Det är bra för myositpatienter att träna Både farmaka och fysisk aktivitet bör ingå i behandlingen vid kronisk reumatisk muskelinflammation

Klinik och vetenskap Ingrid E Lundberg, docent, överläkare, reumatologkliniken (Ingrid.lundberg@medks.ki.se) Helene Alexanderson, sjukgymnast, doktorand, enheten för reumatologi Snjolaug Arnardottir, med dr, bitr överläkare, neurologkliniken; samtliga Karolinska sjukhuset, Stockholm Kristian Borg, docent, klinikchef, rehabiliteringsmedicinska kliniken, Huddinge Universitetssjukhus, Stockholm Det är bra för myositpatienter att träna Både farmaka och fysisk aktivitet bör ingå i behandlingen vid kronisk reumatisk muskelinflammation SAMMANFATTAT Myosit eller kronisk reumatisk muskelinflammation är en relativt ovanlig grupp muskelsjukdomar som karakteriseras av svaghet och infiltrat av inflammatoriska celler i muskelvävnaden. På grundval av skillnader i klinisk bild och histopatologi kan myositsjukdomarna indelas i tre grupper: polymyosit, dermatomyosit och inklusionskroppsmyosit. Under många år har patienter med myosit avråtts från fysisk aktivitet. Enligt ny kunskap bör dock behandlingen vid poly- och dermatomyosit utgöras av en kombination av farmakoterapi och fysisk träning. Den medicinska behandlingen bör baseras på en kombination av högdoskortison och något annat immunsuppressivt preparat, i första hand azatioprin eller metotrexat. Vid inklusionskroppsmyosit bör fysisk aktivitet och stöd av reumateam ingå i behandlingen. Behandlingsrekommendationer är i övrigt osäkra. Den relativt nyvunna kunskapen om att proinflammatoriska cytokiner förefaller ha en central roll i patogenesen gör framtida behandling med blockad av både TNF-α och IL-1 intressant. Myosit eller kronisk reumatisk muskelinflammation utgörs av en grupp muskelsjukdomar som gemensamt karakteriseras av svaghet framför allt i proximal muskulatur med symmetriskt engagemang samt infiltrat av inflammatoriska celler i muskelvävnaden. En del patienter har dessutom muskelvärk. Symtomen kommer oftast smygande under veckor till månader, och det första som brukar märkas är svårigheter att gå i trappor och uppförsbackar, att resa sig från en stol samt att arbeta med armarna ovanför huvudhöjd. Myosit är en relativt ovanlig sjukdomsgrupp med en årlig incidens av cirka 0,5 0,8/100 000 invånare [1]. På grund av skillnader i klinisk bild och histopatologi kan myositsjukdomarna indelas i tre grupper: polymyosit, dermatomyosit och inklusionskroppsmyosit. Poly- och dermatomyosit är båda vanligare hos kvinnor än hos män (2:1), medan inklusionskroppsmyosit är vanligare hos män. Poly- och dermatomyosit kan drabba individer i alla åldrar, men den genomsnittliga åldern vid insjuknandet är 50 60 år. Dermatomyosit är den vanligaste formen hos barn. Inklusionskroppsmyosit debuterar sällan före 50 år. Vid poly- och dermatomyosit förekommer inte bara symtom från skelettmuskulaturen, symtom från andra organ är inte ovanliga. Artralgier, artriter, Raynaudfenomen, sväljningssvårigheter och lungengagemang i form av interstitiell lungsjukdom är de vanligaste kliniska extramuskulära symtomen förutom hudmanifestationer vid dermatomyosit. Dessutom förekommer myosit ibland som delmanifestation vid andra inflammatoriska systemsjukdomar, som systemisk skleros och Sjögrens syndrom. Inklusionskroppsmyositen skiljer sig kliniskt från poly- och dermatomyosit genom en oftast mycket smygande utveckling av muskelsvaghet, ett ofta påtagligt engagemang av distal muskulatur, framför allt med svaghet i fingerflexorer samt utveckling av quadricepsatrofi