Dyspepsi och protonpumpshämmare i primärvård

Dyspepsi och protonpumpshämmare i primärvård En jämförelse mellan 1997 och 2007 FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Författare: Maher Taher, ST-läkare Stenstorps vårdcentral

Rapport 2009:8 Projektarbete 15 hp, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Handledare: Paolina Weidinger, apotekare, doktorand Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg

SAMMANFATTNING Bakgrund Dyspepsi innebär smärta i övre delen av mag-tarm kanalen. Ungefär en fjärdedel av Sveriges befolkning har peridovisa eller konstanta besvär av dyspepsi. Sjukdomsdiagnoser som orsak till dyspepsi kan vara GERD (gastroesofagal reflux disease), ulcus (magsår), malignitet eller funktionell dyspepsi. Utredning av besvären sker oftast i primärvården, där diagnostiken baseras på noggrann anamnes samt om skäl finns, gastroskopisk undersökning och laboratorieutredning. Olika behandlingsstrategier finns beroende på orsaken till de dyspeptiska besvären. Mest effektivt är PPI (proton pump inhibitor), men detta preparat är ej indicerat vid alla diagnoserna. Andra preparatgrupper är histaminreceptorantagonister och antacida. År 1997 gjordes en kartläggning av förskrivningsorsak samt utredningsgrad hos patienter som förskrivits PPI vid Billingens vårdcentral i Skövde. Sedan denna kartläggning har förskrivningen av PPI ökat kraftigt i riket. Denna studie är en 10-års-uppföljning av den studie som utfördes 1997. Syfte Att kartlägga patienter som har fått PPI förskrivet vid Billingens vårdcentral i Skövde under 2007 och att jämföra med dem som fick förskrivning av PPI under 1997. Studiepopulation och metod Skaraborg Primary Care Database (SPCD) är en samlad databas för samtliga 24 vårdcentraler i Skaraborg. De patientbesök som registreras i journal systemet ProfDoc, samlas i denna journaldatabas som omfattar bland annat läkemedelsförskrivning, diagnos, laboratorier analyser samt journalanteckningar. Ur SPCD extraherades information om individer tillhörande Billingens vårdcentral med förskrivning av PPI under 2007. För ett slumpvis urval av dessa individer utfördes därefter en retrospektiv genomgång av patienternas journaler (n = 145). Informationen ur journalerna noterades i pappers protokoll i avidentifierad form. Jämförelse av förskrivningsorsak samt utredningsgrad gjordes mellan åren 1997 och 2007. Resultat Antal patienter som fick PPI på recept vid Billingen Vårdcentral ökade från 251 patienter år 1997 till 597 patienter år 2007. I hela materialet var det cirka dubbelt så många kvinnor som män (K 68%, M 32%). Patientfördelningen per diagnosgrupp var år 1997: dyspepsi 87 (35%) patienter, reflux 128 (51%) patienter och ulcus 36 (14%) patienter. År 2007 var motsvarande siffror: funktionell dyspepsi hos 58 (50%) patienter, reflux hos 51 (43%) patienter samt ulcus hos 8 (7%) patienter. Ökningen av antalet patienter från 1997 till 2007 utgjordes av patienter med funktionell dyspepsidiagnos, medan förskrivning av PPI vid reflux hade minskat och förskrivningen av PPI vid ulcus hade halverats.

