Uppföljning av tidigare granskning Tillbud Incident Avvikelse Landstinget Halland Februari 2002 Christel Eriksson Christel Eriksson Tel 035-151748 E-post: info@komrev.se Hemsida: www.komrev.se Bolagets styrelse har sitt säte i Stockholm, A-län Org.nr 556030-3827
Innehållsförteckning 1 Sammanfattning...3 2 Bakgrund...5 3 Syfte...5 4 Genomförande och avgränsning...6 5 Krav på rutiner för avvikelserapportering...6 6 Rutiner för avvikelserapportering vid sjukhusen i Halland...6 6.1 Länssjukhuset i Halmstad...6 6.2 Sjukhuset i Varberg...8 7 Användning av rutinerna...8 7.1 Generellt på sjukhusen...8 7.2 På klinikerna...9 7.3 Utveckling av rapportering över tiden...10 8 Pågående förändringsarbete...11 9 Överväganden utifrån revisionsfrågorna...11 2
1 Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland har uppdragit åt Komrev att genomföra en granskning av rutiner och hantering av avvikelser vid sjukhusen i Halland. Granskningen är en uppföljning av en tidigare granskning gjord 1997. Vid den tidpunkten framkom att det nyligen skapats rutiner för avvikelsehantering och kunskapen i organisationen om riskanalys och avvikelsehantering ännu var begränsad. Syftet med denna uppföljningsgranskning har varit att bedöma om sjukhusen har utarbetat rutiner för identifiering, rapportering, registrering och uppföljning av avvikelser, samt om dessa används i praktiken. Granskningen har visat att respektive sjukhus har dokumenterade rutiner för avvikelserapportering och att information getts till all personal i samband med att dessa infördes. Nyanställd personal får del av rutinerna i samband med den sjukhusgemensamma introduktionen. Dock framkom att vissa kliniker saknar genomgång av avvikelserapportering i den arbetsplatsanknutna introduktionen. Rutinerna skiljer sig mellan sjukhusen avseende hur avvikelserna klassificeras. Detta innebär att jämförelser mellan sjukhusen är svåra att göra. Klinikernas arbete med avvikelserapportering sker utifrån de sjukhusövergripande rutinerna som kompletterats med klinikspecifika rutiner. Klinikerna uppger att man ser avvikelserapporteringen som en väsentlig del i sitt kvalitetsarbete. Avvikelser rapporteras och diskuteras på arbetsplatsträffar, klinikledningsmöten och samverkansgrupper. Man skulle gärna se ett stöd i form av ex. IT för att göra det mindre arbetskrävande och öka möjligheten till riskanalys. Sammanställning av avvikelserna görs regelbundet avdelnings- och klinikvis, och dessa rapporteras till chefläkaren. Sjukhuset i Varberg gör en sammanställning av avvikelserna för hela sjukhuset samt jämförelse mellan åren. Sammanställningen diskuteras i ledningsgrupp och vid verksamhetschefsmöten. Fr.o.m. 2001 har även läns- 3
sjukhuset i Halmstad gjort en sammanställning för hela sjukhuset men jämförelse med tidigare år saknas. De mest frekventa avvikelserna rör ordination och övrig hantering av läkemedel, samt för vissa kliniker fallskador. Inget av sjukhusen rapporterar avvikelseuppföljning till länssjukvårdsnämnden. Nämnden bör efterfråga sådan redovisning; dels för att nämnden uppdragit åt sjukhusen att ha rutiner för avvikelsehantering och dels för att det är en viktig del i nämndens uppföljning av kvaliteten på sjukhusen. Efterfrågan från nämnden kan stimulera verksamheten att prioritera rapportering, analys och att ta fram förslag till åtgärder. Ett samordnat IT-stöd för sjukhusen skulle ge en samlad bild av avvikelsemönster som kan bilda underlag för riktade kvalitetssatsningar. Det skulle förmodligen även öka erfarenhetsutbytet mellan sjukhusen kring åtgärder för likartade avvikelser. 4
