Underlag Specialiserade överviktsmottagningar Bakgrund Fetma utgör ett stort hot för folkhälsan. Med fetma följer en ökad risk för psykisk ohälsa, ökad sjuklighet och för tidig död. Övervikt/fetma brukar mätas som BMI (body mass index) och delas in i olika grader där BMI 25-30 = övervikt, BMI 30-35 = fetma (grad 1), BMI 35-40 = svår fetma (grad 2) och BMI över 40 = extrem fetma (grad 3). Statistik från Folkhälsomyndigheten visar att nästan hälften av alla svenskar har ett BMI som motsvarar övervikt eller fetma. Hos personer mellan 45 och 64 år har andelen under de senaste 10 åren ökat från 55 till 62 procent. Andelen personer med fetma (BMI över 30) har totalt sett ökat från 11 till 14 procent. Hälsoekonomiska beräkningar visar att övervikt och fetma kostar ungefär tre miljarder kronor per år i form av sjukhusvård i Sverige. Det motsvarar ungefär två procent av den totala vårdkostnaden. Till detta kommer indirekta kostnader på grund av sjukfrånvaro och förtidspensioner, som är minst lika höga. Exempel på sjukdomar som är kopplade till fetma är högt blodtryck, diabetes typ 2, gallsten, astma, sömnapné (andningsstopp under sömnen), belastningsskador i leder, komplikationer under graviditet, cancer (till exempel livmoder, äggstock, bröst, prostata, matstrupe och tjocktarm). Fetma förekommer också ofta tillsammans med psykiska besvär som till exempel depression. Fetma i sig själv medför också i många fall sämre livskvalitet. Behandling Valet av behandling vid övervikt och fetma baseras idag i hög grad på BMI. För personer med BMI under 35 ska i första hand primärvården ansvara för stöd och behandling. Vid svår fetma (BMI över 35) hänvisas patienterna i regel till kirurgi då andra alternativ inom hälso- och sjukvård vanligen saknas. I Sverige utförs idag ca 7000 operationer till följd av fetma. I Region Skåne erbjuds idag operation till alla personer med BMI över 35 såvida inte särskilda skäl talar emot. För några år sedan var väntetiden till operation mer än 2 år och över 2000 1
patienter väntade i kö. Efter utökning av operationskapaciteten har nu antalet väntande minskat till under 200 och väntetiden understiger i flertalet fall 90 dagar. Antalet opererade i Region Skåne uppgick under 2014 till ca 1300 vilket motsvarar 105 per 100 000 invånare 1 vilket är näst högst i landet. Fetmakirurgi innebär i flertalet fall att en kraftig viktminskning uppnås och att vikten i det närmaste normaliseras efter 6-12 månader. Långtidsuppföljning visar att viktnedgången oftast består under lång tid. För patienter med diabetes innebär operation ofta att behovet av diabetesläkemedel minskar eller helt upphör efter operationen. Vissa patienter drabbas av komplikationer dels i direkt anslutning till operation (ca 6 procent), dels inom några år efter operation (ca 10-12 procent). I vissa fall krävs ytterligare operation och i några fall består kroniska besvär till exempel i form av buksmärtor och eller dumpingsymtom (trötthet, yrsel efter måltid). I ca en tredjedel av fallen önskar opererade patienter korrigerande plastikkirurgi på grund av stort hudöverskott framförallt på buken. För patienter med extrem fetma (BMI > 40) minskar risken för allvarlig sjukdom och livslängden ökar efter operation. För patienter med lägre BMI anses det inte helt klarlagt att lika goda resultat uppnås. Med hänsyn till de komplikationer som kan uppkomma och osäkerhet kring de långsiktiga effekterna har man därför internationellt rekommenderat fetmakirurgi enbart till patienter med BMI över 40 såvida inte patienten har diabetes eller andra allvarliga samtidiga sjukdomar då man rekommenderar operation även vid BMI mellan 35 och 40. Nya riktlinjer i Region Skåne Region Skånes expertgrupper för obesitas (fetma) och diabetes har på grundval av tillgängligt vetenskapligt underlag valt att revidera Region Skånes riktlinjer för operation så att dessa överensstämmer med gällande internationella riktlinjer. De nya riktlinjerna innebär att patienter med BMI 35-40 enbart erbjuds operation om det samtidigt föreligger annan allvarlig sjukdom som till exempel diabetes. Eftersom flertalet landsting/regioner (17 av 21 2 ) redan valt dessa riktlinjer skapas också bättre förutsättningar för jämlik vård. Av de patienter som idag opereras i Region Skåne har ca 45 procent ett BMI under 40. Efter exkludering av patienter med diabetes eller annan samtidig sjukdom 1 Uppgifter hämtade från nationella kvalitetsregistret SOReg 2 Enligt sammanställning februari 2011 2
