Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1
Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom veckan, kort före ytterligare en operation, kunde hon själv dra ut en operationsborr ur foten, (SVD 18/9-13) Vårdpersonal blandade ihop prover Prover från två patienter som opererats vid Hallands sjukhus i Halmstad blandades ihop av personalen. Misstaget upptäcktes och med dna kunde man fastställa vilket som var vilket. Chefläkare Bengt Sallerfors har anmält händelsen till Socialstyrelsen enligt lex Maria. (SVD 16/8-12) Trots allergi mot penicillin fick pojke antibiotika En pojke fick en allergisk reaktion i form av svullnader och utslag efter behandling med antibiotika Trots att föräldrarna meddelat tandläkaren att pojken tidigare reagerat på penicillin skrev hon ut närbesläktad antibiotika Händelsen anmäls enligt lex Maria för felaktigt insatt antibiotika. Kliniken kommer att införa rutiner för att minska risken för liknande händelser. (SUS 2013-09-11) Missad fraktur anmäld Läkaren missade tvååriga Julia Berglunds fraktur. Nu anmäler vårdcentralen händelsen till Socialstyrelsen enligt lex Maria. (SDS 16/10-12) Brast i kontroll vid överdos En sjuksköterska på Skånes universitetssjukhus i Lund brast i sina kontroller då hon gav en för tidigt född pojke tio gånger för hög dos av ett lugnande läkemedel. Överdosering kan ha bidragit till att pojken fick en andra hjärnblödning. Det slår nu IVO, Inspektionen för vård och omsorg, fast. (SDS 13/9-13) SKA VI VARA OROLIGA? Har vi en bra vård i Sverige? I Öppna jämförelser, som SKL gör tillsammans med Socialstyrelsen, framgår till exempel att: överlevnaden i cancer och hjärt- och kärlsjukdomar blir bättre dödligheten efter förstagångsstroke minskar patienterna får större förtroende för både sjukhusen och vårdcentralerna i internationella rankningar som bedömer länders samlade medicinska kvalitet ligger Sverige i topp. Sverige är idag ett av mycket få länder som långsiktigt bedöms kunna ha råd med sin sjukvård 2
Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat sätt införa och stärka utbildningsmoment kring patientsäkerhet i samtliga utbildningar vid Medicinska fakulteten, så att studenter vid avslutandet av sin grundutbildning fått en likformig grund att stå på inför kommande arbetsliv eller fortsatta studier. Varför undervisar jag om patientsäkerhet? Utbildad inom patientsäkerhet Analysledare Lex Maria fall på SUS Patientsäkerhetsråd: Divisionen Njur- och transplantationskliniken Strategiska rådet för patientsäkerhet på med. fak Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvård Negativ händelse Händelse som har medfört vårdskada Tillbud Händelse som hade kunnat medföra en vårdskada Avvikelse Negativ händelse eller tillbud Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada 3
Vanliga orsaker till vårdskador Vårdrelaterade infektioner (33,5%) Annat (19,4%) Kirurgiska skador (12,9%) Blåsöverfyllnad (9,5%) Läkemedelsrelaterad skada (9,4%) Trycksår (6,9%) Fallskada (5,1%) Svikt i vitala parametrar (2,8%) Neurologisk skada (0,6%) Varför uppstår vårdskador? 4
5
Vårdrelaterade infektioner Fallolyckor Läkemedelshantering Snarlika namn på läkemedel Ordination av läkemedel Utdelning av läkemedel 6
Förväxlingar Från individsyn till systemsyn 7
Schweizerostmodellen (Reason, 2008) Arbetsplatsen: Säkerhetsrutiner Individ: Erfarenhet Kunskap Skicklighet Organisation: Bemanning IT-stöd Vårdlaget MTO Människa Teknik Samspel Organisation Styrdokument Patientsäkerhetslag (2010:659) SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 8
Hjälte eller en säkerhetsrisk? Hjälte eller en säkerhetsrisk? Säkerhetsrisk? Hjälte eller en säkerhetsrisk? 9
Kännetecken på en organisation med hög säkerhetskultur Kan erkänna att fel kan inträffa i organisationen Har en miljö där medarbetare kan rapportera negativa händelser, tillbud och risker utan att bli tillrättavisade eller straffade Har ett utvecklat samarbete mellan olika nivåer, enheter och processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem Har särskilda avsatta resurser för säkerhetsarbete 10