EXAMENSARBETE. Elektrisk nervstimulering som behandlingsmetod vid kroniskt bensår. en litteraturöversikt. Isabelle Ring 2013

EXAMENSARBETE Elektrisk nervstimulering som behandlingsmetod vid kroniskt bensår en litteraturöversikt Isabelle Ring 2013 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastikprogrammet, 180hp Elektrisk nervstimulering som behandlingsmetod vid kroniskt bensår - en litteraturöversikt Electrical nerve stimulation as a treatment for chronic leg ulcers A literature overview Isabelle Ring Examensarbete i sjukgymnastik Kurs: S0001H Termin: VT13 Handledare: Universitetslektor Irene Vikman Examinator: Universitetslektor Ulrik Röijezon

Författaren vill rikta ett stort tack till Irene Vikman för goda råd och uppmuntran. ~ Författaren vill även tacka Ulrik Röijezon och berörda vänner för värdefulla åsikter. 2

Abstrakt Bakgrund: Kroniska bensår är en både tids- och kostnadskrävande åkomma för samhället och ger sänkt livskvalitet för de drabbade. Läkningstiden kan variera från några månader upp till flera decennier och det finns inte i dag någon given behandlingsmetod. Elektrisk nervstimulering är en vedertagen metod för smärtlindring som i viss utsträckning även används med syfte att förbättra sårläkning vid kroniska bensår. Kunskaperna om dess användbarhet är dock dåligt spridd bland vård- och rehabpersonal. Syfte: Syftet var att skapa en överblick av den publicerade litteraturen gällande elektrisk nervstimulering som kompletterande behandling vid kronsikt bensår. Metod: Rapporten var en kunskapsöversikt där litteratursökningen innehöll två olika sammansättningar av sökord: electrical nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing och transcutaneous nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing. Databaserna som användes i sökningen var CINAHL, Cochrane library, Medline, PEDro, PubMED och Scopus. Resultat: Sju artiklar matchade inklusion- och exklusionskriterierna och inkluderades därav i studien. Bensåren var av olika ursprung och det varierade mellan typ av stimulering, duration och placering av elektroderna. Sex av de sju studierna visade att elektrisk nervstimulering kan vara en bidragande orsak till bättre läkning av vävnaden. Konklusion: Det finns resultat som tyder på att elektrisk nervstimulering förbättrar läkningen vid kroniska bensår men det behövs fler och större studier med homogena grupper som både jämför med placebo och olika typer av stimulering. Nyckelord: Bensår, elektrisk nervstimulering, sårläkning 3

Innehållsförteckning BAKGRUND... 5 SYFTE... 9 FRÅGESTÄLLNING... 9 MATERIAL OCH METOD... 9 ARTIKELSÖKNING... 9 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 10 RESULTAT... 11 DISKUSSION... 17 METODDISKUSSION... 17 RESULTATDISKUSSION... 18 KONKLUSION... 21 REFERENSER... 22 4

Bakgrund Kroniskt bensår definieras enligt Gohel och Poskitt (1) som en skada på den epitaliala vävnaden på huden, som har funnits där minst sex veckor, och är lokaliserad mellan knä- och fotled. Bensår är vanligt förekommande och i en litteraturstudie från 2003 kunde de se att prevalensen hos den studerade populationerna varierade mellan 0.06 procent till 3.6 procent, prevalensen ökar med åldern och bensår förekommer oftare hos kvinnor än män (2). Forskare tror att förekomsten av bensår kan komma att öka dramatiskt i framtiden eftersom vi lever allt längre (3). Enligt en rapport av Statistiska centralbyrån (4) förväntas medellivslängden öka med sju respektive fem år för män respektive kvinnor fram till 2060. Det finns tre huvudtyper av bensår: arteriella, venösa och neuropatiska (5). Venösa bensår är vanligast och förkommer i upp till 70 procent av fallen, ytterligare 15 procent är en kombination av arteriell och venös bakgrund och fem procent är arteriella. De övriga tio procent innefattar bensår av neuropatisk bakgrund (1), till denna grupp hör bensår som beror på icke ischemisk diabetesneuropati (6), och andra ovanliga orsaker som trauma, tryck och infektioner (1,5). Förloppet och prognosen för bensår ser väldigt olika ut beroende på vilken orsak det är till uppkomsten (5). Såren är svårläkta och återkommer ofta, läkningsperioden varierar från några månader upp till flera decennier (7). Flertalet rapporter visar att det de flesta patienter med venöst bensår har gemensamt är venös insufficiens (1,8,9,10), men eftersom inte alla personer med venös insufficiens utvecklar bensår måste det även finnas andra orsaker (1). Kända riskfaktorer för venös insufficiens är ökad ålder, djup ventrombos, venös insufficiens på moderns sida, låg fysisk aktivitet, arbeten med frekvent och långvarigt stående, värmeexponering och mer än fyra graviditeter (7). 48 procent av alla fotsår beror på arteriell insufficiens. Kostnaden för omhändertagande av bensår är väldigt hög, i Sverige uppskattades det att kosta över två miljarder kronor per år, enligt 1998 års priser (8). De största kostnaderna kommer från material till omläggning, sjukhusvistelser och omvårdnadstid (11). Uppskattningsvis spenderar alla sjuksköterskor inom kommun- och hemsjukvården upp till hälften av sin arbetstid med att ta hand om denna patientgrupp (12). I Eksjö kommun har man gjort utvecklingsarbete och använder numera transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) rutinmässigt som behandling av bensår. Där har man kunnat se att man sparar mycket pengar på omläggningsmaterial om såren läker snabbare även om det kostar personalresurser (13). Även Jünger et al (9) har kunnat visa att behandling av kroniska bensår med elektrisk 5

