Integrerande MEQ fråga 2 Delexamination 3 Klinisk medicin, Södersjukhuset 2013 11 11 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på sju sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. LYCKA TILL!
Du vikarierar på den vårdcentral där du tidigare gjort AT men om två månader ska du påbörja ST i internmedicin på stadens sjukhus. Idag ska du träffa en 63-årig kvinna som bara varit på vårdcentralen en gång tidigare och då pga en sticka i foten. Det var 8 år sedan och i samband med det uppmättes blodtryck 160/90 vid tre tillfällen och hon sattes in på Plendil 5 mg (kalciumflödeshämmare). Efter det har hon inte varit tillbaka för kontroll men nu står det i bokningsunderlaget att sökorsaken är just högt blodtryck. Kvinnan heter Marianne och har arbetat som taxichaufför i hela sitt liv. Hon är gift och har tre vuxna barn. Hon har rökt sedan hon var 15 år men dragit ner lite de senaste åren och röker nu ca 5 cigaretter/dag. Hon dricker alkohol till helgen. Hennes pappa dog vid 76 års ålder av hjärtattack och hennes mamma lever fortfarande men är dement och bor på ett hem. Marianne beställt dagen läkarbesök eftersom hon kollat sitt blodtryck på Apoteket en dag då de hade någon slags kampanj. Blodtrycket var 170/100 och de sa åt henne att gå till vårdcentralen. Du frågar henne vad som hände med blodtrycksbehandlingen som påbörjades för 8 år sedan. Marianne säger att hon åt tabletterna tills de tog slut och eftersom hon mådde bra då så såg hon ingen anledning att höra av sig till vårdcentralen. Hon känner sig inte sjuk nu heller men maken blev orolig och insisterade på att hon skulle gå till doktorn. Du undersöker Marianne och finner inget anmärkningsvärt i status förutom BMI 26 och BT 180/110 mmhg. Du drar slutsatsen att Marianne sannolikt haft högt blodtryck en längre tid, att hon har flera riskfaktorer i anamnesen för kardiovaskulär sjukdom och att det nog är säkrats att gå in med farmakologisk behandling på en gång dock inte utan att också försöka motivera henne till livsstilsförändring. 2:1 Vad bör ingå i en basal hypertoniutredning på vårdcentral i Mariannes fall? Välj 10 stycken. (sätt kryss i valda rutor) (2 p) B-Hb P-Natrium P- P-ASAT P-PTH U-status Calcium B- P-Kalium P-Fosfat P-ALAT p- U-natrium retikulocyter B-Lpk P- Kreatinin P- Albumin B-Tpk P-Urea P- Glukos P- Kortilsol Kolesterol P-HLD U- katekolamin er P-TSH P-LDL EKG 2:2 Med en basal utredning kan du uteluta/påvisa tidig hypertensiv organpåverkan av ffa två organ. Vilka? (1p) Du planerar för ett snart återbesök då du fått svar på prover och kan bestämma vilken behandling Marianne bör få samt om vidare utredning är nödvändig
SVAR 2:1. B-Hb x P-Natrium x P-Calcium P-ASAT P-PTH U-status x B- P-Kalium x P-Fosfat P-ALAT P- x U-Natrium retikulocyter Kolesterol B-Lpk P- Kreatinin x P-Albumin P- Kortilsol P-HDL x U- Katekolaminer B-Tpk P-Urea P-Glukos x P-TSH P-LDL x EKG x 10 rätt = 2 p. 9 rätt + EKG = 1 p. 8 rätt,ekg ska vara med räknas annars som 7 rätt = 1 p 7 rätt=0 p) Max 2 p (Hb, Kolesterol, HDL, LDL, Kreatinin, U-status/U-alb/krea, Na, K, glukos. EKG 2:2. hjärta och njurar (1p)
Du vikarierar på den vårdcentral där du tidigare gjort AT men om två månader ska du påbörja ST i internmedicin på stadens sjukhus. Idag ska du träffa en 63-årig kvinna som bara varit på vårdcentralen en gång tidigare och då pga en sticka i foten. Det var 8 år sedan och i samband med det uppmättes blodtryck 160/90 vid tre tillfällen och hon sattes in på Plendil 5 mg (kalciumflödeshämmare). Efter det har hon inte varit tillbaka för kontroll men nu står det i bokningsunderlaget att sökorsaken är just högt blodtryck. Kvinnan heter Marianne och har arbetat som taxichaufför i hela