EKG-kontroll vid årskontroll av patienter med typ 2- diabetes: En retrospektiv studie på Samariterhemmets vårdcentral Uppsala, 2012-2014 Mohammadreza Shojaeddin, ST-läkare Samariterhemmets vårdcentral drshojaeddin@yahoo.com Maj 2016 Handledare Jan Stålhammar, distriktsläkare, docent i allmänmedicin 1
Sammanfattning Bakgrund: Prevalensen av diabetes i Sverige är 4 % varav 85 % har typ 2- diabetes. Kardiovaskulära komplikationer är vanligare hos patienter med diabetes och typ 2- diabetes ökar sjukligheten och dödligheten i hjärt-kärlsjukdom 3-4 gånger. EKG förändringar kan visa tecken på samsjuklighet med hjärt-kärlsjukdomar även hos asymtomatiska patienter med diabetes. Syfte: Studien avsåg att besvara följande frågeställningar: 1. Att undersöka graden av följsamhet av EKG-test för patienter med typ 2- diabetes, i samband med årskontroll eller annan uppföljning, enligt vårdprogrammet för Landstinget i Uppsala län. 2. Att bedöma och klassificera patologiska EKG. Material och metod: Studiedesignen utgjordes av en retrospektiv journalstudie. Studiepopulationen baserades på patienter listade på Samariterhemmets vårdcentral Studien avser personer med diabetes listade vid Samariterhemmets vårdcentral åren 2012-2014. Totalt antal patienter uppgick till 343(farmakologiskt- och icke-farmakologiskt behandlad diabetes). Data har inhämtas från IT-avdelning på primärvården i Uppsala och analyserades med hjälp av statistikpaketet SPSS. Resultat: Bara 23 % av patienterna har kontrollerat EKG på vårdcentralen. Trots en hög samsjuklighet och hög andel kardiologkontakter för patienter 65 år, hade cirka 75 % av dessa patienter inte kontrollerat EKG på vårdcentralen. Andelen patienter som haft kardiologkontakt var 2,5 gånger högre för dem med 5 års diabetesduration än för dem med < 5 års duration. Trots det hade 74 % av dem med 5 års duration inte kontrollerat EKG på vårdcentralen. Slutsatser: Studie visar att patienter med typ 2-diabetes har en hög samsjuklighet med kardiovaskulära sjukdomar och att sambandet ökar med stigande ålder och duration av diabetes. Även andelen patienter med sjukhusvård följer samma mönster. Särskilt hos dem 65 år och med diabetesduration 5 år, är EKG som medel att följa de kardiovaskulära sjukdomarnas utveckling underutnyttjat i denna studie, trots att det ingår i Landstingets rekommenderade riktlinjer för årskontroller inom diabetes. 2
Introduktion Cirka 4 % av befolkningen i Sverige har idag diabetes varav 85 % har typ 2-diabetes [1]. Studier har visat att typ 2-diabetes ökar sjukligheten och dödligheten i hjärt-kärlsjukdom tre till fyra gånger [2]. Förekomsten av allvarliga händelser vid kranskärlssjukdom vid diabetes jämfört med utan diabetes var 5.4% respektive 1.6% [2]. Kardiovaskulära komplikationer är 2-4 gånger vanligare hos patienter med diabetes än patienter utan diabetes [3]. Den vanligaste dödsorsaken hos patienter med typ-2 diabetes, är kardiovaskulär sjukdom och ungefär 55 % av dessa patienter avlider i denna sjukdom [1]. Dessutom har det visats att hela 67 % av patienter vårdade på hjärtintensivvårdsavdelningar hade någon form av tidigare okänd patologisk glukostolerans [3]. Cirka 50 % av patienterna med typ-2 diabetes har redan vid upptäckt av sjukdomen utvecklat någon form av senkomplikation i form av subklinisk eller manifest angiopati [3]. Patienter med diabetes har inte alltid samma symtom vid ischemisk hjärtsjukdom som hos patienter utan diabetes [3]. Hos patienter med diabetes är symtom på hjärtsjukdom mer diffusa och ospecifika än hos patienter utan diabetes, till exempel kan syncope, illamående, dyspne eller svettningar finnas istället för den klassiska centrala bröstsmärtan [3]. EKG-förändringar såsom sinustakykardi, långt QTc, QT variabilitet, förändringar