Varicer kirurgins gökunge eller kanske snarare dess fula ankunge

Varicer kirurgins gökunge eller kanske snarare dess fula ankunge En av kirurgins mest frekventa ingrepp handläggs mycket varierande inom olika delar av Sverige. Olle Nelzén, docent i kärlkirugi vid Uppsala Universitet och chef för kärlkirurgiska sektionen vid Skaraborg sjukhus, Skövde, uppdaterar oss här gällande utbildning, utredning och aktuella behandlingsmodaliteter av varicersjukdomen samt ger en bakgrund för vertikal prioritering inom kirurgin. Ojämlik hantering Det torde vara en ganska vanlig uppfattning inom kirurgkåren att varicer är en oönskad belastning inom vår verksamhet, något av kirurgins gökunge. Mängden remisser och operationsbehovet skapar på många håll problem vilket lett till en oönskad ojämlik hantering av dessa patienter inom olika regioner respektive landsting. Det har funnits en tendens att undervärdera och att negligera de problem som varicer ibland leder till, vilket lett till att patienter nekats behandling på felaktiga grunder. En vanlig uppfattning har varit att kosmetiska besvär oftast varit orsak till att patienter sökt sjukvården och eventuella andra klagomål har kanske bortförklarats med att de sannolikt inte hade med varicerna att göra. Det är lätt att glömma att en betydande del ändå uppvisar mer objektiva symtom som tromboflebiter, bensvullnad, pigmentering, eksem eller till och med venösa bensår. Till detta skall tyvärr också läggas en inte så ovanlig okunskap om kirurgiska principer och operationsteknik vid varicer, vilket lett till att en stor del Även operation av varicer kräver idag tillgång till en hel del modern teknologi. av remissflödet gäller patienter med recidivvaricer. Det senare tyvärr något som professionen själva till övervägande del är ansvarig för. Till viss del är detta nog beroende på att denna kirurgi på många håll överlåtits till de yngsta kirurgerna som inte alltid fått den utbildning de borde ha haft innan de fick uppdraget. Förvånande ofta har systematiska fel även begåtts av garvade kirurger som borde ha haft bättre kunskap. Det finns idag en omfattande dokumentation som klart visar att kirurgisk behandling leder till en bestående förbättring av livskvalitén för patienter med varicer och en randomiserad studie har också visat att den förbättringen är signifikant större än vad som kan åstadkommas genom en aktiv konservativ behandling med bland annat kompressionsstrumpor 1. 112 SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009

Kortsiktiga vinster ger långsiktiga problem Det kan tyckas att kirurgisk behandling av varicer utgör ett komplext och svårlöst problem som knappast blir mindre av att patienter med varicer utestängs från möjligheten till operativ bot inom ramen för den offentligt finansierade sjukvården. De kortsiktiga vinster som en sådan åtgärd medför kommer med all sannolikhet att tämligen snart överskuggas av de enorma kostnader som den sekundära morbiditeten medför, i form av sjukvårdsbehov på grund av ödem, tromboflebiter, eksem och framför allt venösa bensår. Enbart kostnaden för behandling av venösa bensår uppgick redan på 1990-talet till mer än en miljard kronor årligen! Det finns bättre lösningar vilka jag i resten av denna artikel kommer att presentera. Detta baseras på min egen uppfattning, tolkning av aktuella trender samt de vetenskapliga bevis som finns i Sverige och internationellt inom området. Sjukdom eller normalvariant? Den stora frågan är när skall varicer betraktas som en sjukdom? En viktig fråga som är särskilt relevant eftersom varicer är extremt vanligt inom befolkningen. Populationsstudier i såväl Skottland 2 som Tyskland 3 har visat att varicer påträffas hos var tredje vuxen och utan större könsskillnad. Det finns ingenting som talar för att det skulle vara annorlunda i Sverige. Räknar man också mindre vener (<4mm), flebektasier eller telangiektasier, uppvisar merparten (80 90 procent) sådana förändringar. Detta tyder utan tvekan på att förekomsten av varicer till stor del är genetisk betingat, även om manifesteringen säkerligen kan påskyndas av exempelvis graviditet eller ett stående arbete. Ett annat aktuellt tillstånd som kan påskynda utveckling av venös insufficiens och varicer är obesitas på grund av förhöjt buktryck, ofta i samband med minskad fysisk rörlighet. I ett tämligen färskt internationellt consensusdokument 4 fastslås att varicer är att betrakta som sjukdom när man kan påvisa