Vårdprogram: Tibialis Posterior Dysfunktion

1 Vårdprogram: Tibialis Posterior Dysfunktion Begreppen Tibialis Posterior Dysfunktion (TPD) och Förvärvad plattfot eller engelskans Aquired Flatfoot Deformity (AFD) används ofta synonymt. Detta är dock inte biomekaniskt rätt då TPD är en störning/skada/inflammation i sena och senskida till Tibialis Posterior (TP). AFD är effekten av insufficienta strukturer medialt där foten hamnat i en plattfothet, ibland med intakt TP utan skada. En rotation har då skett i den talonaviculära leden som kan beskrivas som en lateral peritalär luxation. kvinnor med mjuka/laxa fötter i den övre medelåldern är ofta de som söker för dessa problem, oftast mediala smärtor utefter TP som många gånger är svullen. Orsaken är sällan ett föregående akut trauma utan kan ibland beskrivas som överbelastning (resa, stadsvandring etc) eller helt enkelt att besvären bara har dykt upp. Vid akut trauma och vid överbelastning efter ex några intensiva dagar på gatorna i någon huvudstad, kan man tänka sig att en tids immobilisering följt av skor/inlägg etc kan vända det hela. Vid en mer smygande debut kan oddsen för detta vara mindre men kan prövas, om man kommer tidigt in i förloppet, efter någon eller några månader. Ofta träffar sjukgymnaster inte sällan patienten före operation, ibland beroende på att det är den första vårdkontakt de tar. Därför är det ytterst viktigt att identifiera denna grupp så att de snabbt kan få en diagnos hos ortoped. Tyvärr är det vanligt att patienten söker vård först när felställningar har inträtt. Patienten beskriver smärta vid stående, efter kortare gångsträcka och i trappor kring den mediala malleolens spets. Ibland känner de att fotens form ändrats och blivit planare eller längre. Kliniskt har de svårigheter att tåstå på foten, med smärtande kraftlöshet som hinder. Detta kan se olika ut från att komma upp på tå utan varus till inte alls. Vid inspektion bakifrån brukar man kunna se att calcaneus står i valgus i calcaneus, att framfoten pekar ut lateralt, mer på den afficerade sidan (too many toes sign) och en mellanfot som kränger medialt. Men inte alltid är den visuella bilden så tydlig. Anamnes, palpation och funktion kan istället bli avgörande. stadieindelning Det första stadiet benämns som grad 1 eller typ 1. Det innebär in tenosynovit utan felställningar av foten. Det är sällan vi kommer i kontakt med renodlade typ 1 då de gärna börjar kränga i valgus tidigt, detta utan ruptur. Det andra stadiet innebär en redresserbar felställning med framfotsabduktion och bakfotsvalgus, undersöks i stående. Patienten har svårt om möjligt alls, att komma upp på tå, bakfoten går ofta inte in i varus i tåstående, men kan göra det. Det tredje stadiet innebär att felställningen är fixerad, kanske inte helt, men det finns ingen möjlighet att med yttre kraft återfå foten i ett normalt läge. behandling Det första stadiet kan behandlas med fotbäddar med medialt stöd, sjukgymnastik, avlastning och om kraftig inflammation kan ortos/gips under 6 veckor dygnet runt prövas. Även i det andra stadiet med kort duration kan efter konservativ behandling patientens felställning hävas som rimligen är sekundär till smärta och muskulär ofunktion. Vid längre duration och mer permanenta besvär, då ofta den svullnaden av TP har lagt sig något, är ofta kirurgi det som återstår. Denna syftar till att stärka mediala dynamiska strukturer (FDL-transfer till TP) och statiska strukturer (springligamentrekonstruktion). Variserande calcaneusosteotomi får tillgripas som för över hälbenet i medial riktning och minskar på de dynamiska mediala kraven (kraven på TP och FDL) så att hälsenan redan från början har en mer gynnsam riktning. Förflyttningen av hälbenet