i hjärtfrekvens variabilitet, ST-T förändringar och vänsterkammarhypertrofi kan även tidigt observeras under diabetes mellitus [4]. EKG-förändringar kan visa tecken på myokardischemi även hos asymtomatiska patienter med diabetes [5]. Enligt senaste vårdprogrammet för typ-2 diabetes i Landstinget i Uppsala län ska elektrokardiogram (EKG) ingå vid årskontroll [6]. Hos patienter med typ - 2 diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom, kan EKG-avvikelser vara ett verktyg för att upptäcka patienter med en högre risk för framtida kardiovaskulära händelser, förutom närvaron av andra riskfaktorer [5]. Med hjälp av denna studie kan man utvärdera prognostiska värdet av EKG-avvikelser avseende hjärt-kärlsjukdomar hos patienter med typ-2 diabetes. 3
Syfte 1. Att undersöka graden av följsamhet av EKG-test för patienter med typ 2- diabetes, i samband med årskontroll eller annan uppföljning, enligt vårdprogrammet för Landstinget i Uppsala län. 2. Att bedöma och klassificera patologiska EKG. Material och metod Projektet skedde på Samariterhemmets vårdcentral med ca 12500 listade patienter och av dessa har c:a 450 individer diagnosen typ-2 diabetes. Vårdcentralen har en ganska stabil läkarbemanning. Studien är en retrospektiv journalstudie. De patienter som har valts ut som deltagare i studien hade de uppfyllda kriterier (ungefär 343 Patienter): 1. En konstaterad diagnos av typ 2- diabetes (farmakologiskt- och icke-farmakologiskt behandlad diabetes). 2. Sökte för årskontroll eller uppföljning av diabetes eller liknande kontaktorsak på vårdcentralen januari 2012 till december 2014. Årskontroll definieras som jouranteckning där diabetesårskontroll står under rubriken kontaktorsak. Data har inhämtas från IT-avdelning på primärvården i Uppsala. Projektet har genomförts under fem veckor mars-maj 2016, tre veckor till datainsamling och två veckor för analys av kvalitativa data. Därefter har en journalgranskning av utvalda patienter utförts för att se vilken behandling patienterna fått, ålder och kön, duration av sjukdomen, kontrollerat EKG eller inte? och om EKG varit normalt eller onormalt (typ av avvikelse), samsjuklighet, besökt kardiologen och inneliggande sjukhusvård. 4
Total antalet patienter med typ 2-diabetes Tagit EKG Ej tagit EKG Normalt EKG Onormalt EKG Figur 1- Diagram av rekrytering patienter med typ 2-diabetes på Samariterhemmets vårdcentral under perioden 2012 2014 Onormalt EKG definieras om en de följande tecknen hittas på EKG:. Arytmier. Atrioventrikulär överledning. Intraventrikulär överledning. Långt QTc. ST-T förändringar. Vänsterkammarhypertrofi EKG förändringar har utvärderats av min egen EKG-tolkning och den automatiska apparaten och även i samarbete med min handledare i nödvändiga fall. Data analyserades med hjälp av statistikpaketet SPSS. Etiska överväganden Journalen genomlästes enbart för att ta reda på EKG förändringar hos patienter med typ 2- diabetes och kodats direkt till en siffra. Verksamhetschefen har godkänt att studieledaren fått logga in i och läsa journalerna. Eftersom alla data blev kodade kan försökspersonerna garanterats anonymitet vid presentation av resultaten. Det kodade materialet har endast hanterats av studieledaren som även har skrivit under sekretessavtal. 5