funktionell dysfunktion i ytliga vener i kombination med symtom som kan tänkas orsakade av varicer, vari ingår subjektiva besvär som värk, tyngdkänsla, kramper, klåda mm liksom mer objektiva fynd som tromboflebiter, eksem, pigmentering, lipodermatoskleros eller sår. I dessa fall har man anledning att överväga någon form av behandling. Av detta framgår att varicer utan symtom är att betrakta som ett tillstånd vilket är likställt med kosmetiska varicer och som därmed inte motiverar behandling, åtminstone inte inom ramen för offentligt finansierad sjukvård. Vilka symtom är relevanta? Här dyker de stora svårigheterna upp. Visserligen är subjektiva symtom statistiskt signifikant vanligare hos patienter med varicer men problemet är att dessa symtom också är mycket vanliga i normalbefolkningen 4. Dessutom är dessa symtom signifikant vanligare bland kvinnor gentemot män med varicer. De symtomen vi pratar om är värk, tyngdkänsla, svullnadskänsla, restless legs, kramper, klåda och pirrningar. Eftersom dessa symtom ändå till viss del är korrelerade till varicer så kan man inte bara avfärda patienterna utan en ordentlig värdering. Det finns ju tyvärr inga objektiva mätmetoder som hjälper till i denna värdering utan det blir en uppgift för den bedömande doktorn att göra detta. Andra symtom/ tecken på betydande varicersjukdom är objektivt verifierat ödem, pigmentering, lipodermatoskleros, eksem eller sår som kanske är mer säkra men långt ifrån hundraprocentiga i frågan om de har samband med befintliga varicer eller ej. Dessa besvär är något mer vanliga inom den manliga populationen. Även vid dessa besvär är det upp till den bedömande doktorn att avgöra om det finns ett sannolikt samband till varicerna. I denna bedömning ingår som regel också resultatet från fysiologisk utredning med färgkodad duplexdoppler samt resultatet av övrig anamnes och klinisk undersökning. Kort sagt finns operationsindikation om det kan påvisas magna- och/eller parva-insufficiens i kombination med att undersökningsfynden gör det sannolikt att varicerna utgör orsaken till befintliga symtom. Utredning av varicer Att operera varicer idag utan föregående utredning med duplexdoppler är idag knappast acceptabelt förutom vissa undantagsfall. Utan sådan utredning löper man en betydande risk för att utföra felaktiga eller inkompletta operationer. Duplexfynden underlättar också bedömningen av om, och hur, patienten bör opereras. Vissa kirurger som opererar varicer gör själva sina duplexundersökningar medan andra tar hjälp av fysiologiska laboratorier. Vilken metod man väljer lokalt beror naturligtvis på i vilken utsträckning det finns kunskap att utföra venösa duplexundersökningar samt tillgången på undersökningstider. På Skaraborgs sjukhus skickas en remiss för duplex redan vid remissgranskning, vilket medför att man i regel har svaret när patienten sedan kommer på mottagningen. Detta leder till att patienten får klart besked direkt huruvida operation är aktuell eller inte. Någon annan utredning utöver detta är inte i allmänhet indicerad. Har man inte duplex gjord vid primärbedömning kan man översiktligt få en ganska god uppfattning om läget med hjälp av en handdoppler, som bör finnas tillgänglig på alla kirurgiska mottagningar där patienter med varicer bedöms. Operation av magnavaricer Man kan tycka att en hög underbindning av vena safena magna borde vara en lätt operation, men så är tyvärr inte alltid fallet. I dagsläget kan man räkna med att 20 30 procent av alla operationer som vi utför är reoperationer, varav merparten beror på tidigare otillräcklig operation i ljumsken. Vi ser både helt kvarlämnade och för lågt ligerade safena magnor, trots att man i tidigare operationsberättelse säger sig ha gjort en så kallad hög underbindning samt strippning. Skälet till dessa felsteg är nog oftast en felbedömning av anatomin i ljumsken och som resultat en otillräcklig visualisering av foramen ovale, marginalartären samt av vena femoralis. Kort sagt en alltför ytlig dissektion. En korrekt utförd ljumskdissektion är en utmärkt träning i hantering och fridissektion av stora vener och därmed en utmärkt operation för ST-läkare, förutsatt att de fått adekvat handledning i hur SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009 113