Andelen patienter med förskrivning av PPI utredda med gastroskopi var år 1997 60% och år 2007 48%. I ulcusgruppen utreddes över 87% av patienterna med gastroskopi. Andelen helicobactertestade bland alla med förskrivning av PPI var år 1997 31% och 14% år 2007. I ulcusgruppen hade 64% patienterna år 1997 och 38% år 2007, helicobactertest som grund i sin diagnos. Slutsats Mellan 1997 och 2007 har förskrivningen av PPI ökat vid Billingens Vårdcentral. Förskrivning av PPI vid samtidig NSAID-behandling har tillkommit som ny indikation sedan 1997, vilket kan förklara en del av den kraftiga ökningen. Trots att behandling med PPI inte är indicerad vid funktionell dyspepsi så utgör denna behandlingsgrupp totalt sett drygt 1/3 av alla patienter som fått PPI förskrivet. Utredningen av patienterna får betecknas som acceptabel, med en relativt hög frekvens av gastroskopiundersökningar och en god uppmärksamhet på helicobacterförkomst, framför allt för ulcuspatienterna. Nyckelord Dyspepsi, gastroskopi, Helicobacter Pylori, PPI.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Dyspepsi... 1 Orsaker till dyspepsi... 1 GERD... 2 Ulcus... 2 Funktionell dyspepsi... 2 Behandling av dyspepsi... 2 SYFTE... 4 FRÅGESTÄLLNINGAR... 4 DESIGN... 4 STUDIEPOPULATION OCH METOD... 4 VARIABLER... 5 STATISTISK ANALYS... 5 ETIK... 5 RESULTAT... 6 Förskrivning av protonpumpshämmare... 6 Diagnos grupper för behandling med PPI... 6 Utredningsgrad för behandling med PPI... 8 DISKUSSION... 10 Resultatdiskussion... 10 Metoddiskussion... 11 SLUTSATS... 11 REFERENSER... 12 Bilaga 1: Formulär för journalgenomgång

BAKGRUND Dyspepsi En fjärdedel av Sveriges befolkning har periodvisa eller konstanta dyspepsiska besvär från övre mag- och tarmkanalen. Symtomet dyspepsi kommer från grekiskans dålig matsmältning och definieras som kronisk eller återkommande smärta och obehag belägen i övre delen av buken (1). Patientens smärta och obehag är av varierande intensitet och varaktighet och förekommer ofta i anslutning till måltid. Uppspändhetsoch fyllnadskänsla eller illamående är andra besvär som ingår i dyspepsibegreppet (2). Endast en mindre del av individer med dyspepsi söker läkare för sina besvär, trots detta är gruppen patienter som söker primärvården stor. Utredning, behandling och uppföljning av besvären bör i första hand ske i primärvården eftersom de flesta patienter ej har komplicerade symptom. Symptomen är ofta ospecifika, varför primärdiagnostiken måste baseras på en helhetsbedömning av patienten, omfattande noggrann anamnes, med hänsyn tagen till psykosociala faktorer, ålder och eventuella alarmsymtom så som viktnedgång, kräkningar, anemi (blodbrist), hematemes (när patienten kastar upp blod), dysfagi (sväljningssvårigheter), melena (svart eller kraftigt mörkfärgad avföring). Om det finns skäl görs riktade laboratorie- och andra utredningar, till exempel gastroskopiundersökning (3,4). I många fall är besvären återkommande och botande terapi saknas. Behandlingen baseras på att utesluta behandlingskrävande sjukdomar, förklara besvärens funktionella natur och manifestationer för patienten samt ge råd om eventuella förändringar i livsstil och kost, efter individuell bedömning, ordinera terapi (3,5). Orsaker till dyspepsi I 20-25% av dyspepsifallen är orsaken GERD (gastroesofageal refluxdisease). Omkring 20% av fallen beror på ulcus (magsår) och i under 1% av fallen beror besvären på malignitet. Resten, ca 50%, utgörs av det tillstånd som går under namnet funktionell dyspepsi (6). Det går inte alltid att utifrån anamnesen att skilja patienter med funktionella besvär från de med organiska tillstånd. Utredning i form av gastroskopiundersökning kan vara indicerat hos: alla med alarmsymtom eller blod i avföring, om ulcusmisstanke framkommer anamnestiskt, hos patienter med stor oro för allvarlig sjukdom (7,8,9), vid behandling med NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) samt hos patienter äldre 45 år med nydebuterade symtom då en viktig diskrimineringsfaktor för malignitet är patientens ålder. Cancer är ovanlig före 45 års ålder och hos äldre patienter med dyspepsi ska man därför vara frikostig med gastroskopiundersökning (2). 1

