MALL KARTLÄGGNING & KONCEPTUALISERING Datum: Patient (initialer): Ålder: Gift/sambo: Barn (ålder): Yrke: Högsta utbildningsnivå: A. Kartläggning sökorsak samt eventuell/a diagnos/er: 1. Vad anger patienten för skäl till att vilja gå i terapi? 2. Formulera och beskriv patientens aktuella lidanden och problem utifrån: Dysfunktionella sätt att tänka om och tolka, sig själv och andra Förekomst av dysfunktionella relationsmönster Förekomst av problematiska vanor och beteenden Förekomst av känslomässiga lidanden 3. Fastställd/a diagnos/er: DSM-5, ICD-10: BILAGA 2 SIDA 1/7
B. Kartläggning Psykosociokulturell sårbarhet 1. Scheman enligt YSQ: 2. Modes enligt SMI: 3. Patientens beskrivning av behovskränkande/-frustrerande uppväxterfarenheter utifrån riktad anamnes. Ge även exempel på uppväxterfarenheter vilka kartlagts genom visualiseringsövningar: 4. Scheman och modes som kommit till uttryck inom terapirelationen: 5. Beskriv översiktligt patientens centrala livsarenor (sunda och osunda): BILAGA 2 SIDA 2/7
C. Kartläggning Biologisk sårbarhet: 1. Hur beskriver patienten sitt temperament som barn? Markera med ett kryss var patientens temperament (på ett ungefär) passar in längs med pilarna mellan temperamentsvariablerna nedan: labil dystym blyg tvångsmässig passiv ängslig irritabel stabil optimistisk utåtriktad okoncentrerad,»fladdrig«aggressiv lugn glad, positiv 2. Redogör för eventuella utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser: 3. Redogör för eventuella kroniska somatiska sjukdomar: 4. Tar patienten läkemedel, vilka i så fall? BILAGA 2 SIDA 3/7
D. Konceptualisering av centrala livsproblem utifrån kartläggningen 1. Formulera centrala livsproblem utifrån punkt A2, sida 1: 2. Specificera vilka modes och livsarenor som är kopplade till, och vidmakthåller, respektive livsproblem: 3. Ge exempel på triggersituationer, samt specificera scheman som driver patientens modes kopplade till respektive livsproblem: 4. Specificera vilka grundläggande behov som inte tillgodoses på ett ändamålsenligt sätt i relation till respektive livsproblem: BILAGA 2 SIDA 4/7
E. Konceptualisering av terapirelationen efter kartläggningsfasen 1. Beskriv patientens kollaborativa förmåga: 2. Beskriv graden av tillit och känslomässig kontakt som etablerats inom terapirelationen (terapirelationen som trygg bas): 3. Om du blir triggad av patientens scheman och modes, beskriv hur: 4. Med utgångspunkt från svaren på 2 och 3, beskriv åtgärder du vidtagit: BILAGA 2 SIDA 5/7
F. Konceptualisering av kvaliteten hos patientens sunda vuxenmode 1. Beskriv förekomst av sunda värderingar: 2. Beskriv förmåga till självinsikt kring aktuella livsproblem och hur de hänger ihop: 3. Beskriv förmåga att självständigt kunna bryta dysfunktionell coping på ett sunt sätt: 4. Beskriv förmåga att lyssna in och vägleda sina känslor och impulser på ett sunt sätt: BILAGA 2 SIDA 6/7
G. Upprätta en preliminär behandlingsplan efter kartläggning och konceptualiseringsfasen 1. Beskriv konkret hur du tänker gå till väga i terapirummet för att förändra dysfunktionella modes och tillgodose otillfredsställda behov; utifrån terapirelationen, kognitiva interventioner, upplevelsebaserade interventioner och beteendefokuserade interventioner: 2. Beskriv hur du avser hjälpa patienten att ta sig ur självnedbrytande livsmönster inom befintliga osunda livsarenor; beakta eventuella resurser i sunda livsarenor samt eventuellt behov av att etablera kontakt med vårdgrannar: BILAGA 2 SIDA 7/7