Diarienr: Ej tillämpligt 1(9) Dokument ID: 09-30800 Fastställandedatum: 2013-01-11 Giltigt t.o.m.: 2014-01-11 Upprättare: Vincent B Ugarph Fastställare: Johan Hansson Obesitaskirurgi indikationer, riktlinjer för Landstinget Gävleborg Innehåll 1. Syfte och omfattning... 1 2. Ansvar och beskrivning... 1 3. Referenser... 6 4. Dokumentinformation... 6 5. Bilaga 1, Remiss till Obesitasmottagning... 7 6. Bilaga 2, Indikationer för bröstplastikoperation efter obesitaskirurgi... 8 1. Syfte och omfattning Syftet är enhetliga rutiner inom Landstinget vad gäller indikationer och utredning inför eventuell obesitaskirurgi samt uppföljning av densamma. 2. Ansvar och beskrivning Utredning inför obesitaskirurgi Indikation för remiss till utredning inför eventuell obesitaskirurgi i Landstinget Gävleborg är för närvarande följande: Kraftig övervikt under mer än 3 år med BMI 41 eller högre utan krav på annan sjuklighet. Alternativt BMI 36 40 med samtidig sjuklighet i form av diabetes, hypertoni, hjärtkärlsjukdom och/eller sömnapnésyndrom (i princip gäller endast dessa fyra sjukdomsgrupper). Ålder 18-60 år Genomgått organiserat och professionellt viktminskningsprogram Inget pågående missbruk av droger eller alkohol Ingen medicinsk kontraindikation Ingen psykos eller annan allvarlig psykisk sjukdom Stark motivation och förståelse för vad ingreppet innebär Om ovanstående kriterier är uppfyllda kan remiss skrivas (remissmall, bilaga 1) till Obesitasmottagningen, Kirurgkliniken vid Gävle Sjukhus alternativt Hudiksvalls sjukhus (beroende på var patienten bor). Om känd medicinsk åkomma (t ex hjärtkärl- respektive lungsjukdom, diabetes osv) föreligger eller misstanke om att sådan finns, är det viktigt att denna är utredd och välreglerad innan remiss utfärdas. OBS! Det är önskvärt att patienten redan i detta skede instrueras att själv söka information om obesitaskirurgi via internet (bl a www.viktop.se och www.remittent.se/videoarkiv) hemma eller på stadsbiblioteket, anhöriga osv.
2(9) Motivation och följsamhet hos patient Vi kan inte nog understryka betydelsen av kriteriet stark motivation och förståelse för vad ingreppet innebär. Patienten måste ha förmåga att förstå vad operationen innebär och vilka konsekvenser den kommer att få. Inte bara förstå förändringen vad gäller det begränsade näringsintaget utan också behovet av livslång uppföljning, intag av olika mediciner och komplikationsrisker. En del av bedömningen inför eventuell operation är att se på vilka hinder som kan finnas för patienten att leva enligt våra riktlinjer efter operation. Exempel på hinder är svårigheter att följa rekommendationer, vidmakthålla dagliga rutiner i ätande, hålla en dygnsrytm, ta tabletter, komma på kontroller, uppmärksamma symtom och svårigheter och söka hjälp, etc. Denna problematik har blivit allt tydligare med ökad erfarenhet av denna patientgrupp. Detta är alltså helt avgörande för att eventuell operation ska få gynnsamma effekter på längre sikt. Annars är risken stor att ingreppet medför än mer ökad sjuklighet och ibland förödande konsekvenser. Efter obesitaskirurgi (gastrisk bypass, duodenal-switch) När patienten genomgått obesitaskirurgi sker kontroller och uppföljning första året på Kirurgmottagningen. Detta gäller även patienter opererade utomläns (t ex Ersta). Gastrisk bypass leder i genomsnitt till en viktreduktion på 2/3 av övervikten. Patienten hamnar således sällan inom normalviktsområdet, men vinsterna är ändå stora. Viktnedgången efter kirurgi leder till en markant minskning av nyinsjuknandet i diabetes och normaliserar nästan helt glukosnivån hos personer med typ 2-diabetes samt har en kraftfullt positiv effekt på hälsorelaterad livskvalitet. Förbättringar av sjuklighet i hjärt- kärlsjukdomar, höga blodfetter, högt blodtryck och sömnapné är väl dokumenterad bland annat i den svenska SOS-studien. Ett år efter kirurgi har i allmänhet viktnedgången avstannat. Energiintaget är då i medeltal 2000 kcal/dag vilket innebär normalstora portioner. Årlig kontroll i Primärvården Efter första året återremitteras patienten till Primärvården för fortsatt årliga kontroller livslångt. Denna årliga kontroll har flera syften. 