Vanlig ide om förbättringsarbete Förbättringskunskap och kvalitetsarbete Barbro Krevers Institutionen för medicin och hälsa Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsanalys Linköpings universitet Något behöver förbättras Det blir en förbättring 2 Något går att göra bättre Vanligt misstag Det egentliga problemet är kvar Vanligt misstag att gå på lösningen direkt utan att ha analyserat problemet!!! 3 Varför är det ett problem vad är målet Varför uppstår problemet Något behöver förbättras För vem är det ett problem Vilka är inblandade Vanliga svårigheter När, hur ofta, hur allvarligt Vad ska vi göra först Hur ska vi kunna se visa att att det det blir blir en en förbättring Hur ska vi kunna bibehålla läget eller bli ännu bättre Förbättring? Vilka Hur ska vi tänkbara få alla att För vem Varför åtgärder göra som blev det blev det finns vi säger bättre inte bättre 4 1
Något behöver förbättras Vilken kunskap behövs? Formulera faktiskt problem Välja bästa åtgärd & mätning FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP! Förbättring? Analysera smart & fortsätta 5 Förbättringskunskap integrerad kompetens Förhållningssätt för ständig förbättring integrerad i professionell kompetens Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik OCH Systemförståelse Mätmetoder Variationsanalys Förändringspsykologi Ledarskap Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården GER FÖRUTSÄTTNINGAR TILL Förbättring av vårdens resultat för patienter, närstående, medborgare Ökat värde för dem vården finns till för Modifierat efter Edward Deming, Paul Batalden B Krevers 6 Förbättringskunskap Vårdkvalitet Hur problem preciseras i relation till mål för verksamheten Hur fakta kan tas fram som underlag för analys och förbättring Hur en förbättringsprocess genomförs Vad som krävs för att skapa förbättring ledarskap, medarbetarskap, organisation/kultur Hur en verksamhet styrs; lagar, normer, finansiering, beslutsgång Vem som har ansvar, beslutsrätt, inflytande och delaktighet Vad som är din och andras roll Vad som underlättar och vad som hindrar förändring, förbättring Hur man drar lärdom av förbättringsarbetet och bli klokare inför nästa förbättringscykel att möta behoven hos dem som behöver servicen (vården) mest, till lägsta kostnad för organisationen, inom de gränser som satts av högre beslutsfattare & beställare John Øvretveit, 1992 Patienternas, närståendes, vårdprofessionernas och politikernas perspektiv är viktiga och alla behöver vara med 7 8 2
Hälso- och sjukvårdens mål god hälsa i befolkningen genom GOD VÅRD av god kvalitet Sex kvalitetsområden för uppföljning och förbättringsarbete: 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig 2. Säker 3. Patientfokuserad 4. Effektiv 5. Jämlik 6. Hälso- och sjukvård i rimlig tid Nationella indikatorer för God vård Socialstyrelsen 2005, 2009 Baserad på Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Olika bidrag på nationell nivå för att skapa kvalitet i vården Kunskapsunderlag Systematiska kunskapsunderlag t.ex. genom SBU Nationella kvalitetsregister Andra register Policy Nationella riktlinjer Nationell modell för öppen prioritering 9 10 Fokus Kvalitetskontroll Kvalitetssäkring Kontinuerlig förbättring Vad som görs Hur det görs VAD och HUR det görs Metoder för kvalitetsförbättring - kommer och går men förhållningssättet består Arbetssätt Teknik Procedur Utveckla människor och processer. Genomgripande samarbete/barriärbrytande. Brukarperspektiv Mätning Kontroll Dokumentation Förbättring av processer och resultat Ansvar Kontrollören Kvalitetsledning Ledare och medarbetare 11 Walshe K, Pseudoinnovation: the development and spread of health care quality improvement methodologies. Int J of Quality in Health Care, 2009; (21) 3: p 153-159 12 3
