Hemostas och stor blödning Margareta Hellgren Obstetrikenheten Sahlgrenska universitetssjukhuset
(Gray anatomy) Kreatininclearence under graviditet Ökad njurgenomblödning (från 900-1200 ml/min) Glomerulusfiltration +30-50%
VAD HÄNDER VID EN KÄRLSKADA? vit Trombocyter Vasokonstriktion Von Willebrand faktor Baghaei & Stigendal 2009
Amplifiering KOAGULATIONEN Initiering FXIa FVIIIa FIXa TF FVIIa TFPI Trombocyt FXa Antitrombin FVa FIIa (Trombin) TROMBIN Protein C Protein S Baghaei & Stigendal 2009 Fibrinogen Fibrin FXIIIa
Fibrinogen Mosseson MW. JTH 2005
Collet, J.-P. et al. J. Biol. Chem. 2003;278:21331-21335
Fibrinogen Fibrin Plasminogen urokinase PAI-1 tpa PAI-2 TAFI Plasmin alfa 2 antiplasmin Fibrinogen-,fibrin degradation products D-dimers Faktor V Faktor VIII
Fibrinolys vid olika fibrinkvalité Collet JP et al. Aretrioscler Thromb Vasc Biol.2000;20:1354-61
Fibrinolys/uteruskontraktioner Uterus rikligt med t-pa D-dimer 10-20 mg/l uteruskontraktilitet Cyklokapron
Aprotinin/Trasylol)- uterusatoni G Sher 1977!
Hemostas under graviditet Blödning Trombos
Hemostas under graviditet F. VIII Von Willebrand faktor Fibrinogen F VII F XI Antitrombin Protein C Protein S Plasminogen PAI-1 PAI-2.
Laboratorieanalyser Globala test Laboratorieanalyser Tromboelastogram APTT Sonoclot PK (INR) Trombocytantal Fibrinogen D-dimer Provtagning var (2) - 4-6:e timme Antitrombin
Laboratorie analyser % APTT -6 till -9 PK(INR) -20 till -30 TPK -10 till -20 Fibrinogen +50 Antitrombin -5 till -10 D-dimer +20-300 O Karlsson, 2011
Vanliga laboratorieanalyser Tredje trimester Hemostas APTT, s normal/förkortad normal PK, INR < 0.9 < 1.6 Trombocytantal, x 10 9 /L > 100 > 50 Fibrinogen, g/l > 3.0 g/l > 2.0-2.5 D-dimer, mg/l < 2.0 mg/l?? Antitrombin, IU/L > 0.80 >0.80
Hellgren-81
Hellgren-81
Viskoelastiska metoder TEG/Rotem
TEG Koagulation Fibrinolys α r MA Normalvärden r = reaktionstid 6-9 min MA = maximal amplitud 50-70 mm α = koagelbildningshastighet > 50 Kang et al: Anesth Analg 1985:64:888-896
Rotem
Tromboelastografi
Rotem - Extem och fibtem Huissod et al 2009
Tromboelastografi( TEG) % R -20 K +20 till 25 Angle +10 till 20 MA +5 till 8 LY30-20 till -70 O Karlsson, 2011
Trombocytfunktion Blödningstid; förlängd ökad blödningsrisk Multiplate visar aggregation (ASA och andra hämmare) Trombocytadhesion (vanligtvis ärftlig defekt)
Förvärvad koagulationsrubbning Lokal konsumtion Utspädning DIC Minskad syntes Primär fibrinolys Sekundär fibrinolys Trombocytopati
Scanning electron microscopy of blood clots after ROTEM measurement (1:1400) De Lorenzo, C. et al. Anesth Analg 2006;102:1194-1200
Historik 1901 DeLee 2 fall med hemofilia liknande komplikationer 1925 Williams Blödning 12 timmar trots kontraherad uterus 1931McGee 2 fatal fall trots uteruspackning+uterina ligaturer 1936 Dieckmann Diagnosticerar brist på fibrinogen 1946 Tagnon Positiv in vitro tillförsel av fibrinogen 1954 Barnett Behandling med fibrinogen koncentrat
Obstetriska komplikationer med hypo-afibrinogenemi Incidens Ablatio placentae 1:100-200 25% DIC Fostervattenemboli 1: 13-50 000 13-44% Intrauterin fosterdöd 1:? 25% DIC, >4 veckor Postpartum blödning 1:10-100 utspädn.-dic
Fibrinogen vid stor obstetrisk blödning Charbit-et al 2007
