Fråga 1. Kvinna 75 år. 13 poäng

Fråga 1 Kvinna 75 år 13 poäng 3 delar 10 delfrågor 2009 05 29 T5

Fall 1 Kvinna 75 år 3 delar 16 poäng Del 1 4 poäng En 75-årig kvinna söker pga smärtor i höger ben sedan ett par dagar. Du noterar ett svullet underben som är rött och varmt. Temp 37.9 o C. Puls 88 /min. 1.1 Vilka två diagnoser tänker du på i första hand? 1p 1.2 Vilka blodprover är viktiga att ta nu för differentialdiagnostik (3 st)? 2p 1.3 Vilken bilddiagnostisk/röntgenundersökning vill du utföra? 1p

Fall 1 Kvinna 75 år 3 delar 16 poäng Del 2 4 poäng En 75-årig kvinna söker pga smärtor i höger ben sedan ett par dagar. Du noterar ett svullet underben som är rött och varmt. Temp 37.9 o C. Puls 88 /min. Då CRP och D-dimer var förhöjda och LPK normalt tänker du i första hand på djup ventrombos och inte erysipelas. Flebografi visar en djup ventrombos som är avgränsbar strax ovan knät. 2.1 Vilka ytterligare blodprover vill du ha innan du påbörjar terapin (4 st)? 2p 2.2 Vilken terapi tänker du inleda i detta fall om proverna ovan är normala? 1p 2.3 Om patienten istället skulle ha en utbredd trombos i hela benet som är mycket smärtande, vilken terapi skulle du överväga då? 1p

Fall 1 Kvinna 75 år 3 delar 16 poäng Del 3 5 poäng En 75-årig kvinna söker pga smärtor i höger ben sedan ett par dagar. Du noterar ett svullet underben som är rött och varmt. Temp 37.9 o C. Puls 88 /min. Då CRP och D-dimer var förhöjda och LPK normalt tänker du i första hand på djup ventrombos och inte erysipelas. Flebografi visar en djup ventrombos som är avgränsbar strax ovan knät. Hb, trc, APTT och PK är alla normala och patienten får Fragmin direkt och du påbörjar Waranbehandling. 3.1 Nämn 4 olika riskfaktorer för att få djup ventrombos. 2p 3.2 När du tar en mer utökad anamnes säger hon att hon sista veckan har fått lite tyngre med andningen. Vilken undersökning kan du göra på akuten för att utesluta/verifiera en lungemboli? 1p 3.3 Vilka koagulationsfaktorer påverkar man med Waranbehandling? 1p 3.4 Vilken koagulationsfaktor är den viktigaste som man påverkar med Fragmin? 1p

Fråga 2 Kvinna 56 år 12 poäng 3 delar 5 delfrågor 2009 05 29 T5

Fall 2 Kvinna 56 år 3 delar 12 poäng Del 1 2 poäng En kollega på vårdcentralen visar dig följande spirometri resultat. Du får reda på att det rör sig om en 56 årig kvinna som har sökt vårdcentralen pga besvär med hosta och andnöd Spirometrin visar följande FEV1 1,50 liter 60% av förväntat VC 3,00 liter 101% av förväntat FEV1/VC 0.50 Längd 165 cm Vikt 70 kg BMI 25,7 kg 1.1 Beskriv vad spirometrin visar och vilka sjukdomar som skulle kunna förklara ett sådant fynd (2 p)

Fall 2 Kvinna 56 år 3 delar 12 poäng Del 2 5 poäng En kollega på vårdcentralen visar dig följande spirometri resultat. Du får reda på att det rör sig om en 56 årig kvinna som har sökt vårdcentralen pga besvär med hosta och andnöd Spirometrin visar följande FEV1 1,50 liter 60% av förväntat VC 3,00 liter 101% av förväntat FEV1/VC 0.50 Längd 165 cm, Vikt 70 kg, BMI 25,7 kg Du tolkar kurvan så att det finns tecken på obstruktivitet med en sänkt FEV1/FVC kvot och ett sänkt FEV1 värde. Du berättar för din kollega att patienten antagligen har astma eller KOL 2.1 Vilka kompletteringar begär du vad gäller anamnes och undersökningar för att fastställa diagnosen. Beskriv hur du förväntar dig att anamnesuppgifter och undersökningar ser ut om patienten har astma respektive KOL (3 p) 2.2 Din kollega undrar om patienten i stället har lungfibros. Bekriv för din kollega hur spiromtrin bör se ut då vad gäller FEV1, VC och FEV1/FVC (2 p)