Verktyg till förbättring Nolans modell PDSA-cykel De 7 QC verktygen (quality of control) Flödesschema flowchart Jämföra över tid och jämföra med andra Arbetsprocess Nolans modell tre initiala frågor som måste besvaras 1. Vad försöker vi uppnå? Mål 2. Hur ska vi veta att en förändring är en förbättring? Mått 3. Vilka förändringar resulterar i en förbättring? Idéer 4. Starta förbättringscykel Testa 13 14 Cykel för ständig förbättring Shewhart s cykel (PDCA) och Deming s-cykel (PDSA) Systematiskt PLANERA, besluta VAD göra och HUR mäta GENOMFÖRA intervention STUDERA process och resultatdata, besluta om effekt Blev det en förändring eller en förbättring och för vem? AGERA i en ny PGSA -cykel förändra eller implementera Agera Planera UPPREPA, LÄRA Studera Genomför 15 16 4
Källor till variation av kvalitet Kvalitet har olika dimensioner Management Process = hur vården genomförs Miljö Material Maskin Metod Mätning Före Ankomst Insatser Utskrivning Efter Resultat = vad vården leder till Människa VARIATION 17 Struktur = vilka resurser som finns personal, kompetens, material, organisation Avedis Donabedian (1988) 18 Kartläggning Variationens betydelse De 7 QC-verktygen Datainsamling Beslut baserad på fakta Datainsamling Histogram Paretodiagram Fiskbensdiagram Stratifiering Sambandsdiagram Styrdiagram Sambandsdiagram Styrdiagram Datainsamling Paretodiagram Histogram A IIII IIII II B IIII IIII IIII I C IIII III D IIII IIII IIII III 12 16 8 18 Planera: Syftet med datainsamlingen Vad som behöver samlas in Vem/vilka som samlar data Var data ska samlas Hur data ska samlas Hur data ska analyseras Stratifiering Fiskbensdiagram 19 Vad det kan leda till 20 5
Dokumentation av förekomst Förekomst av vårdrelaterade infektioner per vårdenhet Histogram Ger information om median och spridning Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December A 3 3 7 10 3 3 29 B 2 2 3 3 2 1 13 C 1 1 2 2 1 1 8 Summa 6 6 12 15 6 5 Summa 16 14 12 10 8 6 4 2 0 29 31 33 35 37 39 41 Samla data Hitta minsta och största värdet Bestäm klassvidd och klassgränser Ta fram en frekvenstablå Rita histogram 21 22 Histogram Väntetider Paretodiagram The vital few and the trivial many Antal patienter Klassindela data Tabulera data Beräkna kumulativa värden Rita paretodiagram 80 20 regeln Dagar från remiss till behandling 23 24 6
30 25 20 15 10 05 Paretodiagram Anledning till inställd behandling Fiskbensdiagram (1) Ett lämpligt verktyg för att finna möjliga orsaker till ett problem (Orsak-verkan, Ishikawa) Definiera problemet Brainstorming för att identifiera huvudorsaker och delorsaker 0 Kompetent personal saknas Annan personalaktivitet prioriteras Behandlingsrum saknas Patienten kom inte Annat Okänd 25 26 Fiskbensdiagram (2) Stratifiering Huvudorsak 1 Huvudorsak 2 Förekomst av vårdrelaterade infektioner på ett sjukhus var 50 st under förra året Delorsak 11 Delorsak 12 Delorsak 13 Delorsak 21 Avdelning Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Summa Problem A 3 3 7 10 3 3 29 Huvudorsak 3 B 2 2 3 3 2 1 13 Material Management Miljö Människa Maskin Metod Mätning 27 C 1 1 2 2 1 1 8 Summa 6 6 12 15 6 5 50 28 7
