Stor kolonblödning utredning och handläggning Av de uppsatser som skrivs för erhållande av Svensk Kirurgisk Förenings kompetensbevis i kirurgi väljer utbildningskommittén ut de två bästa varje år för publikation i Svensk Kirurgi. Johanna Nordmyr, numera specialistläkare och verksam vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping, har skrivit denna essä om utredning och behandling av stor kolonblödning. Gastrointestinala (GI) blödningar indelas avseende lokalisation i övre och nedre GI-blödningar, där skiljelinjen utgörs av ligamentum Treitz. Den årliga incidensen för nedre GI-blödning har uppskattats till 20 27,5 fall per 100 000 vuxna 1,2. I mindre än tio procent av fallen är blödningskällan belägen i tunntarmen. Nedre GIblödning är signifikant vanligare hos män än hos kvinnor och incidensen ökar med stigande ålder med en mer än 200-faldig ökning från den tredje levnadsdekaden till den nionde 1. Allvarlighetsgraden varierar från mild till måttlig rektalblödning utan hemodynamisk påverkan till allvarliga fall med massiv blödning. Massiv blödning som kräver akut kirurgi utan föregående utredning är ovanligt och majoriteten av patienter med nedre GI-blödning slutar blöda spontant. Mortaliteten vid nedre GI-blödning rapporteras vara två fyra procent 2,3, men kan vara så hög som 23 procent om blödningen uppstått efter hospitalisering. Vid behov av blodtransfusion om mer än två enheter blod ökar mortaliteten till 15 procent 3. Allvarlig GI-blödning definieras i en del studier som makroskopisk blödning per rektum i kombination med systoliskt blodtryck <100 mmhg eller puls >100 slag/minut eller behov av transfusion om mer än två enheter blod 2. Vid kliniskt betydande nedre GI-blödning får man i upp emot 20 procent av fallen aldrig någon definitiv diagnos 6. Etiologi Divertikulos Kolondivertikulos är den vanligaste orsaken till nedre GI-blödning och svarar för 20 50 procent av fallen 6. Reblödning är vanligt i fall av konservativ behandling (14 38 % efter en blödningsepisod, och upp emot 50 % efter två episoder) 2. Användning av NSAID-preparat eller ASA ökar risken för divertikelblödning 4. Angiodysplasier Angiodysplasier orsakar tre tolv procent av akuta nedre GI-blödningar. Prevalensen hos asymtomatiska individer har uppskattats till mindre än en procent och majoriteten av angiodysplasier är lokaliserade i högerkolon 4. Neoplasier Maligna tumörer blöder framför allt från erosioner på tumörens yta, och kan orsaka akut nedre GI-blödning i 2 26 procent, medan polyper bedöms stå för fem elva procent av fallen 4. Den vanligaste orsaken till blödning från polyp är blödning efter endoskopisk extirpation. Inflammatoriska och infektiösa tillstånd Inflammation i kolon har uppskattats orsaka 6 30 procent av akuta nedre GI-blödningar. De vanligaste orsakerna är IBD, där ulcerös kolit står för två åtta procent av akuta blödningar, och Mb Crohn för ungefär en procent. Strålningsinducerad proktokolit har i studier svarat för en fem procent av akuta nedre GI-blödningar som krävt sjukhusvård. Blödningarna uppkommer ibland med lång fördröjning efter strålbehandling 4. Vaskulära orsaker Viktigast här är kolonischemi, vaskuliter och mer sällsynt primära eller sekundära aortokoliska fistlar 4. Anorektala sjukdomar Hemorrojder har i en del studier visats vara orsak till akut nedre GIblödning i två nio procent av fallen. Mer ovanliga orsaker till akuta kolorektala blödningar är bland andra solitary rectal ulcer syndrome, sterkoralt sår, portal kolopati och kolonvaricer, samt Dieulafoy-ulcerationer 3,4. 182 SVENSK KIRURGI VOLYM 66 NR 4 2008
