2015-03-04 Patientsäkerhetsberättelse för Trehörna Omsorger AB År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN 2014
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/11
Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Trehörna Omsorger AB sker löpande utveckling och förbättring av hälso- och sjukvård för att säkra patientsäkerheten. Årligen granskas verksamheten av Nytidas kvalitetsavdelning samt av ISO revisor pga. certifiering. Avvikelser fortsätter man föra i avvikelsesystemet Filemaker. Vi jobbar kontinuerligt så att all personal ska känna sig trygg i journalsystemet Safe doc. 2014 fortlöpte hjärt- och lungräddningsutbildning till all personal. Boendestödjare fick utbildning i kost och näring. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. På Trehörna Omsorger AB har vi som löpande mål att förbättra och återgärda avvikelser. Vi jobbar dagligen med att upprätthålla patientsäkerheten. 3/11
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Trehörna Omsorger AB ser legitimerad opersonal kontinuerligt till att riktlinjer och rutiner följs. Legitimerad personal arbetar dagligen med patientuppföljningar enl. HSL gentemot boendestödjare. 4/11
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälsooch sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventionsbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Trehörna Omsorger AB hålls 2 gånger om året ledningensgenomgång. Där går man igenom antalet avvikelser, vilka avvikelser som finns på verksamheten samt följer upp avvikelserna och utvärderar dessa. Varannan vecka håller man även ledningsmöte där man om behov finns kan ta upp och diskutera avvikelser och patientsäkerheten. Avvikelser följs även upp och disskuteras på personalens APT om behov finns. Skyddskommitté möte hålls 4 gånger om året. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Inom Trehörna Omsorger AB bedrivs dagligen patientsäkerhetsarbete på grund av boende klientelet. Det finns särskilda framarbetade rutiner och riktlinjer att följa. Dessa finns tillgängliga på samtliga boendeenheter. 5/11
2014 fortlöpte hjärt- och lungräddningsutbildningen för samtlig personal. Denna utbildning ges kontinuerligt. Legitimerad personal uppdaterar fortlöpande rutiner, riktlinjer, blanketter och checklister och ser till att dessa finns tillgängliga på samtliga boendeenheter. Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Trehörna Omsorger AB följer vi upp avvikelser från egenkontrollen på ledningensgenomgång. Åtgärder diskuteras, protokoll förs och uppföljning av åtgärder görs. Granskning och uppföljning görs även under ISO-revision som sker årligen.. 6/11
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Trehörna Omsorger AB har vi avtal med psykiatriker. Han erbjuder sin tjänst som psykiatriker till den boende som önskar. Varje onsdag förmiddag finns han tillgänglig på Trehörna. Tid bokas via sjuksköterskan. Psykiatriker och sjuksköterska ansvarar för uppföljningar av behandlingsinsatser. Psykiatrikern kan även nås via telefon övriga tider, dock endast akuta ärenden via sjuksköterskan. Vid somatiska frågor vänder sig våra boende till vald vårdcentral. Ansvarig sjuksköterska på Trehörna ser till att ordinationer och rekommendationer följs. Uppföljning sköts av vårdcentralen. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Inom Trehörna Omsorger AB sker samverkan kontinuerligt uppföljningar med uppdagsgivaren enligt dennes önskemål. Uppdragsgivaren besöker då Trehörna. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Inom Trehörna Omsorger AB sker samverkan kontinuerligt utifrån den boendes behov mellan legitimerad personal och boendestödjare. 7/11
Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inom Trehörna Omsorger AB har det framarbetats rutiner och riktlinjer för att minska riskerna för vårdskador. Dessa rutiner och riktlinjer finns tillgängliga på alla enheter. Vid uppkommen skada skrivs tillbuds / avvikelserapport som verksamhetschef, enhetschef och legitimerad personal tar del av. Utredning påbörjas och åtgärder sätts in. På trehörna träffas skyddskommitté 4 ggr per år. Vid dessa möten tas varje tillbud / avvikelse upp. Åtgärder och förbättringsförslag diskuteras då. Vid nyplacering görs alltid en riskbedömning samt preventionsbedömning efter behov. Detta för att säkerhetsställa för den boende och den boendes omgivning. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälsooch sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Alla medarbetare inom Trehörna Omsorger AB har kunskap om avvikelsehantering och hantering av fel och brister. Alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Om avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till Verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivare ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, 8/11
klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Trehörna Omsorger AB följer vi kvalitetsmålen utifrån Nytidas Qualimax. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Trehörna Omsorger AB görs sammanställning av inkomna avvikelser, rapporter, klagomål och synpunkter till ledningensgenomgång. Ärenden tas då upp, åtgärder diskuteras. Detta protokollförs och uppföljning görs. Detta följs även upp på ISO certifieringen, som sker årligen. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. På Trehörna Omsorger AB sker kontakt mellan legitimerad personal, boende och närstående om och när behov finns. 9/11
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått: Boendestödjare uppdateras årligen i den basala vårdhygienen. 2013 genomförde all personal e-utbildning i basala hygienrutiner. Personal som arbetar med förflyttningshjälpmedel ska känna sig trygga i hanteringen, detta för att minska vårdskador. Efter varje månadsslut följs signeringslisor upp samt tillhörande avvikelser kontrolleras. Alla boende ska årligen ha en läkemedelsgenomgång. Processmått: Rutiner och riktlinjer kring vårdhygien uppdateras och finns tillgängliga på varje enhet. Inför influensa perioder ser alltid extra uppmaningar. Avvikelser följs fortlöpande upp och åtgärder sätts in vid behov, dessa följs även vid behov upp på ledningsmöte. Psykiatriker och sjuksköterska jobbar kontinuerligt med läkemedelsuppföljningar. Resultatmått: På Trehörna Omsorger AB kontrolleras och uppdateras årligen läkemedelsrutiner och godkänns av MAS. Två gånger om året hålls ledningensgenomgång på Trehörna Omsorger AB där följer man upp avvikelser utifrån Filemaker. 10/11
Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 135 Dubbel dos 3 Felaktigt iordningsställande 6 Förväxling 1 Utebliven signering 238 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 0 11/11