Neuromuskulära sjukdomar och anestesiproblem Gunilla Islander Överläkare Skånes Universitetssjukhus/Lund Hej alla! Kul att träffas. Jag skickar här en sammanfattning och plockar upp en del trådar som kanske hänger i luften. Vi hann inte ta upp så mycket om sjukdomar i synapsen och därovan. Jag bifogar sammanfattning, och en del kommentar. Notera att jag inte tagit upp några av inlagringssjukdomarna. Om man är väl förberedd så går det oftast bra. Men det är bra att vara förberedd och ha kunskap om vilka risker som finns Take home message Inför en anestesi: Försök att få fram så korrekt diagnos som möjligt. Läs på. Man kan inte komma ihåg allt. Ny kunskap tillkommer. EN ENKEL BILD Ge inte suxameton (Celokurin ) till patienter med perifera muskelsjukdomar ryggmärgslesioner, brännskador och intensivvårdsmyopati. Det sistnämda inte så vanligt nu som för 15 år sedan. 1. Hypokalemisk periodisk paralys 8. Mitokondriesjukdom 7. Hyperkalemisk periodisk paralys 6. Myotonia congenita 2. MH 3. Myastenia gravis. 4. Duchenne 5. Dystrofia myotonika 1. DHP receptorn (DiHydroPyridinrecptorn andra namn Ca v 1.1, skeletal muscle L-type Ca 2+ channel ). Det är en spänningsberoende calciumkanal som interagerar intimt med ryanodinreceptorn (RYR). En sjukdom i denna DHP är hypokalemisk periodisk paralys (HypoPP), det finns några enstaka franska familjer där allt tyder på att MH känsligheten finns i denna gen. 1
2. Ryanodinreceptorn (RYR 1). RYR1 finns i skelettmuskulaturen. RYR1 är en intracellulär calciumkanal som styr frisättningen av calcium från sarkoplasmatiska retiklet. Den absoluta majoriteten av MH känslighet orsakas av mutationer i RYR1. 3. Myastenia gravis (MG). Hos vuxna är det en sjukdom i synapsen. Oftast inte ärftlig. 4. Duchenne. Duchennepatienter saknar helt eller har ett defekt dystrofin. Dystrofin kan sägas vara en del av cellskelettet 5. Dystrofia myotonika (DM) orsakas av fel i ett proteinkinas som styr en kloridkanal. 6. Myotonia congenita felet sitter i en kloridkanal. 7. Hyperkalemisk periodisk paralys sitter i en natriumkanal (SCN4A). 8. Mirokondriesjukdomar sitter i mitokondrierna. Allmänt: 1.Ge inte celo vid perifera muskelsjukdomar 2. Glöm inte att lustgas ofta kan vara ett bra alternativ, 80% motsvarar ungefär 10 mg morfin 3. Muskel och hjärt smpt har inte alltid samband. 4. Planera narkosen, läs på, tänk igenom 5. Monitorera 6. Övervaka tillräckligt lång tid postoperativt Myotonier 1. Ge inte celo 2. Gas går bra, kan vara ett bra val. 3. Förebygg myotoni 4. Fundera över om pat kan ha andra organmanifestationer 5. Planera anestesin Muskeldystrofier 1. Ge inte celo 2. Använd helst inte halogenerade gaser till Duchennepat (divergerande åsikter i litteraturen) 3. Fundera över vilka andra organmanifestationer pat kan ha 4. Planera narkosen, läs på, tänk igenom MH känslighet 1. Kunskap och vaksamhet viktigt. 2. Dantrolen i skåpet. Starta med 2 mg/kg 3. Ringer i kylskåpet 4. Ge aldrig någon diagnosen MH känslig för säkerhets skull. Det ger problem i framtiden. Ulf Bäcklund visade det klart! Muskelrelaxantia Icke-depolariserande kan ha lite längre anslags- och verkningstid. Dvs mer oförutsägbart. Personligen skulle jag gärna reversera med sugammadex 2