GERD Med GERD avses symptom som domineras av återkommande besvär med halsbränna/sveda bakom bröstbenet samt sura uppstötningar av magsyra. Refluxen kan vara symtomatisk (sura uppstötningar utan sår i matstrupen) eller erosiv (sura uppstötningar med sår i matstrupen). Anamnesen är det viktigaste primärdiagnostiska instrumentet och kan vara den enda utredning som behövs. Gastroskopi behöver inte göras för att verifiera diagnosen vid typiska refluxbesvär. Indikation för gastroskopi vid GERD är sväljningsbesvär, fall med oklar diagnos och bristfälligt terapeutiskt svar samt patienter aktuella för långtidsbehandling med syrahämmarande preparat (10). Ulcus Ulcus innebär magsår som befinner sig i antingen själva magsäcken (ventrikelulcus) eller i tolvfingertarmen (duodenalulcus). Sjukdomen är ganska vanlig, ungefär 10% av alla människor har magsår i något skede av sitt liv. För en del går sjukdomen över på några veckor för att aldrig återkomma, medan sjukdomen för andra upprepas flera gånger eller blir kronisk. Sår i tolvfingertarmen är vanligast bland människor i åldersgruppen 45-65 år och dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor (6). Sår i magsäcken är vanligare bland äldre och lika fördelade mellan könen (11). År 1983 i Australien upptäcktes Helicobacter pylori-bakterien (Hp) av två läkare (Robin Warren och Barry J Marshall). De konstaterade att bakterien ökar utsöndringen av saltsyra och minskar slemhinnans motståndskraft och båda dessa faktorer ökar risken för magsår (12,13). År 2005 fick de Nobelpriset för denna upptäckt (11). Det har konstaterats att 95% av duodenalulcus och ca 75% av ventrikelulcus är Hp-positiva (7,14) och med en kombination av två eller tre läkemedel får man oftast bort bakterien, och då minskar risken för att sjukdomen skall återkomma avsevärt (15,16). Funktionell dyspepsi Funktionell dyspepsi är ett samlingsbegrepp för smärta eller obehag lokaliserade centralt i övre delen av buken med normal gastroskopi utan samtidiga refluxbesvär. Funktionell dyspepsi är vanligt framförallt bland unga. En av tre personer anger dyspepsibesvär någon gång under de senaste tre månaderna (7). Behandling av dyspepsi Behandlingen av dyspeptiska besvär ser olika ut beroende på orsak till besvären. På 1910- talet kunde man visa att såren var syrarelaterade och man använde sig av mjölk och grädde som syreneutraliserare. På 1930- talet upptäckte man att magbesvären var relaterade till psykosomatisk sjukdom därför blev psykoterapin populär som behandlingsform. Under 1950-talet tillkom antacida, vilket neutraliserar magsyran. På 1960-talet prövades en rad olika ämnen, så som sukralfater (alkaliskt aluminiumsackarossulfat med en lokalt slemhinneskyddande effekt) och antikolinergika (hämmar rörelseförmåga i mag-tarm kanalen samt hämmar sekretion av magsaft). Antikolinerga biverkningar som förstoppning, problem med urinering samt muntorrhet var besvärande för många patienter och därför används detta inte längre mot dyspepsi. Under 1980- talet började man kunna hämma saltsyrautsöndringen mycket effektivare med de nya 2

histamin-2 (H2)-receptorantagonister än med den tidigare terapeutiska arsenalen, H2- receptorantagonister blockerar histaminets verkan på H 2 -receptorer i magslemhinnan. Därvid hämmas basal och stimulerad magsaftsekretion, såväl till volym som till halt av saltsyra. År 1988 introducerades det första PPI (proton-pump inhibitor)preparatet omeprazol. PPI hämmar magsyrautsöndringen effektivare än övriga preparat. PPI har en direkt dosberoende hämmande effekt på enzymet H+, K+-ATPas som reglerar magsyrasekretionen i magsäcken. Användningen av PPI-preparat har sedan dess introduktion ökat kraftigt och vi står nu i en brytningsperiod där flera PPI av olika struktur har lanserats. I dagsläget kan behandlingen av dyspespi delas in i PPI, H2-receptorantagonister och övriga inom vilket antacida-preparat ingår. Vid funktionell dyspepsi kan symtomen behandlas med antacida eller H2-receptorantagonister. Behandling med PPI är inte indicerat vid funktionell dyspepsi. För många patienter med funktionell dyspepsi är behandling med PPI på försök inget bra alternativ eftersom effekten av behandling med placebo ger lika god effekt och det finns risk för att patienten fastnar i långtidsbehandling (6). GERD med sår i matstrupen behandlas genom intensiv behandling med PPI tills såren läkts, annars behandlas besvären med PPI vid behov eller med H2-receptorantagonister. Ulcus där HP konstaterats behandlas med PPI och antibiotika för behandling av infektionen. PPI är även godkänt som profylax vid samtidig behandling med NSAID. År 1997 vid Billingens Vårdcentral i Skövde gjordes en kartläggning av patienter som behandlades med PPI (17). I kartläggningen beskrevs hur noga patienterna utreddes samt om förskrivningsmönstret av PPI förändrats mellan 1995 och 1997. Studien visade att patienter med reflux genererade den största förskrivningen av PPI och att förskrivning vid funktionell dyspepsi var vanligt. Utredningen av patienterna betecknades som acceptabel, med en relativt hög frekvens gastroskopiundersökningar och god uppmärksamhet på helicobacterförekomst, framför allt för ulcuspatienterna. Förskrivning av PPI på vårdcentralen ökade över tid. Sedan denna kartläggning utfördes har försäljningen i Sverige av PPI mer än fördubblats enligt Apotekets statistik (18). Den totala kostnaden för förskrivning av PPI uppgår nu till en halv miljard kronor om året. Det är därför av intresse att utreda ifall förskrivningsmönstret samt utredningsgraden förändrats vid Billingens vårdcentral. Denna studie är en uppföljning av den kartläggning som utfördes år 1997. 3

