprers ett hål upp till sinusgolvet vilket frkturers in i käkhåln me hjälp v osteotomer me grvis ökne imeter (Fig. 14). Därefter kn ett längre implntt än v resiulkristns höj tillåtit innn ehnlingen sätts in. Mn kn okså tillför enprtiklr eller ensustitut genom hålet in till käkhåln innn implnttet sättes. Klinisk stuier hr vist på go enilning oh remoellering v enet kring implnttets pex (16). Benuppyggn v käkhåln inför implnttehnling är en mest okumentere tekniken. Genomgångr v litterturen på tritionellt sinuslyft me lterlt fönster visr påfå kompliktioner oh hög implnttöverlevnsfrekvenser, vnligen över 90 %, oeroene v om utologt en, ensustitut eller komintioner hr nvänts (10,17). Litterturen visr okså tt et klinisk utfllet är ättre me ytrå implntt än me slät smt tt täkning v et lterl fönstret me ett memrn förättrr resulttet (17). Stuier på memrnelevtionstekniken hr påvist preiktel enilning i käkhåln utn trnsplntt eller ensustitut (15). Thor oh meretre rpportere 97.7 % implnttöverlevn ihos 20 ptienter efter ett års elstning (18). Den trnslveolär tekniken resulterr okså i hög implnttöverlevn me få kompliktioner. En litterturgenomgång v 19 stuier vise på en implnttöverlevn v 92.8 % efter 3 års funktion (16). Osteoistrktion Osteoistrktionstekniken utvekles inom ortopein för förlängning v rören. Priniipen är en tt mn förflyttr två ensegment grvis vrvi splten äremelln fylls på me grnultionsvävn oh nyilt en. Inom käkkirugin hr tekniken nvänts inom nomlikirurgi för t.ex. frmflyttning v mnieln oh mxilln. Denn teknik är okså nvänr för tt möjliggör implnttehnling. Ett exempel är ehnling
VIDENSKAB & KLINIK 111 Benuppyggn oh implnttehnling Sinusmemrnelevtion Trnslveolär teknik e f e Fig. 13. Sinusmemrnelevtion. / Ett vtgrt enfönster hr preprerts ort från leterl käkhåln vrefter sinusslemhinnn lyfts oh implntt instllerts, / enfönstret re-positioners, / shemtisk il, / rröntgen som visr på enutfylln efter inläkning v implntt oh utlämning v rygg, e/ Shemtisk il. Fig. 13. Sinus memrne elevtion. / Preprtion of repl ele one winow n lifting of the sinus memrne with implnts, / re-positioning of the one winow, / shemti, / riogrphs showing one fill roun the implnt, e/shemti. efter trum mot överkäksfronten är förlust v täner oh en leer till en stor vertikl efekt innefttne såväl en som muos, vilken är svår tt ehnl me entrnsplntt (Fig. 15). I ess fll sågs lveolrutskottet melln e ngränsne tänern loss från mxilln. En istrktor fästes mot mxilln oh ensegmentet. Efter läkning v slemhinnn kn ptienten själv förflytt segmentet : 0.5 till 1 mm vertiklt/g genom tt gligen skruv på istrktorn. En förel me tekniken tt mjukvävnen följer me segmentet oh tt mn kn få en re kertiniser slemhinn kring implntten. Tre stuier på osteoistrktion me totlt 256 implntt vise på en implnttöverlevn v 94.7 % efter en uppföljning på melln 5 oh 60 måner (10). TANDLÆGEBLADET 2010 114 NR. 2 Fig. 14. Trnslveolär teknik. / Preopertive röntgen som visr på 5-6 mm en uner käkhåln, / preprtion v implnttsätes me osteotom, / postop röntgen, / 4 måner postop, e/ 6 måner postop. Fig. 14. Trnslveolr tehnique. / Preopertive riogrphs showing 5-6 mm of one elow the mxillry sinus, / pre prtion of n implnt site with osteotomes, / postopertive riogrph, / 4 months lter, e/ 6 months postopertive. Diskussion Behnling me orl implntt är ig en självklr ehnlingsmeto för tt ersätt förlore täner. Inte sälln uppvisr mång ptienter ogynnsmm omstänigheter me inekvt envolym är implntten sk sätts vilket försvårr eller omöjliggör implnttehnling. Som eskrivits i enn rtikel, finns et ig mång olik tekniker som kn nväns för rekonstruktion v helt oh elvis tnlös käkr. De tekniker som här eskrivits är e som är väl okumentere oh ärför får nses som förutsägr ehnlingsmetoer me en go prognos. I svårt resorere helt tnlös överkäke är ehnling me utologt entrnsplntt en självklr ehnlingen. Det klinisk utfllet från e olik teknikern i prtiell fll visr på likne go utfll