innebär de reviderade riktlinjerna att antalet operationer minskar med ca 300 operationer per år. De nya riktlinjerna har förankrats med Diabetesföreningen i Skåne och med patientföreningen för patienter med övervikt (HOBS, Hälsa oberoende av storlek). 300 färre operationer per år innebär att kostnaden för fetmakirurgi minskar med cirka 17 miljoner kronor per år. Dessa medel bör enligt detta förslag investeras i icke-kirurgisk behandling av personer med fetma i första hand patienter med svår fetma som inte önskar kirurgi eller där kirurgi enligt de nya riktlinjerna inte är aktuellt. Utformningen av en sådan verksamhet beskrivs i följande text. Specialiserade överviktsmottagningar Patienter med övervikt och fetma ska även i fortsättningen i första hand omhändertas inom primärvården för stöd och behandling. Resurser och kompetens inom primärvården är emellertid begränsade och primärt avsedda för patienter med övervikt och/eller måttlig fetma (BMI < 35). För patienter med svårare grader av fetma och särskilt i de fall personen varit överviktigt under större delen av sitt liv finns oftast inga effektiva åtgärder att erbjuda inom primärvården. För dessa patientgrupper krävs vanligen specifik kompetens och samlade insatser från flera olika yrkesgrupper inklusive psykologer, dietister och fysioterapeuter. Idag finns i Region Skåne mycket begränsade resurser för denna patientgrupp och ofta är operation enda alternativet. Enligt förslaget bör patienter med svårare former av fetma som alternativ till fetmakirurgi kunna erbjudas stöd och hjälp från en enhet med specialkompetens inom området. Idag finns sådan verksamhet i mycket begränsad omfattning på SUS (Malmö). Enligt föreliggande förslag bör specialiserade överviktsmottagningar inrättas på samtliga sjukvårdsförvaltningar som en resurs för de patienter där primärvårdens resurser inte räcker till och som ett stöd för de patienter som inte önskar eller inte uppfyller kraven för fetmakirurgi. De specialiserade överviktsmottagningarna bör vara öppna för patienter med BMI över 30 (utan övre gräns). Patienter ska kunna remitteras till mottagningen från primärvården eller andra enheter inom den specialiserade vården men mottagningen ska också kunna ta emot egenremisser om särskilda kriterier uppfylls. Enheten ska ha tillgång till psykolog och/eller beteendevetare, dietist, fysioterapeut samt sjuksköterska och läkare med kompetens inom området. Behandling och stöd ska kunna erbjudas såväl individuellt som i grupp och behandling ska kunna erbjudas under en period på minst 1 år. 3
Mottagningarna ska också i samverkan med specialister inom barnmedicin kunna ta emot barn och ungdom med svår fetma. Organisatoriskt bör mottagningarna kopplas till enheter som arbetar med patienter som drabbats av olika metabola sjukdomar till exempel diabetes, högt blodtryck eller hjärt- kärlsjukdom. Härigenom kan det multiprofessionella teamets resurser utnyttjas på ett effektivare sätt då samma patient ofta har flera samtidiga sjukdomar. Slutligen bör de nya mottagningarna samverka med den regionövergripande enheten för fetmakirurgi som idag är lokaliserad på lasarettet i Landskrona (Sjukvårdsförvaltning Sund). Härigenom kan selektion av patienter lämpade för kirurgi förbättras och en modell för uppföljning efter fetmakirurgi kan tas fram i samverkan med primärvården. Kostnadsberäkning På årsbasis motsvarar de förändrade riktlinjerna att ca 300 färre operationer beräknas genomföras. Detta motsvarar cirka 17 miljoner kronor. Av denna summa föreslås att 14 miljoner kronor fördelas till sjukvårdsförvaltningarna SUS, Skånevård Sund och Skånevård Kryh för att bygga upp en öppen mottagningsverksamhet för övervikt och fetma enligt ovan beskrivna förslag. Av kvarvarande 3 miljoner kronor föreslås att 1 miljon kronor direkt avsätts till ett uppföljningsprojekt för att följa upp 5000 patienter som genomgått fetmakirurgi i Region Skåne sedan 2008 samt i ett senare steg 2 miljoner kronor till ett kunskapscentrum för fetma för att utveckla kompetensstöd och metoder för behandling av barn- och vuxenfetma. Fördelningen av 14 miljoner föreslås enligt följande: Sund: 0,30 x 14 mkr = 4,2 mkr Kryh: 0,20 x 14 mkr = 2,8 mkr SUS: 0,50 x 14 mkr = 7 mkr För 2015 föreslås att medel fördelas motsvarande 6 månader, vilket innebär 2,1 mkr till Sund, 1,4 mkr till Kryh samt 3,5 mkr till SUS. Uppföljning Enligt förslaget driftsätts verksamheten under 2015 och budgeteras därefter som öronmärkta medel inför 2016 inom ramen för ordinarie förvaltningsanslag. 4
Verksamheten ska efter 2015 redovisa antal unika patienter samt totala antalet patientkontakter uppdelat per antal individuella besök respektive gruppbehandling. Insatser av olika yrkeskategorier ska också beskrivas. Resultaten av verksamheten ska beskrivas i form av BMI-förändring för den totala patientgruppen samt i form av livskvalitetsmätning baserad på EQ5D-enkät till alla patienter. Uppföljningsprojektet ska redovisas för hälso- och sjukvårdsnämnden senast maj 2016. 5