2 Bakgrund Revisorerna i Landstinget Halland genomförde våren 1997 en granskning av avvikelserapporteringen vid sjukhusen i Halmstad. Syftet var att beskriva system och sammanhang för rapportering av incidenter och tillbud i vården på de två sjukhusen. Vid granskningen 1997 hade ny lagstiftning kring egenkontroll, riskanalys och avvikelsehantering i hälso- och sjukvård precis trätt ikraft (1/1 1997). I rapporten från granskningen beskrivs att nya/förändrade rutiner införts till följd av den nya lagstiftningen. Relativt få ärenden hade anmälts tidigare. Vidare framkom i rapporten att det ännu inte fanns någon större erfarenhet av hur anmälda avvikelser återförs till personal, framförallt när det gäller de mindre allvarliga tillbuden/incidenterna. Revisorerna i landstinget Halland har beslutat att genomföra en uppföljning av den tidigare granskningen. 3 Syfte Uppföljningsgranskningen har avsett att belysa hur avvikelsehanteringen vid sjukhusen i Halland utvecklats sedan den nya lagstiftningen verkat ett par år. Utgångspunkt för granskningen har varit följande frågeställningar: - Finns rutiner för avvikelserapportering och är dessa kända hos personal? - Uppföljning av avvikelser; Hur återförs anmälda avvikelser till verksamheten? Görs någon samlad sammanställning och analys för hela kliniken/sjukhuset/landstinget? Används avvikelserapporteringen för åtgärder? - Statistik; Finns statistik? Hur har antalet anmälda avvikelser utvecklats under åren 97-00? 5
4 Genomförande och avgränsning Granskningen har genomförts via intervjuer av nyckelpersoner på sjukhusen (verksamhetschefer, avdelningschefer, kvalitetsansvariga), samt via studier av dokument och statistik. Uppföljningsstudien har gjorts vid samma enheter som vid den tidigare granskningen d.v.s. sjukhusen i Halmstad och Varberg. De delar som avser rutinkännedom och återföring till arbetsplats avgränsas till medicin-, kirurgoch psykklinikerna vid de resp. sjukhusen. 5 Krav på rutiner för avvikelserapportering Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Kvalitetssystem i hälsooch sjukvården (SOSFS 1996:24) anger följande under avsnitt e) Riskanalys och avvikelsehantering: Kvalitetssystemet ska innehålla rutiner för Identifiering, analys och bedömning av risker Identifiering, dokumentation och analys av felaktigheter, skador och avvikelser från det förväntade förloppet som kan ha betydelse för kvaliteten Hur orsaker till uppkomna fel eller brister åtgärdas och för hur erfarenheter från avvikelsehanteringen återförs i förebyggande syfte Hur anmälan enligt Lex Maria skall göras Vidare anges att; identifiering och rapportering av avvikelser är en skyldighet och ett ansvar för varje individ i verksamheten. 6 Rutiner för avvikelserapportering vid sjukhusen i Halland 6.1 Länssjukhuset i Halmstad Vid sjukhuset i Halmstad finns skriftliga rutiner för avvikelserapportering daterade 2000-12-01. 6
Rutinerna innehåller en allmän beskrivning om syftet med avvikelserapporteringen, samt en sammanfattning av lagstiftning och författning i frågan. Vidare finns angivet att verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för hur kliniken hanterar de avvikelser som inträffar och att varje medarbetare har en skyldighet att identifiera och rapportera avvikelser. I rutinerna finns hänvisning till blankett för dokumentation och rapportering av avvikelser, samt vad rapporten ska innehålla. Registrering av avvikelser ska i första ledet göras av 1:a linjens chefer och om ärendet går vidare till verksamhetschef ska denne ansvara för fortsatt registrering. Av rutinerna framgår att varje klinik regelbundet ska följa upp och analysera sina avvikelser. En sammanställning ska göras och redovisas två gånger per år (delårs- och årsbokslut). Alla medarbetare på kliniken ska ta del av sammanställningen. Sammanställningen ska vid dessa tillfällen även skickas till chefläkaren för att en övergripande sammanställning, analys och ev. åtgärder ska kunna göras. I rutinerna finns också en definition och klassifikation av avvikelse. Klassifikationen delar upp avvikelserna i fem (5) grupper samt anger kriterier för var och en av dessa; Störning Incident Allvarlig incident Kritisk incident Haveri Blanketten för rapportering anger att den som rapporterar ska ange orsak som händelsen kan relateras till och dessa delas upp i grupper; Ordination Organisation Rapportering Bemanning Behandling/vård Arbetsbelastning Med tekn/sjukv mat Dokumentation Rutiner Läkemedel Arbetsmiljö Övrigt I materialet finns även en beskrivning av hantering/handläggning av avvikelser från händelse, bedömning, ev överlämnande för anmälan enlig Lex Maria, till sammanställning. 7