Manschetten fixeras med kil. man utför detta. Det senare har väl tyvärr inte alltid varit fallet och kan definitivt förbättras. Kvarlämnade stumpar av safena magna leder till att grenar i kärlrosetten kvarlämnas och inte sällan gäller det den anteriora accessoriska magnagrenen som ofta i sådana lägen blir insufficient. Jag opererar årligen själv c:a 30 ljumskrecidiv där magnastumpar är orsaken och så gott som samtliga av dessa borde ha kunnat förebyggas med en korrekt utförd primär kirurgi. Vi borde kunna reducera operationsbehovet med åtminstone 20 procent genom att detta problem undviks Utöver den höga underbindningen så bör man strippa magna till knänivå, förutsatt att den är insufficient enligt den preoperativa duplexundersökningen. Nöjer man sig med enbart hög underbindning löper patienten större risk för recidiv. Distala varicer exstirperas idag via multipla 2-3mm vida incisioner (stab-incisioner) med hjälp av specialdesignade venkrokar eller små peanger. Strippning och lokala extirpationer görs med fördel i blodtomt fält via en rullmanschett. Operation av parvavaricer Cirka 20 procent av stamvens-insufficienserna engagerar vena safena parva. Varicer i parvaområdet är ofta svårare att upptäcka och saknas ibland helt. Här har duplexundersökningarna med all sannolikhet gjort att flera med parvainsufficiens upptäcks och kommer till operativ behandling. I och med att operation av parva tidigare varit mindre ofta förekommande har det också medfört att kunskapen om anatomi och operationstekniken varit mindre väl utbredd bland kirurger i allmänhet. Något skrämmande är det när man upptäcker att erfarna kirurger inte förstått att parva förlöper subfasciellt på proximala delen av underbenet och att man alltid måste öppna denna fascia för att kunna ligera en insufficient parva. Dessutom bör man följa parvan ner en bit på djupet och helst nedom avgången för vena Giacomini som normalt löper upp mot låret, även den subfasciellt. Till skillnad från i ljumsken är det inte obligat att visualisera inmynningsstället i vena poplitea. Regeln är att följa venen så länge det känns säkert, för att inte orsaka onödiga skador på framförallt nerver i området, då anatomin i fossa poplitea är mycket varierande. Framförallt varierar nivån för inmynningstället i vena poplitea, vilket bör framgå av den preoperativa duplexundersökningen. Läget har betydelse för hur snittföringen läggs. Mindre kvarlämnade stumpar på djupet i fossa politea utgör relativt sällan en orsak till recidiv. Jämförelse mellan tekniker Alternativa minimalinvasiva tekniker Sedan knappt tio år har flera alternativa tekniker för att behandla varicer endovenöst tagits i bruk; foamskleroterapi, laserbehandling och radiofrekvensbehandling (RF). Dessa tekniker används idag på flera håll i Sverige, men kanske ännu mest inom den privata vården. Den gemensamma nämnaren för dessa interventioner är att man på olika sätt endovaskulärt destruerar endotelet i stamvenerna vilket leder till att venen ockluderar och sedan förhoppningsvis fibrotiserar. Samtliga tekniker kräver tillgång till duplex för att övervaka och styra behandlingen. Metoderna utförs under lokalanestesi, med undantag för foambehandlingen som i princip kan göras nästan helt utan anestesi. Foambehandlingen kan göras på vilket mottagningsrum som helst medan övriga tekniker kräver åtminstone ett enklare operationsrum. Samtliga tekniker innebär dock en möjlighet att flytta ut behandlingarna från operationsavdelningen, vilket på många sjukhus säkert skulle vara välkommet i jakten på operationsutrymme för annat. Som komplement får distala varicer åtgärdas med stabincisioner eller med aetoxysklerolskum antingen primärt eller senare. Resultaten av samtliga metoder ser kortsiktigt lovande ut och det verkar som RF och laser ger en något högre ocklusionsfrekvens av safena magna. För patienterna tycks foambehandling minst besvärande i och med att man slipper infiltrera en utspädd lokalanestesi lösning runt safena magna. Något som kräver multipla injektioner och därmed nålstick. För- och nackdelar med metoderna är listade i figur 1. Det pågår flera jämförande studier mellan de olika metoderna och traditionell kirurgi men vi saknar ännu långtidsresultat. Det senare är mycket viktigt i och med att man vid samtliga dessa metoder medvetet lämnar Duplex krävs Anestesi Behandlar stam/grenar RF mikrovågor Ja Ja Ja/nej Laser Ja Ja Ja/nej Sklerosering med skum Ja Nej Ja/ja Figur 1. För- och nackdelar med olika minimalinvasiva metoder. 114 SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009