stimulering sparar pengar i jämförelse med traditionell såromläggning. Kaada (14) tror också att man med TENS kan dra ner på vårdkostnaderna samt antal sjukhusdagar och besök hos primärvården. Detta behandlingskoncept kan kanske inte bara spara pengar, det kan även ha vissa fördelar rent kliniskt, kan ha en antiseptisk effekt och förbättra det lokala immunförsvaret utan att riskera skapa medicinresistenta bakterier. Att man sedan använder en liten portabel stimulator underlättar för patienten att hålla sig aktiv och kan användas av alla oavsett om man är inneliggande, hemma eller på ett specialboende (11). Det finns i dagsläget ingen konsekvent bevisad farmakologisk behandling för venösa bensår (15). Man har kunnat se att kompressionsbehandling med antingen fyr-lager bandage eller kort-stretch bandage kortar ner läkningstiden (3). Men studierna har varit allt för små, dåligt gjorda eller så man har misslyckats standardisera kompressionsbehandlingen så inga slutsatser om resultatet har kunnat dras (15). Ungefär 65 procent av alla venösa bensår behandlade med multi-lager bandage läker helt på 24 veckor, men upp till 20 procent av alla sår är fortfarande oläkta efter ett år (1). Det finns flertalet viktiga komponenter som måste tas hand om och ses över när man behandlar sår, en av dem är att försöka reducera mängden bakterier för att minska inflammationen och försöka undvika infektioner. Traditionsenligt använder man sig av antibiotika för att behandla infektioner, men då finns risk för allergiska reaktioner, bakterierna kan bli resistenta och det kan hämma sårläkningen. På senaste tiden har man istället börjat behandla sår som visar tecken på infektion med antiseptiska medel innehållande jod eller silver med hittills goda resultat (6). Bensår associeras med sänkt livskvalité där smärta, nedsatt rörlighet, skam och social isolering är vanligt förkommande fenomen. Men det är just smärta som de flesta patienter beskriver som den värsta aspekten med att ha bensår (3). Om smärtan lämnas obehandlad kan det medföra sympatikusmedierad kärlkonstriktion som försämrar läkningen (8) och ändå har man kunnat se att 55 procent av sjuksköterskorna, rutinmässigt, inte bedömer smärtan hos denna patientgrupp (3). Såren sänker inte bara livskvalitén hos de som drabbas utan det är också en väldigt tidskrävande sjukdom för de som bor i eget boende. Bandagen ska bytas ungefär två till tre gånger i veckan och detta görs vanligtvis av en sjuksköterska eller undersköterska på 6

vårdcentralen (16). Det är också så att mellan 70 och 90 procent av alla benamputationer beror på vaskulära bensår (9). Sjukgymnaster har den senaste tiden fått ett generellt större intresse av sårläkning och studier görs med flera olika behandlingsmetoder (11), en av metoderna det forskas runt är elektrisk nervstimulering. Sedan mitten av 1960-talet har det kommit flertalet olika rapporter som utvärderat effekten av elektrisk stimulering vid kroniska sår (6). Att elektrisk nervstimulering har en smärtlindrande effekt är idag allmänt erkänt och till en början var det just enbart smärtlindringen man var ute efter när man provbehandlade personer som hade svårläkta sår på grund av perifera cirkulationsrubbningar med elektrisk stimulering (17). Eftersom just smärtan är den aspekt som patienterna upplever som den värsta aspekten av bensår (3) finns det forskare som tycker att enbart den effektiva smärtlindring som elektrisk stimulering ger vid dessa tillstånd borde vara tillräckligt för att det ska användas rutinmässigt (17). Förutom smärtlindring visar vissa studier att elektrisk nervstimulering förbättrar blodcirkulationen och ger en temperaturökning i muskler och huden runt omkring (18,19,20). En stor litteraturstudie som gjorts av Kloth 2005 visade att elektrisk stimulering kan ha en direkt bakteriedödande effekt eller kan få bakterier, som koloniserar eller infekterar sår, att sluta föröka sig vilket också i så fall bidrar till läkning. Studien visade också att elektrisk stimulering kunde påverka proteinsyntesen genom att öppna spänningskänsliga kalciumkanaler som i sin tur kunde orsaka ökad hastighet av kollagen och DNA-syntes. De kunde även se att det finns ökade bevis för att elektrisk stimulering tillfälligt ökar syretrycket i vävnaden. Cellerna behöver syre för att fungera effektivt, får de syrebrist kommer de att dö. Det har även visat sig att bakteriecellerna, som försämrar sårläkningen, påverkas negativ av ökat syretryck. Kloth konklusion i sin studie var att det fanns tillräckliga bevis för att använda elektrisk stimulering i kombination med standard behandling vid sår i nedre extremiteten av venös, arteriell och neuropatisk bakgrund (6). Elektrisk nervstimulering är väldigt enkelt att använda och har få bieffekter, en TENS stimulator går att köpa privat, men är en fördel om patienter får en genomgång hur den fungerar och hur man bör använda den av en utbildad vårdpersonal (21). Elektrisk stimulering räknas som ett tekniskt hjälpmedel (22) och sjukgymnaster är en yrkesgrupp som dels har kompetensen men också rätten att förskriva dessa (23). 7

En sjukgymnast har till uppgift att se människor ut ett bio-psykosocialt perspektiv och se att kropp och psyke hänger ihop (24). Människor med denna åkomma lider inte bara av att de har ett sår på benet som inte vill läka, utan de har också ofta, som tidigare tagits upp, nedsatt livskvalitet (3). Ur det sjukgymnastiska perspektivet kan man med elektrisk nervstimulering se en ökad cirkulation och smärtlindring och därmed kan man öka aktivitetsnivån och förbättra rörligheten vilket är ett av de stora huvudmål som sjukgymnastprofessionen har (24). Olika benämningar används i olika studier för elektrisk stimulering, till exempel TNS, TES och ENS. I detta arbete bedöms dessa olika benämningar beskriva samma grundläggande behandlingsmetod, det vill säga elektrisk nervstimulering i syfte att läka kroniska bensår. 8

Syfte Syftet var att skapa en översikt av den publicerade litteraturen gällande elektrisk nervstimulering som kompletterande behandling vid kronsikt bensår. Frågeställning Finns det stöd för att använda denna behandlingsmetod med utgångpunkt från sårläkning? Är forskningen eniga gällande vilken typ av stimulering, duration, och elektrodplacering som rekommenderas. Material och Metod Artikelsökning De sökord som användes till denna kunskapsöversikt var fritextord och inte indexord, som valdes ut med hjälp av PICO (25). Populationen var personer med kroniskt bensår, interventionen var elektrisk nervstimulering, kontrollgruppen skulle vara traditionell såromläggning och resultatet som skulle utvärderas var sårläkning. Två olika kombinationer av sökord användes: electrical nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing och transcutaneous nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing. De databaser som söktes igenom var CINAHL, Cochrane library, Medline, PEDro, PubMED, Scopus och Web of science. Sökningen begränsades så att sökorden skulle finnas med i antingen titeln på artikeln, i abstraktet eller som nyckelord, gjorde det inte det bedömdes artikeln inte ha någon relevans för studien. 48 studier påträffades vid den inledande sökningen, därefter lästes abstrakten för att få en överskådlig insikt vilka artiklar som skulle kunna platsa i studien, här valdes 21 artiklar bort och av de kvarstående 27 var 19 dubbletter. De artiklar som inte fanns i fulltext beställdes hem och alla sju som var kvar inkluderades i studien. Tabell 1. Översikt av litteratursökning Databaser CINAHL CINAHL Cochrane library Cochrane library Sökord Electrical nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Transcutaneous nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Electrical nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Transcutaneous nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Antal träffar Relevanta Dubbletter Inkluderade 0 0 0 0 0 0 0 0 8 2 0 2 6 1 1 0 9

Medline Medline PEDro PEDro PubMED PubMed Scopus Scopus Web of Science Web of Science Electrical nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Transcutaneous nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Electrical nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Transcutaneous nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Electrical nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Transcutaneous nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Electrical nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Transcutaneous nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Electrical nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing Transcutaneous nerve stimulation AND chronic leg ulcer AND healing 3 3 2 1 3 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 0 3 3 3 0 7 5 3 2 11 7 5 1 2 0 0 0 2 0 0 0 Totalt 48 27 19 7 Inklusionskriterier Skrivna på svenska eller engelska Resultat för sårläkning redovisas enskilt Exklusionskriterier Gjorda på kadaver eller djur Review- och litteraturstudier Författaren valde i samråd med handledaren att inte evidensgranska de inkluderade artiklarna. Etiska överväganden Viktigt att författaren var objektiv i alla lägen och redovisade alla resultat oavsett utslag. Även viktigt att inga artiklar favoriserades framför någon annan utan att alla fick lika stor plats, varken författare, databas eller källa skulle heller favoriseras. 10

Resultat Av de sju artiklar som mötte inklusions- och exklusionskriterierna var tre randomiserade kontrollerade studier (26,27,28), där en av dem var dubbelblindad (27). Två var okontrollerade kliniska prövningar (29,30) och två fallstudier (31,32). Frekvensen på den elektriska stimuleringen varierade mellan 2-1000 Hz (26,27,28,29,30,31,32). Strömstyrkan angavs inte i alla studier men i de som angav den låg den mellan 4-50 ma (26,27,28,29,30,31,32). Längden för stimuleringen och hur ofta de behandlades var också olika mellan studierna, i två av studierna fick försökspersonerna behandling fem minuter två gånger om dagen (27,32) och i en tredje fick försökspersonerna behandling mellan 30-45 minuter tre gånger om dagen (31). När det kom till elektrodernas placering användes även här flera olika tekniker, som tillexempel placering över två akupunkturpunkter på handen (31), över nerven som innerverade såret (27,28,32) eller lokalt runt såret (26,30). Studiernas längd varierade också kraftigt och därmed behandlingstiderna, intervallet var mellan tre till tolv veckor (26,27,28,29,30,31,32). Sex av de sju studierna har resultat som tyder på att elektrisk nervstimulering förbättrar och påskyndar sårläkningen (26,28,29,30,31,32) och en av dem visar ingen statistisk signifikant förbättring av sårläkningen men man kunde se bättre C-fiber funktion och snabbare läkning hos interventionsgruppen än kontrollgruppen (27) (tabell 2). 11

Tabell 2: Resultatöversikt Författare Studietyp & år RCT Lundberg, T., Eriksson, S. & Malm, M. (1992) Syfte Jämföra effekten av standard behandling (pastaimpregnerad bandage och en självhäftande elastisk binda) plus elektrisk nervstimulering (ENS) med standard behandling plus placebo ENS Försökspersoner 64 patienter med kroniska, diabetes, bensår pga. lågt venöst blodflöde Intervention ENS i kombination med standard behandling Intervention: Stimulation Frekvens: 80 Hz alternerande konstanta pulsar av ström i form utav en fyrkantsvåg (pulsbredd 1 ms) Intervention: Duration 20 min 2ggr/dag i 12v Elektrod placering Kontrollgrupp Precis utanför Sham sårområdet stimulering i (elektrodens kombination storlek 4 x 6 med standard cm) och behandling polariteten av eletroden byttes ut efter varje behandlingstillfälle Utfallsmått Efter tolv veckor hade 42% (10st) respektive 15% (4st) av bensåren i interventionsgruppen och kontrollgruppen helt läkt. Efter tolv veckor var såren i interventionsgruppen 61% av sin inledande storlek och kontrollgruppen 41% (p<0,05). Var 33% bättre läkning efter tolv veckor i interventionsgruppen än kontrollgruppen Dubbelblindad RCT Orgin, R., Darzins, P. & Khalil, Z. (2009) Undersöka om sensorisk nervstimulering i kombination med kompressionsbandage ökar sensorisk nervfunktion och läker kroniska venösa bensår 29 personer över 55 år som haft venöst bensår i över 6 veckor Lågfrekvent Frekvens: 5 Hz transkutan Stimulation: 4 sensorisk ma nervstimulering i kombination med fyrlager kompressionsbandage 5 min 2ggr/dag upp till 12v Över nerven som innerverar såret Sham stimulering i kombination med fyrlager kompressionsbandage Efter tolv veckor hade 57% av bensåren i den aktiva gruppen läkt respektive 66% i shamgruppen (totalt 62% läkta). Läkningstiden aktiva 0,8cm²±0,2cm²/v resp. 0,7cm²±0,2cm²/v i sham-gruppen. 12

RCT Santamato, A., Panza, F., Fortunato, F., Portincasa, A., Frisardi, V., Cassatella, G., Valente, M., Ranieri, M. & Fiore, P. (2012) Om Frekvens 20 personer rytmisk elektrisk (11 kvinnor & modulering 9 män) över systemet 65 år (FREMS) kan (72.9±5.6) förbättra med läkningstiden smärtande, och minska venösa, bensår smärtan hos äldre vuxna som har smärtsamma, venösa, bensår Grupp A: FREMS i kombination med lokal behandling med salvor och omläggning, utan kompression Partikulär 25 min 5ggr/v vågform som under 3v karaktäriserades av skarpa toppar och asymmetrisk form. Amplitud från 0-300 V. Frekvens 1,000 Hz. Pulsbredd från 10 till 40 µs. Intensitet mellan 100 och 170 µa. Varje puls hade en topp mellan 7 och 12 ms. Volt upp till 220 V som patienten själv kontrollerade. Fyra Grupp B: Lokal osynkroniserade behandling med och oberoende salvor och kanaler och omläggning, varje kanal hade utan 2 elektroder (+ kompression & -). Kanal 1: Över m. tibialis anteriort. Kanal 2: I närheten av såret. Kanal 3: Över malleolerna. Kanal 4: på foten Statistisk signifikant skillnad i minskning av såromfång mellan grupp A och B efter 2v (p<0.04) och 3v (p<0.05) och efter 15 och 30 dagars uppföljning (p<0.05). Minskning i VAS-skalan var statistiskt signifikant mellan grupp A och B efter 1, 2 och 3v behandling samt 15 och 30 dagar uppföljning (p<0.05) Smärtintensiteten minskade i högre grad hos personerna i Grupp A än Grupp B 13

Klinisk prövning Debreceni, L., Gyulai, M., Debreceni, A. & Szabó, K. (1995) Undersöka vilka resultat transkutan elektrisk stimulering (TES) har vid perifer obstruktiv artärsjukdom (POAD) utifrån minskade klagomål från patienterna och förbättring i objektiva mätningar 24 personer mellan 47-81 år (M=61,5 år) med POAD. Icke specificerade symtom har funnits mellan 5-6 år. 12st med bensår och 6st med långt gången kallbrand. Alla deltagare hade blivit behandlande med trombocythämmande läkemedel, pentoxifyllin och vasodilaterande läkemedel utan resultat under flera år. Transkutan elektrisk stimulering (TES) i kombination med tidigare påbörjad behandling. Frekvens: 1-2 Hz Strömstyrka: 15-30 ma (rytmisk, icke smärtsam, muskelkontraktion) 20 minuter dagligen under 4-8v och sen 1 gång/v. Två elektroder. Ena placerades under knät mellan tibia och huvudet av fibula och den andra mellan första och andra metatarsalbenet Försökspersonerna själva Signifikant förbättring hos 20 av 24 deltagare. Minskat såromfång eller total läkning uppnåddes hos personerna med bensår, den ursprungliga processen av kallbrand stoppades, smärtan försvann, den smärtfria gångsträckan ökade (P < 0.001) och syreförsörjningen i tårna ökade (P < 0.005) efter stimulering. Väldigt olika resultat uppvisades vid mätning av blodtryck i arteria tibialis. 14

Klinisk prövning Kaada, B. & Emru, M. (1988) Fallstudie Kaada, B. (1983) Hur lågfrekvent transkutan nervstimulering (TNS) påverkar läkningen vid kroniskt, spetälskt, bensår Undersöka om transkutan nervstimulering (TNS) kan förbättra 19 patienter mellan 19 och 60 år (M=36,5) som haft bensår mellan 0.2-23 år (M=10.0 år). Enbart patienter med bensår på mjukvävnaden inkluderades 10 patienter, 5 kvinnor och 5 män mellan 53-77 år (M=66år). sårläkningen hos Såren har patienter som existerat från har Mb Raynaud flera månader och upp till flera polyneuropati år som hade bensår av olika etiologi TNS i kombination, så långt som möjligt, med redan påbörjad behandling Transkutan nervstimulering (TNS) i kombination, i möjligaste mån, med redan tidigare påbörjad behandling Frekvens: 2 Hz Strömstyrka: 25-50 ma. Pulsbredd: 0.2 ms 30 min på förmiddagen 6ggr/v + 30 min eftermiddag 5ggr/v Frekvens: 2 Hz 30-45 min Strömstyrka: 15-3ggr/dag 30 ma (lokal, icke smärtsam, muskelkontraktion) Lokalt nära såret Den negativa eletroden mellan första och andra metakarpalbenet och den positiva distalt på ulna Försökspersonerna själva Försökspersonerna själva Total sårläkning uppnåddes hos alla patienter. Genomsnittstid 5.2v (3-12v) Såren förbättrades eller läkte helt hos alla patienter efter några veckor behandling. För vissa patienter tog behandlingen ett uppehåll, då läkningen avstannade eller så blev såren större igen. Men så fort behandlingen påbörjades igen började såren åter läka ihop 15

Fallstudie Orgin, R., Darzins, P. & Khalil, Z. (2005) Pilotstudie för att se hur lågfrekvent sensorisk nervstimulering påverkade sårläkning, syrespänning, mikrovaskulärt blodflöde och den elektrisk kutana förnimmelsegräns vid smärtsamma venösa bensår 82 årig man Lågfrekvent som haft ett sensorisk litet venöst nervstimulering bensår i 18 månader. (LF-SNS) i Tidigare kombination behandlat med fyr-lager såret med bandage kompressionsstrumpor (30- mmhg) på båda benen varje dag samt ätit mediciner för ödem och kardiovaskulär prevention Frekvens: 5 Hz 5min 2ggr/dag Band som Försökspersonen själv placerades strax under knät så att elektroden hamnade över n. peroneus communis ungefär vid fibula halsen Total sårläkning uppnåddes efter fyra veckor 16

Diskussion Metoddiskussion Litteratursökningen utfördes i sju databaser med två olika kombinationer av sökord. Enbart 48 studier påträffades och det visade sig att 40 procent av dessa var dubbletter. Författaren valde, efter diskussion med handledaren, att inte utöka sökningen utan hålla den smal för att försöka undvika irrelevanta träffar samt få liknande studier som skulle vara lättare att jämföra. Det finns en möjlighet att några relevanta artiklar missades i denna process och om författaren valt att utöka sökningen eller inkluderat relevanta studier från referenslistorna, på de sju redan inkluderade studierna, hade ett större resultat kunnat redovisas och att det i sin tur hade kunnat ge en bättre översyn av den skrivna litteraturen (25). Detta kunde dock inte genomföras på grund av tidramarna för examensarbetet. Valet att utforma sökorden med hjälp av PICO underlättade sammansättningen av sökord och de ansågs vara relevanta för studiens syfte. Författaren valde efter det att göra sökningen med hjälp av fritextord och inte indexord, dels för att specificera sökningen så mycket som möjligt (23) men också för att en provsökning med indexord gjordes och alldeles för många artiklar tappades i jämförelse med sökningen med fritext. Trots att sökningen hölls smal, i ett försök att fånga liknande studier, varierade ändå utformningarna av studierna ganska mycket, allt från försökspersoner, stimulering, duration till elektrodernas placering. Skiljer även 29 år mellan den äldsta och den nyaste studien, vilket är ganska mycket i dagens forskarsamhälle. Författaren skulle gärna haft mer homogena patientgrupper och interventioner för att lättare kunna jämföra och dra slutsatser av resultatet, det är även svårt att dra några slutsatser eftersom studiedesignerna skiljer sig, mindre än hälften av de inkluderade studierna är randomiserade studier och de övriga har därigenom, utan att granskas, preliminär låg evidensstyrka (25). Det är av dessa anledningar beslutet att inte evidensgranska artiklarna togs utan istället valet att enbart presentera de resultat som i dagsläget finns inom området utan att ta ställning till bevisvärdet. Författaren anser att hon följde de etiska riktlinjer som bestämdes innan studien påbörjades. Alla studier som matchades sökorden samt inklusion- och exklusionskriterierna inkluderades 17