Vid varje arbetsplatsträff och i klinikens samverkansgrupp ska avvikelsehanteringen redovisas. Rutinerna innehåller också en beskrivning av hantering av klagomål, information om Patientnämnden och om patientskadelagen, information om anmälan enligt Lex Maria och hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), samt om hur avvikelser med medicinsktekniska produkter ska hanteras. 6.2 Sjukhuset i Varberg Vid sjukhuset i Varberg finns sedan 1999 rutiner som innebär att avvikelser registreras i en databas. Blanketten som bildar underlag för registreringen delar upp avvikelserna enligt följande klassificering; Klagomål Administrativa avvikelser Medicinska avvikelser uppdelade i läkemedel, tolkningsfel, komplikationer Medicintekniska avvikelser Felaktiga rutiner Fallskador/tillbud Patienten avviker På blanketten anges att rapporten ska lämnas till närmaste chef. Avvikelserapporteringen sammanställs ur databasen månads- och avdelningsvis och uppdelat i typ av avvikelse enligt klassificeringen. Jämförelse görs mellan åren. 7 Användning av rutinerna 7.1 Generellt på sjukhusen Rutiner och blanketter för avvikelse ska finnas tillgängligt på alla enheter och finns även tillgängligt i sjukhusens intranät. Avvikelseregistrering via dator prövas inom delar av sjukhuset i Halmstad Intensivvården har kommit längst med detta. Övriga enheter sammanställer avvikelser manuellt och redovisar till chefläkaren. Sjukhuset i Halmstad tar upp avvikelserapportering vid träffar med patientföreningarna. 8
I Varberg görs all registrering i en databas. Återföring sker månadsvis till verksamhets- och avdelningschef, samt till sjukhusledningen (vid intervjuerna på arbetsplatser framkom att psykkliniken inte får sådan redovisning). Sammanställning för hela sjukhuset i Varberg finns för åren 1999-2001. Vid sjukhuset i Halmstad finns sjukhussammanställning från år 2001. Redovisning till Länssjukvårdsnämnden görs inte från något av sjukhusen. Enligt kvalitetsansvariga fick all personal information om rutinerna när de infördes. Nyanställda får genomgång av rutinerna i samband med sjukhusgemensam introduktionsutbildning. 7.2 På klinikerna Vid intervjuer med verksamhets- och avdelningschefer framgår att dessa har god kunskap om riskanalys och avvikelsehantering. Det finns en hög ambitionsnivå att skapa förutsättningar för en regelmässig avvikelserapportering i verksamheten som återförs till personal för diskussion om åtgärder. Cheferna ser avvikelsehanteringen som ett viktigt ledningsverktyg. Sjukhusgemensamma och klinikspecifika rutiner finns tillgängliga på arbetsplatserna tillsammans med blankett för rapportering. Rapporterade avvikelser bedöms inledningsvis av avdelningschefen. Om avvikelsen är av allvarlig karaktär, eller är sådan att den kräver åtgärd utöver avdelningens möjligheter, vidarebefordras den omgående till verksamhetschefen. Denne gör i sin tur bedömning av om ärendet föranleder åtgärd i form av anmälan till chefsläkaren. Inträffade avvikelser redovisas och diskuteras regelbundet på arbetsplatsträffar, läkarmöten, klinikledningsmöten och i klinikens samverkansgrupp. Det framkommer vid intervjuerna att det går bra att arbeta med de arbetsplats- eller klinikspecifika avvikelserna. Däremot finns det inte ett helt tydligt arbetssätt för avvikelser som hänger samman med processer mellan kliniker/enheter. Detta upplever man är viktigt att arbeta med. På några kliniker har särskilda förändringsprojekt startats utifrån att man noterat frekventa avvikelser på ett särskilt område. Från klinikhåll framhålls dock att nuvarande sammanställningsarbete är tidskrävande och ger begränsad möjlighet till överblick och analys. Man 9
uppger att ett administrativt stöd ex. via IT skulle underlätta och öka möjligheten att göra riskanalyser. Vid intervjuerna framkommer att information om avvikelserapportering vid arbetsplatsvis introduktion av nyanställda inte finns med i de checklistor som används. Några goda exempel framkom vid intervjuerna. Någon klinik har en kort skriftlig klinikinformation till alla anställda. I den redovisas kort de viktigaste avvikelserna som rapporterats och ev. åtgärder, samt uppmanas till att skriva rapport när avvikelse inträffar. En annan klinik har motsvarande på sin hemsida. Liknande uppmaningar har lämnats i sjukhustidningen. Vid intervjuerna diskuteras om rapporteringsbenägenheten skiljer sig mellan olika yrkesgrupper. Samtliga intervjuade uppger att sjuksköterskorna rapporterar mer än övriga grupper, och läkare rapporterar minst. En verksamhetschef i Varberg framhåller att avvikelsehantering och riskanalyser ingår som en viktig del i ledningsgruppens strategi för att uppnå sin vision. Vid intervjuerna framkommer att de mest frekventa avvikelserna är fallolyckor och avvikelser förknippade med ordination och hantering av läkemedel. 