Klinisk presentation och riskbedömning Majoriteten av patienter med nedre GI-blödning debuterar med hematochezi 5,6, men även vid melena kan blödningskällan vara belägen i högerkolon 6. Cirka 50 procent av patienter med massiv blödning har både Hbsänkning och någon form av hemodynamisk påverkan vid inkomst till sjukhus 1. Det saknas en väldefinierad algoritm för riskbedömning av nedre GI-blödning, men i en prospektiv studie anges initialt hematokrit-värde <35 procent, hemodynamisk påverkan en timme efter omhändertagande och färskt blod vid rektalundersökning vara oberoende riskfaktorer för allvarlig blödning 2,7. Utredning I den primära bedömningen bör en riktad anamnes ingå, följt av fysikalisk undersökning inkluderande kardiopulmonellt status, buk- och rektalpalpation samt rekto- och proktoskopi. Sigmoideoskopi förordas av en del 1. Laboratorieanalyser bör inkludera åtminstone blodstatus och koagulationsparametrar, samt blodgruppering och BAS-test på patienter med tecken till stor blödning. Samtidigt inleds nödvändig resuscitering och korrigering av eventuell koagulopati. Nasogastrisk sond kan vara till hjälp för nivådiagnostik. Om aspiratet är gallfärgat bedöms en övre blödningskälla vara osannolik, men om aspiratet är klart eller innehåller blod bör blödningskälla i övre magtarmkanalen uteslutas med gastroskopi 8. Det finns inga prospektiva randomiserade studier jämförande de undersökningsmetoder som står till buds för fortsatt utredning av nedre GI-blödning och många fall handläggs efter lokala rutiner och kompetens. Koloskopi Tidig koloskopi (inom tolv timmar) har utvärderats i ett flertal studier och bedömts som en säker och effektiv undersökningsmetod med en diagnostisk träffsäkerhet om 72 86 procent (evidensgrad B) och en associerad morbiditet om 0,8 1,3 procent 1,2,8. Det finns ingen konsensus gällande tarmrengöring inför undersökning, men många rekommenderar snabb förberedelse med lavemang eller peroral laxering. Det är ej visat att tarmrengöring skulle reaktivera eller försvåra en redan pågående blödning 8. I Jensen och Machicados studie på hundra patienter som genomgick akut koloskopi efter peroral laxering förelåg inga komplikationer 8, men patienter med kronisk njursjukdom kan kräva hemodialys efter laxering och patienter med svår hjärtsvikt kan behöva behandling med diuretika 2. Fördelen med koloskopi är att man kan hitta förändringar som inte blöder aktivt vid undersökningstillfället samt att man har möjlighet till samtidig terapi. Nyttan är större ju tidigare i vårdförloppet undersökningen görs och för patienter som genomgått koloskopi är vårdtiden generellt kortare 1,9. Både American College of Gastroenterology och American Society for Gastrointestinal Endoscopy anger koloskopi som förstahandsmetod för utredning av aktiv nedre GI-blödning för de flesta patienter 8. Scintigrafi Denna metod använder technetium-märkta röda blodkroppar för att detektera blödning. Fördelar är att metoden är icke-invasiv, den är känslig för låga blödningshastigheter (0,1 0,5 ml/min), förhållandevis billig och medför ingen risk för kontrastbiverkningar. Nackdel är att metoden i upp till 22 procent av fallen inte anger en korrekt lokalisation av blödningskällan 1. En del studier visar att den diagnostiska träffsäkerheten vid angiografi kan ökas betydligt vid föregående scintigrafi 10, men alla studier stödjer ej denna slutsats 11. Om scintigrafin blir snabbt positiv tycks detta öka sannolikheten för en positiv angiografi 12. Vid sent positiva undersökningar bedöms resultatet som osäkert och kirurgisk terapi bör ej baseras på enbart scintigrafifynd 8. Angiografi Selektiv visceral angiografi kräver en blödningshastighet om ungefär 0,5-1 ml/min 1,2,8, och undersökningen har en specificitet om hundra procent, medan sensitiviteten endast är 30 47 procent (evidensgrad B). Diagnos ställs i 40 78 procent (evidensgrad B) med angiografi som undersökningsmetod 1,2. Divertikelsjukdom och