Arbetet med nya evidensbaserade riktlinjer i Sverige Mette Axelsen, med. dr. Klinisk näringsfysiolog Universitetslektor Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk näringslära Göteborgs Universitet
Kolhydraträkning patienterna lär sig att räkna fram dosen direktverkande insulin till den mat de önskar äta
Kolhydraträkning tycks medföra en sänkning i HbA1c och förbättrad livskvalitet hos vuxna med mycket otillfredsställande glukoskontroll Rekommendation Råd om kolhydraträkning till personer med otillräcklig glukoskontroll prioritet 5 (av 10) Socialstyrelsen, Nationella diabetesriktlinjer
Den viktigaste frågan fick inte svar VAD ÄR BRA MAT VID DIABETES?
Avgränsningar RCT eller kohort RCT: 50 per interventionsgrupp (om poweranalys saknas) Kohort: 100 Studier avseende livsmedel, makronutrienter, fiber eller drycker Kontrollinterventionen skulle utgöras av traditionell diabeteskost eller annan definierad/etablerad kost Primära utfallsmått: dödlighet, komplikationer, livskvalitet och följsamhet. Uppföljningstid: minst 1 år, Sekundära: utfallsmått: kroppsvikt och laboratorievärden. Uppföljningstid: minst 6 mån. SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. 2010.
Koster och livsmedel från litteraturgranskning till rekommendation Litteraturgranskning Exkludering av studier enligt avgränsningar Kvalitetsgranskning av inkluderade studier Evidensgradering enligt GRADE (baserat på studier av hög eller medelhög studiekvalitet) Underlag för vägledningen kost vid diabetes
Praxisundersökning 2010 Kostråd vid svenska diabetesmottagningar Andelen som svarar att de alltid, ofta eller ibland ger råd om extrem lågkolhydratkost (t.ex. Atkins, LCHF) var 2 av 10 Läkare gav oftare råd om extrem lågkolhydratkost (4 av 10) Ingen av dietisterna rekommenderade extrem lågkolhydratkost Råd om extrem lågkolhydratkost var vanligare i norra Sverige än i övriga riket (3 av 10) SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. 2010.
Resultat av litteratursökningen, koster Låg-fettkost (traditionell diabeteskost) 7 studier RCT Glasgow et al 1997 Glasgow et al 2000 Clark et al 2004 Barnard et al 2009 Metz et al 2000 Observationsstudier Delahanty 2009 Tanasescu 2004, Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index 2 studier (RCT) Jenkins et al 2008 Wolever et al 2008 Medelhavskost 1 studie (RCT) Esposito et al 2009, Måttlig låg-kolhydratkost (30-40 E% kolhydrater) 2 studier (RCT) Davis et al 2009, USA Wolever 2008, Canada (RCT) Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Resultat av litteratursökningen, enskilda livsmedel Fisk 1 observationsstudie Hu et al 2003, USA Nötter och jordnötter 1 observationsstudie Li et al 2009, USA Grönsaker och frukt 1 observationsstudie Nöthlings et al 2008, tio Europeiska länder Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Resultat av litteratursökningen, drycker Kaffe: 2 observationsstudier Te 1 observationsstudie Alkohol 7 observationsstudier och en RCT Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Slutsatser och vägledning
Energifördelning fett kolhydrater protein Traditionell diabeteskost 15 % 30 % 55 % Kost vid diabetes en vägledning till hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen. 2011.
Slutsats lågfett kost Underlaget är otillräckligt för att avgöra om en minskning av fettintaget, totalt eller mättat, minskar risken att insjukna eller dö i hjärt-kärlsjukdom bland personer med diabetes Underlaget är otillräckligt för att avgöra om låg kvot mellan fleromättat och mättat fett (P/S-kvot) eller ett högt intag av kolesterol är kopplat till risken för hjärt-kärlsjukdom bland personer med diabetes Underlaget är otillräckligt för att avgöra om minskat intag av mättat fett har en gynnsam effekt på HbA1c hos personer med typ 1 diabetes Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Slutsats lågfett kost, fortsättning En kortvarig lågintensiv intervention med lågfettkost har inte någon kliniskt betydelsefull effekt på långtidssocker (HbA1c), kroppsvikt eller blodfetter jämfört med vanligt omhändertagande på 6 12 månaders sikt hos personer med diabetes En striktare lågfettkost har jämfört med en mer modest lågfettkost en gynnsam men marginell effekt på långtidssocker (HbA1c) och kroppsvikt, men inte på blodfetter, på 12 14 månaders sikt hos personer med diabetes Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Traditionell diabeteskost Fördelar: Lång klinisk erfarenhet Innehåller alla näringsämnen Kan vara gynnsam vid viktnedgång Kan förebygga hjärt-kärlsjukdomar genom att mättat fett byts ut mot omättat Nackdelar: Om fettet ersätts med söta eller stärkelserika livsmedel som innehåller mycket energi, kan blodsockret höjas och koncentrationen av triglycerider öka och det blir även svårare att gå ned i vikt Kost vid diabetes en vägledning till hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen. 2011.