Muskelsjukdomar kan indelas på olika sätt. Muskelproblem kan ha sin orsak i första, eller andra neuronet samt synaps och perifert om synapsen. Jag pratade mest om sjukdomar som ligger perifert om synapsen och som involvera muskelns fysiologi. Jag tog inte upp de s.k. inlagringssjukdomarna s.k. inborn errors of metabolism ger inlagring av olika metaboliter. Den typen av sjukdomar ger andra problem. Ärftliga muskelsjukdomarna för närvarande indelas i Muskeldystrofier Myotonier och periodiska paralyser Mitokondriesjukdomar Malign hypertermi känslighet och Core diseases. Övriga som inte tas upp här t.ex. inlagringssjukdomar I framtiden kan tänkas att dessa sjukdomar byter namn och kommer att kallas t.ex. natriumkanalsjukdomar, ryanodinreceptor sjukdomar (ryanodinopathies) etc. Men där är man inte riktigt än. Men begreppet chanellopathies finns redan. Muskeldystrofier Duchennes muskeldystrofi inkl Beckers muskeldystrofi Patofysiologi: Avsaknad/felaktigt dystrofin. Dystrofin är en del av cellskelettet. Genen är mycket stor och sitter på X kromosomen. I ytterst sällsynta fall kan flickor drabbas. Patienter med Duchenne har bl.a. leaky membranes och en störd kalciumhomeostas. Sjukdomen är generell och drabbar fler organssystem, såsom hjärta och glatt muskulatur. Symptom: Symptomfria vid födelsen. I förskoleåldern, för Beckers variant senare så blir patienterna tilltagande muskelsvaga. Detta är kombinerat med en pseudohypertrofi av muskulaturen. De allra flesta har hjärtpåverkan. Anestesiproblem: Många. Postop andningssvikt - något som vi ofta kan hantera. Hjärtstillestånd kort efter tillförsel av Celokurin. Orsak hyperkalemi. Hjärtstillestånd/hjärtsvikt peroperativt postoperativt, ibland utan uppenbar anledning. Ibland kopplat till extrem hyperkalemi. En feber som oftast kommer postoperativt och är lite oförklarlig och den har inte så god prognos. Anestesi: Lyckan står den förberedde bi. God preoperativ utredning och planering av per och postoperativ vård. (Ex EKG, EKO) Celokurin är kontraindicerat alltid. 3
Potenta inhalationsgaser åsikterna går isär. Min rekommendation är att man inte skall använda potenta inhalationsanestetika annat än på mycket stark indikation Lustgas går bra. God postoperativ övervakning under tillräckligt lång tid dvs. längre än vanligt. Jag nämde inte men i den senaste artikeln (Segura) noteras att antalet trombotiska komplikationer var högre än vad som kunde förväntas för denna åldersgrupp. Anestesikomplikationsfrekvens (Segura 2013) Allvarliga komplikationer sågs hos 15% av patienterna/6% av anestesierna. 1 hjärtstillestånd där diagnosen var okänd (117 anestesier) (Breucking 2000) Hjärtstillestånd i 6/444 av anestesier. och det var alltid ett debutsymptom. Feber rabdomyolys etc 9 9/444 Dystrofia myotonika Patofysiologi: Fel i ett proteinkinas som i sin tur påverkar en kloridkanal kloridkanalsjukdom. Är en generaliserad sjukdom som drabbar många organsystem. Uppvisar genetisk anticipation och imprinting dvs den blir värre för varje generation och det blir värre om den ärvs från mamma. Symptom: Progredierande muskelsvaghet. Myotoni. Hjärtpåverkan. Patienternas personlighet är ofta sådan att de inget begär och de glider undan (erfarna neurologers observation). Endokrin insufficiens Anestesiproblem: Uttalad känslighet för den andningsdeprimerande effekten i olika farmaka. Indviduell variation. Dosen bör titreras fram. Noggrann övervakning. Generella ordinationer gäller inte. Celokurin kan utlösa en myotoni/masseterspasm. Hjärtsvikt Postoperativ andningssvikt Anestesirelaterade komplikationer kan komma upptill flera dygn efter anestesi. Låt Dig inte övertalas till snabba flöden. Anestesi Lyckan står den förberedde bi. God preoperativ utredning och planering av per och postoperativ vård. (EKG; ev EKO; bedömning av andningfkt.) 4