med ökad tendens att ramla. Muskelvärk är ovanligt vid denna myositform. Sväljningssvårigheter på grund av engagemang av musculus cricopharyngeus är däremot inte ovanliga. En annan kliniskt viktig skillnad mellan inklusionskroppsmyosit å ena sidan och poly- och dermatomyosit å andra sidan är att patienter med inklusionskroppsmyosit oftast är resistenta mot all immunsuppressiv behandling. Diagnostik Diagnosen myosit baseras på klinisk bild, muskelenzymstegring i serum, EMG-förändringar samt fynd vid muskelbiopsi. Nyligen har ett förslag till revision av diagnostiska kriterier publicerats (Fakta 1) [2]. Muskelbiopsi är essentiell i dia- 2754 Läkartidningen Nr 36 2003 Volym 100

ter i olika faser av alla tre subgrupper av myosit funnit ett ökat uttryck av cytokinerna IL(interleukin)-1α och IL-1β samt också i viss mån av TNF-α [4]. Dessutom kunde ett ökat uttryck av cytokinerna IL-1α och IL-1β ses hos patienter med kronisk myosit utan tecken på kvarvarande inflammatoriska infiltrat men med kvarstående muskelsvaghet. Hos dessa patienter, liksom hos myositpatienter biopserade tidigt i sjukdomsförloppet där muskelbiopsin var utan påvisbara infiltrat, förelåg också ett ökat uttryck av MHC klass I-antigen på muskelfibrerna. Det senare skulle kunna vara inducerat av till exempel IL-1α eller IL- 1β. IL-1α, IL-1β och TNF-α skulle även kunna ha en negativ effekt på muskelmetabolismen och därmed på muskelfunktionen. IL-1 men även TNF-α utgör båda klart intressanta målmolekyler för behandling av myosit [4]. Ett moment i träningsprogrammet för myositpatienter. gnostiken. De typiska muskelbiopsiförändringarna utgörs av myopatitecken, det vill säga förekomst av degenererande och regenererande muskelfibrer samt infiltration av inflammatoriska cellinfiltrat; dessa kan dock vara fokala och därmed missas i en biopsi (Figur 1). Dessutom förekommer i vissa fall fibrosomvandling och fettinlagring i muskelvävnaden. Ett annat karakteristikum i muskelvävnaden, som kan påvisas med immunhistokemisk undersökning vid myosit, är uttryck av vävnadsantigenet MHC (major histocompatibility complex) klass I på muskelfibrer (Figur 2). Detta är dock inte specifikt för myosit utan förekommer även vid en del andra muskelsjukdomar. MHC klass I-uttryck på muskelfibrerna kan i vissa fall vara ett stöd för myositdiagnosen, i synnerhet i de fall där inflammatoriska celler inte kan påvisas i biopsin. Muskelbiopsin är dessutom av stort värde för att utesluta en del differentialdiagnostiska tillstånd, i första hand vissa former av muskeldystrofi, metabola myopatier och toxiska myopatier. Muskelbiopsin är också ofta avgörande för att skilja mellan polymyosit och inklusionskroppsmyosit [3]. Särskilda diagnostiska kriterier har föreslagits för denna myositform (Fakta 2). Vid inklusionskroppsmyosit ses»rimmed vacuoles«som på elektronmikroskopisk nivå innehåller parade helixfilament med en storlek på 15 18 nanometer. Dessa har tidigare bedömts som patognomona för inklusionskroppsmyosit men kan också ses vid andra sjukdomar med rimmed vacuoles, bland annat Welanders distala myopati. Ett hjälpmedel i diagnostiken av myositsjukdomar är magnetisk resonanstomografi (MR) av muskulaturen. Med MR kan inflammatoriska förändringar i muskulaturen påvisas genom att inflammationen ger en ändrad signal i vävnaden. I fall med negativ muskelbiopsi kan MR ibland vara av värde för att påvisa inflammatoriska förändringar, men även för att ta en riktad muskelbiopsi. Ett annat stöd för myositdiagnos är påvisande av så kallade myositspecifika autoantikroppar, av vilka