78-årig man, pigg och vital. Aldrig sjukhusvårdad. Tablettbehandlad hypertoni och hyperlipidemi samt psoriasis Patienten söker dig i egenskap av husläkare pga. Andfåddhet vid ansträngning. Han promenerar en timme/dag men måste nu stanna efter ca.30 minuter. Vid lägesändring, sittande till stående, får han yrsel. Förnekar Aktuella mediciner: T Credex 0.5 mg x 2, T Behepan 1 mg x 1, T Felopdipin 10 mg x 1, T Enalapril 20 mg x 1, Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, normofrekvent. Strävt systoliskt blåsljud, PM I2 dexter med sidlik fortledning till carotider. Fråga 1: Vad är din arbetsdiagnos? (1p) Fråga 2: Vidare handläggning via dig? Nämn två åtgärder. (1p) 1
Svar: Din arbetsdiagnos är Aortastenos. Du beställer Ekokardiografi samt remitterar patienten till Kardiologmottagningen. Patienten har nu genomgått Ekokardiografi och är på Kardiologmottagningen för uppföljning. Undersökningen visar aortastenos med tryckgradient över klaffen på maximal/medel 72/44 mmhg, flödeshastighet 4.3 m/s samt AVA på 0.7 cm 2. Tricuspid aortaklaff. Liten mitralisinsufficiens och tricuspidalisinsufficiens. Normal vänster- och högerkammarfunktion. Proximala delen av aorta ascendens mäter 45 mm. Labstatus: Normalt blodstatus och Kreatinin 82 umol/l (egfr 65, ref 50 90) samt NTproBNP 500 ug/l. Fråga 3: Ange 2 generella orsaker till aortastenos, och vad är den troligaste orsaken hos denna aktuella patient? (1.5p) Fråga 4: I egenskap av Kardiolog bedömer du att denna patient bör opereras. Hur vill du komplettera utredningen inför operation? (2p) Fråga 5: Vilka indikationer hos denna patient talar för operation? (2p) 2
Patienten har nu genomgått Ekokardiografi och är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning. Undersökningen visar aortastenos med tryckgradient över klaffen på maximal/medel 72/44 mmhg, flödeshastighet 4.3 m/s samt AVA på 0.7 cm 2. Tricuspid aortaklaff. Liten MI och TI. Normal vänster- och högerkammarfunktion. Proximala delen av aorta ascendens mäter 45 mm. Labstatus: Normalt blodstatus och Kreatinin 82 umol/l (egfr 65, ref 50 90) samt NTproBNP 500 ug/l. Svar: Två generella orsaker till aortastenos är: 1. Degeneration/atheroscleros. 2. Bicuspid anlagd aortaklaff (kongenital) Den här patienten har förmodligen degenerativ klaffsjukdom. Kardiologen går vidare med Coronarangiografi/EKG-triggad CT hjärta, spirometri samt CT aorta ascendens. Kontroll av tandstatus är rutin före klaffkirurgi. Indikationerna för aortaklaffkirurgi är symtomatisk patient med tät aortastenos (> 4 m/s, medelgradient > 40 mmhg samt AVA < 1 cm 2 ). Även hos asymtomatiska eller låggradigt symtomatiska patienter är operation indicerad om mycket tät aortastenos och låg operationsrisk. Du, tillsammans med övriga kollegor, beslutar om att ett klaffingrepp bör göras på denna patient. Fråga 6: Det kan finnas två huvudtyper av operationsingrepp du har att erbjuda denna relativt gamla patient. Vilka? Ange någon för- och nackdel med respektive ingrepp? (2p) 3
Patienten har nu genomgått Ekokardiografi och är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning. Undersökningen visar aortastenos med tryckgradient över klaffen på maximal/medel 72/44 mmhg, flödeshastighet 4.3 m/s samt AVA på 0.7 cm 2. Tricuspid aortaklaff. Liten MI och TI. Normal vänster- och högerkammarfunktion. Proximala delen av aorta ascendens mäter 45 mm. Labstatus: Normalt blodstatus och Kreatinin 82 umol/l (egfr 65, ref 50 90) samt NTproBNP 500 ug/l. Du, tillsammans med övriga kollegor, beslutar om att ett klaffingrepp bör göras på denna patient. Svar: Öppen hjärtoperation respektive TAVI. I dagsläget i Sverige är TAVI reserverat för gamla patienter (>80 år) som är uttalat sköra eller har annan sjuklighet som gör att ett öppet ingrepp innebär hög risk. TAVI har bra resultat i denna grupp men medför en viss risk för paravalvulärt läckage, stroke, pacemaker eller kärlkomplikation. Hos en äldre i övrigt frisk patient överväger i dagsläget öppen klaffoperation, som i detta aktuella fall. Det är en beprövad metod med goda kort- och långtidsresultat. Du är nu hjärtkirurg och ska operera patienten. Du träffar patienten dagen innan operation på vårdavdelningen för att informera om hur operationen går till och vad som ska åtgärdas. Du berättar att det finns två typer av klaffprotes, antingen mekanisk eller biologisk. Fråga 7: Ange för- och nackdelar med respektive typ av klaffprotes. Protestyp Fördelar Nackdelar Mekanisk (2 p) Biologisk 4
Patienten har nu genomgått Ekokardiografi och är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning. Undersökningen visar aortastenos med tryckgradient över klaffen på maximal/medel 72/44 mmhg, flödeshastighet 4.3 m/s samt AVA på 0.7 cm 2. Tricuspid aortaklaff. Liten MI och TI. Normal vänster- och högerkammarfunktion. Proximala delen av aorta ascendens mäter 45 mm. Labstatus: Normalt blodstatus och Kreatinin 82 umol/l (egfr 65, ref 50 90) samt NTproBNP 500 ug/l. Du, tillsammans med övriga kollegor, beslutar om operation. Man bedömer att ett klaffbyte bör göras på denna patient. Du är nu hjärtkirurg och ska operera patienten. Du träffar patienten dagen innan operation på vårdavdelningen för att informera om hur operationen går till och vad som ska åtgärdas. Du berättar att det finns två typer av klaffprotes, antingen mekanisk eller biologisk. Svar: Protestyp Fördelar Nackdelar Mekanisk Obegränsad livslängd Livslång Waranbehandling Biologisk Begränsad Waranbehandling, 3 månaders behandling po. Begränsad livslängd, klaffdegeneration Fråga 8: Om man väljer mekanisk klaffprotes, kan man då sättas in på nya orala antikoagualtionspreparat (tex. Dabigatran) istället för Waran? Motivera ditt svar. (1 p) 5
Svar: Nej. Randomiserad studie har visat ökad förekomst av tromboemboliska och blödningskomplikationer med dabigatran jmf warfarin hos pat med mekanisk klaffprotes. (Eikelboom, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves. N Engl J Med 2013; 369:1206-1214) Referensen behöver förstås inte anges i svaret! 6