2 leder också till att plantarfascians dragriktning ändrar sig, vilket påverkar framfoten. Förlängning av vadmuskulatur (avskärning av Soleusfascia/förlängning hälsena) samt artrodes medialt ex TMT1 (Lapidus) får ibland tillgripas. För mycket kirurgi är ofta lagom kirurgi, foten har en tendens att gå tillbaka om man är för försiktigt. Vid det tredje stadiet är korrigerande artrodes, kanske i T-N leden, alternativt trippel eller dippel det enda alternativet. Rehabilitering av Tibialis posterior dysfunktion grad 1(2) den rena grad 1 dysfunktionen är som tidigare nämnts något som sällan dyker upp på klinik. Den visuella felställningen i valgus brukar visa sig tidigt, dock något patienten inte har uppfattat. Denna subtila felställning kan bedömmas som funktionell. Smärta och inflammation hindrar Tibialis posterior (TP) från att arbeta adekvat och inhiberas. Peroneus senorna (ffa brevis & tertius) kan därmed verka fritt utan att Tibialis posterior eller flexorer rår på att balansera upp systemet. Inflammationsprocessen i TP samt övertaget av Peronus senorna gör att de mediala strukturerna belastas och successivt redresserbara felställningar utvecklas. Patienten är i eller på väg in i andra stadiet. Sjukgymnastik kan hejda denna utveckling. Om patienten sökt rätt ortoped i tid och fått sin ortos, så finns förutsättningar. Under de 6 veckorna kan sjukgymnast ytterligare avlasta TP och de mediala strukturerna genom att tejpa upp hålfot. Från TMT1 bak till Calcaneocuboideum leden läggs strippar vilka går från mitten av fotsulan med ett hårt drag i hålfoten. Detta minskar draget i strukturerna och därmed även smärta. Smärtreducering i TP brukar medföra att patienten bättre balanserar och använder foten i ortosen. Teoretiskt inhiberas då ej TP av smärtan. Peroneus longus, Tibialis anterior, de långa samt korta flexorerna och Abductor hallucis brevis är de aktiva stabilisatorerna som ska stärkas för att avlasta TP och minimera utvecklingen av felställningar i foten. Om aktivering av Tibialis posterior inte gör ont eller förorsakar ökad svullnad och obehag påbörjas belastning av denna initialt med eccentrisk träning med sjukgymnastens hjälp. Lättast är att ha patient i sidoliggande, lyfta upp foten i slutposition. Patient jobbar eccentriskt tillbaka ev med stöd av sjukgymnasten. När ca 3*20 repetitioner sker snyggt, smärtfritt utan ökad svullnad eller kompensationer kan koncentrisk träning påbörjas. principer Det är mycket viktigt att kunna identifiera hur en muskel/ sena beter sig när den fungerar snyggt eller ännu hellre när så inte sker. Det kan finnas kraft i muskel/ sena men mkt dålig timing. Aktiviteten kommer med latens (försening). Rörelsen sker ryckigt, rörelsen vobblar. Patienten använder hela benet och/ eller kompenserar med andra muskler. Inte sällan ser man att Tibialis anterior eller flexorer kopplas in och söker kompensera. Genom att aktivera Tibialis posterior med fot plantarflekterad brukar det kunna undvikas. Värk efter behandling/mobilisering är ej av godo. Någon form av belastningssmärta kan tillåtas men ingen värk som ligger kvar under kvällen, ökar på från dag till dag, eller finns kvar på morgonen. Svullnad är likaså ett tecken på att foten används för hårt. Generellt finns det inget egenvärde i smärta. Patienten får uppleva lite obehag att det drar, känns stramt och att patienten känner lättare muskulär trötthet. Rehabilitering efter kirurgi av Förvärvad plattfothet målsättningen med följande beskrivning är hur man kan tänka sig prioritera och när handbromsen bör dras åt. Rehabiliteringsschemat kommer att vara strukturerat i olika stadier med antalet veckor efter operation som ungefärliga hållpunkter. Gränserna är flytande och relaterade till den inviduella patientens uppnådda funktion. Grunderna i rehabilteringstänket går hela tiden tillbaka till det som beskrivs tidigare i Rehabilitering av Tibialis Posterior Dysfunktion grad 1(2) principer Smärta i hälen vid belastning är inte ovanligt. Detta är normalt och förväntat då patienten inte har belastat på en längre tid. Hållfastheten i hälbensosteotomi kommer fort och begränsar ej mobiliseringen. Dock är alltid seninfästningar och ligamentsplastiker problem om de behöver belastas i stående/gående. Springligamentet belastas i stående (till skillnad från en lateral ligamentplastik) varvid töjning kan ske. Någon form av belastning av sen- och ligamentsinfästningar kan påbörjas efter 6 veckor, men man bör