SYFTE Att kartlägga patienter som har fått PPI förskrivet vid Billingens Vårdcentral under 2007 och att jämföra med dem som fick förskrivning av PPI under 1997. FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Förändrades förskrivningen av protonpumpshämmare vid Billingens vårdcentral i Skövde förändrats mellan 1997 och 2007? 2. Vilka patienter behandlade med PPI vid Billingens vårdcentral i Skövde, 1997 och 2007? 3. Hur utredde patienter med dyspepsibesvär vid Billingens vårdcentral i Skövde, 1997 och 2007? DESIGN Studien är en retrospektiv observationsstudie. STUDIEPOPULATION OCH METOD Skaraborg Primary Care Database (SPCD) är en samlad databas för samtliga 24 vårdcentraler i Skaraborg. De patientbesök som registreras i journalsystemet ProfDoc, samlas i denna journaldatabas som omfattar bland annat läkemedelsförskrivning, diagnos, laboratorieanalyser och journalanteckningar. Ur SPCD extraherades information om individer tillhörande Billingens vårdcentral med förskrivning av PPI under 2007. Aktuella preparat samt ATC-kod (Anatomic Therapeutic Classification) var: Omeprazol (ATC A02B C01), Pantoloc (A02B C02), Lanzo (A02B C03), Pariet (A02B C04) och Nexium(A02B C05) (19). För ett slumpvis urval av dessa individer utfördes därefter en retrospektiv genomgång av patienternas journaler (n = 145). Informationen ur journalerna noterades i pappersprotokoll i avidentifierad form. Formulär för journalgenomgång återfinns i Bilaga 1. Patienterna delades in i fem grupper utifrån den kliniskt satta diagnosen, registrerad diagnos eller enligt journaltext; funktionell dyspepsi, reflux, ulcus, NSAID-behandlade (magskydd) och oklar grupp. I funktionell dyspepsigruppen inkluderades alla patienter med epigastralgi, gastrit och symtom talande för funktionell dyspepsi (diffust lokaliserad epigastralgi, variabel smärta dag till dag, illamående, tidig mättnadskänsla, uppkördhet och känsla av uppspändhet i övre delen av buken). 4