Figur 2. Foamsklerosering med aetoxysklerolskum. Tabell 1. Antal som måste operaras för att undvika ett venöst bensår i olika urvalsgrupper Urvalsgrupp Antal personer Antal nödvändiga att i Sverige behandla (NNT) Alla personer med varicer 2 000 000 400 Alla med operationsindikation 500 000 100 Alla med minst ödem 400 000 80 Alla med hudförändringar 40 000 8 NNT= number needed to treat de översta 2 cm av safena magna obehandlade. Vi vet ganska säkert att om vi lämnar en motsvarande stump vid konventionell kirurgi så leder det till stor risk för senare ljumskrecidiv, så varför skulle det fungera annorlunda efter de endövenösa behandlingarna? Vissa har hävdat att avsaknaden av delade vener och operationsärr gör att kärlnybildningstendensen skulle vara mindre, men det är ju inte helt givet att det förhindrar insufficiensutveckling i till stumpen anslutande sidogrenar. Denna centrala fråga är tillsvidare obesvarad, men har vi otur kan teknikerna leda till ett betydande recidivproblem i framtiden. Randomiserade studier har hittills kortsiktigt visat att laser är likvärdigt kirurgisk behandling 5 och att Varisolve -foam var något sämre än kirurgi 6. Randomiserade studier saknas dock ännu för den nyaste RFkatetern (ClosureFAST) som dock tycks leda till mindre problem av värk i det postoperativa skedet. Något som tyvärr inte är helt ovanligt efter laserbehandlingar, vilket kan påverka behovet av sjukskrivning. Patienter föredrar i allmänhet minimalinvasiva tekniker om de får välja för att det oftast krävs betydligt kortare sjukskrivning då. Även om man i en randomiserad studie från Danmark 4 inte fann någon skillnad i sjukskrivningstid gentemot kirurgiskt behandlade, kanske på grund av att distala varicer åtgärdades kirurgiskt med stab-incisioner? Nackdelen med RF och laser är att operationerna fördyras av apparatkostnader samt relativt höga kostnader för laser fibrer och RF-behandlingskatetrar, som bägge är för engångsbruk. En förutsättning för att minska totalkostnaden för ingreppet, trots dessa extrakostnader, torde vara att flytta ut ingreppen från den konventionella operationsavdelningen. Det finns förutsättning att göra dessa ingrepp på mindre operationsrum på en mottagningsavdelning då sterilitetsbehovet inte är lika stort som vid konventionell kirurgi. Foambehandling med aetoxysklerolskum behöver inte ens ett operationsrum (Figur 2) och torde vara den mest flexibla och billigaste lösningen även om resultaten inte verkar riktigt lika bra som för övriga metoder Det största problemet med foambehandlingsalternativet är att intravenös administration av en aetoxysklerolluft-blandning, i form av ett handtillverkat skum, inte är godkänt av Läkemedelsverket och inte heller av någon motsvarande myndighet vare sig inom EU eller i USA. Det finns en liten risk för luftembolisering framförallt hos patienter med öppetstående foramen ovale. Ett fall av stroke finns rapporterat på en sådan patient, men riskerna för allvarliga biverkningar torde vara mycket små med tanke på den mycket utbredda användningen av metoden inte minst inom Europa. Det finns informellt internationellt consensus om att maxdosen skum inte bör överskrida 8 10 ml vilket tyvärr begränsar möjligheterna att färdigbehandla en patient i en session. Detta leder till att upprepade behandlingar ofta kan bli nödvändigt. Något som vi inom den offentliga vården normalt inte önskar oss. I pipeline finns också en annan minimalinvasiv endovenös behandlingsmetod där vattenånga används för att värmedestruera venen. Principerna för den behandlingen är annars mycket lika de som gäller för RF och laser. Den finns ännu inte på marknaden men kommer säkert att dyka upp inom kort. Problemets storlek och interventionsbehov På många håll hör man att man drunknar i remisser för varicer vilket lett till att vårdgarantin blivit svår att uppfylla och dessutom har man svårt att få operationer gjorda i brist på operationsutrymme. Hur stort är problemet idag i Sverige? Eftersom 25 30 procent av alla vuxna kan förväntas ha varicer, baserat på resultat från de tidigare omnämnda populationsstudierna i Tyskland och Skottland, kan man räkna med att problemet finns hos cirka två miljoner vuxna i Sverige. Lyckligtvis har inte alla dessa symtom som motiverar åtgärd. Troligen kan operationsbehov finnas hos cirka 25 procent av alla med varicer, vilket utgör 500 000 personer. Åttio procent av dessa har minst ödem som symtom, motsvarande 400 000 personer, och 40 000 har hudförändringar eller bensår. Den yttersta och allvarligaste