Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Omhändertagande och väntetider inom akutmottagningarna (PM 5) Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Margaretha Larsson Mars 2012
Löpande granskning - Akutmottagningarna Innehållsförteckning 1 Inledning 2 1.1 Bakgrund 2 1.2 Revisionsfråga och kontrollmål 2 1.3 Metod 2 1.4 Akutmottagningarna 2 2 Granskningsresultat 3 2.1 Vilka åtgärder har vidtagits för att korta vistelsetiderna på akutmottagningarna? 3 2.2 Uppnås målsättningen i överenskommelsen för år 2011 4 2.3 Vilka åtgärder krävs för att komma vidare? 5 2.4 Finns implementerade rutiner som säkerställer att patienters omvårdnadsbehov tillgodoses? 6 2.5 Finns rutiner för information till patienter som vistas på akutmottagningarna? 7 2.6 Övriga iakttagelser 7 3 Revisionell bedömning 7 PwC
Sammanfattning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomför PwC en årlig granskning, Löpande granskning av intern kontroll i system och rutiner. Den Löpande granskningen omfattar en genomgång och analys av ett antal rutiner/processer för att säkerställa den interna kontrollen. Granskningen är uppdelad i ett flertal PM. Denna PM fokuserar på omhändertagande, väntetider m.m inom akutmottagningarna i Gävle och Hudiksvall. Vid genomförd granskning kan vi konstatera att akutmottagningarna trots ett omfattande arbete med att förbättra flöden och reducera vistelsetider har svårt att klara målet att vistelsetiden max ska uppgå till 4 timmar. Under 2011 var det nästan 23 procent av patienterna vid länets akutmottagningar som hade en vistelsetid som översteg 4 timmar. Både akutmottagningarna i Gävle som i Hudiksvall visar på ett ökat antal patienter som har en vistelsetid som understiger 4 timmar, men det finns skillnader mellan mottagningarna och Hudiksvall klarar målet bättre. Akutmottagningen i Gävle är dock den mottagning som visat på störst förbättring under de senaste åren. Granskningen visar att det finns en struktur och organisation finns för att övergipande driva ett systematiskt arbete med syfte att förbättrade flöden vid akutmottagningarna. Organisationen säkerställer samverkan över divisions och verksamhetsområdes gränser. Granskningen visar även att det finns ett arbetssätt som involverar personalen på akutmottagningarna i arbetet med att hitta möjliga förbättringar. En väsentlig förändring har varit framtagandet av en gränssnittsrutin som klargör vilken avdelning patienten ska tillhöra. Det innebär att patientens behov nu styr var patienten ska få sin vårdplats och inte tillgången till vårdplatser. Det finns väl definierade mål för förbättringsarbetet och prioriterade aktiviteter har arbetats fram gemensamt över verksamhetsgränserna. Ett nytt bedömningssystem, RETTS, för prioritering av patienter är under införande och väsentligt för flödestiden är tillgången till läkare för en första bedömning. För att skapa bättre förutsättningar vid akutmottagningarna har beslut tagits om att rekrytera en samordnande läkare till respektive akutmottagning. Orsaker till att akutmottagningarna tillfullo inte klarar målet om en flödestid som inte överstiger 4 timmar är bland annat att avdelningarna under utbrott av calici inte haft möjlighet att ta emot patienter inom den tidsgräns som överenskommits. Framtida förbättringsarbete kräver också förbättrat samarbete med kommunerna och fler möjligheter för direktinskrivning för patient om bedömts vid hälsocentral. 1