sitt liv. Hon är gift och har tre vuxna barn. Hon har rökt sedan hon var 15 år men dragit ner lite de senaste åren och röker nu ca 5 cigaretter/dag. Hon dricker alkohol till helgen. Hennes pappa dog vid 76 års ålder av hjärtattack och hennes mamma lever fortfarande men är dement och bor på ett hem. Marianne beställt dagen läkarbesök eftersom hon kollat sitt blodtryck på Apoteket en dag då de hade någon slags kampanj. Blodtrycket var 170/100 och de sa åt henne att gå till vårdcentralen. Du frågar henne vad som hände med blodtrycksbehandlingen som påbörjades för 8 år sedan. Marianne säger att hon åt tabletterna tills de tog slut och eftersom hon mådde bra då så såg hon ingen anledning att höra av sig till vårdcentralen. Hon känner sig inte sjuk nu heller men maken blev orolig och insisterade på att hon skulle gå till doktorn. Du undersöker Marianne och finner inget anmärkningsvärt i status förutom BMI 26 och BT 180/110 mmhg. Du drar slutsatsen att Marianne sannolikt haft högt blodtryck en längre tid, att hon har flera riskfaktorer i anamnesen för kardiovaskulär sjukdom och att det nog är säkrats att gå in med farmakologisk behandling på en gång dock inte utan att också försöka motivera henne till livsstilsförändring. Du planerar för ett snart återbesök då du fått svar på prover och kan bestämma vilken behandling Marianne bör få samt om vidare utredning är nödvändig Marianne uteblev från återbesöket tre veckor senare och hon har inte lämnat prover. Hon svarar heller inte i telefon och trots flera nya kallelser hör hon inte av sig. Du blir frustrerad eftersom du snart ska sluta på vårdcentralen men din sista vecka får du veta något om vad som hänt. Det kommer en epikriskopia från sjukhuset som sammanfattningsvis beskriver att Marianne inkommit akut med huvudvärk, yrsel, kräkningar, synpåverkan och blodtryck 250/130. Akut DT hjärna ua. EKG visade fynd som vid vänster kammarhypertrofi. Initialt vårdad IVA ett dygn. Sekundära orsaker till hypertoni uteslutna. BT vid utskrivning 150/90. Aktuella mediciner: Tabl Plendil 10 mg 1x1, Tabl Metoprolol 100 mg 1x1. 2:3 Vilken farmakologisk behandling fick Marianne initialt på akuten? Ange tre typer av läkemedel (inte handelsnamn) och administrationssätt. (3p) 2:4 Varför bör man inte sänka blodtrycket mer än 25 % per dygn? Förklara kortfattat. (1p) SVAR 2:3. Alfa- och betablockad iv alt inf bensodiazepin po alt iv vätskedrivande iv kärlvidgande (intro) iv (3 rätt= 3p, 1rätt) 2:4. Undvika ischemiska komplikationer (1p)
Marianne har haft obehandlad hypertoni i många år då hon inkommer till akuten med malign hypertoni som behandlas framgångsrikt utan sequele. Pga sekundär organpåverkan med ffa nedsatt njurfunktion men även vänsterkammarhypertrofi kontrolleras hon nu i huvudsak på njurmedicinska kliniken Du är nattjour på akuten och har just gått på ditt pass när larmtelefonen ringer och förvarnar om en kvinnlig patient på ingående om ca 5 minuter, trolig allergisk reaktion. När du slår upp patientens journal i datorn inne på akutrummet inser du efter ett tag att det är Marianne som du träffade på vårdcentralen för drygt ett år sedan. Du ser att hon har nedsatt njurfunktion, P- kreatinin ca 300 mikromol/l och ett numer välkontrollerat blodtryck med T Enalapril 20 mg 1x1 (ACE-hämmare), T Metoprorol 100mg 1x1 (betablockerare) och T Furix 40 mg 2+1 (vätskedrivande). Övriga mediciner är T Etalpha 0,25 mikorg 1x1 (D-vitamin), T Kalcidon 250 mg 1x2 (Kalcium), T Oralovite 1x2 (B- och C-vitamin) och T Imovane 5mg tn. Längre hinner du inte innan Marianne rullas in på bår av ambulansförarna. Ambulansförarna rapporterar att de hämtat Marianne i hemmet efter att maken ringt 112. När paret satt och tittade