Stratifieringsgrunder Visa på data med olika ursprung/tillhörighet Organisation/verksamhet sjukhus, avd, operationssal, etc Människor profession, erfarenhet, diagnos, kön, ålder, etc Material/maskiner/medicinsk teknik kuvös, läkemedel, tekniska hjälpmedel, lab utrustn Tid månad, vecka, dagar, förmiddag, etc Annat. vikt Sambandsdiagram 6 (7QC) 100 90 80 70 60 50 150 160 170 180 190 200 210 längd 29 30 Sambandsdiagram forts. Se upp för nonsens-samband! Det gäller att tänka över vad kan vara troliga samband antal födda spädbarn Sambandsdiagram forts. Försäljare av näsdukar sprider förkyning Se upp för felslut! Det gäller att tänka över vad kan vara trolig riktning antal sålda pappersnäsdukar antal häckande storkpar antal insjuknade i förkylning 31 32 8
Styrdiagram, Shewhartdiagram Matrisflödesdiagram Avd A processens medelvärde styrgränser Avd B Avd C 33 34 Processnivåer Flow-chart Flödesdiagram Oval: Start/slutpunkt Rektangel: Aktivitet eller uppgift Romb: Val och beslut, kan utformas som en ja/nej fråga. Cirkel: Koppling. En bokstav i cirkeln = processen fortsätter någon annanstans på samma sida. En siffra = processen fortsätter på att annat papper. Pil: processens riktning 35 36 9
Flödesdiagram för patientens väg genom vården Patientfokuserad vård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten Socialstyrelsen 2005, 2009 37 38 Patienters perspektiv är viktig för att definiera och värdera kvalitet dvs hur vården tillgodoser betydelsefulla behov och hälsoutveckling Patienter kan ur sitt perspektiv definiera vad som ska värderas (indikatorer) beskriva och värdera HUR vården genomförs beskriva och värdera VAD den leder till Patienters nöjdhet är inte en indikator på processkvalitet utan är en typ av hälsoresultat Ex. Hur nöjd är du med Patientens erfarenhet av hur viktiga behov i vårdprocessen tillgodosågs kan indikera processkvalitet Ex. Fick du.. 39 Datainsamling med fokus på människors behov och erfarenhet Individuella intervjuer, semistrukturerade Administrerade f2f eller telefon (textdata) Fokusgrupp, samtal (textdata) Enkäter, självadministrerade per post, webb eller strukturerad intervju Enkätfrågor med slutna svarsalternativ (numerisk data) Enkätfrågor med öppna svar (textdata + ev. numerisk data) Råd eller panel med inbjudna (textdata) Webbpanel (textdata eller numerisk data) 40 10
Datainsamling med fokus på patienters och närståendes behov och erfarenhet Kritiska händelser-rapportering Ärenden hos patientnämnd 1-10-regeln toppen på isberget 41 Faktorer som har betydelse för patienters uppfattning om vårdens kvalitet Tidigare erfarenhet /kunskap ohälsa och vård Förväntningar hälsoutveckling och vård Upplevda behov medicinska och allmänmänskliga Interaktion vårdpersonalens förmåga att möta personen Vårdens resultat hälsa, välbefinnande, kunskap Framtidsförväntningar: hälsa, liv Krevers B, Närvänen A-L, Öberg B. Patient evaluation of the care and rehabilitation process. Disability and Rehabilitation. 2002;24(9):482-491 42 Analys av förbättringsprocessen Varför är det ett problem vad är målet Varför uppstår problemet Något behöver förbättras För vem är det ett problem När, hur ofta, hur allvarligt Vilka är inblandade Vad ska vi göra först Hur ska vi kunna se visa att att det det blir blir en en förbättring Hur ska vi kunna bibehålla läget eller bli ännu bättre Förbättring? Vilka Hur ska vi tänkbara få alla att För vem Varför åtgärder göra som blev det blev det finns vi säger bättre inte bättre 43 Något behöver förbättras Formulera faktiskt problem Analysera mera! Välja bästa åtgärd & mätning Struktur Process - Resultat Förbättring? Analysera smart & fortsätta 44 11