anti- Jo-1-antikroppar är de vanligaste. Dessa är nära nog specifika för denna sjukdomsgrupp, men med låg sensitivitet då de bara förekommer hos cirka 20 procent av patienter med myosit. Sjukdomsmekanismer Under senare år har ökad kunskap inom immunologi och molekylärbiologi gjort det möjligt att undersöka vilka mekanismer och molekyler som förefaller ha en central roll vid inflammationsprocessen vid flera olika kroniska inflammationssjukdomar. Denna kunskap har också lett till helt nya behandlingsprinciper, till exempel blockad av cytokinet TNF-α (tumörnekrosfaktor alfa) vid reumatoid artrit och morbus Crohn. Vi har med våra undersökningar av muskelvävnader från patien- Behandling Behandlingen vid myosit är baserad huvudsakligen på farmakoterapi, men helt nyligen har betydelsen av fysisk aktivitet som tillägg till konventionell immunsuppressiv behandling uppmärksammats. Mycket få kontrollerade läkemedelsstudier har genomförts vid myosit, och den idag rekommenderade behandlingen grundar sig i huvudsak på kliniska observationer och öppna studier. Ett annat problem är att behandlingseffekten är olika för de olika subgrupperna av myosit, varför det vid terapidiskussioner är viktigt att skilja polymyosit och dermatomyosit å ena sidan från inklusionskroppsmyosit å andra sidan då den senare i huvudsak är terapiresistent. Farmakoterapi Kortison i höga doser, cirka 0,75 1 mg/kg/dag, är förstahandsmedel vid polymyosit och dermatomyosit. Någon placebokontrollerad studie med kortison har dock aldrig genomförts, varför det råder viss osäkerhet om både optimal initial dos och behandlingstid med höga kortisondoser. Cirka 60 70 procent av patienterna förbättras med hög dos kortison, men mycket få får en återställd muskelfunktion och kortisonbiverkningar är vanliga. Numera rekommenderas därför tillägg med azatioprin eller metotrexat redan från början av behandlingen, både för att förbättra muskelfunktionen och för att få en kortisonsparande effekt. Under senare år har rapporter om positiv effekt av cyklosporin kommit, varför detta preparat kan vara ett behandlingsalternativ vid terapiresistens eller vid svårigheter att tåla metotrexat eller azatioprin. Ett annat alternativ är intravenös gammaglobulinbehandling (IVIg), som i en placebokontrollerad studie av svårbehandlad dermatomyosit visade mycket god effekt [5]. Vid polymyosit och inklusionskroppsmyosit har någon sådan effekt av gammaglobulin dock inte kunnat påvisas. En annan möjlig behandling vid terapiresistent poly- och dermatomyosit är en kombination av peroralt metotrexat med azatioprin [6]. Effekten av cyklofosfamid vid behandling av myosit har varit mer svårtolkad. Hos patienter med lungengagemang i form av interstitiell lungsjukdom finns dock några rapporter om god effekt på lungförändringarna av cyklofosfamid men även av cyklosporin, varför något av dessa preparat bör övervägas som förstahandsmedel tillsammans med kortison vid behandling av denna patientgrupp [7]. Beträffande inklusionskroppsmyosit har varken behandling med kortison eller övriga immunsuppressiva medel visat någon övertygande positiv effekt på muskelfunktionen. Orsaken till denna terapiresistens vid inklusionskroppsmyosit är helt oklar, men detta tyder på att olika sjukdomsmekanismer är av betydelse vid olika subgrupper av myosit. Utvärdering av behandling Det viktigaste utvärderingsmåttet vid behandling av myosit är muskelfunktion eller muskelstyrka. Ett kliniskt användbart Läkartidningen Nr 36 2003 Volym 100 2755