arteriovenösa missbildningar är de vanligaste orsakerna till blödningar som diagnosticeras med angiografi 2. Fördelar med angiografi är att tarmrengöring ej behövs, att blödningskällan kan lokaliseras exakt samt möjlighet till specifik terapi i utvalda fall. Nackdelar är att det är en invasiv undersökning, som kan orsaka allvarliga komplikationer såsom kontrastinducerad njursvikt, arteriell trombotisering och allergiska reaktioner. Komplikationsfrekvensen var i en relativt stor studie 2,9 procent 1. Då kolonblödningar ofta är intermittenta är den diagnostiska träffsäkerheten förhållandevis låg, men metoden är viktig vid allvarliga blödningar, där koloskopi ej går att genomföra alternativt ej har kunnat påvisa blödningskälla. Kolonröntgen med dubbelkontrastteknik Utbytet av kolonröntgen är lågt vid utredning av stor GI-blödning. I en retrospektiv studie som refereras i Zuckerman och Prakashs review-artikel från 1998, anges att ingen av 91 undersökningar kunde påvisa definitiv blödningskälla, och signifikanta förändringar missades i cirka fem procent av fallen 1. Bariumkontrasten försvårar dessutom vidare utredning med koloskopi eller angiografi. Behandling Majoriteten av patienter med stora kolonblödningar slutar blöda spontant, men då behandling krävs kan den involvera endoskopiska eller angiografiska metoder eller kirurgi. Endoskopisk behandling När blödning eller blödningsstigmata lokaliserats kan behandling ske antingen med termisk koagulation eller skleroterapi med adrenalinlösning eller en kombination av båda. Detta är effektivt vid divertikelblödningar. I en jämförande studie mellan kombinationsbehandling med termisk koagulation och/eller skleroterapi och enbart konservativ medicinsk behandling såg man inga reblödningar inom en 30-månaders period jämfört med en reblödningsfrekvens om 53 procent i kontrollgruppen (evidensgrad A) 13. Mer ovanliga behandlingsmetoder för divertikelblödningar utgörs av gummibandsligaturer (evidensgrad B) och hemoclips (evidensgrad SVENSK KIRURGI VOLYM 66 NR 4 2008 183
C) 8. Angiodysplasier kan behandlas med direkt termisk koagulation (evidensgrad C). Större förändringar bör behandlas utifrån kanterna för undvikande av blödningar 8. Argonplasmakoagulation har blivit allt viktigare vid behandling av blödande angiodysplasier (evidensgrad B) 8. Tidiga postpolypektomi-blödningar (som upptäcks i samband med undersökning) behandlas genom att slyngning av polypstjälken och applicering av tryck (evidensgrad B och C) 8. Sena blödningar slutar av sig själv i upp till 70 procent, och i de fall där behandling krävs är endoskopiska metoder ofta effektiva. Blödningar från strålningsinducerade proktokoliter kan ofta behandlas med termisk koagulation av blödande teleangiektasier, men ofta behövs flera behandlingsomgångar. I en randomiserad kontrollerad studie jämförande bipolär elektrokoagulation med heater probe-behandling vid kronisk blödning från strålningsorsakade teleangiektasier kunde man visa minskad blödning i båda grupperna, men minskat transfusionsbehov sågs endast i heater probe-gruppen (evidensgrad B). Det finns grad B-evidens för effektiviteten av bipolär elektrokoagulation, YAG-laser och argonplasmakoagulation vid detta tillstånd. Biverkningar till behandlingen utgörs av framför allt av tenesmer och anorektal smärta och på lång sikt uppkomst av strikturer 8. Vad gäller nyare endoskopiska behandlingsmetoder, såsom till exempel clips och ligaturer, för behandling av varicer och Dieulafoy-lesioner finns endast grad B- och C-evidens 8. Divertikelblödning före och efter coilning. (Bilder: Professor Rickard Nyman, Röntgen, Akademiska sjukhuset, Uppsala). Angiografiska metoder Vid selektiv mesenteriell angiografi finns samtidig möjlighet till terapi, tidigare användes intraarteriell