I refluxgruppen inkluderades alla patienter med refluxsymtom, esofagit (inflammation i matstrupen) eller hiatusherrnia (mellangärdesbråck). Ulcusgruppen omfattar både duodenalulcus och ventrikelulcus. Andelen patienter som genomgått gastroskopiundersökning respektive utretts för helicobacterförekomst användes som mått på hur patienterna utreds. När det gäller gastroskopiundersökning skulle diagnosen vara grundad på en undersökning gjord de senaste 10 åren. Uppgifter om behandlingen initierats i primärvård, länssjukvård eller om detta var oklart, noterades. Jämförelse gjordes mellan diagnosgrupperna 1997 och 2007. Två jämförelser gjordes. Förskrivning vid NSAID-behandling har tillkommit som indikation sedan kartläggningen 1997 och i den första jämförelsen (Figur 2 i resultatdelen) exkluderades NSAIDgruppen och de med oklar diagnos kategoriserades i dyspepsigruppen. Detta utfördes för att efterlikna grupperingen vid kartläggningen år 1997 och därmed få en mer jämbördig jämförelse med diagnosgrupperna detta år. Det totala antalet patienter för år 2007 blev därmed 117 i den första jämförelsen. I den andra jämförelsen (Figur 3 i resultatdelen) var alla diagnosgrupper enligt grupperingen år 2007 inkluderade (funktionell dyspepsi, reflux, ulcus, NSAID och oklar grupp). VARIABLER 1. Kön 2. Diagnos 3. Antal gastroskoperade 4. År för gastroskopiutredning 5. HP testade 6. Behandling initierad STATISTISK ANALYS Uppgifterna registrerades manuellt i statistikprogrammet EpiInfo. För analysen användes Statistical Packages for Social Sciences (SPSS version 14.0 för PC). Resultatet presenteras med deskriptiv statistik. ETIK Projektet är upplagt som en ren journalstudie och betraktas som verksamhetsuppföljning. Patienter kontaktades ej eller ombads komma på extra kontroller. Möjligt är dock att patienter och även läkarkollegor kan ha känt obehag av att en utomstående läkare granskat deras journal. 5

RESULTAT Förskrivning av protonpumpshämmare Antal patienter som fick PPI på recept vid Vårdcentralen Billingen ökade från 251 patienter år 1997 till 597 patienter år 2007. Som framgår av Figur 1 var det flesta patienterna i åldrarna 50-89 år och ett fåtal patienter var yngre än 40 år både 1997 och 2007. 180 160 140 Antal patienter 120 100 80 60 40 20 0 10-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år 90-99 år 1997 2007 Figur 1. Åldersfördelning av patienter med förskrivning av protonpumpshämmare vid Billingens vårdcentral 1997 och 2007. Diagnosgrupper för behandling med PPI I den första jämförelsen, där förskrivning av PPI vid samtidig NSAID-behandling exkluderats samt oklara kategoriserats i dyspepsigruppen fördelade sig diagnosgrupperna enligt följande; år 1997 var funktionell dyspepsi orsaken till förskrivning hos 87 (35%) patienter, reflux 128 (51%) patienter och ulcus 36 (14%) patienter och år 2007 hade 58 patienter (50%) funktionell dyspepsi, reflux fanns hos 51 (43%) patienter samt ulcus hos 8 (7%) patienter. Förskrivning vid funktionell dyspepsi utgjorde en ökad andel av förskrivningarna av PPI år 2007 jämfört med 1997, medan förskrivning av PPI vid reflux har minskat och förskrivningen av PPI vid ulcus hade halverats (Figur 2). 6

70 60 50 50% 51% 43% Andel (%) 40 30 35% 20 14% 10 7% 0 Funktionell dyspepsi Reflux Ulcus 1997 (n=251) 2007 (n=117) Figur 2. Behandlingsgrupper för förskrivning av protonpumpshämmare vid Billingens vårdcentral år 1997 och 2007. NSAID-gruppen exkluderad samt oklara i dyspepsigruppen. I den andra jämförelsen, där alla diagnosgrupper enligt kategoriseringen 2007 inkluderats, förändrades fördelningen av diagnosgrupperna enligt Figur 3. Förskrivning vid funktionell dyspepsi år 2007 utgjorde då 33% av PPI-förskrivningarna (n = 48), reflux utgjorde 35% (n = 51) samt förskrivning vid ulcus 6% (n = 8). År 2007 hade 28 (19%) patienter fått PPI i samband med NSAID-behandling samt orsaken till förskrivningen var oklar hos 10 (7%) patienter. 7