1 Inledning 1.1 Bakgrund På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomför PwC en årlig granskning, Löpande granskning av intern kontroll i system och rutiner. Den Löpande granskningen omfattar en genomgång och analys av ett antal rutiner/processer för att säkerställa den interna kontrollen. Granskningen är uppdelad i ett flertal PM och detta PM fokuserar på omhändertagande, väntetider m.m inom akutmottagningarna. 1.2 Revisionsfråga och kontrollmål Syftet med löpande granskning av intern kontroll är att granska och bedöma landstingstyrelsens förmåga att leda och styra verksamheten för att skapa förutsättningar för en god intern kontroll. Kontrollmålen för aktuell del av granskningen är: Väntetider Vilka åtgärder har vidtagits för att korta vistelsetiden på akutmottagningarna? Uppnås målsättningen i överenskommelsen för år 2011? Om inte, vilka är hindren? Omvårdnadsbehov Finns rutiner som säkerställer att patienter observeras och bedöms så att omvårdnadsbehovet tillgodoses? Tillämpas rutinerna i praktiken? 1.3 Metod Granskning av statistik, rutiner och riktlinjer. Intervjuer har genomförts med/frågor har besvarats av: Verksamhetschef Akuten Vårdenhetschef Akutmottagningen Gävle Vårdenhetschef Akutmottagningen Hudiksvall 1.4 Akutmottagningarna Inom division operation finns verksamhetsområde Akut som består av akutmottagningarna i Gävle och Hudiksvall. Akutmottagningen vid Gävle sjukhus granskades år 2008. Då noterades att det var långa vistelsetider på akutmottagningen. Granskningen visade att 27% av patienterna hade en vistelsetid på 5 timmar eller mer. 2
I divisionens överenskommelse för år 2011 finns angivet att genomströmningstiden på länets akutmottagningar inte skall överstiga 4 timmar. Omvårdnadsinsatser är viktiga att sätta in vid akutmottagningarna vid risk för långa väntetider för att undvika vårdskada. Detta är framförallt väsentligt vad gäller äldre multisjuka som har behov av vätske- och näringstillförsel, trycksårsförebyggande behandling etc. Detta förhållande har bl a observerats i Socialstyrelsens riskstudier. 2 Granskningsresultat 2.1 Vilka åtgärder har vidtagits för att korta vistelsetiderna på akutmottagningarna? Det finns en dokumenterad organisation för ett gemensamt förbättringsarbete kring akutsjukvård. Syftet är att ta ett helhetsansvar för ökad patientsäkerhet, tillgänglighet och arbetsmiljö. Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp Utifrån uppdrag ifrån HSL sker ett arbete för att förbättra flödet på akutmottagningarna. I styrgruppen ingår samtliga verksamhetschefer som ansvarar för vårdenheter med vårdplatser samt verksamhetschefer från Division Primärvård och Division Diagnostik. Samverksansrådet består av vårdenhetschefer för de vårdenheter som har vårdplatser, men även för exempelvis LAB och Röntgen vilka har betydelse för det gemensamma flödet. Samverkansrådet träffas en gång varje månad. Arbetsgrupper finns för olika utvecklingsområden. De intervjuade uppfattar att sammansättningen i styrgrupp, samverkansråd och arbetsgrupper ger förutsättningar för att systematiskt arbeta i samverkan med samtliga arbetsplatser. 3
I arbetet har förbättringsområden prioriterats och mål har satts upp för arbetet. Exempel på mål är: Max 4 timmars ledtid på akutmottagningen Max 1 timmes ledtid från att patient är färdigbehandlad för flytt till avdelning/hemgång. Direktinläggning på avdelning, snabbspår för identifierade patient/diagnosgrupper För varje mål finns fastställda mått och i vissa fall delmål. Det finns också identifierade aktiviteter som krävs för att nå målen. De olika arbetsgrupperna samverkar med arbetsplatserna för att arbeta med olika aktiviteter. En förändring i arbetssättet är att samtliga berörda läkare varje morgon deltar vid ett tavelmöte i början av dagen. Mötet innebär att de som kommer att arbeta i team under dagen får möjlighet att träffas. Vid mötet diskuteras den situation som varit föregående dag och eventuella möjligheter till förbättring identifieras. På förbättringstavlan finns statistik kring de variabler som verksamheten följer som exempelvis flödestid på mottagningen. En väsentlig förändring som genomförts för att förbättra flödet är framtagandet av en gränssnittsrutin som klargör på vilken avdelning patienten ska beredas vård. Det innebär att det är patientens behov som styr val av avdelning och inte platstillgång. Arbetssättet innebär att patienten i mindre grad blir kvar på akuten i sökandet efter en ledig plats. Reflektion En organisation och struktur har skapats för att systematiskt arbeta med förbättringar i syfte att minska flödestiden på akutmottagningen. 