TEG profil a)normal blödning < 600 ml b)blödning mer än 2000 ml Karlsson et al, 2013
Trombocyter, x10 9 /L Fibrinogen, g/l Antitrombin, kie/l Karlsson O et al, IJOA 2013
Koagulationsanalyser 0-24 timmar Charbit et al 2006
Behandling Erytrocytkoncentrat HB > 100 g/l Färsk frusen plasma faktor V, VIII, övriga faktorer, hämmare Lagrad plasma stabila faktorer och hämmare Trombocytkoncentrat blödning och > 80-100x10 9 /L Fibrinogen >2-2,5 g /L Cyklokapron 1-2 g iv ALLT PÅ EN GÅNG!! Viktigt med balans 4:4:1 4 g fibrinogen Övriga faktorkoncentrat i samråd med koagulationspecialist
Huissoid et al, 2009
Fibrinogen Charbit et al 2007
Ytterligare behandling Novoseven aktiverad faktor VII 0,1 mg / kg kroppsvikt Temperatur <35 C och ph<7.2 och normalt fritt Ca Antitrombin < 0.5 IU/ L Övriga faktorkoncentrat i samråd med koagulationsexpertis
Nordeuropeisk registerstudie 2000-2004 n=113 förbättring, % 97 behandling 80 16 sekundär profylax 75 4 tromboembolism 5 dödsfall hjärtinfarkt blödning artäraneurysm och lever hypovolemisk shock sepsis hjärnskada Alfirevic et al Obstet Gynecol 2007;110:1270-8
Desmopressin (Octostim) Desmopressin v Willebrands faktor, (vasopressin analog) FVIII, von t-pa ASA dextran trombocytopatier von Willebrands sjd uremi levercirrhos Risk för vätskeretention!
Trombosprofylax Trombosprofylax med LMH då blödning under kontroll Pågående blödning - antitrombinkoncentrat? antitrombin < 0.4-0.50 IU/L ges efter substitution med plasma, fibrinogen mm. Heparin/(LMH) + antitrombinkoncentrat blödningsbenägenhet
Antitrombin vid stor obstetrisk blödning 41 kvinnor med blödning mer än 2 L Antitrombin <0.6 kie/l 48.8% Antitrombin <0.5 kie/l 31.7% Spädning och DIC Antikoagulantia/anti-inflammatorisk effekt O Karlsson 2012
Ablatio placentae partus dag 1 dag 2 d 09:00 18:31 20:58 00:10 05:30 09:30 18:00 Hb 126 74 82 87 70 79 87 TPK 124 50 31 80 99 85 88 APTT 38 48 36 36 38 35 PK 0,9 1 1 1 1 1 fibrinogen 1,6 D-dimer 20 20 9,5 5,1 antitrombin 0,6 krea 108 138 132 130 112 105 ALAT 0,39 0,37 0,44 0,49 0,5 0,58 ASAT 1,1 1,2 1,4 1,4 1,6 bilirubin 12 5,9 Blödning 2,4 L Ringer 5 L E-konc,FFP, TC konc Provtagning!!
g/l 25 20 mg/l Ablatio placentae Ankomst 15 Normal hemostas 10 5 Medfödd Hypofibrinogenemi ( 1,3 g/l) 0 1 2 3 4 0 12 36 48 tim D-dimer D-dimer Fibrinogen Fibrinogen
Partus 05.15 Fostervattenemboli? dag 1 dag 2 Laboratorieprover 07:49 08:50 12:35 18:35 05:54 HB 115 136 103 APTT 69 60 40 39 TPK 94 124 123 122 D-dimer NA NA NA NA PK <0,9 <0,9 <0,9 1,1 Fibrinogen 0,8 1 2,3 3,1 antitrombin 0,54 krea 62 57 53 53 ASAT 0,32 ALAT 0,73 albumin 18 18 CRP 140 VE, atoni, ballong, blödning 5 L Laparatomi, Lynchsuturer, uterusexstirpation E-konc 15 enheter FFP 4 enheter TPK 1 enheter Fibrinogen 3g
Somnolent, BT 55/30, puls120, stor vaginal blödning 1000 ml HES 1000 ml Ringerlaktat 18 E, 20 P, 2 TPK, 8g fibrinogen 2g Cyklokapron 2000 E PT komplex 6 E,10 P, 1 TPK 6 g fibrinogen 1500 PT-complex ARDS, dog av multiorgansvikt 5500 ml kristalloid 2000 ml kolloider fostervattenemboli Annecke T, 2010
Bra att ha! Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi, ARG-rapport nr 68, SFOG, 2012 Rekommendation om trombosprofylax vid In vitro fertilisering, SFOG, 2013. Hemostas vid allvarlig blödning (SSTH) 2014(reviderad version) God kontakt med koagulationsexpertis.