infusion av vasopressin, som kan kontrollera nedre GI-blödningar orsakade av divertikulos eller angiodysplasi i upp till 91 procent (evidensgrad B), men med hög reblödningsfrekvens. En kontraindikation är signifikant ischemisk hjärtsjukdom, och buksmärta är en viktig biverkan 2. Superselektiv embolisering är en vanligare metod, som är både säker och effektiv. En viss risk för lokal tarmischemi föreligger dock 6. För embolisering används microcoils, gelfoam eller polyvinylalkoholpartiklar. År 2005 fanns över 150 rapporterade fall och lyckad blodstillning kan uppnås i 44 91 procent utan allvarliga ischemiska komplikationer (evidensgrad B) 2. Blödning från cecum och kolon ascendens kan vara svårare att behandla med embolisering än blödningar från vänsterkolon, och angiodysplasier är mer svårbehandlade än divertikelblödningar. Hos 7-40 procent av patienter med blödande angiodysplasier behandlade med embolisering krävs akut kirurgisk intervention antingen på grund av fortsatt blödning eller reblödning (evidensgrad B) 2. Kirurgi Det stora flertalet patienter med stor kolonblödning behöver inte kirurgisk intervention, men i fall med kvarstående hemodynamisk instabilitet trots resuscitering, transfusionsbehov på >6 8 enheter, eller återkommande allvarlig blödning rekommenderar många kirurger operation (evidensgrad B och C) 2,6. Kirurgi bör övervägas hos patienter där en blödningskälla har identifierats och mer konservativa behandlingsmetoder har misslyckats 2. Urakut operation utan föregående försök att lokalisera blödningskällan är mycket ovanligt och i sådana fall är intraoperativ endoskopi en bra metod för lokalisering om blödningskällan inte är uppenbar vid laparotomi. Kirurgisk mortalitet vid akut kirurgi på grund av nedre GI-blödning är tio procent, trots att förbättrade metoder för lokalisering av blödningskälla oftare möjliggör segmentella resektioner (evidensgrad B) 2. Ålder och komorbiditet är de viktigaste riskfaktorerna. Vid blind segmentell kolonresektion, resektion baserad endast på resultat från erytrocytscintigrafi och akut, subtotal colectomi föreligger en hög frekvens av reblödningar (upp emot 33 %) och hög mortalitet (33 57 %) (evidensgrad B). Om blödningskällan har lokaliserats angiografiskt preoperativt sjunker reblödningsfrekvensen avsevärt (37 % mot 8,6 %, evidensgrad B). Det finns dock studier som rapporterar så låg mortalitet som fem tio procent för total abdominell kolectomi (evidensgrad B) 2 och i de fall där blödningskällan ej har lokaliserats preoperativt rekommenderas denna operationsmetod (evidensgrad C) 14,15. I fall av återkommande divertikelblödningar rekommenderas ofta semielektiv kirurgi 3. Sammanfattning Stora kolonblödningar är vanligast i den äldre delen av befolkningen och de flesta blödningar slutar spontant. Många rekommenderar koloskopi som förstahandsundersökning, följt av angiografi med eller utan föregående erytrocytscintigrafi. En stor del av patienterna kan behandlas endoskopiskt eller angiografiskt och kirurgi behöver sällan tillgripas. Tack till Martin Björck, professor i kärlkirurgi och Rickard Nyman, professor i radiologi, Akademiska sjukhuset, för bilderna. JOHANNA NORDMYR Norrköping johanna.nordmyr@lio.se 184 SVENSK KIRURGI VOLYM 66 NR 4 2008
