Utredning av GI-blödning. Manifestation. Övre GI-blödning. Differentialdiagnos. Gastrointestinal blödning Endoskopi

Transkript

1 Ervin Tóth, överläkare Gastrointestinal blödning Endoskopi Endoskopienheten, Gastrokliniken SUS, Ingång 44, 4. vån Tel: E-post: Utredning av GI-blödning Overt Ockult Manifestation - hematemes (blodig kräkning) - melena (svartfärgat tarminnehåll) - hematochezi (färsk rektal blödning) - positivt F-Hb - och/eller järnbristanemi Majoriteten av män och postmenopausala kvinnor utan anamnestiskt malnutrition eller malabsorption, men med Fe-brist, föreligger blödning i magtarmkanalen. Epidemiologi Övre GI blödning / invånare/år Sverige: 8000 pat/år U-MAS: 354 pat (EGD-skopi) Mortalitet: 7-11 % (2-50 %) Peptiskt sår 50/ invånare /år Differentialdiagnos Anemi med GI-symtom utan påvisad blödning (malabsoption) Anemi utan GI-symtom utan påvisad blödning (reaktiv anemi, hematologisk sjukdom...) Blödningsanemi med osäker relation till GIkanalen (näsblödning, gynekologisk blödning, urinvägsblödning)

2 Diagnostik Esofago - gastro - duodenoskopi Scintigrafi Explorativ laparatomi Akut esofago - gastro - duodenoskopi Diagnos säker/sannolik blödningskälla kan identifieras Behandling stoppa blödningen förhindra re-blödning Prognos re-blödning fortsatt omhändertagande Esofago-gastro-duodenoskopi Blödningsaktivitet vid peptiskt ulcus Forrest klassifikation 1A Aktiv blödning, pulserande 1B Aktiv blödning, sivande 2A Avstannad blödning, synlig kärlpipa 2B Avstannad blödning, koagel 2C Svart sårkraterbotten 3 Sår utan blödningsstigmata Blödningskälla Patienter % Ulcus duodeni 75 26,0 Ulcus ventriculi 70 24,3 Esofagit 33 11,4 Esofagusvaricer 28 9,7 Diffus slh blödning 18 6,2 Mallory-Weiss 16 5,5 Tumör 11 3,8 Dieulafoy s 5 1,7 Hemangiom 4 1,4 Oklar 20 6,9 Misslyckad us 8 2, Normal 66/354 18,6 EGD-skopi, U-MAS, 1 år Patienter med hematemes och/eller melena. Risk för reblödning/fortsatt blödning Gastroskopi ulcus med Incidens % Reblödning % Pågående blödning Synligt kärl Koagel Hematinfläck Fibrinbeläggning

3 Injektionsbehandling vasokonstriktor sklerosant Värmekoagulering laser värmeprob (heater probe) monopolar koagulering multi/bipolar koagulering Vävnadslim lokalt trombin (Tisseel) cyanoakrylat (Hstoacryl) Hemospray Mekanisk kärlligatur gummiband endoloop metallclips suturer Komplikationer - sällsynta ( 0,5-3 %) aspiration intramuralt hematom blödning perforation arytmier Injektionsbehandling (billig, tekniskt enkel, allmänt tillgänglig) Adrenalin/NaCl 1:10 000, 5-10 ml Effekt: vasokonstriktion kompression svullnad ibland trombos Skleroserande medel 98 % etanol,1-2 ml 1 % polidokanol (Aetoxysklerol) etanolamin Effekt: dehydration, trombos inflammation vävnadsnekros reblödningsfrekvens transfusionsbehov operationer vårddagar mortalitet Endoskopisk behandling Urgent endoscopy with 4 hours of stabilization conferred no benefits to patients. Petterson et al, N Engl J Med, 1981; 304: 925 I många fall är endoskopisk blodstillning the method of choice. Gustavsson, Läkartidningen, 1992; 89: 2339 Waiting for spontaneous haemostasis should be considered as non lege artis procedures. Editorial, Gastroint Endosc, 1994

4 Utredning av GI-blödning Utredning av GI-blödning Nedre GI-blödning Epidemiologi 20% av alla GI blödningar Incidence: / Genomsnitt ålder: år Mortalitet: 2 4% Causes of lower-gi hemorrhage Very common Diverticular disease Angiodysplasia Less common Ischemia Neoplasia Inflammatory bowel disease Hemobilia Perianal disease Aortoenteric fistula Solitary rectal ulcer Diverticulosis Ischemic colitis Vascular ectasia Hemorrhoids Neoplasia Postpolypectomy Inflammatory bowel disease Infectious colitis NSAID-induced colopathy Radiation colopathy Dieulafoy s lesions Colonic ulcerations Meckel s diverticulum Rectal varices Aortoenteric fistula Hemobilia Small bowel sources Endoskopiska metoder Tunntarmsendoskopi Sond-enteroskopi Push-enteroskopi endoskopi Kapselendoskopi Dubbel ballong enteroskopi ASGE Guidelines 2005

5 Kapselendoskopi Clinically Significant Yield CE versus PE 1. Att svälja en liten kapsel 2. Att genomgå undersökningen 3. Att utvärdera resultatet Study IY (random) IY (random) 95% CI 95% CI Selby [-0.04, 0.79] Demedts [0.12, 0.88] Ell [0.15, 0.60] Lewis [-0.05, 0.55] Yousfi [0.02, 0.58] Hartmann [0.34, 0.75] Mata [0.21, 0.74] Mylonaki [0.18, 0.54] Saurin [-0.04, 0.31] Toth [0.01, 0.49] Van Gossum [-0.24, 0.24] Adler [-0.04, 0.44] Saunders [-0.03, 0.44] Total (95% CI) 0.30 [0.21, 0.38] Clinical yield: 54% (CE), 24% (PE) Test for heterogeneity: P = 0.06, I² = 41.2% Test for overall effect: P < Yield higher in PE Yield higher in CE Triester S, Leighton JA et al. AJG 2006 Capsule enteroscopy Indications Testkapsel Suspected small bowel disease Obscure GI bleeding Suspected small bowel Crohn s disease Tumor, FAP Malabsorption Celiac disease, amyloidosis, Whipple s disease, etc. 12mm Contraindications GI stricture Pregnancy Age? Pacemaker? Dysphagia? Testkapsel upplöses efter 30 timmar Clinically Significant Yield CE versus SBR Dubbel ballong enteroskopi Study IY (fixed) IY (fixed) 95% CI 95% CI Costamagna [-0.06, 0.52] Toth [0.23, 0.63] Apostolopoulos [0.20, 0.52] Total (95% CI) 0.36 [0.25, 0.48] Clinical yield: 42% (CE), 6% (SB radio) Test for heterogeneity: P = 0.54, I² = 0% Test for overall effect: P < Yield higher in SBR Yield higher in CE Triester S, Leighton JA et al. AJG 2006