komplikationen till varicer är bensår och i tabell 1 framgår hur många varicer som måste opereras i de olika urvalsgrupperna för att förhindra ett bensår. Operation för varicer har tillsammans med ljumskbråcksoperation varit det kanske mest frekvent genomförda kirurgiska ingreppet med tidigare runt 20 000 operationer genomförda varje år. Under 1990- talet minskade antalet till mellan 10 000 15 000 ingrepp årligen, en rimlig minskning i och med att lokala extirpationer tidigare utgjorde en stor del av ingreppen. Vilket visat sig vara en tämligen meningslös operation som enbart genererade behov av upprepade ingrepp i och med att orsaken till recidivet aldrig åtgärdades. I Skaraborg med en befolkning på runt en kvarts miljon har vi sedan många år fullt ut bedrivit kirurgisk behandling av varicer med duplexdiagnostik och moderna operationsprinciper. Vi har sedan många år opererat runt 500 patienter årligen viket ger en operationsfrekvens motsvarande 200 ingrepp/100 000 invånare och år. Extrapolerat på hela riket SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009 115

skulle det motsvara 16 500 ingrepp per år, sannolikt något mer än vad som görs idag. Med denna operationsfrekvens tycks vi nu, efter många år av upplevd överbelastning, ha nått ett jämviktsläge, med en mottagnings-, duplex- och operationskapacitet som håller jämna steg med remissinflödet. Om detta är tillfälligt eller ej vet vi naturligtvis inte helt säkert, men det kan indikera att operationskapaciteten och frekvensen är rimlig för just varicer. Försämras någon av parametrarna, till exempel möjligheten att få en venös duplexundersökning utförd i rimlig tid, så rubbas ju hela ekvationen. En välfungerande organisation och vårdkedja är som vanligt A och O inom vården, inte minst när man talar om en sjukdom som utgör ett sådant mängdproblem som just patienter med varicer. Konklusioner Det är hög tid att flytta fram varicer från kirurgins bakgård där de med tiden tenderat att bli tämligen ensamma möjligen i sällskap med gruppen med analproblem. Man är definitivt inne på en farlig väg när man försöker lösa mängdproblemet genom att höja ribban och indirekt banalisera symtom och effekter och därmed utestänga patienter med verkliga problem av varicer från behandling. Ett sådant synsätt kommer med stor sannolikhet att slå tillbaka med tiden i form av kraftigt stigande kostnader för patienter med irreversibla ödem, hudförändringar eller sår. Den faktiska merkostnaden för en operation av varicer kontra ett konservativt omhändertagande är på kort sikt tämligen ringa och motsvarar cirka 5000 kr enligt en engelsk randomiserad studie 7. Långsiktigt torde detta vara mycket väl investerade pengar. Med rätt organisation, modern diagnostik och effektiv interventionsteknik torde den fula ankungen kunna utvecklas till en svan. 2. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ,. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53:140-53. 3. Rabe E, Pannier-Fisher F, Bromen K, Schuldt K, Stang A, Poncar Ch et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufgekeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie 2003; 32:1-14. 4. Eklöf B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Glowiczki P. Uppdated terminology of chronic venous disorders: The VEIN- TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg 2009; 49:498-501. 5. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Blemings A, Lawaetz B, Eklöf B. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short term results. J Vasc Surg 2007; 46:308-15. 6. Wright D, Gobin JP, Bradbury AW, Coleridge-Smith P, Spoelstra H, Berridge D, Wittens CHA, Sommer A, Nelzen O, Chanter D, and The Varisolve European Phase III Investigators Group. Varisolve polidocanol microfoam compared with surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the presence of trunk vein incompetence: European randomized controlled trial. Phlebology 2006; 21:180-90. 7. Ratcliffe J, Brazier JE, Campbell WB, Palfreyman S, MacIntyre JB, Michaels JA. Cost-effectiveness analysis of surgery versus conservative treatment for uncomplicated varicose veins in a randomized clinical trial. Br J Surg 2006; 93:182-6. OLLE NELZÉN Skövde olle.nelzen@vgregion.se Referenser 1. Michaels JA, Brazier JE, Campbell WB, MacIntyre JB, Palfreyman S, Ratcliffe J. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006; 93:175-81. 116 SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009