på TV hade Marianne känt sig konstig och maken såg att Marianne var svullen i ansiktet. När ambulansen kom var Marianne vaken och saturerade sig 95 % på luft, BT 140/90, puls 92. Precis före ankomsten till akuten sjönk saturationen till 85 och Marianne har fått 10 liter syrgas på mask samt en intravenös infart i vilken det pågår inf RingerAcetat. Samtidigt som du får rapport noterar du kraftig ansiktssvullnad, något ansträngd andning samt att Marianne verkad trött och medtagen. Sjuksköterskan rapporterar saturation 91 %, BT 120/75, puls 95, temp 37.2 2:5 Marianne måste få behandling omedelbart. Vilka läkemedel ordinerar du, förutom syrgas och intravenös vätska. Ange namn, stryka, dos och administreringssätt. (3p) 2:6 Vid många allergiska reaktioner finner man inte den utlösande orsaken men här finns en möjlig orsak som kan åtgärdas. Vilken? (1p) SVAR: 2:5: Inj Adrenalin 1mg/ml, 0,3-0,5 ml im, lårets utsida. T. Desloratadin 5 mg 1x1, 2x1 alt T Loratadin 10 mg 2x1, 3x1 T Betapred 0,5 mg 10 tabletter (med eller utan vatten) alt Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv. (1p för varje) Max 3p 2:6. T Enalapril. (1p)
Marianne har haft obehandlad hypertoni i många år då hon inkommer till akuten med malign hypertoni. Utredning kunde inte påvisa någon bakomliggande sjukdom men väl sekundär organpåverkan med vänsterkammarhypertrofi och nedsatt njurfunktion. Hon kontrolleras nu i huvudsak på njurmedicinska kliniken Du gör ST i internmedicin och har träffat Marianne på akuten då hon kom in med en kraftig allergisk reaktion som dock kunde hävas med sedvanlig behandling. Reaktionen bedömdes som läkemedelsutlöst och Marianne kunde går hem efter ett dygns observation. Nu randar du dig 6 månader på njurmedicin och kommer åter att träffa Marianne, denna gång på mottagningen imorgon. Som vanligt tittar du igenom patienternas journal och blodprover innan du går igenom vad du ska tänka på tillsammans med din handledare. Marianne mådde ganska bra vid förra återbesöket men hade kanske blivit något tröttare, svårt att värdera. Hennes blodtryck var 152/88 varför hon genomgått en 24-tim blodtrycksmätning. Den visade för höga värden hela dygnet och tabl Furix ökades via telefon för ca 1 månad sedan. Mariannes medicinlista: T Metoprorol (betablockerare) 100mg 1x2 och T Furix (vätskedrivande) 500 mg 1+1/2, T Etalpha (aktivt D-vitamin) 0,25 µg 1x1, T Renvela (fosfatbindare) 300 mg 2x3 till måltid, T Oralovite (B- och C-vitamin) 1x2 och T Imovane (insomning) 5mg tn. Du jämför provsvar: 130431 130704 130431 130704 P-CRP 6 2 P-Albumin 35 34 P-Kreatinin 455 623 P Hb 107 93 P-Urea 24,6 32,3 B-Lpk 5,6 6,0 P-Kalium 4,7 4,8 P-Tpk 450 473 P-Natrium 138 140 P-Järn - 7 P-Calcium 2,52 2, 45 P-Ferritin - 117 P-Fosfat 1,9 2,3 P-PTH 8,3 12,4 2:7 Vilka två vanliga uremiska symtom kan man förvänta sig att Marianne har med ledning av provsvaren? (2p) 2:8 Hur bör hennes anemi behandlas? (1p) 2:9 Här saknas en beräkning eller mätning av Mariannes GFR men det är sannolikt lågt. Konservativ uremivård bör bli förstahandsval om hon har måttliga uremiska symtom? Förklara kortfattat vad den går ut på.(2p) SVAR: 2:7. Trötthet och illamående/(kräkning) (2p) 2:8. Erytropoetin och järnsubstitution (1p). 2:9. Kostbehandling (1p)med minskat av protein vilket leder till minskad ureabildning. (1p) Max 2p