70 60 50 51% Andel (%) 40 30 35% 33% 35% 20 14% 19% 10 6% 7% 0 Funktionell dyspepsi Reflux Ulcus NSAID Oklart 1997 (n=251) 2007 (n=145) Figur 3. Behandlingsgrupper för förskrivning av protonpumpshämmare vid Billingens vårdcentral år 1997 och 2007 Utredningsgrad för behandling med PPI I hela materialet var det cirka dubbelt så många kvinnor som män (K 68%, M 32%). I gruppen med ulcuspatienter var fördelningen den omvända (K 37%, M 63%) (Tabell 1, hänvisning A). Andelen gastroskoperade patienter var 1997 60% och 2007 48%. Andelen var störst i ulcusgruppen där över 87% av patienterna hade en gastroskopi till grund för sin diagnos. Patienterna med funktionell dyspepsi utreddes med en gastroskopifrekvens på 37%, både 1997 och 2007. Andelen helicobactertestade var 31% år 1997 och 14% år 2007, andelen var störst i ulcusgruppen. Helicobactertestade patienter i ulcusgruppen var 64% år 1997 och 38% år 2007 (Tabell 1, hänvisning B). Behandling initierades i primärvård hos 69% av patienterna medan 12% av patienterna hade fått sitt första recept av sjukhusspecialist och resterande 19% av patienterna saknade information i journalen (Tabell 1, hänvisning C). 8

Tabell 1. Förskrivning av PPI och utredning av patienter med PPI vid Billingen vårdcentral år 1997 och 2007. 1997 2007 ALLA n (%) Funktionell dyspepsi n (%) Reflux n (%) Ulcus n (%) ALLA n (%) Funktionell dyspepsi n (%) Reflux n (%) Ulcus n (%) NSAID n (%) Oklart n (%) ALLA 251 87 (35) 128 (51) 36 (14) 145 48 (33) 51 (35) 8 (6) 28 (19) 10 (7) A. Kön Man 83 (33) 26 (30) 38 (30) 19 (53) 46 (32) 12 (25) 19 (37) 5 (63) 6 (21) 4 (40) Kvinna 168 (67) 61 (70) 90 (70) 17 (47) 99 (68) 36 (75) 32 (63) 3 (37) 22 (79) 6 (60) B. Antal gastroskoperade 151 (60) 32 (37) 89 (70) 30 (83) 70 (48) 18 (38) 38 (75) 7 (88) 7 (25) 0 HP testade 77 (31) 27 (31) 27 (21) 23 (64) 20 (14) 6 (13) 9 (18) 3 (38) 2 (7) 0 Positiv 37 (48) 10 (37) 11 (41) 16 (70) 5 (25) 2 (33) 3 (33) 0 0 0 Negativ 40 (52) 17 (63) 16 (59) 7 (30) 15 (75) 4 (67) 6 (67) 3 (100) 2 (100) 0 C. Behandling Initierad Primärvården 130 (52) 59 (68) 62 (49) 9 (25) 101 (69) 39 (81) 32 (63) 4 (50) 24 (86) 2 (20) Länssjukhus 86 (34) 16 (18) 49 (38) 21 (58) 17 (12) 2 (4) 12 (23) 2 (25) 1 (3) 0 Oklart 35 (14) 12 (14) 17 (13) 6 (17) 27 (19) 7 (15) 7 (14) 2 (25) 3 (11) 8 (80)