2.2 Uppnås målsättningen i överenskommelsen för år 2011 Antalet besökare har kontinuerligt ökat vid akutmottagningarna i länet. Trots detta är det fler patienter som lämnar mottagningen inom 4 timmar. Genomförda intervjuer talar dock för att platssituationen på avdelningarna i samband med calici-utbrott har givit försämrad statistik för flödestiden på akutmottagningarna. Det kan vara så att patienten är bedömd och redo för att skrivas in på avdelningen inom tre timmar, men att avdelningen på grund av platssituationen inte klarar att bereda plats inom en timme såsom målet är. Statistiken visar i dessa fall att akutmottagningen inte klarar sitt mål trots att patienten har fått den tänkta vården inom tre timmar. En annan anledning till att samtliga patienter inte lämnar mottagningen inom 4 timmar är att akutmottagningarna i syfte att förhindra inläggningar genomför 4
behandlingar som tar längre tid än 4 timmar. Patienten kan dock efter en sådan behandling lämna mottagningen för att återvända till hemmet. Statistiken avseende antal besök och flödestid på akutmottagningarna i Gävle och Hudiksvall visar följande: 70000 Antal besök på Akutmott Gävle + Hudiksvall 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 39017 40672 43414 46012 14259 14045 13668 13523 2008 2009 2010 2011 <4tim >4tim Vid närmare analys av siffrorna kan vi konstatera att vistelsetiden skiljer sig vid mottagningen i Hudiksvall och Gävle. Vid Hudiksvalls akutmottagning har ca 20 % av de patienter som kommer till akutmottagningen vistelsetid på mer än 4 timmar medan motsvarande siffra i Gävle är 25 %. Sett till utvecklingen över tid kan vi notera att akutmottagningen i Gävle har haft en positiv utveckling. 2008 hade 30% en vistelsetid som översteg 4 timmar. Reflektion Vår bedömning är att de insatser som vidtagits påverkat vistelsetiderna positivt, men det krävs fortsatta åtgärder för att samtliga patienter som kommer till akutmottagningen ska ha lämnat denna inom 4 timmar. Under 2011 fick nästan 23 % av patienterna vänta mer än maxtiden. 2.3 Vilka åtgärder krävs för att komma vidare? Planerade åtgärder finns dokumenterade för respektive mål. Exempel på åtgärder som krävs för ett förbättrat flöde är Tillgången till läkare för en första bedömning. Ett nytt system för bedömning och prioritering av patienter (RETTS), är under införande. Enligt planeringen ska så kallade triage-team med hög kompetens tidigt i flödet bedöma patientens behov av sjukhusvård samt prioriteringsgrad. 5
För att skapa bättre förutsättningar har beslut tagits om att rekrytera en samordnande läkare till respektive akutmottagning i länet. Läkaren ska bland annat vara medicinsk rådgivare i ledningsgruppen, vara arbetsledare för läkare som tjänstgör på akutmottagningen, ansvara för triagering och ingå i samverkansrådet för det akuta flödet. Att avdelningarna kommer tillrätta med vårdplatsproblematiken, även under perioder med utbrott av calici. Förbättrat samarbete med kommunen för att möjliggöra att färdigbehandlade patienter kan lämna akutmottagningen samt undvikande av inflöde av vissa multisjuka äldre. Ett arbete pågår också för att förbättra möjligheterna att mäta olika parametrar i flödet. Detta för att öka den interna kontrollen och finna utvecklingsmöjligheter. Reflektion Verksamheten visar på god kännedom om möjliga förbättringsområden samt vilka åtgärder som krävs för att komma tillrätta med rådande problematik. 