Marianne 75 år kommer på remiss till din mottagning pga. att husläkaren har hört ett blåsljud. Hon har tidigare arbetat som ekonom på bank och är nu aktiv pensionär. Hon tar inga mediciner regelbundet. Hon röker inte. 1. Vilka två klaffvitier är vanligast i Sverige idag? Beskriv vilka auskultationsfynd du förväntar dig vid dessa! 4p 2. Vad skall ingå i status utöver hjärtauskultation då du bedömer en patient med blåsljud? Motivera! 2p 1
Aortastenos och mitralisinsufficiens är vanligast och båda ger ett systoliska blåsljud. Vid aortastenosen är blåsljudet ruteressformat, har PM I2 dx och fortleds mot karotiderna, 2:a tonen kan vara svag. Vid mitralisinsufficiens är blåsljudet ofta holosystoliskt med PM över apex och fortledning mot vänster axill. Förutom hjärtat lyssnar du på lungorna, känner på buken, tar blodtrycket och bedömer andningsfrekvens och förekomst av pittingödem och halsvensats. Du får då en uppfattning om patienten har hjärtsvikt och om det finns andra sjukdomar som kan bidra till patientens symptom. Efter din hjärtauskultation bedömer du att patienten har en aortastenos. 3. Vad visar EKG? 2p 4. Beskriv tre typiska symptom som uppkommer vid aortastenos! 1,5p 5. Beskriv de bakomliggande patofysiologiska mekanismerna till vart och ett av symptomen! 3p 2
Marianne 75 år kommer på remiss till din mottagning pga. att husläkaren har hört ett blåsljud. Hon har tidigare arbetat som ekonom på bank och är nu aktiv pensionär. Hon tar inga mediciner regelbundet. Hon röker inte. De symptom som kan uppkomma vid aortastenos är bröstsmärta/angina, andfåddhet och synkope. Detta beror på att det diastoliska trycket i vänster kammare kommer att öka och initialt får man en ökad vänsterkammarmassa. Detta leder till en obalans mellan tillgång och efterfrågan av syre. Vid tät stenos minskar också trycket i aorta. EKG visar på sinusrytm, vänsterställd elaxel och misstanke om vänsterkammarhypertrofi. Du undersöker patienten med ett hjärtultraljud och ser att hon har en uttalad aortastenos med en medelgradient på 50mmHg, vänster kammare uppvisar hypertrofi och har normal ejektionsfraktion. Det finns inga andra kliniskt betydelsefulla fynd vid hjärtultraljudet. Blodtrycket är 120/75. Lungor, Buk u.a. Inga tecken på svikt vid din undersökning. Patienten upplever inte att hon har några besvär och känner sig inte begränsad. Hon kan röra sig obehindrat men har senaste halvåret tagit det lite lungnare då hon haft besvär med ena foten. 6. Vilken undersökning beställer du för att objektivt värdera patientens funktionskapacitet? Vilka är dina frågeställningar på remissen? 2p 7. Vilka blodprover tycker du att det är relevant att beställa, som kan bidra till din bedömning av patientens besvär, och har betydelse för val av möjliga behandlingar. Ange tre blodprov/blodprovspaket och motivera dina val! 3p 3
Marianne 75 år kommer på remiss till din mottagning pga. att husläkaren har hört ett blåsljud. Hon har tidigare arbetat som ekonom på bank och är nu aktiv pensionär. Hon tar inga mediciner regelbundet. Hon röker inte. Du undersöker patienten med ett hjärtultraljud och ser att hon har en uttalad aortastenos med en medelgradient på 50mmHg, vänster kammare uppvisar hypertrofi och har normal ejektionsfraktion. Det finns inga andra kliniskt betydelsefulla fynd vid hjärtultraljudet. Blodtrycket är 120/75. Lungor, Buk u.a. Inga tecken på svikt vid din undersökning. Patienten upplever inte att hon har några besvär och känner sig inte begränsad. Hon kan röra sig obehindrat men har senaste halvåret tagit det lite lungnare då hon haft besvär med ena foten. Du beställer ett arbetsprov för att värdera hennes fysiska prestationsförmåga. Dina frågeställningar är blodtrycksutveckling under ansträngning, pulsutveckling, EKG förändringar och förekomst av bröstsmärta. Du beställer Hb för att utesluta anemi. Kreatinin för att njurfunktionen kan ha betydelse för val av behandling. Nt-proBNP som om det är högt talar för att det kan finnas en påverkan på vänsterkammare. Arbetsprovet visar att patienten under lätt ansträngning får tryck i bröstet, EKG visar tillkomst av signifikant ST-sänkning i två avledningar. Blodtrycket stiger inte som det ska utan planar ut och sjunker på sista belastningen. Marianne har en måttligt nedsatt prestationsförmåga. Provtagningen är normal förutom att NT-proBNP ligger lätt förhöjt. Du tycker att hon behöver operera sin aortaklaff då stenosen är uttalad och ger symptom vid ansträngning. Efter diskussion så är patienten positiv till ett ingrepp. 8. Varför vill du operera klaffen nu? 1p 9. Vilken undersökning behöver du komplettera med före en operation? Motivera! 1,5p 10. Marianne undrar vilken typ av klaffprotes som är aktuell i hennes fall. Hon undrar också om den medicinska behandlingen efteråt skiljer sig mellan de olika proteserna. Vad svarar du? Vilken typ av klaffprotes väljer du till Marianne? Motivera! 4p 4
Eftersom patienten har en uttalad aortastenos med symptom i samband med ansträngning har hon nytta av att åtgärda klaffen. Patienter med uttalad aortastenos har en förkortad livslängd. Risken att snart utveckla vänsterkammarsvikt är förhöjd. Du beställer en kranskärlsröntgen som visar att det inte finns några signifikanta förträngningar. Du kan välja öppen thoraxkirurgi eller perkutan teknik, TAVI, för att byta klaffen. Störst erfarenhet och längst uppföljningstid har vi med öppen kirurgi. TAVI väljer vi idag till patienter med riskfaktorer som gör att de inte bedöms klara öppen kirurgi. De mekaniska klaffarna har lång hållbarhet men kräver oral antikoagulantia i form av warfarin pga. ökad risk för trombosbildning. Biologiska klaffproteser som används vid öppen kirurgi har kortare hållbarhet och väljs framförallt till patienter över 65 år. Den antitrombotiska behandlingen vid biologisk klaffprotes är trombocythämmare eller initialt warfarin följt av trombocythämmare. Vid TAVI används dubbel trombocythämning under första tiden. Marianne genomgår öppen thoraxkirurgi och får en biologisk klaffprotes. Operationen går bra och när du träffar henne på uppföljningsbesök mår hon utmärkt. 5