Marianne har hypertoni och kronisk njursvikt och kontrolleras på njurmedicinska kliniken där du randar dig. Du träffade Marianne för 3 månader sedan och nu är det dags för återbesök och utvärdering av de åtgärder du vidtog förra gången. Du tittar igenom provsvaren: 130431 130704 131104 P-CRP 6 2 3 P-Kreatinin 455 623 674 P-Urea 24,6 32,3 30,0 P-Kalium 4,7 4,8 5,5 P-Natrium 138 140 142 P-Calcium 2,52 2, 45 2,56 P-Fosfat 1,9 2,3 2,6 P-Albumin 35 34 32 P Hb 107 93 100 B-Lpk 5,6 6,0 7,2 P-Tpk 450 473 375 P-Järn - 7 - P-Ferritin - 117 500 P-Koldioxid - - 16 P-PTH 8,3 12,4 15,6 Du konstaterar att anemibehandlingen sannolikt har fungerat någorlunda medan konservativ uremivård inte tycks förhindra progress. Givetvis ska du höra hur Marianne lyckats följa de råd hon fått men det verkar ändå vara dags att förbereda för aktiv uremivård; transplantation eller dialys. Du nämnde detta kort för Marianne redan förra gången och fick då veta att det inte fanns någon självklar njurdonator. Hon vill inte ta emot en njure av sina barn och maken har högt blodtryck. 2:10 Dialysinformation ges av specialutbildade sjuksköterskor och njurspecialister men du bör informera Marianne enkelt och kortfattat om de två dialysformerna. Svara så som du skulle förklara för Marianne. (2p) 2:11 Ii provsvaren ser du stigande PTH trots behandling med D-vitamin och fosfatbindare. Du får rådet av din handledare att sätta in T Mimpara 30 mg (calcimimetika) som har direkt effekt på bisköldkörtlarna. Varför är det viktigt att förhindra tertiär hyperparathyroidism? (1p) SVAR 2:10. HD blodet renas genom ett filter i en PD - blodet rensa med hjälp av de blodkärl som finns i bukhinnan. Man behöver en slang/kateter in i bukhålan för att kunna fylla på och byta en vätska som används för att samla upp slaggprodukter. Vätskan byts ett par gånger per dygn. (1p för HD och 1 p för PD. Rätta snällt) 2:11. Undvika hög benomsättning/ undvika urkalkning av skelettet/undvika osteomalaci (1p, rätt om man har förstått att det leder till hög benomsättning och beskrivit det på något sätt)
Marianne har kronisk njursvikt pga hypertoni. Hon hade god effekt av Mimpara med sjunkande PTH vid nästa provtagning. Du remitterade henne till dialysinformation och när det är dags för hennes nästa återbesök har du börjat randa dig på Gastro-kliniken. NU ÄR MEQ-FRÅGORNA SLUT Alla papper ska ligga i det bifogade kuvertet och du kan be skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA
Facit MEQ 2: 2:1. B-Hb x P-Natrium x P-Calcium P-ASAT P-PTH U-status x B- P-Kalium x P-Fosfat P-ALAT P- x U-Natrium retikulocyter Kolesterol B-Lpk P- Kreatinin x P-Albumin P- Kortilsol P-HDL x U- Katekolaminer B-Tpk P-Urea P-Glukos x P-TSH P-LDL x EKG x 10 rätt = 2 p. 9 rätt + EKG = 1 p. 8 rätt,ekg ska vara med räknas annars som 7 rätt = 1 p 7 rätt=0 p) Max 2 p (Hb, Kolesterol, HDL, LDL, Kreatinin, U-status/U-alb/krea, Na, K, glukos. EKG 2:2. hjärta och njurar (1p) 2:3. Alfa- och betablockad iv alt inf bensodiazepin po alt iv vätskedrivande iv kärlvidgande (intro) iv (3 rätt= 3p, 1rätt) 2:4. Undvika ischemiska komplikationer (1p) 2:5: Inj Adrenalin 1mg/ml, 0,3-0,5 ml im, lårets utsida. T. Desloratadin 5 mg 1x1, 2x1 alt T Loratadin 10 mg 2x1, 3x1 T Betapred 0,5 mg 10 tabletter (med eller utan vatten) alt Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv. (1p för varje) Max 3p 2:6. T Enalapril. (1p) 2:7. Trötthet och illamående/(kräkning) (2p) 2:8. Erytropoetin och järnsubstitution (1p). 2:9. Kostbehandling (1p)med minskat av protein vilket leder till minskad ureabildning. (1p) Max 2p 2:10. HD blodet renas genom ett filter i en PD - blodet rensa med hjälp av de blodkärl som finns i bukhinnan. Man behöver en slang/kateter in i bukhålan för att kunna fylla på och byta en vätska som används för att samla upp slaggprodukter. Vätskan byts ett par gånger per dygn. (1p för HD och 1 p för PD. Rätta snällt) 2:11. Undvika hög benomsättning/ undvika urkalkning av skelettet/undvika osteomalaci (1p, rätt om man har förstått att det leder till hög benomsättning och beskrivit det på något sätt)