1 (6) Barn- och kvinnocentrum Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Reviderad 2013-08-20 s frågeformulär om elevens sätt att vara i skolan Elevens namn:.. Personnummer:.... Skola: åk: Besvarat av, datum:.. Formuläret är utformat för att passa för olika åldrar och olika sätt att vara på. Det kan därför finnas med frågeställningar som inte är relevanta för just den elev du känner. Stryk de frågeställningar som du bedömer inte är aktuella. Lägg gärna till om det är något viktigt som inte efterfrågats. Kom även gärna med exempel som ytterligare beskriver elevens fungerande. Motorik Fin- och grovmotorisk förmåga t.ex. hoppa, springa, balans, penngrepp och arbetsställning? Social förmåga Kamratkontakter (inklusive förmåga till ömsesidighet)? Vuxenkontakter? Kungshögsgatan 21 0372-585000 ps-bup@ltkronoberg.se
2 (6) Kommunikation Förstår eleven instruktioner (muntliga, skriftliga, kollektiva) och kan tillägna sig och realisera innehållet? Använder eleven alternativ kommunikation t.ex. bilder, tecken, kroppsspråk? Hur bedömer Du/Ni elevens språk/tal, läs- och skrivutveckling (jämfört med elever i samma ålder)? Ber eleven om hjälp (i så fall hur)? Vid berättelser/sagor, kan eleven tillägna sig och återberätta innehållet? Sinnesintryck Uppvisar eleven avvikelser gällande perceptionen (syn- och hörselintryck, känsel, lukt och smak)?
3 (6) Beteende och intressen Har eleven ett explosivt/oförutsägbart/impulsivt beteende? Hur visar det sig? Hur hanterar eleven motgångar? Hamnar eleven ofta i konflikt med barn/ungdomar/vuxna (ge exempel)? Är eleven ofta rastlös? Hur visar det sig? Hur bedömer Du/Ni elevens förmåga till koncentration jämfört med elever i samma ålder? Beskriv elevens humör och stämningsläge, är hon/han ofta glad, positiv, arg, orolig, nedstämd m.m? Har eleven motoriska eller vokala tics t.ex. ryckningar i kroppen, harklingar, hosta, ljud som återkommer ofta och under en längre tid?
4 (6) Har eleven tvång t.ex. ritualer eller tankar som upptar mycket tid? Beskriv situationer där eleven har det särskilt svårt. Vilka starka sidor har eleven? Vilka intressen har eleven? Exekutiva funktioner Skiljer sig elevens förmåga att planera och organisera inför en uppgift/aktivitet (jämfört med elever i samma ålder)? Kan eleven självständigt påbörja, fullfölja och avsluta en aktivitet (jämfört med elever i samma ålder)? Klarar eleven förändringar i vardagen och att byta strategi och tänka i andra banor?
5 (6) Klarar eleven att bli avbruten i en aktivitet för att senare fortsätta uppgiften/aktiviteten? Kan eleven förstå/följa regler i skolan t.ex. vid lek, spel och idrott? Hur bedömer du elevens förmåga att generalisera (överföra en färdighet från en situation till en annan eller mellan olika miljöer) jämfört med elever i samma ålder? Har eleven minnessvårigheter (långtids-, korttids-, arbetsminne)? Hur yttrar det sig? Tidsuppfattning (elevens förmåga att uppfatta tid)? ADL (dvs vardagsfungerande) Matsituation? Toalett/hygien?
6 (6) Av- och påklädning?... Övrigt Vilka anpassningar har gjorts i miljön kring eleven t.ex. i klassrummet, genom extra resurser, enskild undervisning, liten grupp, material? Hur är elevens inlärningsförmåga jämfört med elever i samma ålder? Hur bedömer Du/Ni elevens skolkunskaper jämfört med elever i samma ålder? Övriga synpunkter Återsändes senast den / 20 till. Adress: Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen Tack för din medverkan!