Referenser 1. Zuckerman GR, Prakash C: Acute lower intestinal bleeding. Part I: Clinical presentation and diagnosis. Gastrointestinal endoscopy 1998 vol 48; 6: 606-616. 2. Farrell JJ, Friedman LS: Review article: The management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1281-1298. 3. Edelman DA, Sugawa C: Lower gastrointestinal bleedning: a review. Surg Endosc 2007;21: 514-520. 4. Zuckerman GR, Prakash C: Acute lower intestinal bleeding. Part II: Etiology, therapy, and outcomes. Gastrointestinal endoscopy 1999 vol 49; 2:228-237. 5. Zuccaro G Jr: Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1202-1208. 6. Terdiman JP: Colonoscopic Management of Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Current Gastroenterology Reports 2001; 3: 425-432. 7. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH, Lung E, Bostrom A, Weber EJ, et al: Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: A prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 485-490. 8. Bloomfeld RS, Rockey DC: Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Current Opinion in Gastroenterology 2000; 16: 89-97. 9. Richter JM, Christensen MR, Kaplan LM, Nishioka NS: Effectiveness of current technology in the diagnosis and management of lower gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc 1995; 41: 93-98. 10. Gunderman R, Leef J, Ong K, Reba R, Metz C: Scintigraphic screening prior to visceral arteriography in acute lower gastrointestinal bleeding. J Nucl Med 1998; 39: 1081-1083. 11. Pennoyer WP, Vignati PV, Cohen JL: Mesenteric angiography for lower gastrointestinal hemorrhage: are there predictors for a positive study? Dis Colon Rectum 1997; 40: 1014-1018. 12. Ng DA, Opelka FG, Beck DE, et al: Predictive value of technetium (Tc) 99m-labeled red blood cell scintigraphy for positive angiogram in massive lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Colon Rectum 1997; 40: 471-477. 13. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TOG: Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. New Engl J Med 2000; 342: 78-82. 14. Baker R, Senagore A: Abdominal Colectomy Offers Safe Management for Massive Lower GI Bleed. The American Surgeon 1994; vol 60(aug): 578-582. 15. Eaton AC: Emergency surgery for acute colonic haemorrhage a retrospective study. Br J Surg 1981; vol 68: 109-112.. Inbjuden kommentar till ST-essä Ingvar Syk, överläkare och docent vid kolorektalsektionen, kirurgkliniken i Malmö ger oss här sina synpunkter på Johanna Nordmyrs uppsats. Johanna Nordmyr har tagit sig an och på ett utmärkt sätt gått igenom, ett kliniskt problem som vi alla möter allt som oftast. Det är vanligen lättlöst, men emellanåt ett mycket vanskligt problem. Problemställningarna är snyggt uppdelade på ett strukturerat och konsekvent sätt. Det ligger kanske lite vid sidan av rubriken men det enda jag saknar i genomgången är problemet med fortsatt blödning trots negativ koloscopi och gastroskopi. Upprepad endoskopi, (framförallt gastroskopi) leder inte sällan, men långt ifrån alltid, till att blödningskällan kan identifieras. Lyckligtvis har ny teknik givit oss möjlighet att på ett helt annat sätt än tidigare undersöka tunntarmen, vilket också visat att patologi här är mer vanligt än man tidigare uppskattat. Kanske främst vad gäller NSAIDutlösta sår i tunntarmen, men även blödande adenom o tumörer även om de senare sällan ger upphov till svåra akuta blödningar men ack så irriterande upprepade ockulta blödningar. Främst är det videokapselundersökning som öppnat möjligheterna, men även push-enteroskopi och dubbelballong-enteroskopi. Det senare har också fördelen att det ger möjlighet till terapeutiska åtgärder. Särskilt på barn och ungdomar kan också technetium-scintigrafi vara av värde, vilket i studier visat mycket högt positivt prediktivt värde. Behandlingsmässigt har Octostim visats ha en god effekt på NSAIDassocierad blödning, vilket också förtjänar att nämnas. Användadet av cyklokapron finns det ett svagt evidens för vid ventrikelblödning medan det saknas för kolonblödning. Ändå kan jag inte sällan se att det smygs in även i denna situation. Avseende tunntarmsblödning finns otillräckligt underlag för säkra konklusioner. Att blint intervenera kirurgiskt bör ses som en absolut sista utväg, vilket Johanna också påpekar, men det är lite synd att hon inte i sammanfattningen tydligare syntetiserar all insamlad kunskap till några rekommendationer även om de indirekt finns där. Detta, liksom ovanstående kommentarer är dock närmast skönhetsfläckar i ett mycket fint och gediget arbete som Johanna förtjänar all heder av. Det är roligt att se att vi har en god återväxt i svensk kirurgi! Grattis Johanna! INGVAR SYK Malmö ingvar.syk@telia.com SVENSK KIRURGI VOLYM 66 NR 4 2008 185