112 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL Osteoistrktion f e gomtikusimplnttet (21). Dett implntt plers vnligen pltinlt om lveolrutskottet i 4:-5: region, psserr genom käkhåln för tt slutligen fixers i okenet oh kn i komintion me konventionell implntt i en nterior mxilln nväns som stö för en hel eller prtiell ro. Klinisk uppföljningsstuier hr vist på go resultt även om kompliktioner frmförllt i form v oro-ntrl kommuniktion me risk för kronisk sinuitis som följ hr rpporterts (21). I en posterior mnieln kn nervtrnsposition v n. mniulris vr ett lterntiv för tt ök envolymen för implntt. Me enn teknik preprers enet uklt om mniulrknlen ort, vrefter nerven kn förflytts i posterior riktning (22). Denn teknik är ok vålig me risk för permnent sensiilitetsstörning oh nestesi. Slutligen finns lterntivet tt inte genomför en implnttehnling till vrje pris oh en ptient kn funger väl me vtgr protetik eller reuert ett, även om vi ig tenerr tt tro tt så inte är fllet. Fig. 15. Osteoiistrktion. / Defekt efter trumtisk förlust v täner oh en, / ppliering istrktor till mxilln oh lossågt segment, / postop OPG, / 14 gr senre, e/ kliniskt resultt efter 3 måners konsoliering v et nyile enet, f/ protetiskt resultt. Fig. 15. Osteoistrtion. / Defet fter trum to the nterior mxill, / pplition of the istrtior to mxill n one segment, / postopertive riogrph, / 14 ys lter, e/ linil result fter 3 months of onsolition, f/ prosteti result. Konklusioner Rekommentioner vseene vilk entrnsplnttionstekniker som sk nväns när oh vr sert på rnomisere kontrollere stuier ((RCT s)) oh systemtisk litterturgenomgångr skns. Den krftigt resorere överkäken ör ehnls me utologt entrnsplntt oh implntt i ett tvåstegsförfrne enligt ig tillgänglig t. Den prtiellt etne käken kn ehnls me olik enyggne tekniker som enligt litterturen leer till liknne klinisk utfll. Anr tekniker såsom instlltion v kort implntt oh vinkle implntt sk övervägs som lterntiv. Dok är litterturen motsägelsefull v gäller överlevnen för kort implntt i posterior elrn v mxilln. v gäller implnttöverlevn. I rist på jämförne stuier är et ärför svårt tt vis tt en meto är ättre än en nnn. Om mn okså väger in ti, resurser oh risker, kn mn rgumenter för tt minre tiskrävne oh illigre ehnlingr ärför sk nväns. Det är okså viktigt tt ekt lterntiven till resurskrävne rekonstruktiv ingrepp. En litterturgenomgång vise på liknne överlevn för kort såväl som för lång implntt (2). Rent kirurgi-tekniskt finns möjligheten tt vinkl implnttet in i et en som finns till hns (19). Denn teknik kn nväns i en posterior överkäken är implntt kn vinkls frmför oh kom käkhåln smt även in i en pltinl kompktn. Protetiskt kn vinkle istnser nväns för tt kompenser oh unvik tt t.ex. få ul skruvhål. Biomeknisk stuier hr vist tt så länge implntthuvuet är plert uner okluslytn så leer vinkling v implnttkroppen inte till ogynnsm elstning. (20). Däremot kn et vr svårt ur protetisk synpunkt tt utform ror som är lätt för ptienten tt sköt ur hygienisk synpunkt om implntten är vinkle åt olik håll. Extremvrinten v vinkle implntt är et s.k. zy- Tk Förfttrn vill tk Dr Stefno Volpe, Rom, Itlien för illustrtioner till ffig.ur 9 smt Dr Mssimilino Lnz oh Dmino Verrohi, Sn Don, Itlien för illustrtioner till (Fig. 11). Orliste (svensk nsk): f.f.. fremfor lt Okenet - kinenet Gängor gevin
VIDENSKAB & KLINIK 113 Benuppyggn oh implnttehnling Astrt (English) Augmenttion proeures n implnt tretment The use of entl implnts for prostheti rehilittion of the eentulous ptients is toy self ler tretment molity. In mny ptients there is nee of ugmenttion proeures in orer to enle implnt plement. The reson my e loss of teeth, infetion, ysts, tumors, trum, ntomy or ongenitl lk of tissue. Mny ifferent tehniques hve een reporte in the sientifi literture lthough few systemti reviews se on rnomize linil trils re t hn. Tretment of the severely resore mxill with utogenous one s onlys or interpositionl grfts in two-stge proeure with 6 months of heling efore implnt plement results in goo linil results. Different tehniques hve een use in the prtilly entte ptient with similr goo linil outomes. Mny stuies hve esrie ugmenttion of the mxillry sinus floor with inlys of utogenous one, one sustitutes, mixtures of the two or no inlys. In ses of thin lveolr rest, split tehnique n e use to move to ul plte with osteotomes in orer to inrese the with. Osteoistrtion is tehnique where segment of the lveolr rest is move with istrtor for ontinuous fill of the gp with new one. The tehnique llows for movement of oth one n soft tissue n is useful in ses of vertil ugmenttion with high estheti emns. Finlly, lterntive tehniques s the use of short n ngulte implnts shoul e onsiere. Referenser 1. Lungren S, Sennery L. Bone reformtion. Contemporry one ugmenttion proeures in orl n mxillofil implnt surgery. Lonon,: Quintessene Pu. Co, 2008 2. Renour F, Nisn D. Impt of implnt length n imeter on survivl rtes. Clin Orl Implnts Res. 2006; 17 (Suppl 2): 35-51. 