Fall 2 Kvinna 56 år 3 delar 12 poäng Del 3 4 poäng En kollega på vårdcentralen visar dig följande spirometri resultat. Du får reda på att det rör sig om en 56 årig kvinna som har sökt vårdcentralen pga besvär med hosta och andnöd Spirometrin visar följande FEV1 1,50 liter 60% av förväntat VC 3,00 liter 101% av förväntat FEV1/VC 0.50 Längd 165 cm, Vikt 70 kg, BMI 25,7 kg Du tolkar kurvan så att det finns tecken på obstruktivitet med en sänkt FEV1/FVC kvot och ett sänkt FEV1 värde. Du berättar för din kollega att patienten antagligen har astma eller KOL Du får reda på att patienten är rökare och rökt 20 cigaretter per dag sedan hon var 16, jobbar på kontor, inte har några husdjur, tidigare väsentligen frisk. Pricktest är negativ. Patienten gör en reversibilitetstest som i princip är oförändrad inhalation av salbutamol. Du kommer därför fram till att patienten har KOL. 3.1 Patienten behöver hjälp att sluta röka. Beskriv rökavvänjningsbehandling? (2 p) 3.2 Vilken annan (farmakologisk eller icke-farmakologisk) behandling bör erbjudas patienten (2 p)

Fråga 3 Man 72 år 11 poäng 7 delar 7 delfrågor 2009 05 29 T5

Fall 3 Man 72 år 7 delar 11 poäng Del 1 2 poäng En 72-årig man inkommer till akuten med svåra buksmärtor. Han ligger still på britsen. 1.1 Vad blir din(a) första åtgärder? 2p

Fall 3 Man 72 år 7 delar 11 poäng Del 2 2 poäng En 72-årig man inkommer till akuten med svåra buksmärtor. Han ligger still på britsen. Du påbörjade omhändertagande enligt ABCDE, och presenterade dig, frågade vad patienten heter och påbörjade anamnestagandet. Dessutom inspekterade du andning, gav honom syrgas på grimma 5 l/min. 2.1 Vad frågar du särskilt efter i anamnesen? 2p

Fall 3 Man 72 år 7 delar 11 poäng Del 3 2 poäng En 72-årig man inkommer till akuten med svåra buksmärtor. Han ligger still på britsen. Du påbörjade omhändertagande enligt ABCDE, och presenterade dig, frågade vad patienten heter och påbörjade anamnestagandet. Dessutom inspekterade du andning, gav honom syrgas på grimma 5 l/min. Du gjorde en noggrann smärtanamnes och fick fram att smärtorna kom plötsligt vid 12-tiden på dagen, att de började runt naveln, men nu har spritt sig till hela buken. Patienten vill inte röra sig på britsen, smärtan är som minst om han ligger helt still. Smärtan är konstant. Du har nu genomfört A och B och kommit fram till C. 3.1 Vad vill du göra för bedömning allra först? 2p

Fall 3 Man 72 år 7 delar 11 poäng Del 4 1 poäng En 72-årig man inkommer till akuten med svåra buksmärtor. Han ligger still på britsen. Du påbörjade omhändertagande enligt ABCDE, och presenterade dig, frågade vad patienten heter och påbörjade anamnestagandet. Dessutom inspekterade du andning, gav honom syrgas på grimma 5 l/min. Du gjorde en noggrann smärtanamnes och fick fram att smärtorna kom plötsligt vid 12-tiden på dagen, att de började runt naveln, men nu har spritt sig till hela buken. Patienten vill inte röra sig på britsen, smärtan är som minst om han ligger helt still. Smärtan är konstant. Du har nu genomfört A och B och kommit fram till C. Du gjorde en bedömning av cirkulationen som första åtgärd. Han hade en puls på 90 /min, bra perifer cirkulation, AF 20 /min och han var vid fullt medvetande. 4.1 Hur bedömer du hans cirkulation? 1p

Fall 3 Man 72 år 7 delar 11 poäng Del 5 2 poäng En 72-årig man inkommer till akuten med svåra buksmärtor. Han ligger still på britsen. Du påbörjade omhändertagande enligt ABCDE, och presenterade dig, frågade vad patienten heter och påbörjade anamnestagandet. Dessutom inspekterade du andning, gav honom syrgas på grimma 5 l/min. Du gjorde en noggrann smärtanamnes och fick fram att smärtorna kom plötsligt vid 12-tiden på dagen, att de började runt naveln, men nu har spritt sig till hela buken. Patienten vill inte röra sig på britsen, smärtan är som minst om han ligger helt still. Smärtan är konstant. Du har nu genomfört A och B och kommit fram till C. Du gjorde en bedömning av cirkulationen som första åtgärd. Han hade en puls på 90 /min, bra perifer cirkulation, AF 20 /min och han var vid fullt medvetande. Du bedömde att han hade en bra cirkulation. 5.1 Vad fortsätter du med på C med nu? 2p

Fall 3 Man 72 år 7 delar 11 poäng Del 6 1 poäng En 72-årig man inkommer till akuten med svåra buksmärtor. Han ligger still på britsen. Du påbörjade omhändertagande enligt ABCDE, och presenterade dig, frågade vad patienten heter och påbörjade anamnestagandet. Dessutom inspekterade du andning, gav honom syrgas på grimma 5 l/min. Du gjorde en noggrann smärtanamnes och fick fram att smärtorna kom plötsligt vid 12-tiden på dagen, att de började runt naveln, men nu har spritt sig till hela buken. Patienten vill inte röra sig på britsen, smärtan är som minst om han ligger helt still. Smärtan är konstant. Du har nu genomfört A och B och kommit fram till C. Du gjorde en bedömning av cirkulationen som första åtgärd. Han hade en puls på 90 /min, bra perifer cirkulation, AF 20 /min och han var vid fullt medvetande. Du bedömde att han hade en bra cirkulation. Du ordinerade nålar, prover, vätska (Ringeracetat) ( NPV ), övervägde KAD och V-sond, ordinerade EKG och palperade buken, fr.a. för att ta reda på om han har peritonit. Han visade ett tydligt reflektoriskt muskelförsvar vid palpation över hela buken, och dessutom släppömhet överallt vid palpation varsomhelst. 6.1 Vad är en trolig diagnos? 1p

Fall 3 Man 72 år 7 delar 11 poäng Del 7 1 poäng En 72-årig man inkommer till akuten med svåra buksmärtor. Han ligger still på britsen. Du påbörjade omhändertagande enligt ABCDE, och presenterade dig, frågade vad patienten heter och påbörjade anamnestagandet. Dessutom inspekterade du andning, gav honom syrgas på grimma 5 l/min. Du gjorde en noggrann smärtanamnes och fick fram att smärtorna kom plötsligt vid 12-tiden på dagen, att de började runt naveln, men nu har spritt sig till hela buken. Patienten vill inte röra sig på britsen, smärtan är som minst om han ligger helt still. Smärtan är konstant. Du har nu genomfört A och B och kommit fram till C. Du gjorde en bedömning av cirkulationen som första åtgärd. Han hade en puls på 90 /min, bra perifer cirkulation, AF 20 /min och han var vid fullt medvetande. Du bedömde att han hade en bra cirkulation. Du ordinerade nålar, prover, vätska (Ringeracetat) ( NPV ), övervägde KAD och V-sond, ordinerade EKG och palperade buken, fr.a. för att ta reda på om han har peritonit. Han visade ett tydligt reflektoriskt muskelförsvar vid palpation över hela buken, och dessutom släppömhet överallt vid palpation varsomhelst. Du bedömde att han har generell peritonit. Du fullföljer nu omhändertagandet på D och E och kan konstatera att patienten som sökte pga akuta buksmärtor, har erhållit syrgas, nålar och vätska, prover är tagna, tycks vara cirkulatoriskt stabil men uppvisar tecken på generell peritonit. 7.1 Det finns en sak som ännu inte diskuterats men som man bör göra innan man skickar patienten vidare för fortsatt omhändertagande. Vad? 1p

Fråga 4 Greta 62 år 8 poäng 4 delar 4 delfrågor 2009 05 29 T5

Fall 4 Kvinna 62 år 4 delar 8 poäng Del 1 2 poäng Inkommer som jourfall till akutmottagningen den 8 april på eftermiddagen. I mars haft huvudvärk med kraftiga besvär. Upplevde då huvudvärken som "en knall" Vaknade med denna. Då huvudvärk med lätt illamående utan kräkningar. I samband med detta druckit dåligt. Huvudvärken klingande sakta av under några dagar. Nu huvudvärk som börjat för en timme sedan. Upplever huvudvärken som till stor del förändrad jämfört med tidigare. Nu är huvudvärken mer centrerad bak i huvudet. Även med viss centrering mot muskelfästen i nacken. Ej bandformad. Huvudvärken kom i samband med att hon var tillsammans med en god vän och tittade på får. Förnekar stressigt arbete eller stressig miljö. Ingen bröstsmärta eller andningskorrelerad smärta. Prövat att ta Citodon mot värken men bara tveksam effekt. 1.1 Vilken sjukdom leder anamnesen till? Vilket blir nästa steg i utredningen? 2 p

