Skrivning 1, VT 2010 2010-03-01 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till!
1. Du är jour på akutmottagningen dit en patient just inkommit med ambulans p.g.a. misstänkt stroke. Patienten är en 72 årig man med diabetes och hypertoni. Han vaknade kl. 8.30 och kunde då inte lyfta hö arm eller ben. Kl. 5.30 var han uppe på toaletten och mådde då precis som vanligt. Patienten är helt säker på dessa klockslag och även hustrun intygar att de stämmer. Klockan är nu 9.00. Du finner inga kontraindikationer för trombolys när du bedömer patienten. (A) Hur lång tid efter symtomdebut är det indicerat att behandla ischemisk stroke med trombolys? (0,5p) (B) Hur lång tid har du nu på dig för att denna patient ska få trombolys innan behandlingen är kontraindicerad? (0,5p) 2. En 84 årig kvinna söker på vårdcentralen p.g.a. att hon igår kväll inte kunde formulera ordentliga meningar under ca 45 min. Under denna period upplevde hon också nedsatt styrka och styrsel i hö arm. Idag mår hon som vanligt igen. Patienten berättar att hon upplever sig som frisk förutom artros i knäna för vilket hon ibland tar alvedon. Status: AT: gott och opåverkad. Hjärta: oregelbunden rytm, ca 105 slag/min. Rena hjärttoner. Inga perifera inkompensationstecken. Över carotisbifurkationen vä. hörs ett strävt blåsljud. Lungor: normala andningsljud. BT: 185/100. Neurologiskt: u.a. p- glukos = 13,4 mmol/l. (A) Hur ska husläkaren handlägga patienten nu? Vilken vårdnivå är aktuell? Motivera! (1p) (B) Vid undersökningen av patienten finner man tecken till flera möjliga orsaker/ riskfaktorer till att drabbas av stroke/tia. Ange dessa 4. (1p)
3. I en sammanställning av två stora tidigare studier (NASCET och ECST) visade Rothwell et.al. (Lancet. Vol 363, March 20, 2004) på nyttan av carotiskirurgi (endartärektomi) hos de patienter som har drabbats av stroke/tia och som har en signifikant symtomgivande carotisstenos. Nedanstående figur beskriver hur nyttan av carotiskirurgi påverkas av tiden från insjuknandet (= event) till operation (= randomisation) hos de patienter som hade 70-99% respektive 50-69% stenos. Förklara vad detta innebär för handläggningen av patienter med stroke/tia-patienter och med den tätare (70-99%) stenosgraden. (1p)
4. Du arbetar som AT-läkare på en vårdcentral i Blåsut. Idag har du träffat tre patienter och hos alla tre har du noterat olika biljud då du auskulterat hjärtat. Ange vilket vitium som är det mest sannolika utifrån dina anamnestiska och auskultatoriska fynd nedan: (A) 76 årig kvinna som senaste 6 månaderna svimmat upprepade gånger då hon rest sig hastigt. Systoliskt blåsljud med crescendo/decrescendo-form (ruter ess). Punktum maximum över I2 hö. Utstrålning mot båda carotiderna. (0,5p) (B) 20 årig man som spelar hockey och åker mycket skidor. Mjukt tidigsystoliskt, avtagande blåsljud i första ½ av systole. Punktum maximum medialt I2-I3 vä. (0,5p) (C) 47 årig man från Bangladesh med nytillkomna besvär av dyspné benödem. Diastoliskt lågfrekvent blåsljud över apex. (0,5p) 5. En kulen tisdagkväll tidigt i oktober träffar du en 27-årig hortonomstudent vid namn Eskil på akutmottagningen. Han söker på grund av tilltagande svullnad och smärta i höger knä sedan fyra dagar, sista dygnet tycker han sig även börjat få symtom från höger fotled. Han uppger sig vara tidigare frisk, och förnekar ÖLI eller magtarmbesvär sista månaderna. När du fördjupar ditt anamnestagande uppger patienten, något besvärat, att han varit på en internationell rhododendron-mässa i Benidorm i slutet på september. Där slutade en vinstinn tapaskväll i romantisk samvaro med en kvinnlig hortonomkollega från sydtyrolen, och patienten tvangs därför uppsöka Sesam-mottagningen för provtagning och efterföljande antibiotikakur. Han har nu avslutat antibiotikakuren sedan en vecka och mår bra, bortsett från att han tycker sig ha lite omotiverad träningsvärk i armar och ben. När du undersöker patienten finner du en afebril man med väsentligen gott allmäntillstånd. Mun och svalg-,, hjärta-, lungor- och bukundersökningar utfaller ua. Du finner dock ett rejält svullet, ömt och värmeökat högerknä. I fotleden har du däremot svårt att upptäcka någon tydligt i status, Patienten upplyser dig dock högt och tydligt om att det ömmar när du undersöker honom. (A) Vad ger du patienten för preliminär diagnos, motivera? (1 p) (B) Nämn även två differentialdiagnoser (1p)