7.3 Utveckling av rapportering över tiden Sjukhuset i Halmstad uppger att man sett en förändring av rapportering av avvikelser över åren. Undersköterskor, sjuksköterskor och avdelningschefer rapporterar mer än tidigare, medan läkarna rapporterar mindre. Om det beror på faktisk förändring av antalet avvikelser där de olika grupperna varit inblandade eller om det beror på förändrad rapporteringsbenägenhet går inte att avgöra. Vid de klinikvisa intervjuerna framkommer inte att man ännu kan se någon tendens för utveckling över tiden. Vid sjukhuset i Varberg, där det finns jämförande uppgifter för åren 1999-2001, finns arbetsplatser där avvikelserna har ökat och arbetsplatser där de minskat. Någon klar trend kan inte utläsas. 10
8 Pågående förändringsarbete Kvalitetsansvariga vid båda sjukhusen uppger att ett särskilt anpassat ITstöd för avvikelsehantering är angeläget. De försök som hittills gjorts vid ex. intensivvårdsavdelningen visar att ett sådant stöd ger möjlighet till djupare analyser och därmed bättre möjlighet att upptäcka systematiska avvikelser samt finna åtgärder för att undvika dessa. Vid tiden för undersökningen har vid sjukhuset i Halmstad en upphandling av IT-stöd för avvikelserapportering påbörjats och tillfälligt avbrutits. Anledningen till att upphandlingen avbrutits är att man önskar göra upphandling av ett gemensamt system för båda sjukhusen. 9 Överväganden utifrån revisionsfrågorna Vid granskningen som genomfördes 1997 framkom att rutiner och blanketter för avvikelsehantering nyligen (eller pågående) utarbetats och dokumenterats. Dock var dessa inte helt kända i verksamheten och även om blanketten var känd var personal osäker om vilket och hur man skulle rapportera. År 2001 kan konstateras att det finns utvecklade skriftliga rutiner för avvikelsehantering på båda sjukhusen. All personal har fått information om dessa när de introducerades och nyanställda får information i samband med sjukhusgemensam introduktionen. Det finns dock ännu inte med i alla arbetsplatsers introduktionsprogram. I många fall kan den sjukhusgemensamma introduktionen komma ett tag efter det att anställningen påbörjats eller i vissa fall inte alls. Det är därför viktigt att information om riskanalys och avvikelsehantering finns med i arbetsplatsintroduktionen och i introduktion till läkare, samt studerande. På klinikerna framkommer att rutinerna är kända och kompletterade med klinikspecifika rutiner. Avvikelserna återförs och diskuteras med personal. Avvikelserapporteringen sammanställs regelbundet avdelnings- och/eller klinikvis, och rapporteras till chefsläkaren. Sammanställning görs för hela sjukhuset i Varberg och redovisas till ledningen och samtliga verksamhetschefer. 11
Motsvarande totalsammanställning har tidigare inte gjorts i Halmstad, men från och med år 2001 görs sådan total sammanställning. Då en återkommande redovisning av avvikelser är ett viktigt led i kvalitetsarbetet både på avdelnings- och sjukhusnivå bör arbete påskyndas för att möjliggöra övergripande sammanställning och underlätta den avdelnings- och klinikvisa sammanställningen. Inget av sjukhusen rapporterar avvikelseuppföljning till Länssjukvårdsnämnden. Nämnden bör efterfråga sådan redovisning; dels för att nämnden uppdragit åt sjukhusen att ha rutiner för avvikelsehantering och dels för att det är en viktig del i nämndens uppföljning av kvaliteten på sjukhusen. Efterfrågan från nämnden kan stimulera verksamheten att prioritera rapportering, analys och att ta fram förslag till åtgärder. Ett samordnat IT-stöd för sjukhusen skulle ge en samlad bild av avvikelsemönster som kan bilda underlag för riktade kvalitetssatsningar. Det skulle förmodligen även öka erfarenhetsutbytet mellan sjukhusen kring åtgärder för likartade avvikelser. 12