Fall 4 Kvinna 62 år 4 delar 8 poäng Del 2 2 poäng Inkommer som jourfall till akutmottagningen den 8 april på eftermiddagen. I mars haft huvudvärk med kraftiga besvär. Upplevde då huvudvärken som "en knall" Vaknade med denna. Då huvudvärk med lätt illamående utan kräkningar. I samband med detta druckit dåligt. Huvudvärken klingande sakta av under några dagar. Nu huvudvärk som börjat för en timme sedan. Upplever huvudvärken som till stor del förändrad jämfört med tidigare. Nu är huvudvärken mer centrerad bak i huvudet. Även med viss centrering mot muskelfästen i nacken. Ej bandformad. Huvudvärken kom i samband med att hon var tillsammans med en god vän och tittade på får. Förnekar stressigt arbete eller stressig miljö. Ingen bröstsmärta eller andningskorrelerad smärta. Prövat att ta Citodon mot värken men bara tveksam effekt. 2.1 DT hjärna med kontrast görs och visar misstänkt aneurysm i a. basilaris men inget säkert blod i subaraknoidalrummet. Hur ska mindre blödning uteslutas? 2 p

Fall 4 Kvinna 62 år 4 delar 8 poäng Del 3 2 poäng Inkommer som jourfall till akutmottagningen den 8 april på eftermiddagen. I mars haft huvudvärk med kraftiga besvär. Upplevde då huvudvärken som "en knall" Vaknade med denna. Då huvudvärk med lätt illamående utan kräkningar. I samband med detta druckit dåligt. Huvudvärken klingande sakta av under några dagar. Nu huvudvärk som börjat för en timme sedan. Upplever huvudvärken som till stor del förändrad jämfört med tidigare. Nu är huvudvärken mer centrerad bak i huvudet. Även med viss centrering mot muskelfästen i nacken. Ej bandformad. Huvudvärken kom i samband med att hon var tillsammans med en god vän och tittade på får. Förnekar stressigt arbete eller stressig miljö. Ingen bröstsmärta eller andningskorrelerad smärta. Prövat att ta Citodon mot värken men bara tveksam effekt. DT hjärna med kontrast görs och visar misstänkt aneurysm i a. basilaris men inget säkert blod i subaraknoidalrummet. Lumbalpunktion utförs mer än 12 timmar efter symtomdebuten. Spinalvätskan visar spår av tidigare blödning i form av monocytos men ingen bilirubinstegring. 3.1 Vilka åtgärder blir nu aktuella? 2 p

Fall 4 Kvinna 62 år 4 delar 8 poäng Del 4 2 poäng Inkommer som jourfall till akutmottagningen den 8 april på eftermiddagen. I mars haft huvudvärk med kraftiga besvär. Upplevde då huvudvärken som "en knall" Vaknade med denna. Då huvudvärk med lätt illamående utan kräkningar. I samband med detta druckit dåligt. Huvudvärken klingande sakta av under några dagar. Nu huvudvärk som börjat för en timme sedan. Upplever huvudvärken som till stor del förändrad jämfört med tidigare. Nu är huvudvärken mer centrerad bak i huvudet. Även med viss centrering mot muskelfästen i nacken. Ej bandformad. Huvudvärken kom i samband med att hon var tillsammans med en god vän och tittade på får. Förnekar stressigt arbete eller stressig miljö. Ingen bröstsmärta eller andningskorrelerad smärta. Prövat att ta Citodon mot värken men bara tveksam effekt. DT hjärna med kontrast görs och visar misstänkt aneurysm i a. basilaris men inget säkert blod i subaraknoidalrummet. Lumbalpunktion utförs mer än 12 timmar efter symtomdebuten. Spinalvätskan visar spår av tidigare blödning i form av monocytos men ingen bilirubinstegring. Patienten övervakas på intensivvårdsavdelning. Utredning och behandling på neurokirurgisk klinik ska genomföras. 4.1 Vilka behandlingsmetoder finns vid subaraknoidalblödning 2 p

Fråga 5 Elisabeth 74 år 12 poäng 3 delar 8 delfrågor 2009 05 29 T5

Fall 5 Kvinna 74 år 3 delar 12 poäng Del 1 5 poäng Elisabet, 74 år, söker på vårdcentralen. Hon medföljs av sin make, som berättar att Elisabet blivit glömsk och fått svårt att klara vardagliga aktiviteter, som att läsa tidningen och att gå och handla. Själv upplever Elisabet inga problem och hon blir ganska irriterad när du ber att få göra ett minnestest. För övrigt är humöret gott. Hon får 24 poäng på Mini Mental Test (MMT) men är inte så motiverad. 1.1 Vilken är den viktigaste frågan att ställa till maken för att komma vidare i diagnostiken? (1 p) 1.2 Vilka är de två mest relevanta av orienteringsfrågorna i MMT när det gäller att diffa mellan normal respektive tidig patologisk störning? Vilken del av MMT är bäst relaterad till förmågan att köra bil på ett säkert sätt? (1 p) 1.3 Om patienten inte vill medverka till testning, nämn två tecken på patologisk kognitiv störning som kan märkas under ett vanligt samtal. Föreslå också ett par lämpliga frågor för att kunna bedöma ifall patienten brister i orientering till aktuella förhållanden. (2 p) 1.4 Elisabet har nyligen varit på CT hjärna. Den var normal. Vilken hjälp i diagnostiken ger oss detta svar? (1 p)