1. Grav övervikt har en hög morbiditet i; diabetes, atherosclerosmanifestationer såsom hypertoni, hjärtsvikt, utslitna leder, respiratorisk insufficiens etc. Det mesta av denna sjuklighet är reversibel eller förbättras starkt vid viktnedgång. Ibland har dock skadorna av övervikten blivit bestående. Det är t ex vanligt att en patient som före operationen behövt flera olika sorters hypertonimediciner efter viktnedgången kan klara sig med en sort. Denna eventuellt kvarstående morbiditet motiverar regelbundna läkarkontroller. Effekten på hypertoni av viktnedgång
3(9) tycks vara övergående, medan effekten på diabetes (medicinfrihet, normal glukosbelastningstest) tycks mer bestående. 2. Förstärkning av beteendeförändring Operationerna verkar framför allt genom att vara beteendeförändrande. Den lilla fickan med det trånga utflödet gör att patienterna inte längre kan äta så mycket och därför går ner i vikt. Om man äter för mycket blir man först mätt, äter man mer får man obehag, ont, kräks, mår illa osv. De flesta lär sig hur lite de kan äta och lägger därför bestående om sina vanor. Ett återkommande läkarbesök vid vilket man måste väga sig och formellt registrera vikten fungerar som en förstärkning av denna beteendemodifikation. Betydelsen av de återkommande - oftast mycket enkla kontroller kan inte nog understrykas. 3. Risk för malabsorption och bristsjukdomar Operationen i sig innebär en förbikoppling av magsäcken och duodenum som bland annat reglerar järn- respektive kalkupptaget. Anemi är därför vanligt hos opererade kvinnor före menopaus. Kalkbristen kan medföra både benskörhet och hypoparathyreoidism. Sedan innebär det reducerade och inte sällan ensidiga födointaget olika bristtillstånd. Bland annat utvecklar många patienter en viss aversion mot att äta kött (B12-brist). Inom detta område saknas fortfarande evidens och därför finns många divergerande åsikter. Vi i Gävleborg följer dock huvudfåran och rekommenderar kontroll av följande lab prover: Hb och Ferritin Calcium och alb-korr Calcium Folat och B12/Kobolamin 4. Receptförnyelse Enligt ovanstående resonemang rekommenderar vi följande Multivitamin- och mineraltablett (vi rekommenderar tablett Mitt val Kvinna 1x2) Calcium 500mg x2 och D3-vitamin 10mikrog x 2 (tablett Calcichew- D3 500mg/400IE 1x2) Vitamin B12 (tablett Behepan 1mg 1x1) Menstruerande kvinnor bör ha extra järn (tablett Duroferon 100mg 1x1) Ovanstående rekommendation får anses vara en färskvara och ser lite olika ut för olika delar av landet just nu. Därför kommer sannolikt dessa prover att modifieras i framtiden. Ytterligare tillskott ges vid behov utifrån provtagning, kostanamnes eller vid graviditet och amning, t ex med Järn 100mg 1x1-2 Folsyra 5 mg 1-2x1
4(9) Dessa patienter ingår också i ett kvalitetsregister som kallas SOREG (Scandinavian Obesity Surgery Register) med registrering före och efter operation (6 veckor, 1 år, 2 år och 5 år). Efter operation sker detta genom koordination av Obesitassköterska med utskick av särskild enkät och patientens självuppskattning av vikt osv. Denna kvalitetskontroll sker således parallellt med de årliga kontrollerna via ordinarie familjeläkare. Komplikationer De viktigaste och allvarligaste komplikationerna Det finns flera kända komplikationer efter gastrisk bypass (och duodenalswitch). Vi redogör här kortfattat för de viktigaste och mest allvarliga. Detta ska dock ses mer som orientering. Tidiga komplikationer (i princip inneliggande patient) Anastomosläckage, blödning, ileus pga inre bråck, sårinfektion och sårruptur (framförallt efter öppen operation), lungemboli, akut hjärtsjukdom osv. Sena komplikationer Ulcus i ventrikelfickan eller bortkopplad ventrikel. Buksmärta, illamående/kräkningar, gastrointestinal blödning. Risk utveckla striktur (sväljningsbesvär), anemi och perforation. Ileus pga inre bråck. Sannolikt