Klinik och vetenskap Figur 1. Infiltrat med mononukleära inflammatoriska celler i muskelbiopsi från en patient med polymyosit (hematoxylin eosinfärgning). Tack till docent Inger Nennesmo, avd för neuropatologi, Huddinge Universitetssjukhus, för de histopatologiska bilderna. Figur 2. Med immunhistokemisk färgning ses uttryck av major histocompatibility (MHC) klass I-antigen på muskelfibrer med en perifascikulär distribution, vilket ofta ses hos patienter med dermatomyosit i likhet med denna. test av muskelfunktion hos patienter med myosit är»functional index in myositis«(fi), vilket är ett delvis validerat instrument för myositstatus som mäter styrka och uthållighet i olika muskelgrupper [8]. Ett ofta använt test för att mäta muskelstyrka är»manual muscle test«(mmt) [9]. Detta test finns i flera olika versioner med olika antal muskelgrupper och med två varianter av poängskala, en 5- och en 10-gradig skala. Begränsningen med detta test är att det inte är validerat för vuxna myositpatienter och att det mäter muskelstyrka och inte uthållighet i muskulaturen. Muskelfunktionen kan påverkas såväl av inflammatorisk aktivitet som av kvarstående muskelatrofi. För att bättre kunna bedöma hur sjukdomsaktivitet respektive bestående organskada påverkar muskelfunktion har två olika mätinstrument utvecklats och validerats i ett internationellt samarbete: ett aktivitetsindex och ett skadeindex [10]. Aktivitetsindexet är sammansatt av sex parametrar: patientens respektive läkarens globala uppfattning om sjukdomsaktivitet enligt en visuell analogskala (VAS); muskelstyrka mätt med MMT; serumkreatinfosfokinas (CK); funktionsmåttet»health assessment questionnaire«(haq); ett instrument, MYOACT eller MYOVAS, som skattar extramuskulär sjukdomsaktivitet. MYODAM är ett instrument för att skatta organskada. Dessutom är det väsentligt att utvärdera hur sjukdomarna påverkar hälsorelaterad livskvalitet. För denna tredje dimension har det generiska instrumentet SF-36 föreslagits som utvärderingsinstrument vid myosit. Dessa instrument är utvecklade för att användas i kliniska prövningar men är även användbara i klinisk verksamhet. Serumnivåer av CK kan vara till viss vägledning vid bedömning av sjukdomsaktivitet men bör inte vara det som styr terapin, då en del patienter snabbt får ett normalt CK-värde utan samtidig klinisk förbättring och andra patienter har kvar ett förhöjt CK-värde länge trots att de förbättras kliniskt. För utförligare information om behandling och utredning vid myosit hänvisas till en översiktsartikel av Lundberg och Chung [7]. Fysisk aktivitet Träning har generellt många positiva effekter, som minskad risk för hjärt kärlsjukdom och osteoporos. Dessutom har träning även visats ha positiv effekt på smärta och välbefinnande för patienter med andra reumatiska sjukdomar, till exempel reumatoid artrit och pelvospondylit [11, 12]. Under många år har emellertid patienter med myosit avråtts från fysisk aktivitet och träning på grund av rädsla för ökad sjukdomsaktivitet, och den enda sjukgymnastiska behandling som länge rekommenderades var kontrakturprofylax och vila [13]. Bakgrunden till denna försiktighet är studier genomförda på 1970- och 1980-talen som visade inflammatoriska infiltrat och stegrade serum-ck-värden hos friska maratonlöpare. Eftersom farmakoterapi enligt ovan inte lett till återställd muskelfunktion har vi ställt oss frågan om fysisk träning skulle kunna förbättra myositpatienternas funktion och muskelstyrka. Några studier som visade effekt av träning på myositpatienter fanns dock inte publicerade över huvud taget förrän i början av 1990-talet, då två fallrapporter inte