och alla resultat presenterades i resultattabellen oavsett om de visade positiv eller negativ effekt. Anser också att ingen studie från litteraturöversiken favoriserats eller försökts gömmas undan. De inkluderade studierna var också utformade så att försökspersonerna inte skulle kunna identifieras. Att denna översikt saknar en systematisk kvalitets- eller evidensgranskning av de inkluderade studierna samt att studier från dessa artiklars referenslistor som berörde ämnet inte inkluderades räknas som en metodbrist. Att enbart tre av de sju inkluderade studier är randomiserade medför också försämrad tillförlitlighet till denna studie. Det skulle behövas litteraturstudier som gör en biast bedömning eller metaanalys av redan utförda kliniska studier inom detta område för att stärka det vetenskapliga stödet (25). Detta fanns dock inte möjlighet till inom ramen för detta examensarbete, men kan vara av värde i kommande mer omfattande litteraturöversikter. Resultatdiskussion I sex av de sju inkluderade studierna kunde man se en signifikant förbättring hos interventionsgrupperna. De slutsatser man kan dra av detta är att det verkar som man kan få positiva effekter av stimuleringen vid olika typer av kroniska bensår oavsett vilken frekvens, duration eller var man placerar elektroderna (6). Något som dock är viktigt att ha i åtanke när man värderar resultatet i denna studie är att alla interventioner skedde i kombination med annan behandling och därför måste alla resultat ses som en kombination av två terapiformer (17). Behandla sår är en komplex uppgift och man måste ta hänsyn till flertalet faktorer såsom bakomliggande orsak, andra sjukdomar men också faktorer som social status och religion spelar in (11). Troliga faktorer som påverkar sårläkning är cirkulation, syretryck, ålder och vissa mediciner (31). Personer som genomgår kemoterapi, kortison- eller strålbehandling har nedsatt förmåga till sårläkning (9) och detta bör tas med i beräkning innan påbörjad behandling. Vissa forskare ställer sig tveksamma till att undersöka placeboeffekten med hjälp av shamstimulering. Kaada och Emru valde i sin studie att inte ha någon placebobehandling utan låta försökspersonerna vara sin egen kontrollgrupp eftersom shamstimulering känns väldigt annorlunda än vanlig stimulering (30). Lundberg och medarbetare försökte lösa problemet genom att innan studien påbörjats meddela försökspersonerna att behandlingen kan komma att 18

kännas mycket, lite eller ingenting alls och att detta i sin tur inte skulle ha någonting att göra med effekten av behandlingen. De utvärderade dessvärre aldrig i artikeln hur de upplevde att det fungerade (26). Det som forskarna gjort för att öka evidensen i de fallstudier och kliniska prövningar som inkluderades i denna studie är att de enbart inkluderade försökspersoner som haft såren under en längre tid och tidigare provat salvor, såromläggningar eller tryckbehandling utan resultat. De blev med andra ord sin egen kontrollgrupp. Försökspersonerna fick under studiernas gång fortsätta i möjligaste mån med sin redan tidigare påbörjade behandling för att man skulle kunna jämföra resultaten. Forskarna ansåg att om ingen sårläkning alls skett på flera månader eller flera år med enbart traditionell behandling men sker på bara några veckor med elektrisk nervstimulering kunde resultaten inte enbart bero på placeboeffekten (30,31). I en studie av Wikström och medverkare undersökte de hur mikrocirkulationen påverkades hos friska människor vid behandling med TENS. De kunde se att blodflödet ökade både vid stimulering på två- och hundra hertz i jämförelse med shamstimulering. De kunde även se en ökning av mikrocirkulationen vid båda stimuleringarna. Experimenten med stimulering på två hertz gav bättre resultat gällande både ökat blodflöde och mikrocirkulation (33). Cosmo et al. gjorde en vidareutveckling av detta arbete och undersökte effekten av behandling med TENS gällande mikrocirkulation på kroniska bensår. I denna studie använde de en stimulering på två hertz. De kunde se en ökning av blodflödet i såret med 35 procent efter en timmes behandling (p<0.01) och 15 procent i huden runt omkring. 75 minuter efter avslutad behandling kunde man fortfarande se en klart förbättrat blodflöde. Författarna till denna studie tror att ökningen av mikrocirkulationen kan ha en positiv påverkan på sårläkningen (18). En teori som både Debreceni och medverkare samt Kaada håller med om (29,31). Kaada och Emru höll med om att mikrocirkulationen har stor påverkan på sårläkningen men deras teori var även att TNS ökar hormonfrisättningen vilket i sin tur har en antiinflammatorisk effekt och förbättrade kroppens immunsystem (30). Ogrin och medverkare var i båda sina studier också dem inne på spåret att ökad mikrocirkulation förbättrar sårläkningen. Men deras teori var att ökat syretryck och mikrocirkulation leder till förbättrad C-fiber funktion vilket i sin tur är den bidragande orsaken till snabbare läkning (27,32). Vilket kan vara en förklaring till att prevalens av bensår ökar ju högre upp i åldrarna vi kommer eftersom vår c-fiberfunktion och perifera nervledningsförmåga försämras när vi blir äldre (7). Som alla de övriga studierna i litteraturöversiken höll Lundeberg och medverkare med om att 19

förbättrad mikrocirkulation är en bidragande orsak, men de var även inne på samma spår som Kloth att ENS förbättrar proteinsyntes och skapar en annan mikromiljö i såret vilket även det kan bidrar till läkningen (6,26). I jämförelse vad vi kan se i denna studie och vad andra studier har visat behöver inte behandlingstiden överstiga 60 minuter om dagen fem dagar i veckan som vissa artiklar hävdar (9,13). Även om det är möjligt att man snabbare uppnår ett resultat om behandlingen sker oftare och längre (26). Ett av författarens personliga mål med denna studie var att försöka belysa att det inte bara är läkare, sjuksköterskor och undersköterskor som kan bidra med kunskap till denna så tids- och kostnadskrävande åkomma utan att det finns mycket att vinna i teamarbete, både ur ett samhällsperspektiv men också för de enskilda individerna som drabbats. Det är svårt att dra några djupa slutsatser av resultatet i denna studie då alla sår var olika i jämförelse med bakgrund, storlek, lokalisation och hur länge de existerat. Studierna hade behövt vara gjorda under givna och fasta former för att säkert kunna dra några slutsatser. Även om det är svårt för forskarna att få till en kontrollgrupp som överensstämmer med behandlingsgruppen gällande sårdjup, såromfång, ursprung, ålder och hur länge såret existerat (30) skulle detta behövas för att få fram fler randomiserade studier som eventuellt skulle öka evidensen för denna behandlingsmetod. Det skiljer sig även mycket när det gäller stimulation, duration och elektrodplacering i den skrivna litteraturen (6) och ingen av dem verkar, enligt författaren till denna studie, givet bättre än den andre. Elektrisk nervstimulering skulle behöva standardiseras (6), dels för att det skulle underlätta utövandet men också öka chansen både att sjukgymnasten känner sig trygg och säker att prova behandlingen men också för att läkare, sjuksköterska, annan vårdpersonal och patienterna ska känna sig säkrare. De bakomliggande mekanismerna är också i behov av att kartläggas så man kan utröna vilken stimulans som leder till bäst läkning av vävnaden (34). Debreceni och medverkare visade i sin studie att transkutan elektrisk stimulering (TES) ökade den smärtfria gångsträckan hos försökspersonerna från 87,5 meter till 421,25 meter (p<0.001)(29). Kenkre och medverkare visade på tendenser till förbättrad gångförmåga, både utomhus och i trappor samt ökat socialt engagemang. Men författarna ställde sig frågan om detta berodde på behandlingen eller det faktum att försökspersonerna var tvungna att ta sig till 20