2.4 Finns implementerade rutiner som säkerställer att patienters omvårdnadsbehov tillgodoses? Ansvaret för att säkerställa att patientens omvårdnadsbehov tillgodoses ligger på patientansvarig sköterska vilket har tydliggjorts i ansvarsbeskrivning. Ansvarig sköterska signerar i systemet de omvårdnadsinsatser som sker och det kommer framöver att göras kontroller i systemet för att säkerställa att rutinen efterlevs. Ännu har inga sådana uppföljningar genomförts. I Hudiksvall har organisationen för att säkerställa bland annat omvårdnadsbehovet hos patient stärkt ytterligare genom införande av en vårdledare/flödessköterska som kontinuerligt följer patienten genom hela processen på mottagningen. De intervjuade understyrker att frågan har varit prioriterad vid verksamhetsplaneringen de senaste åren och särskilt de delar som rör bemötande och patientsäkerhet såsom nutrition. Reflektion Det har skapats förutsättningar för att möjliggöra systematisk uppföljning av tillgodosett omvårdnadsbehov. Vår bedömning är att det är av stor vikt att sådana uppföljningar sker för att säkerställa att god omvårdnad ges under den tid patienten vistas på akutmottagningen. 6
2.5 Finns rutiner för information till patienter som vistas på akutmottagningarna? Hos ansvarig sköterska ligger uppdraget att informera patienten om vad som händer och om väntan uppstår. De intervjuade uppfattar dock att det är ett utvecklingsområde, men tror att det nya prioriteringssystemet RETTS kommer att vara till hjälp för att på ett pedagogiskt sätt kunna informera patienten om dennes prioriteringsgrad. Informationen uppfattas fungera bättre när större händelser sker som påverkar situationen på akutmottagningen. Bristerna uppstår främst vid allmänt hög arbetsbelastning. I väntrummen finns TV-skärmar med rullande information om att det är gjord prioritering som avgör patientens väntetid. Skärmen används sällan för att ge någon specifik information utifrån den situationen som råder vid tillfället. I Hudiksvall har flödessköterskan uppgiften att säkerställa den information som lämnas är rätt och uppdaterad. Reflektion Ansvaret för information till patienten avseende eventuell väntan är klargjort. Förutsättningar finns att förbättra informationen genom tydliggörande av patientens prioriteringsgrad i och med införandet av prioriteringssystemet RETTS. Granskningen tyder på att informationen till patient fortfarande är ett betydande utvecklingsområde 2.6 Övriga iakttagelser Vid genomförd granskning har ytterligare ett par iakttagelser av revisionell betydelse gjorts: Vid Gävle sjukhus uppmärksammades att väntande patienter klart och tydligt kan ta del av övriga patienters samtal med sjuksköterskan i receptionen. Problematiken var kopplad till den sluss som finns vid insläpp till akutmottagningen. Den information som insamlades av sjuksköterskorna i receptionen var mycket klar och tydlig för de som fanns väntande i slussen. Det kunde också konstateras att det krävs åtgärder för att akutmottagningen i Gävle ska ha förutsättningar att isolera patienter såsom vid utbrott av calici. 3 Revisionell bedömning Det finns nu en struktur och organisation för att övergripande bedriva ett systematiskt arbete med att utveckla arbetssätt och flöden vid akutmottagningarna. Några initiativ är tydligare prioritering, tydliggörande av ansvar för patientansvarig 7
sjuksköterska samt rekrytering av samordnande läkare till mottagningarna. Vistelsetiderna är dock fortfarande långa för många patienter vilket är otillfredsställande. Patientens omvårdnadsbehov under vistelsen vid akutmottagningarna har kommit mer i fokus vilket är positivt. Kontroller kommer att genomföras internt framöver för att säkerställa att fastlagda rutiner för omvårdnad/nutrition etc följs. Information till väntande patienter/anhöriga kan utvecklas. Vid akutmottagningen i Gävle har även uppmärksammats att väntande patienter kan ta del av samtal som berör andra patienter. Detta måste åtgärdas. 8