DISKUSSION Resultatdiskussion Denna studie visar att förskrivningen av PPI vid Billingens vårdcentral ökade mellan år 1997 och 2007. Trots att behandling med PPI inte är indicerat för funktionell dyspepsi så utgör denna behandlingsgrupp totalt sett drygt 1/3 av alla patienter som får PPI förskrivet. Förskrivning vid NSAID-behandling har sedan 1997 tillkommit som indikation för PPI-behandling och utgör en dryg femtedel av förskrivningarna vid Billingen vårdcentral år 2007. Gastroskopi vid ulcus utförs i hög grad både 1997 och 2007 och HP-test vid ulcus har minskat sedan 1997. Utredning med gastroskopi eller helicobactertest har totalt sett, hos alla som förskrivs PPI, minskat år 2007 jämfört med 1997. I hela materialet var det cirka dubbelt så många kvinnor som män, och i studien som gjordes 1997 var det detsamma. Endast i gruppen med ulcuspatienter var fördelningen dubbelt så många män som kvinnor. Detta resultat är överensstämmande med andra liknande studier (6,7). Studien som gjordes 1997 var fördelningen jämn mellan könen. Tidigare studier har ej påvisat någon skillnad i mellan män och kvinnor med reflux, men när det gäller funktionell dyspepsi visar tidigare studier att detta verkar vara vanligare bland unga kvinnor än bland män och äldre kvinnor (5,6,7). Antalet patienter med gastroskopiundersökning och HP-test har minskat i den här studien jämfört med år 1997 men ändå är antalet undersökningar acceptabla eftersom gastroskopi och test för helicobacterförekomst är indicerat framförallt vid ulcus (6,7) och där har man gjort undersökningar på de flesta patienter. I den här studien och studien 1997 gjordes det gastroskopi-undersökningar på 37% av patienterna med funktionell dyspepsi. Enligt andra studier har man utfört gastroskopi-undersökningar på 10% av patienterna (13). Antalet patienter som testades för helicobacterförekomst hade minskat 2007 i jämförelse med studien som gjordes 1997. Då antalet patienter i denna diagnosgrupp var relativt få (n = 8), så är materialet för litet för att uttala sig om detta är en faktisk minskning eller om den observerade minskningen beror av slumpen. En annan orsak till den lägre andelen helicobactertestade skulle kunna vara att patienten hade konstaterad duodenal ulcus, vilket i 95% av fallen är helicobacterpositiva (6,7). De flesta patienter som har fått PPI-förskrivning hade fått sin behandling initierad i primärvården, vilket var förväntat då utredning, behandling och uppföljning av dyspepsibesvären i första hand bör ske i primärvården. Patienter med dyspepsibesvär är idag en mycket vanlig patientgrupp inom primärvård (3,5,18,20). Vid svårt bedömda fynd, stor oro hos patienten och/eller oförmåga hos patienter att hantera information, kan remiss till sjukhus övervägas. 10

Antalet PPI-behandlade dyspepsipatienter hade ökat under perioden och behandling vid funktionell dyspepsi utgjorde en stor andel av denna ökning i förskrivning. En ytterligare orsak till ökningen är troligen att förskrivning av PPI som förebyggande av magsår vid behandling av NSAID har tillkommit som indikation (3,7,9,10,14,18). En annan bidragande förklaring är prisfallet för PPI, framförallt Omeprazol. Sedan år 2000 finns PPI även som receptfritt preparat i små förpackningar. Då någon information om antal försålda receptfria PPI ej gick att få tag i, så finns dessa preparat ej med i jämförelsen, dock är den receptfria användningen liten jämfört med den som förskrivs på recept (18). Metoddiskussion Antalet listade patienter på Billingens vårdcentral för år 1997 gick ej att få tag i. Däremot antalet listade patienter från år 2003, som var 9 934 patienter och 2007 var 11 322 patienter. Detta innebär att ökningen av patienter med PPI-förskrivning troligen ej beror på att den totala patientpopulationen vid Billingen har ökat så mycket utan att det faktiskt beror på att förskrivningen av PPI har ökat. Gruppen var av olika storlek både år 1997 och 2007 och därför gjordes ingen jämförelse av antal patienter i respektive diagnosgrupper. Jämförelser gjordes istället av andel patienter. Några statistiska tester utfördes ej heller av samma orsak. Vissa uppgifter saknas i studien, bland annat antalet patienter, utredningar, behandlingar och diagnoser med dyspepsi besvär som inte har fått PPI, dessutom saknas uppgifter på de patienter som har behandlats med PPI avseende effekten samt behandlingstiden. Det saknas uppgifter om hur det gick för de patienter som hade fått helicobactereradikerings kur. Därför vore det intressant att i en vidare studie kartlägga de saknade uppgifterna. SLUTSATS Mellan 1997 och 2007 har förskrivningen av PPI ökat vid Billingens Vårdcentral. Förskrivning av PPI vid samtidig NSAID-behandling har tillkommit som ny indikation sedan 1997, vilket kan förklara en del av den kraftiga ökningen. Trots att behandlingen med PPI inte är indicerat vid funktionell dyspepsi så utgör denna behandlingsgrupp totalt sett drygt 1/3 av alla patienter som fått PPI förskrivet. Utredningen av patienterna får betecknas som acceptabel, med en relativt hög frekvens av gastroskopiundersökningar och en god uppmärksamhet på helicobacterförkomst framför allt för ulcuspatienterna. 11