Fall 5 Kvinna 74 år 3 delar 12 poäng Del 2 3 poäng Elisabet, 74 år, söker på vårdcentralen. Hon medföljs av sin make, som berättar att Elisabet blivit glömsk och fått svårt att klara vardagliga aktiviteter, som att läsa tidningen och att gå och handla. Själv upplever Elisabet inga problem och hon blir ganska irriterad när du ber att få göra ett minnestest. För övrigt är humöret gott. Hon får 24 poäng på Mini Mental Test (MMT) men är inte så motiverad. Hon missade på aktuellt år och månad och klarade inte figurkopiering. Hon upprepade sig flera gånger under samtalet, letade efter ord och kunde inte redogöra för sin familj och bostad, eller vad hon gjorde förra helgen. Enligt maken har glömskan kommit smygande sedan tre år tillbaka. Normal CT hjärna utesluter vaskulär skada respektive hjärntumör som orsak. Sedvanliga lab-prover (rutinprover, vitamin B12, TSH, kalcium) för att utesluta kroppslig sjukdom är normala. Beskrivningen tyder så här långt på neurodegenerativ demenssjukdom. 2.1 Innan du kan fastslå sannolik Alzheimers sjukdom behöver du utesluta två andra neurodegenerativa demenssjukdomar. Vilka? Vilka frågor ställer du för att påvisa/utesluta dessa? (3 p)

Fall 5 Kvinna 74 år 3 delar 12 poäng Del 3 4 poäng Elisabet, 74 år, söker på vårdcentralen. Hon medföljs av sin make, som berättar att Elisabet blivit glömsk och fått svårt att klara vardagliga aktiviteter, som att läsa tidningen och att gå och handla. Själv upplever Elisabet inga problem och hon blir ganska irriterad när du ber att få göra ett minnestest. För övrigt är humöret gott. Hon får 24 poäng på Mini Mental Test (MMT) men är inte så motiverad. Hon missade på aktuellt år och månad och klarade inte figurkopiering. Hon upprepade sig flera gånger under samtalet, letade efter ord och kunde inte redogöra för sin familj och bostad, eller vad hon gjorde förra helgen. Enligt maken har glömskan kommit smygande sedan tre år tillbaka. Normal CT hjärna utesluter vaskulär skada respektive hjärntumör som orsak.sedvanliga lab-prover (rutinprover, vitamin B12, TSH, kalcium) för att utesluta kroppslig sjukdom är normala. Beskrivningen tyder så här långt på neurodegenerativ demenssjukdom. Hon har inga symtom som skulle tyda på Lewy body demens (parkinsonism, synhallucinationer, fluktuationer) eller frontotemporal demens (förändring av personlighet, impulsstyrt beteende, emotionell avflackning m.m.). Diagnosen fastställs till Alzheimers sjukdom. 3.1 Dagens läkemedel mot Alzheimers sjukdom hämmar acetylkolinesteras vilket ger viss symtomförbättring. Framtidens läkemedel, å andra sidan, syftar till att hämma den process som orsakar neurondegenerationen. Beskriv generellt genom vilken mekanism. (1 p) Elisabet lider också av ryggvärk och röntgen visar flera kotkompressioner i bröst- och ländrygg, som vid osteoporos. 3.2 Vilken teknik kan kvantifiera bentäthet? Förutom kalcium och vitamin D, vilken typ av läkemedel används för att minska risken för nya frakturer (läkemedelsgrupp eller preparatnamn) och vilken åtgärd i övrigt är mycket viktig för att motverka både en förvärrad osteoporos och nya fall? (2 p) Tre år senare har Elisabet försämrats och bor på ett demensboende. Här faller hon och kan därefter inte stödja på vänster ben. Hon klagar över smärta i knäet. 3.3 Efter undersökning skriver du remiss för röntgen av vänster knä och ytterligare en kroppsdel vilken? (1 p)

Fråga 6 Agnes 75 år 14 poäng 5 delar 10 delfrågor 2009 05 07 T5 Fall 6 Kvinna 75 år 5 delar 14 poäng

Del 1 3 poäng Agnes, 75 år gammal, inkommer akut med ambulans. Hon larmade själv SOS pga svår andnöd och bröstsmärta. Hon har fått CPAP med syrgas som drivgas i ambulansen och kommer nu in på akutrummet där du träffar henne i egenskap av läkarassistent. När du kommer in i akutrummet ser du att patienten är halvsittande i sängen, hon öppnar inte ögonen då du kommer in i rummet och hon ser ut att ha jobbigt då hon andas. Hon har nu en mask med reservoar på 10 liter/ minut. Hon vaknar inte heller då du tar i hennes hand och introducerar dig för henne. Du börjar med din initialbedömning enligt ABCDE. A Indragningar vid andning, snarkande andning 1.1 Vad blir din bedömning och åtgärd av A? (svara enbart på A) 1,5 p B Högfrekventa ronki hörs ut i rummet, vid utandning. Andningsfrekvens 20/min. Saturation 96% på mask med reservoar på 10 liter/ minut. Inspektion av thorax: inga tecken på trauma, interkostala indragningar, ser ut att ha jobbigt, symetriska andningsrörelser. Palpation: förefaller inte smärtsamt. Perkussion, svårbedömd då det är bullrigt i akutrummet. Auskultation: sibilanta rhonki över båda lungfälten vid expir. 1.2 Vad blir din bedömning och åtgärd av B? (svara enbart på B) 1,5 p

Fall 6 Kvinna 75 år 5 delar 14 poäng Del 2 2 poäng Agnes, 75 år gammal, inkommer akut med ambulans. Hon larmade själv SOS pga svår andnöd och bröstsmärta. Hon har fått CPAP med syrgas som drivgas i ambulansen och kommer nu in på akutrummet där du träffar henne i egenskap av läkarassistent. När du kommer in i akutrummet ser du att patienten är halvsittande i sängen, hon öppnar inte ögonen då du kommer in i rummet och hon ser ut att ha jobbigt då hon andas. Hon har nu en mask med reservoar på 10 liter/ minut. Hon vaknar inte heller då du tar i hennes hand och introducerar dig för henne. Du börjar med din initialbedömning enligt ABCDE. A Indragningar vid andning, snarkande andning B Högfrekventa ronki hörs ut i rummet, vid utandning. Andningsfrekvens 20/min. Saturation 96% på mask med reservoar på 10 liter/ minut. Inspektion av thorax: inga tecken på trauma, interkostala indragningar, ser ut att ha jobbigt, symetriska andningsrörelser. Palpation: förefaller inte smärtsamt. Perkussion, svårbedömd då det är bullrigt i akutrummet. Auskultation: sibilanta rhonki över båda lungfälten vid utandning. På A har du bedömt att luftvägen är ofri vilket du åtgärdat med haklyft och en svalgtub och har delegerat till en sjuksköterska att hålla hakan i rätt läge. På B har du bedömt att patienten är andningspåverkad och obstruktiv och ordinerat inhalation Ventoline och monitorering. Du fortsätter din primärbedömning. C Pat är inte vaken. Huden känns varm. Patienten är röd på kinderna. Hjärtfrekvens 120 /min. Ev kardiella biljud kan ej höras pga lungbiljuden. Kapillär återfyllnad <2s. Blodtryck 185/100 mmhg. 2.1 Vad blir din bedömning på C, är patienten i chock? 0,5 p 2.2 Vad ordinerar du för åtgärd(er) på C? (svara enbart på C) 1,5 p

Fall 6 Kvinna 75 år 5 delar 14 poäng Del 3 2 poäng Agnes, 75 år gammal, inkommer akut med ambulans. Hon larmade själv SOS pga svår andnöd och bröstsmärta. Hon har fått CPAP med syrgas som drivgas i ambulansen och kommer nu in på akutrummet där du träffar henne i egenskap av läkarassistent. När du kommer in i akutrummet ser du att patienten är halvsittande i sängen, hon öppnar inte ögonen då du kommer in i rummet och hon ser ut att ha jobbigt då hon andas. Hon har nu en mask med reservoar på 10 liter/ minut. Hon vaknar inte heller då du tar i hennes hand och introducerar dig för henne. Du börjar med din initialbedömning enligt ABCDE. A Indragningar vid andning, snarkande andning B Högfrekventa ronki hörs ut i rummet, vid utandning. Andningsfrekvens 20/min. Saturation 96% på mask med reservoar på 10 liter/ minut. Inspektion av thorax: inga tecken på trauma, interkostala indragningar, ser ut att ha jobbigt, symetriska andningsrörelser. Palpation: förefaller inte smärtsamt. Perkussion, svårbedömd då det är bullrigt i akutrummet. Auskultation: sibilanta rhonki över båda lungfälten vid expir. På A har du bedömt att luftvägen är ofri vilket du åtgärdat med haklyft och en svalgtub och har delegerat till en sjuksköterska att hålla hakan i rätt läge. På B har du bedömt att patienten är andningspåverkad och obstruktiv och ordinerat inhalation Ventoline och monitorering. Du fortsätter din primärbedömning. C Pat är inte vaken. Huden känns varm. Patienten är röd på kinderna. Hjärtfrekvens 120 /min. Ev kardiella biljud kan ej höras pga lungbiljuden. Kapillär återfyllnad <2s. Blodtryck 185/100 mmhg. På C bedömer du att patienten är inte är i chock. Du ordinerar 2 infarter och följande prov: Trop I, blodstatus, elstatus inkl krea, CRP, artärgas. Kontrollera 12-kanals EKG. Koppla kontinuerlig EKG övervakning. Sätt KAD med timdiures. Fortsatt monitorering av HF; AF, Sat, BT Den artärgas som du tog visar: PaO2: 12 kpa PaCO2: 10 kpa ph: 7.2 bicarbonat: 24 mmol/l BE: 0 Saturation: 100% 3.1 Hur förklarar du fynden vid blodgasanalysen? 0,5 p 3.2 Hur vill du åtgärda detta? 1,5 p

Fall 6 Kvinna 75 år 5 delar 14 poäng Del 4 2 poäng Agnes, 75 år gammal, inkommer akut med ambulans. Hon larmade själv SOS pga svår andnöd och bröstsmärta. Hon har fått CPAP med syrgas som drivgas i ambulansen och kommer nu in på akutrummet där du träffar henne i egenskap av läkarassistent. När du kommer in i akutrummet ser du att patienten är halvsittande i sängen, hon öppnar inte ögonen då du kommer in i rummet och hon ser ut att ha jobbigt då hon andas. Hon har nu en mask med reservoar på 10 liter/ minut. Hon vaknar inte heller då du tar i hennes hand och introducerar dig för henne. Du börjar med din initialbedömning enligt ABCDE. A Indragningar vid andning, snarkande andning B Högfrekventa ronki hörs ut i rummet, vid utandning. Andningsfrekvens 20/min. Saturation 96% på mask med reservoar på 10 liter/ minut. Inspektion av thorax: inga tecken på trauma, interkostala indragningar, ser ut att ha jobbigt, symetriska andningsrörelser. Palpation: förefaller inte smärtsamt. Perkussion, svårbedömd då det är bullrigt i akutrummet. Auskultation: sibilanta rhonki över båda lungfälten vid expir. På A har du bedömt att luftvägen är ofri vilket du åtgärdat med haklyft och en svalgtub och har delegerat till en sjuksköterska att hålla hakan i rätt läge. På B har du bedömt att patienten är andningspåverkad och obstruktiv och ordinerat inhalation Ventoline och monitorering. Du fortsätter din primärbedömning. C Pat är inte vaken. Huden känns varm. Patienten är röd på kinderna. Hjärtfrekvens 120 /min. Ev kardiella biljud kan ej höras pga lungbiljuden. Kapillär återfyllnad <2s. Blodtryck 185/100 mmhg. På C bedömer du att patienten är inte är i chock. Du ordinerar 2 infarter och följande prov: Trop I, blodstatus, elstatus inkl krea, CRP, artärgas. Kontrollera 12-kanals EKG. Koppla kontinuerlig EKG övervakning. Sätt KAD med timdiures. Fortsatt monitorering av HF; AF, Sat, BT Den artärgas som du tog visar: PaO2: 12 kpa, PaCO2: 10 kpa, ph: 7.2, bicarbonat: 24 mmol/l, BE: 0, Saturation: 100% Du har bedömt att patienten har koldioxidretention vilket du åtgärdat med att ventilera henne med mask och blåsa. Nu får en sjuksköterska fortsätta att ventilera henne med mask och blåsa medan du fortsätter din initalbedömning. D Patienten är fortfarande inte vaken, hon rör på huvudet när du pratar med henne men vaknar inte upp. Vid smärtstimulering så försöker hon ta bort din hand. Hon reagerar likadant vid central och perifer smärtstimulering, och reaktionen är symmetrisk på höger och vänster sida. 4.1 Vilken vakenhetsnivå har patienten, svaret ska anges med en siffra och skalan som används ska anges. 1 p D. patienten är inte nackstyv, har en normal pupill reaktion och rör armar och ben symmetriskt, och normalt vid smärtstimuleringen. E Vid exponering av patienten och inspektion av patienten på fram och baksidan ser du inga utslag, inga tecken på trauma. Temperaturen uppmäts till 39.6 C. 4.2. Hur bedömer du och vad vill du utföra för åtgärder på D och E? (svara på D och E) 1 p

Fall 6 Kvinna 75 år 5 delar 14 poäng Del 5 5 poäng Agnes, 75 år gammal, inkommer akut med ambulans. Hon larmade själv SOS pga svår andnöd och bröstsmärta. Hon har fått CPAP med syrgas som drivgas i ambulansen och kommer nu in på akutrummet där du träffar henne i egenskap av läkarassistent. När du kommer in i akutrummet ser du att patienten är halvsittande i sängen, hon öppnar inte ögonen då du kommer in i rummet och hon ser ut att ha jobbigt då hon andas. Hon har nu en mask med reservoar på 10 liter/ minut. Hon vaknar inte heller då du tar i hennes hand och introducerar dig för henne. Du börjar med din initialbedömning enligt ABCDE. A Indragningar vid andning, snarkande andning B Högfrekventa ronki hörs ut i rummet, vid utandning. Andningsfrekvens 20/min. Saturation 96% på mask med reservoar på 10 liter/ minut. Inspektion av thorax: inga tecken på trauma, interkostala indragningar, ser ut att ha jobbigt, symetriska andningsrörelser. Palpation: förefaller inte smärtsamt. Perkussion, svårbedömd då det är bullrigt i akutrummet. Auskultation: sibilanta rhonki över båda lungfälten vid expir. På A har du bedömt att luftvägen är ofri vilket du åtgärdat med haklyft och en svalgtub och har delegerat till en sjuksköterska att hålla hakan i rätt läge. På B har du bedömt att patienten är andningspåverkad och obstruktiv och ordinerat inhalation Ventoline och monitorering. Du fortsätter din primärbedömning. C Pat är inte vaken. Huden känns varm. Patienten är röd på kinderna. Hjärtfrekvens 120 /min. Ev kardiella biljud kan ej höras pga lungbiljuden. Kapillär återfyllnad <2s. Blodtryck 185/100 mmhg. På C bedömer du att patienten är inte är i chock. Du ordinerar 2 infarter och följande prov: Trop I, blodstatus, elstatus inkl krea, CRP, artärgas. Kontrollera 12-kanals EKG. Koppla kontinuerlig EKG övervakning. Sätt KAD med timdiures. Fortsatt monitorering av HF; AF, Sat, BT Den artärgas som du tog visar: PaO2: 12 kpa, PaCO2: 10 kpa, ph: 7.2, bicarbonat: 24 mmol/l, BE: 0, Saturation: 100% Du har bedömt att patienten har koldioxid retention vilket du åtgärdat med att ventilera henne med mask och blåsa. Nu får en sjuksköterska fortsätta att ventilera henne med mask och blåsa medan du fortsätter din initalbedömning. D Patienten är fortfarande inte vaken, hon rör på huvudet när du pratar med henne men vaknar inte upp. Vid smärtstimulering så försöker hon ta bort din hand. Hon reagerar likadant vid central och perifer smärtstimulering, och reaktionen är symmetrisk på höger och vänster sida. D. patienten är inte nackstyv, har en normal pupill reaktion och rör armar och ben symmetriskt, och normalt vid smärtstimuleringen. På E så misstänker du en infektion varför hon odlas och du har ordinerat antibiotika. Patienten vaknar nu till och du kan prata med henne även om hon är fortfarande lite tagen. Hon berättar att hon haft andningskorrelerade bröstsmärtor som tilltagit sedan 3-4 dagar. Lokalisationen är nedtill framförallt till höger i bröstet. Ingen utstrålning. Finns en dov smärta som är konstant som ökar påtagligt vid djupandning och hindrar henne att ta djupa andetag. Har varit förkyld en vecka innan hon började få bröstsmärtorna. Andnöden kom under dagen och var långsamt insättande under loppet av flera timmar. Tidigare sjukdomar: 2007 en icke-st höjningsinfarkt som behandlades med PCI (ballongvidgning av kranskärl). Patienten har ingen angina och nekar ansträngningskorrelerade bröstsmärtor. Livsstil: rökare. Dricker inte alkohol. Bor med make. Nuvarande läkemedel: Trombyl 75 mgx1, Renitec 20 mg x1, Seloken Zoc 100 mg x1. Trop I 1.8 µg/l, Blodstatus, Hb 115 g/l, TPK ua, LPK 13.5 x10 9 L, Na och K ua, kreatinin 113 µmol/l, CRP 85 mg/l, EKG visare sinustakykardi och generella T vågs negativiteter 5.1. Vilka differentialdiagnoser är mest sannolika förklaringar till patientens symptompresentation med bröstsmärtor och andnöd? Räkna upp minst 2 och ange vad som talar för och emot utifrån anamnes, undersökningen och provsvaren. 3 p 5. 2 Hur vill du gå vidare med den fortsatta utredningen av denna patient? 2p