oftare en sen komplikation i och med viktnedgång. Ärrbråck. Framförallt efter öppen operation men kan också ske efter laparoskopi. Malabsorption med brist- respektive neurologiska sjukdomar (folat, järn, B12, zink, calcium osv). Besvär och komplikationer som familjeläkaren kommer att ställas inför I praktiken är det istället nedanstående komplikationer och besvär efter gastrisk bypass som familjeläkaren kan komma att ställas inför. Vi ger även några förslag på åtgärder. Anemi Obehag vid matintag Dysfagi/illamående Järnsubstitution efter provtagning Dumping kan undvikas genom att äta långsamt, minska portionsstorleken, undvika söta och feta livsmedel samt undvika dryck till måltid Remiss poliklinisk gastroskopi
5(9) Kräkningar Diarré Förstoppning Håravfall Gallsten Dyspepsi/ulcus Kraftiga buksmärtor Ärrbråck Viktrecidiv Tag kontakt med operatören eller remittera till Akutmottagning/Kirurgi Loperamid Är ovanligt men då det inträffas ges bulkmedel i form av Laktulos, Laktipex el Importal Ex-Lax. Ge inte bulkmedel i form av fibergranulat, t ex Visiblin Kan hjälpa med zinktillskott (Solvezink ½ brustablett x 1) Överrepresenterat, handläggs som vanlig gallpatient Syrahämmande medicin, om kvarstående symtom trots detta rekommenderas eventuell gastroskopi/kontakt med Kirurgmottagning/Obesitasmottagning. Tag kontakt med operatören eller remittera till Akutmottagning/Kirurgi. Remiss till Kirurgmottagning Energireducerad kost eller Low Calorie Diets under av dietist, sjuksköterska eller läkare. För stor viktnedgång Kosttillägg i form av näringsdrycker 200 ml x 2-3, dietistkonsultation. Eventuell remiss Kirurgmottagning/Obesitasmott. Orkeslöshet Vanligt första året. Uteslut järn- resp kobalaminbrist. Hud-och mjukdelsöverskott (hängbuk) efter obesitaskirurgi Efter obesitaskirurgi får många patienter hud- och mjukdelsöverskott på buken och andra lokaler. De flesta har dock inga uttalade funktionella besvär, utan framförallt kosmetiska. Vår grundinställning är att vi generellt inte erbjuder bukplastik eller andra plastikoperationer efter obesitaskirurgi. Men, vid uttalade funktionella besvär, t.ex. vid buköverhäng med besvär av hudeksem och svampinfektioner, eller vid extrema överhäng (förkläde) kan man överväga remiss för plastikkirurgisk bedömning. Eftersom det tar tid innan vikten stabiliserats efter obesitaskirurgi är det plastikkirurgisk bedömning aktuell tidigast 1,5 år postoperativt.
6(9) Vi följer de nationella riktlinjerna från 2008 för bukplastik och liknande operationer efter obesitaskirurgi (se bilaga 2). Dessa är tämligen strikta och det krävs i princip viktnedgång till BMI 25, men vi har i Landstinget Gävleborg beslutat göra vissa undantag efter sammanvägning av samtliga symtom: Vi utesluter inte att i individuella fall göra en bukplastik efter obesitaskirurgi vid högre BMI än 25 dock inte högre än 30 om patienten har ett alldeles extremt bukhäng (förkläde) eller motsvarande svåra problem. Det är viktigt att känna till att denna typ av kirurgi inte är komplikationsfri. Bukplastik utgör den vanligaste orsaken till dödlig utgång efter kosmetiskestetiska operationer. Mycket allvarliga komplikationer är djup ventrombos, lungemboli och sepsis. Medelsvåra allvarliga komplikationer är lokal sårinfektion, seromansamling, lokal vävnadsdöd. Det är viktigt att både inremitterande och patienten är informerad om riskerna och att en avvägning av risker kontra fördelar görs redan innan eventuell remiss skrivs till kirurgmottagningen. En ny bedömning av plastikkirurg med likadan avvägning görs hos oss. En remiss leder alltså inte automatiskt till operation, även om BMIoch övriga krav är uppfyllda. 3. Referenser Dokumentnamn Remiss till Obesitasmottagning Bilaga 1 Indikationer för bröstplastikoperation efter Bilaga 2 obesitaskirurgi 4. Dokumentinformation Upprättat av Joachim Öhrn Specialistläkare Gävle, Vincent Ugarph Överläkare Hudiksvall, Torbjörn Söderström Överläkare Granskare: Börje Svensson, Tommy Lundmark, Robert Hill HVK