6. Till akutmottagningen inkommer en man med kraftiga centrala bröstsmärtor som debuterade för 40 min sedan då han skottade garageuppfarten. När besvären inte gav med sig efter 10 min ringde patienten efter en taxi som körde in honom till akuten. Smärtan har avtagit något under resan men patienten anger fortfarande tryckkänsla mitt över bröstet och måttlig smärta som strålar upp mot halsen. Patienten är en 43 årig överviktig rökare som uppger att han är tidigare frisk. I samband med en hälsokontroll på arbetet för 3 mån sedan var blodprover och EKG ua. Status: AT: vaken, stressad och orolig. Blek och lite svettig. Hjärta: regelbunden rytm. Normal 1:a och 2:a ton, inga blåsljud. Lungor: normala andningsljud. BT 165/95 mmhg. V.g. se bilaga med EKG. (A) Vad visar EKG:t? (0,5p) (B) Vilken specifik patofysiologisk genes måste du överväga som orsak till den kliniska bilden och EKG-förändringarna? (0,5p) (C) Vilken farmakologisk behandling ordinerar du omedelbart utöver syrgas? (1,5p) (D) Hur ska patienten handläggas vidare i akutskedet? (0,5p) 7 Du är ST-läkare på Danderyds Sjukhus Aktie Bolag och just idag har alla hjärtläkare åkt på planeringskonferens på Hasseludden Yasuragi. Därför har Du fått ta över konsultsökaren. Du blir då uppringd av en husläkare som funderar över hur han ska behandla en patient. Patienten är en pigg och vital 82 årig dam med diabetes och som för 3 år sedan hade en TIA. Nu har hon sökt p.g.a. oregelbunden puls och EKG visar ett normofrekvent förmaksflimmer. Distriksläkaren vill veta om patienten bör ha ASA eller Waran som skydd mot embolier. Vad svarar du? Motivera ditt svar utifrån de uppgifter du har fått om patienten. (1p)
8. Du står på akutrummet där du behandlar en patient som inkom för en liten stund sedan p.g.a. dyspné. Du har vid undersökning av patienten funnit halsvenstas, kraftiga benödém och rikliga rassel på lungorna bilat upp till scapula. Detta gör att du starkt misstänker lungödem. Trots behandling med furosemid i.v., syrgas, morfin och nitro förbättras inte patienten. Vilken ytterligare behandling kan du prova på akutrummet? (0,5p) 9. Du gör din första jour som AT-läkare på akuten när Raffe, 51, gammal rörpulare från Hökarängen, kommer in. Han har sedan ett par dygn tillbaka besvärats av molande buksmärta i epigastriet, strålande ut mot ryggen. Han har därför tagit två voltaren á 50 mg tillsammans med både morgon- och kvällswhiskeyn. I dag på morgonen, direkt efter frukosten, började han känna sig allt mer uppkörd i magen, och smärtorna tilltog kraftigt. Därefter blev han plötsligt kallsvettig och illamående och kräktes vid minst tre tillfällen kaffesumpsliknande kräkningar i vasken. När ytterligare två Voltaren och två Alvedon inte kunnat kupera smärtan satte han sig på tricken och åkte in. I status ser du en något bedagad, magerlagd man, blek i ansiktet. Vid mun och svalg inspektion noteras dålig tandstatus. Lungor auskulteras utan anmärkning, saturation 94%, andningsfrekvens 20/min. Hjärta regelbunden rytm, hjärtfrekvens 94/min, BT 105/75. Buk palperas kraftigt ömmande i epigastriet, du tror inte att patienten har någon peritonit men du är osäker eftersom du inte gjort kirurgblocket ännu. Efter viss tvekan utför du även en per rectum undersökning där du finner stora mängder svart avföring på handsken. (A) Du fattar genast misstankar om att patienten har? (1p) -- (B) Vad blir dina första åtgärder? (1p) -- -- (C) Vad vill du ha för prover? (1p) -- --
10. En 69 årig kvinna kommer till akutmottagningen inkommer med ambulans. Grannen hade kontaktat polisen eftersom hon inte sett sin väninna på några dagar. Det finns alkoholkonsumtion i anamnesen. När polisen kom till lägenheten hittades kvinnan liggandes i medvetandesänkt tillstånd, med tecken på både urin- och faecesavgång. Patienten har en del blåmissfärgade hudområden som tecken på att han sannolikt legat en längre tid. Blodtryck vid ambulansens ankomst 65 mmhg systoliskt, förbättrats efter vätsketillförsel under ambulanstransport till 100/60. (A) Vilka allvarliga tillstånd bör du tänka på som kan ha uppstått till följd av att patienten förmodligen har legat i 2-3 dagar innan han hittades? Nämn tre av dessa tillstånd som kräver akut behandling. (1p) (B) Vilka prover tar du respektive ordinerar du akut i ovanstående fall? (0,5p) 11. En 19 årig tidigare frisk pojke kommer till akutmottagningen på grund av illamående och kräkningar. Han har även upplevt en ökad törst och behövt urinera oftare sista tiden. Gått ner ca 4 kg i vikt. På status är patienten medtagen, ej helt vaken, mager. Hjärtfrekvensen är regelbunden, 120/mon, blodtryck 100/50. Andningsfrekvens 38/min. Feberfri. Sjuksköterskan på akuten har tagit blodsocker som visar HHH (mycket högt värde). (A) Vilket tillstånd har patienten mest sannolikt drabbats av? (0,5p) (B) Vilka blodprover ska tas akut? Ange 3 (1p) - - - (C) Hur vill du behandla denna patient om din misstänkta diagnos bekräftas? (1p) - - -
12. Hur skall man handlägga patient med neutropeni och feber? (1p) -- -- -- --