Materialet har förvarats inlåst på vårdcentralen och endast varit tillgängligt för studieledaren. Resultat Totalt antal patienter under detta tidsintervall uppgick till 343, män 52 % (177/343) och kvinnor 48 % (166/343). En patient som under studien avled har exkluderats. Åldern på patienterna är 24-97 år och de flesta ligger mellan 65-80 år (163/343). Drygt 64 % (220/343) av alla patienter är 65 år. Tabell 1. Bakgrundsfaktorer hos 343 patientfall med typ 2-diabetes på Samariterhemmets vårdcentral under perioden 2012 2014 Karakteristik Män N (%) Kvinnor N (%) Ålder (år) <35 35 64 65 80 >80 Duration (år) <5 5-10 >10 Behandling Tablettbehandling Insulinbehandling Tablett-och insulinbehandling Kostbehandling 0 (0) 64 (36) 90 (51) 23 (13) 45 (25) 47 (27) 85 (48) 97 (55) 13 (7) 39 (22) 28 (16) 4 (2) 55 (33) 73 (44) 34 (21) 47 (29) 42 (25) 76 (46) 91 (55) 7 (4) 33 (20) 35 (21) Samsjuklighet 153(86) 141(85) Kardiologbesök 24 (13) 19 (11) Sjukhusinläggning 17 (10) 15 (9) Enligt journalanteckning är tablettbehandling den vanligaste behandlingen 55 % (188/343). Resultatet visar att 23 % (80/343) av patienterna kontrollerat EKG på vårdcentralen varav 43 % (34/80) har onormalt EKG. Den vanligaste orsaken är intraventrikulär överledning 11 % (9/34), därefter arytmier 10 % (8/34) och ST-T 6
förändringar 10 % (8/34). Våra data visar att cirka 75 % (166/220) av patienter 65 år inte kontrollerat EKG. 12 10 8 Procent (%) 6 4 2 0 Arytmier Vänster kammarhypertrofi Intraventrikulär överledning Av block ST-T förändringar Diagram 1. Frekvens av onormalt EKG Antalet av besök hos kardiologen är 12 % (43/343). Av dessa har 88 % (38/43) skett av patienter 65 år [P<0.001 Och OR=4.9(1.9-12.9)]. Detta innebär att sannolikheten av besök hos kardiologen hos patienter 65 år är 4.9 gånger mer än patienter < 65 år. Ungefär tre fjärdedelar av patienterna[73 % (250/342, en patient har exkluderats på grund av ej hittat durationen)] har diabetes 5 år. Av dessa har 74 % (193/250) inte kontrollerat EKG på vårdcentralen. Förekomsten av samsjuklighet är 86 % (294/343) och hos patienter 65 år är den 92 % (203/220) [P<0.001 och OR=4.2(2.2-7.9)]. Detta betyder att samsjuklighet hos patienter 65 år är 4.2 gånger högre än för patienter < 65 år. Den vanligaste sjukdomarna är hypertoni 70 % (239/343), hyperlipidemi 44 % (151/343) och ischemisk hjärtsjukdom 15 % (52/343). 7
80 70 60 50 Procent (%) 40 30 20 10 0 Hypertoni Stroke/TIA Förmaksflimmer hjärtsvikt Ischemiskt hjärtsjukdom Hyperlipidemi Diagram 2. Frekvens av kardiovaskulär samsjuklighet Samsjuklighet hos patienter med diabetes 5 år är 74 % (216/293) och hos patienter 65 år och 5 år diabetes är 77 % (168/219). Andelen vårdade hjärtavdelning var 9 % (32/343). Bland dessa hade 97 % (31/32) en kardiovaskulär samsjuklighet (p=0.02). Andelen av patientfall med 5 år diabetesduration som besökt kardiologen är 86 % (37/43) [P=0.03, OR=2.5(1.01 6.1)] och det innebär att kardiologbesök hos patienter med 5 år diabetes är 2.5 gånger högre än för patienter med < 5 års duration. I enlighet med andra studier finns inte någon stor skillnad mellan män och kvinnor vad gäller ålder, duration, kardialogbesök och sjukhusinläggning (Tabell1). 8
Diskussion Ungefär tre fjärdedelar av patienterna kontrollerade inte EKG på vårdcentralen trots att EKG ingår vid årskontroll enligt senaste vårdprogrammet för typ-2 diabetes i Landstinget i Uppsala län. Bland de patienterna som visade onormalt EKG är intraventrikulär överledning vanligaste formen av avvikelse. Denna studie visade också att det finns en stark koppling mellan kardiovaskulär sjukdom och diabetes. Trots att den stigit med åldern och durationen, har de flesta patienterna 65 år och 5 år diabetes inte kontrollerat EKG på vårdcentralen. Trots att man med hjälp av EKG kan upptäcka tidiga tecken på kardiovaskulära komplikationer (i synnerhet hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom) även om hos asymtomatiska patienter [4, 7]. I en liknande studie som utfört i södra Afrika visade att EKG-avvikelser är vanliga hos patienter med typ 2-diabetes, som kan vara tecken på allvarliga bakomliggande tillstånd eller framtida risk för hjärt-kärlsjukdom [8]. Trots detta, har en stor majoritet av patienterna inte gjort