visade någon negativ effekt av fysisk träning. Nyligen presenterades också en kontrollerad studie i vilken friska individer undersöktes med upprepade muskelbiopsier efter hård excentrisk träning. Hos samtliga dessa individer sågs enstaka spridda inflammatoriska celler i muskelvävnaden i de upprepade biopsierna, men intressant nog var det ingen skillnad mellan dem som hade tränat och kontrollerna, vilket snarare talade för att det var de upprepade biopsierna som gav upphov till den lokala inflammationen [14]. Om inte intensiv träning ger upphov till muskelinflammation hos friska, varför skulle då inte patienter med myosit kunna utföra individuellt anpassad träning? De studier, som finns publicerade idag, som har utvärderat träning vid myosit talar samtliga för att träning kan utföras utan risk för ökad muskelinflammation. I en kontrollerad studie kunde patienter med stabil, inaktiv poly- och dermatomyosit träna»step-aerobics«och cykling sammanlagt 60 minuter på 60 procent av beräknad maxpuls utan stegrade CK-värden och med signifikant ökad styrka, ADL(activities of daily living)-funktion och syreupptagningsförmåga som resultat [15]. Vi har också visat att patienter med kronisk, inaktiv poly- och dermatomyosit kunde genomföra ett 30 minuters aktivt hemträningsprogram innehållande rörelse- och uthållighetsträning, med eller utan viktmanschetter upp till 2 kg, samt stretch utan tecken på ökad muskelinflammation mätt med muskelbiopsi, MRI eller analys av CK-värden. Dessutom sågs en signifikant ökad funktion och livskvalitet som resultat [16]. Samma program kunde också utföras av patienter med nydebuterad poly- och dermatomyosit utan risk för ökad muskelinflammation [17]. Vid inklusionskroppsmyosit fanns tidigare endast en träningsstudie publicerad [18]. I denna användes styrketräning i Cybex, en dynamometer kopplad till en dator, som kan användas både för träning och för mätning av isometrisk och 2756 Läkartidningen Nr 36 2003 Volym 100

ANNONS ANNONS

Klinik och vetenskap Fakta 1 Idiopatisk inflammatorisk myopati Föreslagna reviderade kriterier för idiopatisk inflammatorisk myopati (IIM) (2): 1. Symmetrisk proximal muskelsvaghet. 2. Förhöjda muskelenzymer i serum (CK kreatinfosfokinas, ASAT aspartataminotransferas, ALAT alaninaminotransferas eller LD laktatdehydrogenas). 3. Patologiskt elektromyogram (EMG). 4. Muskelbiopsi med inflammatoriska cellinfiltrat samt degenererande/regenererade fibrer eller perifascikulär atrofi. 5. En av myositspecifika autoantikroppar (antisyntetas, anti-mi2 eller anti-srp). 6. Hudförändringar typiska för dermatomyosit: Gottrons tecken, Gottrons papler eller heliotropt exantem. Möjlig IIM = två kriterier; trolig IIM = tre kriterier; definit IIM = fyra kriterier. Muskelinflammation påvisad med magnetkamera kan ersätta kriterium 1 eller 2. Patienter med IIM som uppfyller kriterium 6 kan subklassificeras som dermatomyosit. De som uppfyller kriterierna för inklusionskroppsmyosit (IBM) kan subklassificeras som IBM. Kända infektioner, toxiska, metabola och endokrina myopatier samt muskeldystrofi måste exkluderas. Symmetrisk innebär bilateral men inte nödvändigtvis lika uttalad svaghet. isokinetisk styrka och uthållighet. Någon signifikant förbättring gällande styrka och funktion kunde inte påvisas i denna studie, men patienterna upplevde en subjektiv förbättring av funktionen. Inte heller hos dessa patienter uppkom tecken på ökad sjukdomsaktivitet under träningsperioden. Motsvarande fann vi i en begränsad träningsstudie i vilken patienter med inklusionskroppsmyosit fick träna