3. Hllmn M, Thor A. Bone sustitutes n growth ftors s n lterntive/omplement to utogenous one for grfting in implnt entistry.perioontol 2000. 2008; 47: 172-92. 4. Lungren S, Sjöström M, Nyström E, Sennery L. Strtegies in reonstrution of the trophi mxill with utogenous one grfts n enosseous implnts. Perioontol 2000. 2008; 47: 143-61. 5. Thor A, Wnnfors K, Sennery L, Rsmusson L. Reonstrution of the severely resore mxill with utogenous one,plteletrih plsm, n implnts: 1-yer results of ontrolle prospetive5-yer stuy. Clin Implnt Dent Relt Res. 2005; 7(4): 209-20. 6. Jemt T, Lekholm U. Single implnts n ul one grfts in the nterior mxill: mesurements of ul restl ontours in 6-yer prospetive linil stuy. Clin Implnt Dent Relt Res. 2005; 7(3): 127-35. 7. Nyström E, Nilson H, Gunne J, Lungren S. A 9-14 yer followup of only one grfting in the trophi mxill. Int J Orl Mxillof Surg. 2009 ; 38: 111-6. 8. Nyström E, Ahlqvist J, Legrell PE, Khnerg KE. Bone grft remoelling n implnt suess rte in the tretment of the severely resore mxill: 5-yer longituinl stuy. Int J Orl Mxillof Surg. 2002; 31: 158-64. 9. Brehter M, Nilson H, Lungren S. Oxiize titnium implnts in reonstrutive jw surgery. Clin Implnt Dent Relt Res. 2005; 7 (Suppl 1): S83-7. 10. Aghloo TL, Moy PK. Whih hr tissue ugmenttion tehniques re the most suessful in furnishing ony support for implnt plement? Int J Orl Mxillof Implnts. 2007; 22 (Suppl): 49-70. 11. Donos N, Mrs N, Chh V. Clinil outomes of implnts following lterl one ugmenttion: systemti ssessment of ville options ((rrier memrnes, one grfts, split osteotomy)). J Clin Perioontol 2008; 35 ((Suppl. 8)): 173 202. 12. Jensen OT. Alveolr segmentl snwih osteotomies for posterior eentulous mniulr sites for entl implnts. J Orl Mxillof Surg. 2006; 64: 471-5. 13. Nyström E, Nilson H, Gunne J, Lungren S. Reonstrution of the trophi mxill with interpositionl one grfting/le Fort I osteotomy n enostel implnts: 11-16 yer follow-up. Int J Orl Mxillof Surg. 2009; 38: 1-6. 14. Hllmn M, Morenfel A, Strnkvist T. A retrospetive 5-yer follow-up stuy of two ifferent titnium implnt surfes use fter interpositionl one grfting for reonstrution of the trophieentulous mxill. Clin Implnt Dent Relt Res. 2005; 7(3): 121-6. 15. Lungren S, Crihio G, Plm VC, Slt LA, Sennery L. Sinus memrne elevtion n simultneous insertion of entl implnts: new surgil tehnique in mxillry sinus floor ugmenttion. Perioontol 2000. 2008; 47:1 193-205. 16. Tn WC, Lng NP, Zwhlen M, Pjetursson BE. A systemti review of the suess of sinus floor elevtion n survivl of implnts inserte in omintion with sinus floor elevtion. Prt II: Ttrnslveolr tehnique. J Clin Perioontol 2008; 35 ((Suppl. 8)): 241 254. 17. Pjetursson BE, Tn WC, Zwhlen M, Lng NP. A systemti review of the suess of sinus floor elevtion n survivl of implnts inserte in omintion with sinus floor elevtion. Prt I: Lterl pproh. J Clin Perioontol 2008; 35 ((Suppl. 8)): 216 240. 18. Thor A, Sennery L, Hirsh JM, Rsmusson L. Bone formtion t the mxillry sinus floor following simultneous elevtion of the muosl lining n implnt instlltion without grft mteril: n evlution of 20 ptients trete with 44 Astr Teh implnts. J Orl Mxillof Surg. 2007; 65(7 (Suppl1)): 64-72. 19 Apriio C, Perles P, Rngert B. Tilte implnts s n lterntive to mxillry sinus grfting: linil, riologi, n periotest stuy. Clin Implnt Dent Relt Res. 2001; 3: 39-49. 20. Zmpelis A, Rngert B, Heijl L. Tilting of splinte implnts for improve prosthoonti support: two-imensionl finite element nlysis. J Prosthet Dent. 2007; 97((6 Suppl)): S35-43. 21. Apriio C, Ouzzni W, Htno N. The use of zygomti implnts for prostheti rehilittion of the severely resore mxill. Perioontol 2000. 2008; 47: 162-71. 0. 22. Rosenquist B. Fixture plement posterior to the mentl formen with trnspositioning of the inferior lveolr nerve. Int J Orl Mxillof Implnts. 1992; 7: 45-50.