3 räkna med 3 månader innan man kan lita på hållfastheten. Hemträningsprogram v. 0-6 när patienten åker hem från sjukhuset får han eller hon med sig ett träningsprogram. I programmet finns övningar för lår, bäcken, höfter samt digitii. Övningar syftar till att bibehålla muskelfunktion i nedre extremiteten samt att minimera svullnad. Har patienten Bobathboll/ balansplatta hemma kan denna med fördel användas för balans i sittande. Ortosen används som tyngd genom alla övningar. Rehabilitering v. 6-12 ( 9 ) från och med v 6 börjar patient att belasta i ortos initialt med 1 eller 2 kkp. Ortos bärs nattetid för att skydda de opererade mjukdelarna och bibehålla vadmuskelns längd. Här sker första kontakten postoperativt med sjukgymnasten. sjukgymnastik Målsättningen efter denna period är att Patienten skall kunna hitta Flexor digitorium longus (FDL) (sin nya Tibialis posterior ), utan att låta framfot eller Tibialis Anterior (TA) ta över. Peroneus longus (PL) funktion skall finnas och är ytterst viktig för stabilitet av första strålen som tillsammans med plantar fascian och Flexor dig brevis (FDB) stödjer och stärker valvet. Viktigt är att få ner svullnad för att underlätta läkning och funktion i foten. Patienten bör kunna gå smärtfritt snyggt i ortos utan kryckor. De 2-3 första besöken hos sjukgymnasten syftar till att patienten skall ta till sig sin fot och våga röra den överhuvudtaget. Sjukgymnasten ger manuellt motstånd i alla rörelseriktingar i syfte att öka rörlighet och cirkulation. Motstånd i pronation / supination utan rörelse. Motstånd på tår i alla rörelseriktingar. Ärrmobilisering på vaden där Strayer har utförts (vadmuskelförlängningen). akvitera tp genom motstånd mot bakfoten Det är viktigt att inte framfoten aktiveras. Se till att tår EJ är med och att TA är urkopplad! Medrörelser från knät skall undvikas. Sätt fot i slutposition, be patienten hålla kvar och aktivera. Håll ett finger på TP senan och känn aktivitet där. När patienten hittar TP utan kompensatoriska medrörelser, med adekvat timing och utan ryckighet i rörelsen kan belastningskrav ökas. Patienten bör kunna utföra 3*12 repitioner endast med foten som belastning. Till en början utöka genom att låta patienten jobba mot tyngdkraften. Utgå från pt i sidoliggande med medialsida upp- sätt fot i slutposition. Uppmana pt att hålla kvar följ med i eccentrisk jobb. Släpp successivt stöd för att låta pt till slut jobba koncentriskt. aktivering av peroneus longus genom motstånd av mt1 Be pt lyfta dig 1 och sedan pressa mtp mot handen. När patienten hittar PL behöver sjukgymnasten ej instruera denne att lyfta stortån. För att patienten skall kunna lära sig att hitta FDB ber man patienten att kupa foten (höja naviculare). Rita en markör på naviculare, instruera patienten att denna punkt skall sträva upp från golvet. Häl och tåspetsar går mot varandra utan att flexion i tår sker, naviculare höjs. Med patient sittande på brits kan foten sättas på en bobath boll och på sätt stimulerar både rörlighet och proprioception genom att rulla boll i olika riktningar. balansträning på bobath boll i sittande Patienten bör först kunna hitta bålstabiliteten, central stabilitet. Därefter kan träning försvåras genom att ex bara ha en stödfot (ortos bibehålls på), blunda och/eller ändra armarnas position. Utan ortos fungerar det väl att hjälpa patient positionera foten. Sittande på bollen roterar sjukgymnasten tibia så att foten sekundärt följer med. Patienten känner hur belastning förflyttas medialt till lateralt, proprioception och patientens närvaro i foten ökas. gångträning i ortos / styrketräning Lår och höfter. Cykelträning med ortos. Det är av vikt att stärka nedre extremitetens utåtrotatorer/ extensorer då denna patient grupp ofta är svaga i dessa muskelgrupper. hemträning Fortsätt enligt program från v 0-6. Matcha hemträningen beroende på patientens utveckling. Rörelser skall vara väl inbanade med sjukgymnasten innan de blir hemövningar. Generellt: Aktiv egenträning av fotens dorsaloch plantar funktion. Aktiv supination om det inte har utförts en artrodes i TMT 1 (Lapidus). Pressa häl mot häl mot varandra ( TP aktivering). Peroneus longus aktivering via dig 1 utan rörelse om Lapidus. Fot på boll rulla fram och tillbaka. Se bilaga.