Energifördelning fett kolhydrater protein Traditionell diabeteskost med lågt GI Innehåller mer bönor, linser, pasta, klibbfritt ris, korngryn och bulgur. 15 % 55 % 30 % Brödet består ofta av mycket hela korn och lösliga fibrer. Frukter med lågt GI som tex. päron och äpple ingår. Kost vid diabetes en vägledning till hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen. 2011.
Slutsats traditionell diabeteskost med lågt GI Personer med tablettbehandlad typ 2-diabetes som sänker GI med storleksordningen 14 enheter, förefaller uppnå förbättrad glykemisk kontroll och högre HDL-kolesterol. Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Traditionell diabeteskost med lågt GI Fördelar: Väl beprövad Innehåller alla näringsämnen Gynnsamt för den som vill gå ned i vikt, då kosten innehåller mycket baljväxter, fullkornsprodukter och annat som är mättande och energisnålt Ger positiva effekter på blodsocker och HDL om det ersätts med livsmedel med högt glykemiskt index Nackdelar: Innehåller mycket gasbildande livsmedel Litet utbud av bröd och flingor med lågt GI Näringsmässigt bra livsmedel kan uteslutas, tex. morötter och kokt potatis Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen
Energifördelning fett kolhydrat protein Medelhavskost 15 % 35 % Rikligt med frukt, baljväxter och grönsaker. Mycket fisk och sparsamt med rött kött. Mycket enkelomättat fett från tex. olivolja och nötter. Mindre av socker, bröd, flingor, rotfrukter och ris än traditionell diabeteskost. 50 % Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen
Slutsats medelhavskost Personer med nydebuterad typ 2-diabetes som får råd om medelhavskost förefaller ha mindre behov av oral antidiabetesbehandling, bättre glykemisk kontroll, högre HDLkolesterol och lägre triglycerider, än personer som får råd om fiberrik och fettreducerad kost Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Medelhavskost Fördelar: Väl beprövad Innehåller alla näringsämnen Gynnsamt för den som vill gå ned i vikt, då kosten innehåller mycket baljväxter, fullkornsprodukter och annat som är mättande och energisnålt Ökar HDL och minskar triglycerider Det låga kolhydratinnehållet ger en mindre blodsockerstegring efter måltid Nackdelar: Om kolhydraterna ersätts med feta livsmedel kan det bli svårare att gå ned i vikt Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen 2011
Energifördelning fett kolhydrat protein Måttlig lågkolhydratkost Innehåller mer kött, fisk, ägg, baljväxter och olja och smör. 20 % 35 % 45 % Innehåller mindre av socker, bröd, flingor, potatis, rotfrukter och ris Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen 2011
Slutsats måttlig lågkolhydratkost Måttlig lågkolhydratkost (30 40 E% från kolhydrater) har likartade effekter på kroppsvikt, HbA1c, triglycerider, totalkolesterol och LDL-kolesterolhos personer med diabetes på 12 månaders sikt Måttlig lågkolhydratkost (30 40 E% från kolhydrater) har marginellt bättre effekt på HDL-kolesterol hos personer med diabetes på 12 månaders sikt Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Måttlig låg-kolhydratkost Fördelar: Innehåller alla näringsämnen Gynnsamt för den som vill gå ned i vikt, då kosten innehåller mycket baljväxter, fullkornsprodukter och annat som är mättande och energisnålt Gynnsam effekt på triglycerider, HDL och långtidsblodsocker Lättare att undvika blodsockerhöjning efter måltid eftersom kosten består av en mindre mängd kolhydrater Nackdelar: Om kolhydraterna ersätts med feta livsmedel kan det bli svårare att gå ned i vikt Vissa personer har fått högre nivåer av LDL Högre risk för hjärt-kärlsjukdom om kosten innehåller mycket animaliskt fett, enligt en stor befolkningsstudie Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen
Energifördelning fett kolhydrat protein Extrem lågkolhydratkost Kosten består främst av kött, ägg, grönsaker och ost. Innehåller betydligt mindre bröd, socker, flingor, potatis, rotfrukter och ris. Även mindre av baljväxter, frukt, bär och alkohol. 30 % 20 % 50 % Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen 2011
Slutsats extrem lågkolhydratkost Underlag saknas för att bedöma effekter av extrem lågkolhydratkost (<30 E% från kolhydrater) på kroppsvikt och metabola faktorer hos personer med diabetes. Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Extrem lågkolhydratkost Fördelar: Kan ge en snabb viktminskning och en liten ökning av HDL initialt hos överviktiga Innehåller mycket protein vilket ökar mättnadskänslan Det låga kolhydratinnehåller leder till en mindre blodsockerhöjning efter måltid Nackdelar: Kan leda till ett ökat energiintag, ett ökat intag av mättat fett och en högre nivå av LDL Den höga andelen protein kan eventuellt påverka njurarna negativt Högre risk för hjärt-kärlsjukdom om kolhydraterna ersätts med animaliskt fett än om de ersätts med vegetabiliskt fett, enligt en stor befolkningsstudie Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen 2011
Enskilda livsmedels betydelse för diabetiker vetenskapligt stöd Diabeteskokboken, ICA förlag 2008
Grönsaker, rotfrukter, baljväxter: Mer än 250 gram per dag minskar risken att dö i hjärtkärlsjukdom. Äter man mer får man större effekt (upp till 600 gram per dag). Frukt: Kan i kombination med grönsaker och baljväxter sänka dödligheten. Fullkornsprodukter: 30 gram fullkorn per dag mriskar risken för total dödlighet och död i hjärtkärlsjukdomar. Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Fisk Fisk minst en gång i veckan sänker dödligheten samt minskar risken för död i hjärtkärlsjukdomar. Äter man mer får man få större effekt (upp till 5 ggr per dag). Nötter och jordnötter: 5 portioner i veckan, à 30 gram, sänker LDL-kolesterol och triglycerider och minskar risken att drabbas av hjärtkärlsjukdomar (har setts i befolkningsstudier). Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Kaffe: Personer med diabetes som dricker fler än två koppar per dag har mindre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar jämfört med de som inte dricker samma mängd. Alkohol: Personer med diabetes som har ett regelbundet intag av alkohol har mindre risk att drabbas av eller i dö i hjärt-kärlsjukdom än de som inte dricker alkohol alls. Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
Sammanfattning Det finns fyra olika koster som kan vara gynnsamt för diabetiker. En patient behöver inte följa en viss kost hela tiden utan kan variera sig från dag till och från måltid till måltid. Det finns också ett antal livsmedel och drycker som kan ge positiv effekt. Kost vid diabetes En vägledning. Socialstyrelsen 2011
Begränsningar i det vetenskapliga underlaget Osäkra metoder för att mäta kostintag Ofta stort bortfall, låg följsamhet Svårt att fastställa vad i kosten/livsstilen som gett effekt Få studier. Nya välgjorda studier kan snabbt förändra bilden Smal studiepopulation (t ex endast kvinnor, få typ 1- diabetiker) - Svårigheter att översätta resultaten till att gälla alla diabetiker!
Vikten av att individualisera Det viktigaste när det gäller vad man ska rekommendera är att hitta vad som passar bäst för patienten, det ska alltså vara individanpassat Vid all omläggning av kosten, där målet är viktreduktion eller annan riskfaktorreduktion, bör det finnas starka krav på uppföljning av önskade såväl som oönskade effekter, när rådgivningen utgår från sjukvården
Tack för mig! Vägledningen finns att ladda ner från Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se SBU-rapporten finns att ladda ner på SBUs hemsida www.sbu.se