kliniken dagligen. Det de kunde visa var signifikant (p<0.05) skillnad mellan placebo och interventionsgrupperna när det kom till minskad smärta. Smärta, nedsatt rörlighet och social isolering är som nämnts tidigare bidragande faktorer när det kommer till nedsatt livskvalitet hos personer med denna åkomma (3). Det inte bara något som vi sjukgymnaster har som målsättning att arbeta mot (24) utan det denna studie indikerar är att det finns belägg och utrymme för vidare forskning samt klinisk användning. Kloth visade med sin litteratursammanställning att det finns belägg för att använda elektrisk stimulering vid kroniska bensår av venös, arteriell eller neuropatisk bakgrund (6). Författaren av denna studie ansåg att det var intressant att undersöka om forskningen utvecklas sedan Kloth studie publicerades för åtta år sedan. En liknande slutsats kunde dras i denna studie i jämförelse med Kloth, det finns belägg för att använda elektrisk nervstimulering vid bensår av venös, arteriell och neuropatisk bakgrund, men även vid sår infekterade med spetälska (26,27,28,29,30,31,32) men att användandet behöver standariseras. I likhet med denna studie gjorde inte heller Kloth någon systematisk kvalitets- eller evidensgransking av sina inkluderade artiklar (6). Konklusion Denna studie visar att det finns underlag för fortsatt forskning inom ämnet då studierna inkluderade i denna litteraturöversikt indikerar att det finns positiva effekter att vinna. Men det skulle behövas göras fler stora randomiserade studier som jämför elektrisk nervstimulering med placebo men också studier som undersöker vilken typ av frekvens, strömstyrka, duration och elektrodplacering som är effektivast. Studier som undersöker varför vissa människor svarar väldigt bra, när vissa inte svarar alls, på elektrisk nervstimulering skulle också behövas. Skulle vidare vara intressant att se hur vida rörligheten och aktivitetsnivån påverkas i korrelation till smärtan. 21

Referenser 1. Gohel, M.S. & Poskitt, K.R. Chronic ulceration of the leg. Surgery (Oxford). 2010; 28(6): 273-273. 2. Graham, I., Harrison, M., Nelson, A.E., Lorimer, K. & Fisher, A. Prevalence of lowerlimb ulceration: a systematic review of prevalence studies. Advances in Skin & Wound Care. 2003;16(6): 305-316. 3. Kenkre, J.E., Hobbs, F.D.R., Carter, Y.H., Holder, R.L. & Holmes, E.P. A randomized controlled trial of electromagnetic therapy in primary care management of venous leg ulceration. Family practice. 1996;13(3): 236-241. 4. Hemström, Ö. Medellivslängen ökar stadigt. Stockholm: Statistiska centralbyrån; 2012 [läst 2013-04-22] Tillgänglig: http://www.scb.se/statistik/_publikationer/le0001_2012k03_ti_06_a05ti1203.pdf. 5. Valencia, I.C., Falabella, A., Kirsner, R.S. & Eaglstein, W.H. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. Journal of the American Academy of Dermatology. 2001;44(3): 401-422. 6. Kloth, L.C. (2005) Electrical stimulation for wound healing: A review of evidence from in vitro studies, animal experiments and clinical trials. International journal of lower extremity wounds. 2005;4(1): 23-44. 7. Rydwik, E. (Rev.) Äldres hälsa: ett sjukgymnastiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2012. 8. Risberg, B., Bjellerup, M., Björgell, O., Holm, J., Norgren, L., Rosfors, S. et al. Venös insufficiens och bensår vanligt och kostsamt lidande. Förbättrad diagnostik och behandling hjälper fler. Läksartidningen. 1998;95(19): 2209-2218. 9. Houghton, P.E., Kincaid, C.B., Lovell, M., Campell, K.E., Keast, D.H., Woodbury. M.G. et al. Effects of electrical stimulation on chronic leg ulcer. Size and appearance. Physio Therapy. 2003;83(1): 17-28. 10. Jünger, M., Arnold, A., Zuder, D., Stahl, H-W. & Heising, S. Local therapy and treatment cost of chronic, venous leg ulcers with electrical stimulation (Dermapulse ): A prospective, placebo controlled, double blind trial. Wound Repair and Regeneration. 2008;16(4): 480-487. 11. Wollina, U. & Heinig, B. Novel therapies developed for treatment of leg ulcers: focus on physical therapies. Expert reviews Dermatology. 2012;7(5): 419-427. 22

12. Edwards H Finlayson, K., Lindsay, E., Lewis, C., Shuter, P. & Chang, A. Chronic venous leg ulcers: effect of a community nursing intervention on pain and healing. Nursing Standard. 2005;19(52): 47-54. 13. Kloth, L.C. & Feedar, J.A. Acceleration of wound healing with high voltage, monophasic, pulsed current. Physical Therapy. 1988;68(4): 503-508. 14. Kaada, B. Behandling av perifere sirkulasjonsforstyrrelser og kroniske sår med stranskutan nervestimulering. Tidsskr Nor Lægeforen. 1982;30(102): 1563-1570. 15. Skene, A.I., Smith, J.M., Dore, C.J., Charlett, A. & Lewis, J.D. Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing. BMJ. 1992;305(1): 1119-1121. 16. Ragnarson Tennvall, G., Andersson, K., Bjellerup, M., Hjelmgren, J. & Öien, R. Venösa bensår kan behandlas både bättre och billigare. Beräkning av årliga kostnader baserad på en enkätstudie. Läkartidningen. 2004;101(17): 1506-1513. 17. Eriksson, A. & Skoglund, C.R. Smärtlindring och förbättrad sårläkning genom TNS vid perifera cirkulationsrubbningar. Läkartidningen. 1988;85(14): 1237-1241. 18. Cosmo, P., Svensson, H., Bornmyr, S. & Wikström, S-O. Effects of transcutaneous nerve stimulation on the microcirculation in chronic leg ulcers. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery and hand surgery. 2000;34(1): 61-64. 19. Sandberg, M.L., Sandberg, M.K. & Dahl, J. Blood flow changes in the trapezius muscle and overlying skin following transcutaneous electrical nerve stimulation. Physical Therapy. 2007;87(8): 1047-1055. 20. Abram, S., Asiddao, C. & Reynolds, A. Increased skin temperature during transcutaneous electrical stimulation. Anesthesia & Analgesia.1980;59(1): 22-25. 21. Hester, J., Sykes, N. & Peat, S. (n.d) Interventional pain control in cancer pain management. [Läst 2013-05-02] Tillgänglig: http://www.google.se/books?hl=en&lr=&id=ooxudorz- AwC&oi=fnd&pg=PA235&dq=Transcutaneous+electrical+nerve+stimulation+and+a cupuncture&ots=iaywwvydq9&sig=-o6- avngvb6yralrmjchjsifyme&redir_esc=y#v=onepage&q=transcutaneous%20elec trical%20nerve%20stimulation%20and%20acupuncture&f=false 22. Linderoth, B. & Meyerson, B. Perider och cenrealnervös stimulering vid kronisk terapirestistent smärta: Bakgrund, hypotetiska mekanismer och kliniska erfarenheter. Läkartidningen. 2001;98(47): 5328-5336. 23

23. Vem får göra vad i hälso- och sjukvården? Stockholm: Socialstyrelsen; 2004 [läst 2013-04-23] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10267/2004-101- 5_20041015.pdf 24. Broberg, C. & Tyni-Lenné, R. Sjukgymnastik som vetenskap och profession. Stockholm: Legitimerade sjukgymnasters riksförbund; 2009 [läst 2013-05-02] Tillgänglig: http://www.sjukgymnastforbundet.se/global/professionsutveckling/om%20profession en/definition_sg.pdf 25. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården en handbok. Stockholm: SBU; 2012 [läst 2013-05-02] Tillgänglig: http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf 26. Lundberg, T., Eriksson, S. & Malm, M. Electrical nerve stimulation improves healing of diabetic ulcers. Annals of Plastic Surgery. 1992;29(4): 328-331. 27. Orgin, R., Darzins, P. & Khalil, Z. The use of sensory nerve stimulation and compression bandaging to improve sensory nerve function and healing of chronic venous leg ulcers. Current aging science. 2009;2(1): 72-80. 28. Santamato, A., Panza, F., Fortunato, F., Portincasa, A., Frisardi, V., Cassatella, G., Valente, M., Ranieri, M. & Fiore, P. Effectiveness of the frequency rhythmic electrical modulation system for the treatment of chronic and painful venous leg ulcer in older adults. Rejuventation research. 2012;15(3): 281-287. 29. Debreceni, L., Gyulai, M., Debreceni, A. & Szabó, K. Results of transcutaneous elctrical stimulation (TES) in cure of lower extremity arterial disease. Angiology. 1995;46(7): 613-618. 30. Kaada, B. & Emru, M. Promoted healing of leprous ulcers by transcutaneous nerve stimulation. Acupuncture & electro-therapeutics research. 1988;3(4): 165-176. 31. Kaada, B. Promoted healing of chronic ulceration by transcutaneous nerve stimulation (TNS). VASA. 1983;13(3): 262-269. 32. Orgin, R., Darzins, P. & Khalil, Z. Use of the sensory nerve stimulator to accelerate healing of a venous leg ulcer with sensory nerve dysfunction: a case study. International Wound Journal. 2005;2(3): 242-248. 33. Wikström, S-O., Svedman, P., Svensson, H. & Tanweer, S.A. Effects of transcutaneous nerve stimulation on microcirculation in intact skin in healthy 24

volunteers. Scandinavian journal of plastic reconstruction surgery and hand surgery. 1999;33(2): 195-201. 34. Feedar, J.A., Kloth, L.C. & Gentzkow, G.D. Chronic dermal ulcer healing enhanced with monophasic pulsed electrical stimulation. Physical Therapy. 1991;71(9): 639-649. 25