Dokumentnamn: Vårdprocessprogram Demens Östra länsdelen Utfärdande enheter: NSÖ, Norrköpings, Söderköpings, Valdemarsviks och Finspångs kommun Framtagen av: Kerstin Fredriksson Ger.klin.ViN, Malin Dahlén Norrk. kommun, Lena Granath ALMA-läkare ViN, Pernilla Malmfors Söderk. kommun, Ann Tolbacke Cityhälsan centrum, Cecilia Holmgren Rehab Öst, Karin Zimmerman Norrk. kommun Målgrupp: Medarbetare inom kommun och landsting östra länsdelen Godkänd av: Monica Hagman, NSÖ Rolf Hässler, NiF Magnus Johansson, Norrk. kommun Jens Samuelsson, Söderköpings kommun Marie Schmid, Valdemarsviks kommun Kerstin Sjöberg-Axelsson, Finspångs kommun Giltig fr o m: 2014-07-01 Giltig t o m: 2015-12-31 Vårdprocessprogram Demens Östra länsdelen Syftet med detta Vårdprocessprogram Demens för östra länsdelen är att tydliggöra vårdprocess/vårdflöde avseende utredning och uppföljning av Demenssjukdom. Vårdprocessprogrammet utgör tillsammans med Östergötlands läns Vårdprogram för basal kognitiv utredning (Länk: Demens - Vårdprogram för basal kognitiv utredning - Östergötland) det totala utrednings- och uppföljningsförfarandet vad gäller Demenssjukdom. Gällande patienter som bor på särskilt boende (SÄBO) gäller motsvarande förfaringssätt men istället för hemsjukvården ansvarar sjuksköterska och arbetsterapeut på boendet, tillsammans med ansvarig vårdcentralsläkare, för utredning och uppföljning.
Flödesschema Demensutredning 1.Kontakt VC pga kognitiv svikt 2.Läkarbesök; basalstaus enl vårdprog. Demens misstanke 3.Samtycke inhämtas Cosmicremiss till hemsjukvården via post 4.Hemsjukvården: Anamnes, symtomenkät, MMSE, klocktest, funk.bedömning enl. vårdprog. 4.Återkoppling/ remissvar till VC via post Kogn. svikt utan demensmisstanke 3.Remiss i Cosmic till Rehab Öst/NiF; Kognitiv utredning 5.Remiss minnesmott (basutredning i PV ej tillräckligt) se 5.Medicinuppföljning e 3-4 veckor av VCläkare, enl. Nej 5.Insättning av medicin och relevant info till patient 5.Uppföljande läkarbesök, sammanfattn utredn Demensdiagnos sätts? Ja 6.Grund reg. i Svedem, VC ansvarar Uppföljning, se ny process 7.VC återkopplar, via Meddix, till hemsjukvården 8.Efter samtycke, Hemsjukvården info BHL
Förklarande text till flödesschema för demensutredning 1. Patienten söker för kognitiv svikt. 2. Läkarbesök på aktuell vårdcentral. Basalstatus enligt. 3. Vid misstanke om demens skickas Cosmicremiss via post till hemsjukvården (folkbokföringskommun) angående utredning enligt. OBS! patientens samtycke måste inhämtas. - Vid annan kognitiv svikt där misstanke om demens inte föreligger skickas remiss i Cosmic till Rehab Öst för utredning. Rehab Öst besvarar remissen i Cosmic och scannar in kopior på test i komplement journal. 4. Hemsjukvården genomför MMSE, klocktest och symtomenkät enligt för demens. Remissvaret skickas per post till remitterande VC. Testresultat avseende MMSE och klocktest scannas in i komplementjournal i Cosmic. 5. Patienten kallas till läkarbesök för genomgång av utredning. Om läkare på VC ställer diagnos informeras patienten och ställningstagande till medicinering görs. Vid insättning av farmakologisk behandling ansvarar vårdcentralen för uppföljning av doshöjning och effekter/bieffekter efter 3-4 veckor och fram tills medicineringen är stabil. Vid besöket ges relevant information om sjukdom och stöd enligt. Vid komplexa symtom där diagnos ej kan fastställas skickas remiss till minnesmottagningen för fortsatt utredning (enligt ). 6. Grundregistrering i SveDem görs, vårdcentralen ansvarar. 7. Återkoppling i Meddix till hemsjukvården när diagnos satts och eventuell medicinering är insatt. I återkoppling ska det framgå utredningsresultat/ diagnos samt att patienten har en grundregistering i Svedem. 8. Efter patientens samtycke sker överrapport från hemsjukvården till Biståndshandläggare (BHL). Kommunen ansvarar för information till patienten/närstående om vilka insatser som finns att tillgå inom kommunen, t.ex. anhörigstöd/avlastning, anhörigutbildning och anhörigcenter.
Årlig uppföljning av demens VC initierar till uppföljning sex månader e diagnos 1.Överrapport i Meddix/via post/ tel till hemsjukv. ang. uppföljning enl 2.Hemsjukvården: uppföljning enl 2.Återkoppling till VC via post 3.Patient kallas till återbesök läkare Därefter årlig uppföljning 3.Läkarbesök, uppföljning enl 4.VC återkopplar, via Meddix/tel/teamträff, till hemsjukvården 5.Vårdcentralen registrerar i Svedem
Förklarande text till flödesschema för årlig uppföljning av demens 1. Vårdcentralen skickar överrapport till hemsjukvården i Meddix meddelandefunktion (alternativt överrapport via post/telefon) angående uppföljning av demens, enligt för demens. Överrapport ska skickas i god tid så att hemsjukvården har möjlighet att utföra uppföljningen och återkoppla innan patientens läkarbesök på VC. 2. Hemsjukvården genomför uppföljning enligt för demens. Återkoppling skickas per post till remitterande VC. Testresultat avseende MMSE och klocktest scannas in i komplementjournal i Cosmic. 3. Patienten kallas till uppföljande läkarbesök. 4. Återkoppling kring uppföljning av läkarbesök till hemsjukvården sker via Meddix/telefon/teamträff. 5. Vårdcentralen ansvarar för att registrering i SveDem sker