REFERENSER 1. Bolling-Sternevald E, Lauritsen K, Talley NT et al. Is it possible to predict treatment response to a proton pump inhibitor i functional dyspepsia? Alimentry Pharmacology &Therapeutics 2003; 18:117-124. 2. Vad är dyspepsi? Magskolan. Astrazeneca. www.magskolan.se.(besök datum 2008-04-22). 3. Dyspepsi, gastroesofageal reflux sjukdom, ulcussjukdom och Helicobakterpylori, Vårdprogram i landstinget i Uppsala. www.akademiska.se (Besök datum 2008-04-10). 4. Talley N J.Meineche-Schmidt V, Duckworth P Pare M et al, Efficacy of Omeprazole in functional dyspepsia. Alimentry Pharmacology &Therapeutics 1998; 12: 1055-1065. 5. Wallander MA, Johansson S, Ruigomez A et al. Dyspepsia i general practice: incidence, risk factors, comorbidity and mortality. Family Practice 2007; 24: 403-411. 6. SBU:s sammanfattning och slutsatser, rapport 150 Ont i magen sid 9-23. Stockholm, 2000. 7. Helicobacter Pylori, ulcus sjukdom, gastroesofageal refluxsjukdom. www.internetmedicin.se (Besök datum 2008-04-18). 8. Duggan AE. The management of upper gastrointestinal symptom: Is endoskopy indicated? MJA 2007; 186:166-167. 9. Ont i magen 2004, Vårdprogram för landstinget Sörmland www.landstinget.sormland.se. (Besök datum 2008-04-15). 10. SBU rapport, Ont i magen. Ny rapport Ont i magen Oklara magbesvär: stöd saknas för syrahämmare och antibiotika http://www.sbu.se. (Besök datum 2008-04-22). 11. Farmaceutiska Specialiteter Sveriges Läkemedelsindustiförening. www.fass.se.(besök datum 2008-04-15). 12. Helicobacter Pylori in Swedish från Gastrolab. www.gastrolab.info. (Besök datum 2008-04-15). 13. Colin W. Howden, MD; Steven W. Blume et al. Practice pattern for managing Helicobacter Pylori infection. AMJ Manag Care 2007; 13:37-44. 14. Rupal Shah. Dyspepsia and Helicobacter Pylori. BMJ 2007; 334:41-43. 15. Lee, Breslin, Hyde et al, Treatment option for Helicobacter Pylori infection when proton pump inhibitor- based triple therapy fail in clinical practice. Alimentry Pharmacology & Therapeutics 1999; 13:489-496. 12

16. Cameron Ewen A B, Powell Katharine U, Baldwin Lynette et al, Helicobacter Pylori: antibiotic resistance and eradication rates in Suffolk, UK. J.Med Microbial 2004; 53:535-538. 17. Wennås, H and Lindblad U. Förnuft eller Känsla? En studie om Protonpumpshämmare i Primärvården Skaraborg, 1999. 18. Läkemedelsstatistik, Läkemedel centrum Stockholm landsting. www.janusinfo.se (Besök datum 2008-11-03). 19. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2006. Oslo, Norway. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2006. www.whocc.no (Besökt 2008-06-30). 20. Helicobacter pylori - bakterien bakom magsår och magcancer (4 september 2003) http://www.smittskyddsinstitutet.se. (Besök datum 2008-04-15). 13

BILAGA 1 Formulär för journalgenomgång ID (Identitet nummer): Födelseår: Kön: 1 = man 2 = Kvinna Diagnos: 1 = Dyspepsi 4 = NSAID 7 = Refluxtext 2 = Reflux 5 = Oklart 8 = Ulcustext 3 = Ulcus 6 = Dyspepsi text B. Gastroskopi: 1 = Ja 2 = Nej C. Gastroskopi år: 1 = 2007 4 = 2004 7 = 2001 2 = 2006 5 = 2003 8 = 2000 3 = 2005 6 = 2002 9 = 90 talet Helicobacter pylori: 1 = Ja 2 = Nej 3 = Ej testat Behandling: 1 = PPI 2 = H2-block 3 = annat Behandling initieras: 1 = PV (Primärvård) 2 = Länssjukvård 3 = Oklart Patientstatus: 1 = Ny 2 = Gammal

FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98 Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg