KVALITETSRAPPORT gällande avvikelser Q1-2 2016 Kommunstyrelsen i Ulricehamns kommun följer utvecklingen av förvaltningens avvikelsehantering och erhåller regelbundet kvalitetsrapporter från kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska. Syftet med avvikelsehantering är att undanröja eller minska risk för upprepning och att förbättra processer och rutiner för en god och säker vård. Rapporteringen i nuvarande avvikelsesystem används väl av verksamheterna inom funktionsnedsättning och äldreomsorg sett till antal registreringar men brister konstateras fortfarande vid ifyllande av innehåll via ett antal olika parametrar. Ett klart förbättringsområde. Även IFO har nu utarbetat ett eget arbetssätt för att rapportera in avvikelser i systemet vilket följs upp för första gången i denna rapport. För att underlätta rapportering för äldreomsorg och FN har riktlinjer för hur inrapportering skall ske ytterligare förtydligats och till en del implementerats i verksamheten genom att undertecknad blivit inbjuden till ett antal enheters APT för genomgång och diskussion. Fallolyckor och avvikelser gällande läkemedelshantering har sedan registreringens början varit är de mest framträdande. Inom Äldreomsorgen där ett stort antal av våra mest sjuka äldre befinner sig är förekomst av fall ett stort problem. Vi vet också att denna grupp konsumerar en stor mängd läkemedel vilket ytterligare är en riskfaktor. Cirka 1450 brukare har haft insatser och har därmed berörts av avvikelsesystemet. Det totala antalet rapporterade avvikelser uppgår vid denna halvårsmätning till 1376 stycken. Trend (jämförelse med samma period 2014/2015). Sida 1
Avvikelsernas fördelning vid registrering: Äldreomsorg 81 % HSV 9 % Funktionsnedsättning: 9 %. IFO 1 % Analys, FALL Rapporteringen handlar om fall, med och utan skada. Orsakerna till fall kan vara yrsel, balansrubbningar, nedsatt kognitiv förmåga, undernäring, olämplig eller avsaknad av läkemedelsbehandling m.m. Kvartal 1 61 % av totalt antal avvikelser. 35 personer står för 160 falltillbud, vilket innebär 49 % Kvartal 2 55 % av totalt antal avvikelser. 33 personer står för 133 falltillbud, vilket innebär 35% En manuell översyn har genomförts i vilken allvarligare händelser har följts upp. Med allvarlig händelse menas här brukare, som enligt notering i aktuell avvikelse/journal fått uppsöka annan vårdgivare för bedömning i det akuta skedet. 30 stycken avvikelser enligt ovan har identifierats. I av dessa har fallet orsakat skador enligt nedanstående. Fraktur skelett, 13 st. Mjukdelsskada, 12 st. Sårskada, 5 st. 10 stycken av 30 har skett i ordinärt boende. Verksamheten har i det egna hemmet en skyldighet men också en begränsad möjlighet att påverka miljön för den enskilde. Riskfaktorer identifieras med hjälp av kvalitetsregistret Senior Alert, vilket används på alla äldreomsorgens enheter. Förebyggande arbete pågår kontinuerligt genom att identifiera brukare med riskfaktorer. Äldreomsorgen använder sig av flera kvalitetsregister, förutom Senior Alert också BPSD (för god vård vid demens) och Palliativregistret som alla kan ge värdefull information om brukarens tillstånd och förslag till förbättringsåtgärder. Resultatet av detta arbete redovisas i den årliga Patientsäkerhetsberättelsen. Sida 2
Analys LÄKEMEDEL Rapporterade avvikelser gällde läkemedelshantering. Kvartal 1, 24 %, Kvartal 2, 22 % När det gäller förväxling av läkemedel, där vårdgivaren har uttryckt nolltolerans, innehåller halvårsstatistiken ett fåtal avvikelser. Förväxling innebär att brukaren får någon annans läkemedel. För att eliminera risk för förväxling skall läkemedel överlämnas i brukarens lägenhet vilket klart framgår av gällande rutin i Styrdokument för hälso- och sjukvård. Detta är känt på enheterna men bör kontinuerligt uppmärksammas för omvårdnads-personal. En ögonblicksbild sett till hur många brukare som är inskrivna i hälso- och sjukvård vid ett visst datum visar ett spann mellan 760-800 stycken. Totalt under perioden har cirka 719 brukare haft hjälp med sina läkemedel. 490 stycken (~390/månad) har fått sina läkemedel delade i dosett. Dosdispenserade läkemedel har uppgått till 201 stycken(~165/månad). Orsaken till feldosering och att läkemedel saknas uppges vara stress och därmed brist i kontroll. Avvikelser vad gäller apoteksdoserade läkemedel är försumbara. För en säkrare hantering av läkemedel inom hemsjukvården bör patienter som är lämpliga därtill anslutas till dosexpedition i största möjliga utsträckning, enligt gällande överenskommelse mellan vårdgivarna. Primärvården har nu blivit något mindre restriktiva vad gäller utskrivning av apoteksdoserade läkemedel vilket gör att användning av dosetter inom den kommunala hemsjukvården som har ökat kraftigt under några år nu diskuteras mera. Alla läkare är tyvärr inte bekväma i användandet av tillgängligt datoriserat ordinationsverktyg (Pascal). I och med att Apoteket återtog produktion och distribution av ApoDos (Dosdispenserade läkemedel) erbjöds också utbildning både till kommunens sjuksköterskor och till öppenvården. Tid för genomgång av nya system (såsom pascal) vid nyanställning av sjuksköterskor är också en förutsättning för säker användning. Läkemedel, utebliven dos, med vilket menas att patienten inte får sin medicin alls eller för sent är den största anledningen till avvikelse. Orsaken till varför inte brukaren får sina läkemedel beror på, i de fall detta angivits, brist i kontroll (glömska), brist i rutin eller brist i kommunikation. Uppmärksam personal som omgående tar kontakt med sjuksköterska gör att brukaren, under innevarande dygn trots allt i 50 % får ordinerad/justerad dos. Ingen form av läkemedelsavvikelse har medfört någon kvarstående skada eller dödsfall för patienten. Sida 3
MAS följer utvecklingen med dosett delning i vår verksamhet. Diskussioner runt läkemedelshantering förs i NVS, lokal närvårdssamverkan. MAS har gjort interna utredningar på avvikelser under detta halvår men har inte funnit skäl att anmäla till IVO enligt Lex-Maria. Enligt rutin ska alla allvarliga händelser omgående rapporteras till MAS för utredning. 2 klagomål/avvikelser på av kommunen given hälso- och sjukvård av olika karaktär har inkommit till, och besvarats av MAS under denna mätperiod. 21 avvikelser har av MAS mottagits, behandlats och skickats till Närvårdskansliet. Fortsatt utveckling av kvalitets- och säkerhetsarbetet Kräver att: Vårdpersonal får tid att hålla sig uppdaterad i utvecklingsfrågor, nya vårdmetoder, kompetensutveckling och att ta del av lagstadgade uppgifter. Avvikelser skall regelbundet gås igenom enligt gällande rutin inom förvaltningen. Orsaker, åtgärder och uppföljningar skall göras på organisations- och individnivå. Detta är ett tidskrävande arbete där enhetschefer, legitimerad personal och omvårdnadspersonal är involverade. Avvikelse- och klagomålshantering är en lagbunden del i Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9. Planerade insatser för att säkerställa systemfunktion samt patientsäkerhet. Avvikelsesystemet i Treserva ses över regelbundet, om möjligt göras mer användarvänligt. Arbetet med avvikelsehanteringen på enheterna ska ytterligare kvalitetssäkras med målsättningen att lära av misstag - att se systemfel. Kontroll av att samtliga enheter arbetar enligt gällande rutiner. Resultatet av arbetet ska bidra till ständigt förbättringsarbete på enheterna tillsammans med brukaren för en trygg och säker vård på individnivå. MAS arbetar effektivt och med skyndsamhet i systemet och stöttar övriga berörda vid behov. Utbildning i avvikelsehantering erbjuds kontinuerligt och i samband med introduktion av ny personal, men också i omvårdnadsfrågor. Sida 4
Förbättringsarbete via lokal närvårdssamverkansgrupp pågår också kontinuerligt. Främst vad gäller läkemedel och läkemedelsgenomgångar. Målet bör vara att samordna vård-insatserna för brukare med komplexa behov när aktiv vård berör flera vårdgivare och där förbättrad läkemedelshantering är en viktig del som över tid kan leda till mindre avvikelser, både vad gäller fall och läkemedel. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9, startade under hösten 2012 och fortsätter att utvecklas. Under våren 2016 har MAS/MAR inventerat verksamheternas efterlevande till utarbetade rutiner både inom hälso- och sjukvård och av social karaktär. En enkätundersökning till alla enhetschefer inom äldreomsorg och funktionsnedsättning har genomförts och kommer att sammanställas och presenteras under hösten. Ett önskemål finns om att ta fram olika mätbara mål för sektor Välfärds verksamheter som redovisas regelbundet i redan implementerade uppföljningsrutiner. Risk- och händelseanalyser är ytterligare en del av kvalitetsarbetet. För att kunna användas på rätt sätt finns här behov av genomgång/utbildningsinsatser. Syftet med ett ledningssystem är att säkerställa en säker och kunskapsbaserad omsorg och vård med god kvalitet i samverkan och i enlighet med gällande lagstiftning. Till detta krävs också ett kostnadseffektivt tänkande. Ansvaret för att bedriva kvalitets- och förbättringsarbete vilar på oss alla inom sektor Välfärd. vårdgivare, verksamhetschefer, enhetschefer och övriga medarbetare. MAS, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Lena sjöberg Sida 5