rutinmässiga EKG-screeningar inom primärvården. Landstinget har därför rekommenderat att man ska genomföra återkommande EKG-kontroller samt att övervaka sådana förändringar hos patienter med typ 2 diabetes [8]. Vår studie bekräftade att hypertoni är vanligt hos patienter med diabetes. Det händer att patienter med diabetes dröjer onödigt länge innan de söker vård för sina hjärtkärlsjukdomar därför behövs det en icke-invasiv och tidig identifiering av patienter med diabetes med ökad kardiovaskulär risk. En australisk studie visade att av asymptomatiska patienter med diabetes, hade mer än 70 % av dem ett onormalt EKG [9]. Därför föreslår man att man med EKG ska identifiera personer med typ 2-diabetes som förutom hypertoni även har en oupptäckt vänsterkammarhypertrofi, för att kunna inleda en mer aggressiv hypertonibehandling [9]. En amerikansk studie som utfört 2014 visade också nästan tre av fem afroamerikaner med diabetes hade åtminstone ett onormalt EKG [10]. I denna studie har vi funnit att andelen av kardiologbesök är mycket hög hos patienter med 5 år diabetesduration. Det bekräftar att det finns ett signifikant samband mellan hjärt-kärlsjukdomar och diabetesduration. Vår studie har visat på ett starkt samband mellan hjärt-kärlsjukdomar och patientens ålder. Det begränsade antalet EKG har medfört att vi inte kunnat analysera 9
eventuella samband mellan olika typer av onormala EKG och kardiovaskulära tillstånd, än mindre deras prognostiska betydelse. Sammanfattningsvis kan dock konstateras att EKG sannolikt är ett praktiskt och billigt verktyg som kan användas i riskbedömning av patienter med typ 2-diabetes, för att upptäckta kliniska tecken av samsjuklighet och riskfaktorer av hjärt-kärlsjukdomar. Nästan alla patienter som varit inlagda på sjukhuset hade även en kardiovaskulär samsjuklighet. Med hänsyn till att den prognosticerar en ökad risk för framtida sjukhusvård, är det därför viktigt att ta EKG vid årskontroll av personer med typ 2- diabetes. Det är särskilt viktigt hos dem 65 år och med en diabetesduration 5 år och som redan har en etablerad kardiologkontakt, eftersom de har den största risken för framtida sjukhusvård. 10
Referenser 1. Kranskärls sjukdom hos diabetiken. 2011; Available from: http://diabetolognytt.se/aterkommande/krans.html - multi. 2. Typ 2- diabetes. 2015; Available from: http://handboken.medibas.se/endokrinologi/tillstand-och-sjukdomar/diabetesmellitus/diabetes-typ-2-1174.html. 3. diabetes, makrivaskulära komplikationer. 2014; Available from: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1042. 4. de Santiago, A., et al., [Prognostic value of ECGs in patients with type-2 diabetes mellitus without known cardiovascular disease]. Rev Esp Cardiol, 2007. 60(10): p. 1035-41. 5. Stern, S. and S. Sclarowsky, The ECG in diabetes mellitus. Circulation, 2009. 120(16): p. 1633-6. 6. Hellman, J., Diabetes typ 2. Vårdprogram Landstinget i Uppsala län. 2013. 7. Azevedo, M.J., et al., Value of diagnostic tools for myocardial ischemia used in routine clinical practice to predict cardiac events in patients with type 2 diabetes mellitus: a prospective study. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2006. 50(1): p. 46-52. 8. Dzudie, A., et al., Prevalence and determinants of electrocardiographic abnormalities in sub-saharan African individuals with type 2 diabetes. Cardiovasc J Afr, 2012. 23(10): p. 533-7. 9. Srivastava, P.M., et al., Prevalence and predictors of cardiac hypertrophy and dysfunction in patients with Type 2 diabetes. Clin Sci (Lond), 2008. 114(4): p. 313-20. 10. Sellers, M.B., et al., Prevalence and determinants of electrocardiographic abnormalities in African Americans with type 2 diabetes. J Epidemiol Glob Health, 2014. 4(4): p. 289-96. 11