4 3 mån upp till 1 år kraven är att målsättning från v 6-12(9) har uppnåtts. Målsättningen är en besvärsfri vardag med gång och stående utan problem. HELST att kunna tåhäva. Ungefär i v12 postoperativt påbörjas avvänjning av ortos (Fas1). Övergång till Fas 2 (avvecklad ortos) är individuellt anpassade till den enskilde patienten precis som övergången till fas 3 som ofta sker efter ca _ år. De involverade mjukdelarna skall då hålla för belastning. Ortosen avvecklas utan forcering, respektera smärta. Fas 1 - Avveckling av ortos. gym Patienten fortsätter träning av lår och höftmuskulatur. Cykel. Patienten utför sin balansträning och rörelseträning sittande på Bobath boll. Förslag på övningar, se rehabschema från v.6-. Patienten utan Ortos. individuell träning med sjukgymnast Gångträning med successivt avveckling av ortos. Efter 2 veckor i gips samt ytterligare 10 veckor i ortos är patienten ofta mycket rädd för att ta tyngd på sin fot. Börja därför försiktigt med stående och öka belastningen successivt. Tyngdöverföringar. Det är vanligt att patient upplever obehag att sätta i hälen. Värk i calcaneus efter träning beror på att hälbenet ej klarar belastningen som tidigare efter immobiliseringen men kan till viss del accepteras. Svullnad smärta i TP/ FDL godkänns ej. Rehabiliteringen måste då backa. Trötthet generellt i fot accepteras. manuell behandling - ledrörlighet Efter lång tid av imobilsering samt preoperativt smärta gör att visa patienter uppvisar subtalär stelhet eller stelhet i tår. Efter utförd Lapidus är det ibland som plantar flexionen i Mtp begränsas. Den går oftast att förbättra men viss inskränkning jmf med icke opererad sida är att räkna med. Utför mobiliserande beh där behovet finns. Muskulär funktion Tibialis posteriors belastning kan nu utökas genom att använda terraband. Motstånd med terraband används med fördel även på Peroneus Longus Tibialis anterior och Triceps Surae. Varierade utgångslägen förändrar också belastning på sena och muskel. Flexor digitorium brevis har tidigare beskrivits: Kupa foten, Höja Naviculare (Tp kommer med) Proprioception. En mjuk balanskudde, sk Dynair, kan användas. Pat sitter med foten på denna trampar i olika riktingar. Fas 2 - Ortos avvecklad. målsättningen är ett gående utan hälta Målsättningen är att kunna stabilisera fot, knä och höft i stående på ett ben samt genom övningar som utförs. Ingen svullnad i TP vilken skall tåla belastning 4*12 rep i dragapp. Fortsatt muskelträning enl Fas 1 med ökade belastningskrav. Dessutom kan stående balansträning utökas med plattor studsmatta etc. Eccentrisk träning av vader och TP. Sjukgymnastledda träning från Fas 1 med terraband byts nu ut mot dragapparat. Gångträning på löpband samt trappmaskin. Fas 3 patienten är nu relativt självständig och träningen bygger vidare från Fas 2. Målet är en smärtfri fungerande fot anpassat till patientens behov med hänsyn till ålder och aktivitetsnivå. Realistiskt blir dessa patienter inga maratonlöpare, volleyboll spelare eller annat där det ställs stora krav på kraft, uthållighet och stabilitet i foten. Patienten bör i stående kunna hålla upp valvet och helst kunna tåhäva, gärna ensidigt på op fot. Det är vanligt att patienten behöver fotbäddar och stabilare skor. Försvåra genom att låta pt arbeta mer på framfoten med bibehållen hälstabilitet. Gång på balansöar. Tågång. Gå i trappor. Stående hålfotslyft, tåhävningar (går absolut ej alltid). Funktionella kombinerade övningar läggs in allt efter patientens behov. Då den vanliga patienten ofta är en medelålders kvinna och däröver brukar stadie två bli slutmålet för patienten och den sjukgymnastiska behandlingen.

5 Vattengymnastik för den som har tillgång till bassäng kan patienten gå ner i denna när såret är läkt OCH bakfoten hittas adekvat. I grupp byts de vanliga arm rörelserna ut mot balans och benstärkande övningar. I de individuella grupperna läggs fokus på gångträning. Balansträning och styrke träning bör anpassas till den fas patienten befinner sig i. Bra redskap i vatten är simfötter, bollar och balansplatta anpassad för ändamålet. Detta vårdprogram är utvecklat under flera år i nära samarbete mellan leg läk Jonas Weidow, Stockholms Fotkiurgklinik, Sophiahemmet och Leg Sjukgymnast Anna Lundberg, Hela Kroppen, Stockholm. Dokumentet är hämtat från www.wedge.nu