med det ovan nämnda hemträningsprogrammet [19]. En förklaring till att signifikanta förbättringar inte uppnåtts för patienter med inklusionskroppsmyosit kan vara att de mätmetoder som användes för att utvärdera styrka och funktion inte var tillräckligt känsliga för att uppmäta mindre förändringar över tid, att träningsprogrammet inte var rätt anpassat eller att det helt enkelt inte går att träna upp dessa patienters styrka eller funktion. Större kontrollerade studier behövs för att kunna besvara dessa frågor. Vid reumatologkliniken, Karolinska sjukhuset, pågår i samarbete med reumatologklinikerna vid Huddinge Universitetssjukhus och Universitetssjukhuset MAS, Malmö, en kontrollerad studie med syfte att utvärdera effekten av tidigt insatt träning på kondition, funktion och livskvalitet för patienter med nydebuterad poly- och dermatomyosit. Avsikten är att se om tidigt insatt fysisk träning medför en förbättrad möjlighet att återfå muskelfunktionen för denna patientgrupp. Även om vi och andra forskare nu har visat att aktiv fysisk träning med fördel kan bedrivas av myositpatienter återstår flera frågor att besvara, till exempel vilken träningsform som är mest optimal för dessa patienter. Tills vidare rekommenderar vi en individuellt anpassad träning under ledning av sjukgymnast med regelbunden utvärdering av muskelfunktion eller muskelstyrka med hjälp av standardiserade test. Sammanfattningsvis är vår nyvunna kunskap den att behandlingen vid poly- och dermatomyosit bör utgöras av en kombination av farmakoterapi och fysisk träning under ledning av sjukgymnast samt innehålla stöd av reumateam med kurator och arbetsterapeut. Den medicinska behandlingen bör Fakta 2 Inklusionskroppsmyosit Föreslagna diagnostiska kriterier för inklusionskroppsmyosit (IBM) (3): A. Kliniska karakteristika A1. Sjukdomsduration > 6 månader. A2. Ålder vid debut > 30 år. A3. Muskelsvaghet i proximal och distal arm- och benmuskulatur, vilken måste inkludera en av följande: svaghet i fingerflexorer, svaghet i handledsflexorer > svaghet i handledsextensorer, svaghet i quadricepsmuskulatur. B. Laboratoriekarakteristika B1. Serum-CK < 12 gånger normalvärdet. B2. Muskelbiopsi. a. Mononukleära celler invaderande icke-nekrotiska muskelfibrer. b. Muskelfibrer med vakuoler. c. Antingen: Intracellulära amyloiddepositioner eller 15 18 nm tubulofilament med elektronmikroskopi. B3. EMG-förändringar förenliga med inflammatorisk myopati. C. Familjeanamnes Associerade sjukdomar utesluter inte inklusionskroppsmyosit (IBM) om de diagnostiska kriterierna för IBM uppfylls. Diagnostiska kriterier för definit respektive trolig IBM A. Definit IBM Muskelbiopsi med samtliga följande: 1. Invasion med mononukleära celler av icke-nekrotiska fibrer. 2. Vakuoler i muskelfibrer. 3. Intracellulära amyloiddepositioner. 4. 15 18 nm tubulofilament. B. Trolig IBM Invasion med mononukleära celler av icke-nekrotiska fibrer med kliniska karakteristika A1, A2 och A3 samt laboratoriekarakteristika B1 och B3. baseras på en kombinationsbehandling av högdoskortison och något annat immunsuppressivt preparat, i första hand azatioprin eller metotrexat. Vid terapiresistens kan intravenöst gammaglobulin eller cyklosporin övervägas och vid lungengagemang cyklofosfamidbehandling. Vid inklusionskroppsmyosit bör fysisk aktivitet och stöd av reumateam ingå i behandlingen. Behandlingsrekommendationer är i övrigt osäkra för denna sjukdomsgrupp. Den relativt nyvunna kunskapen om att proinflammatoriska cytokiner förefaller ha en central roll i patogenesen för denna grupp gör framtida behandling med blockad av både TNF-α och IL-1 intressant. En ökad kunskap om de patogenetiska mekanismerna vid samtliga grupper av myosit är dock nödvändig för att ytterligare kunna förbättra behandlingen och prognosen för denna patientgrupp. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Oddis CV, Conte CG, Steen VD, Medsger TA Jr. Incidence of polymyositis-dermatomyositis: a 20-year study of hospital diagnosed cases in Allegheny County, PA 1963 1982. J Rheumatol 1990;17: 1329-34. 2. Targoff IN, Miller FW, Medsger TA Jr, Oddis CV. Classification cri- 2758 Läkartidningen Nr 36 2003 Volym 100

teria for the idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 1997;9:527-35. 3. Griggs RC, Askanas V, DiMauro S, Enger A, Karpati G, Mendell JR. Inclusion body myositis and myopathies. Ann Neurol 1995;38:705-13. 4. Lundberg I, Nyberg P. New developments in the role of cytokines and chemokines in inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 1997;10:521-9. 5. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan SA, Stein DP, Otero C, et al. A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993;329: 1993-2000. 6. Villalba L, Hicks JE, Adams EM, Sherman JB, Gourley MF, Leff RL, et al. Treatment of refractory myositis. Arthritis Rheum 1998; 41:392-9. 7. Lundberg I, Chung YL. Treatment and investigation of idiopathic inflammatory myopathies. Rheumatol 2000;39:7-17. 8. Josefsson A, Romanus E, Carlsson J. A functional index in myositis. J Rheumatol 1996;23:1380-4. 9. Guarantors of brain. Aids to the examination of the peripheral nervous system. London: Bailliére Tindall; 1986. 10. Miller FW, Rider LG, Chung YL, Cooper R, Danko K, Farewell V, et al. Proposed preliminary core sets measures for disease outcome assessment in adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies. Rheumatology 2001;40:1262-73. 11. van den Ende CHM, Breedfeld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazes JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2000;59:615-21. 12. Uhrin Z, Kuzis S, Ward M. Exercise and changes in health status in patients with ankylosing spondylitis. Arch Intern Med 2000;160: 2969-75. 13. Oddis CV. Therapy of inflammatory myopathy. Rheum Dis Clin North Am 1994;20:899-918. 14. Malm C, Nyberg P, Engström M, Sjödin B, Lenkei R, Ekblom B, Lundberg I. Immunological changes in human skeletal muscle and blood after eccentric exercise and multiple biopsies. J Physiol 2000;529:243-62. 15. Wiesinger GF, Quittan M, Aringer M, Seeber A, Volc-Platzer B, Smolen J, et al. Improvement of physical fitness and muscle strength in polymyositis/dermatomyositis patients by a training programme. Br J Rheumatol 1998;37:196-200. 16. Alexanderson H, Stenström CH, Lundberg I. Safety of a home exercise programme in patients with polymyositis and dermatomyositis: a pilot study. Rheumatology 1999;38:608-11. 17. Alexanderson H, Stenström CH, Lundberg I. The safety of a resistive home exercise in patients with recent onset active polymyositis or dermatomyositis. Scand J Rheumatol 2000;29:292-300. 18. Spector SA, Lemmer JT, Koffman BM, Fleisher TA, Feuerstein IM, Hurley BF, et al. Safety and efficacy of strength training in patients with sporadic inclusion body myositis. Muscle Nerve 1997;20: 1242-8. 19. Arnardottir S, Alexanderson H, Lundberg IE, Borg K. Sporadic inclusion body myositis: Pilot study on the effects of a home exercise program on muscle function, histopathology and inflammatory reaction. J Rehabil Med 2002;35:31-5. = artikeln är referentgranskad Läkartidningen Nr 36 2003 Volym 100 2759