Kirurgisk historia Kirurgi vid Akademiska sjukhuset 300 års utveckling David Bergqvist, professor i kärlkirurgi, Ulf Haglund, professor i kirurgi och Henry Johansson, professor emeritus i endokrinkirurgi berättar om den akademiska kirurgins utveckling vid 300-årsjubilerande Akademiska sjukhuset i Uppsala. Akademiska sjukhuset i Uppsala fyller 300 år under 2008 en händelse som uppmärksammas på en rad olika sätt. Bland annat har en bok utgivits med titeln Landets äldsta universitetssjukhus. För 300 år sedan inrättades nämligen Universitetssjukhuset Nosocomium Academicum i det vid Riddartorget belägna Oxenstiernska huset, som inköptes av Uppsala Universitet. Avsikten med denna uppsats är att ge några inblickar i den kirurgiska utvecklingen vid Akademiska sjukhuset, med tonvikt på akademien. När Nosocomium Academicum grundades var kirurgin ett utpräglat hantverk med skråtillhörighet sedan mitten av 1600-talet (grekiska cheir ergon = hantverk). Emellertid betraktades detta hantverk som underlägset medicinen, och det utfördes av badare, bardskärare (barberare) och fältskärer. Sedan 1664 fanns en av universitetet anställd akademikirurg, som dock ej själv var akademiker. Lars Roberg, professor i praktisk medicin, drivande vid inköpet av Nosocomium och dess förste prefekt, såg emellertid kirurgin som en del av läkarvetenskapen: Ingen är fullkomlig medicus, som inte förstår chirurgien. I universitetskonstitutionen från 1726 föreskrevs att blivande läkare ock hafva en särdeles god kunskap sig förskaffat uti Anatomicis, Botanicis och Chirurgicis, såsom vettenskapen utan hvilka en medicus icke rättligen kan kallas medicus eller praestera det honom åligger. År 1752 tillskrevs medicinarna att skaffa sig så mycket kirurgisk kunskap att de kunde åderlåta och förbinda sår. Flera kända namn var därefter prefekter vid Nosocomium såsom barnläkaren Nils Rosén von Rosenstein, dennes svärson Samuel Aurivillius och betydligt senare (1830) Israel Hwasser, som 1832 grundande Upsala läkarförening. Lars Roberg tycks själv ha utfört en del operativa ingrepp och som framgår av ovanstående citat stimulerade han medicinare att skaffa sig åtminstone någon kunskap i praktisk kirurgi. Under Robergs tid på Nosocomium gjordes sannolikt den första plastikoperationen i vårt land i och med den harmynte drängens cur och botande. Carl von Linné, som en tid var dekanus, promotionsföreläste 1747 om De Chirurgiae fundamento ex medicina och föreslog 1759 att en professur i kirurgi skulle inrättas. Detta var för övrigt samma år som Olof Acrel, professor och överfältskär, sedermera adlad till af Acrel, utgav sin lärobok Chirurgiske händelser anmärkte uti Kongl. lazarettet med detaljerade fallbeskrivningar och behandlingsförslag från Serafimerlasarettet i Stockholm. Den förste professuren i kirurgi i Uppsala inrättades 1788, med Adolph Murray som förste innehavare. Kirurgin i hans professur var förenad med anatomi, en inte helt ologiskt kombination, men Murrays kirurgiska insatser var ringa. Hans avhandling från Leipzig 1794 hade titeln Descriptio arteriarium corporis humani och var rent anatomisk. Jakob Åkerman anställdes som kirurg vid Nosocomium Academicum 1797 och efterträdde 1805 Adolph Murray. 1830 gick professuren till Henrik Wilhelm Romansson. När han slu- 186 SVENSK KIRURGI VOLYM 66 NR 4 2008