7(9) 5. Bilaga 1, Remiss till Obesitasmottagning Gävle Sjukhus Hudiksvalls Sjukhus Obesitasmott/Kirurgkliniken Obesitasmott/Kirurgkliniken 801 87 GÄVLE 824 43 HUDIKSVALL För att underlätta vårt arbete är vi tacksamma för att remiss innehåller följande: Arbete/sysselsättning? Sjukskrivning/pension? Utbildningsnivå (grundskola, gymnasiet osv)? Vid vilken ålder debuterade övervikten? Aktuell kroppslängd? Aktuell vikt? Aktuellt BMI (kg/m2)? Vilka metoder för viktnedgång har prövats? Viktväktarna (motsvarande), dietist- respektive familjeläkarkontakt, farmakologisk behandling (eventuellt preparat?), operation, terapi, annat?? Har patienten genomgått några bukoperationer? Graviditet/förlossning/kejsarsnitt? Har patienten komorbiditet till sin fetma? Diabetes, hypertoni, hjärt-kärlsjukdom, sömnapné syndrom, gastroesofagal reflux? Känd psykisk sjukdom (depression, ångest, psykos?), aktuellt/tidigare missbruk? Har patienten rimlig följdsamhet/compliance och förmåga samt vilja/motivation att förstå och följa ordinationer och instruktioner? Aktuella mediciner? Allergi (framförallt pc, NSAID osv)?
8(9) 6. Bilaga 2, Indikationer för bröstplastikoperation efter obesitaskirurgi Kvarstående brösthyperplasi Det är inte ovanligt att en från början tung och voluminös byst inte återgår till normala proportioner trots framgångsrik obesitaskirurgi med önskvärd viktnedgång. Indikation för bröstreduktionsplastik blir då densamma som för andra patienter med brösthyperplasi. De nationella riktlinjerna från 2008 innebär att patienten skall ha BMI < 25 om hon är < 50 år och BMI < 27 om hon är > 50 år. Om de funktionella besvären är extremt stora, kan vi liksom i för hängbuk i enstaka fall acceptera något högre BMI, efter individuell bedömning, dock ej för BMI > 30. Besvär i form av belastningssmärtor i nacke och axlar, tyngdkänsla, inskärande behåband, svårigheter med kläder m.m. krävs också för operation. Bröstreduktionsplastik innebär tekniskt både en volymreduktion och ett lyft uppåt av bysten. De patienter som efter obesitaskirurgi har tomma hängande bröst kan bli opererade men det krävs i princip att det dessutom föreligger en hyperplasi, och man brukar där kräva att den preoperativa utgångsvolymen inte understiger 800 ml på det största bröstet, för patienter av ordinär längd och kroppsbyggnad. För småväxta patienter kan vi acceptera något mindre volymer. En reduktionsplastik skall innebära att åtminstone cirka 400 ml/g reseceras från det största bröstet för att det skall finansieras av landstingsmedel. Ptosis mammæ (hängbröst) Rena lyft utan krav på volymreduktion, eller med minimal volymreduktion kan det finnas mycket goda skäl att göra och att rekommendera till patienter efter massiv viktreduktion, men dessa finansieras inte av skattemedel, utan patienten får vända sig till privat plastikkirurg. Undantag kan göras för extrema fall, där brösthänget är mycket långt med en ptos mätt från submammarfåran på > 15 cm och i fall av uttalad asymmetri. Hängande hud med nedsatt laxitet på andra lokaler Utöver bukplastik och bröstreduktion enligt ovan är grundlinjen att övrig kvarstående laxitet i huden, som t.ex. överarmshud ( gäddhäng ), hängande lårhud och slapp hud under hakan, inte görs inom landstingssjukvården, utan patienten hänvisas till egenfinansierad sjukvård på privata sjukhus eller kliniker. Undantag kan göras i extrema eller groteska situationer, efter individuell bedömning. Bedömningen grundas då på funktionella aspekter. Exempel på sådana är hud som hänger > 10 cm över knäskålarna med klädproblem, hängande hud på lårens insida som ger friktion med kronisk sårbildning och utgör ett avsevärt gånghinder.
9(9) Kvarstående fettdepåer Kraftig viktnedgång efter bariatrisk kirurgi lämnar ibland avgränsade, lokala områden med kvarstående fettdepåer, som är kosmetiskt störande och ibland även funktionellt besvärande. Dessa situationer kan åtgärdas med fettsugning och/eller lokala excisioner av fett-hud-områden. Ingen av dessa operationer erbjuds inom landstingssjukvården.