Ge inte Celokurin. Använd icke-depolariserande relaxantia. Reversera med sugammadex (Bridion ) Inhalationsgaser går bra Undvik myotoniutlösande orsaker vg se nedan. God övervakning per och postoperativt. Informera avdelningen om den stora känsligheten för andningsdeprimerande effekten i farmaka. Generella ordinationer gäller ej. Anestesikomplikationsfrekvens Pediatriska material 4-43% Vuxen material 5-53% Myotonia kongenita Patofysiologi: Felaktigt fungerande klorid kanal. Symptomen drabbar endast tvärstrimmig skelettmuskulatur. Ingen hjärtpåverkan, ingen ökad känslighet för den andningsdeprimerande effekten i farmaka. Symptom: Myotoni. Myotonin är ofta allvarligar och besvärligare än för patienter med dystrofia myotonika. Celokurin kommer sannolik att utlösa masseterspasm ( generaliserad muskelrigiditet). Anestesi Använd inte Celokurin. Undvik myotoniutlösande faktorer. Vg se nedan Anestesikomplikationsfrekvens Inte känd. En illustrativ fallbeskrivning - Looi I, Bakar AA, Lim CH, Khoo TH, Samuel PE. Anaesthetists' nightmare: masseter spasm after induction in an undiagnosed case of myotonia congenita. Med J Malaysia. 2008 Dec;63(5):423-5. Beckers myotoni Denna sjukdom är en recessivt myotoni som är allvarligare än myotonia kongenita. Den skall inte förväxlas med Beckers muskeldystrofi. Vad skall man göra för att förebygga myotoni. (dystrofia myotonika, myotonia kongenita, Beckers myotoni) Eftersom den patofysiologiska mekanismen bakom en myotoni ligger perifert om synapsen så är det meningslöst att ge muskelrelaxantia. Det saknas effektiva läkemedel för en 5
generaliserad myotoni. En generaliserad myoton reaktion kan vara så stark att det bli omöjligt att ventilera patienten pga myoton reaktion i interkostalmuskulaturen. Man skall så långt som möjligt undvika kända utlösande faktorer. Utlösande orsak till myotoni Celokurin Shivering Reversering Inget riv och slit i såret Diatermi Reversering Förebyggande åtgärd Ge inte Celokurin Varm pat. Temp monitorering. Varma vätskor. Bair hugger. Reversera med sugammadex (Bridion ). Om detta inte tillgängligt avvakta tills spontan återkomst av muskelkraft. Reversera med glykopyrron (atropin)/neostigmin i undantagsfall. elegant operatör Personligen skulle jag rekommendera att man om möjligt använder bipolär diatermi. Måste monopolär användas fundera över var plattan sitter. Sugammadex (Bridion ) Periodiska paralyser Hyperkalemisk (HyperPP), hypokalemisk periodisk paralys (HypoPP). Paralyserna kan vara ytterst påtagliga och kan uppstå under narkos. Andningsmuskulaturen är sällsynt men kan förekomma ff.a. vid HypoPP. MH orsakat av mutation i samma gen där felet för HypoPP sitter finns beskrivet i enstaka familjer i Frankrike. Mitokondriesjukdomar Ex Leigh MELAS, MERFF etc etc. Allvarliga försämringar i neurologstatus finns beskrivet efter anestesi (inklusive egen erfarenhet). Det är viktigt att veta att dessa patienter inte klarar av stress på samma sätt som andra. Det finns många åsikter hur man skall söva men lite fakta om olika anestesimedels påverkan på mitokondrierna. Man kan sammanfatta det med att alla anestesimedel på något sätt påverkar mitokondriernas funktion. Preop Patienten skall inte svälta Behandla preoperativ infektion, feber eller acidos aggressivt Lyckan står den förberedde bi. Peroperativt Ha glukos gående Kontrollera blodgaser inklusive laktat och blsr. 6
Håll patienten normotempererad. Motverka shivering. Om patienten står på ketogen kost diskutera med patientens barnneurolog och föräldrar. Anestesikomplikationsfrekvens: Okänd Niezgoda J, Morgan PG. Anesthetic considerations in patients with mitochondrial defects. Paediatr Anaesth. 2013 Sep;23(9):785-93. Myastenia gravis Inte ärftligt. Är mycket känsliga för ickedepolariserande muskelrelaxantia men uppvisar snarast en resistens mot suxameton. MH känslighet Oftast friska och en MH reaktion kommer som en överraskning. Patofysiologi: dysfunktion i den intracellulära kcalciumkanalen som kallas ryanodinreceptorn. Halogenerade inhalationanestetika och celo utlöser en okontrollerad frisättning av kalcium från sarkoplasmatiska retiklet till intracellulära rummet. Detta i sin tur utlöser en exploderande ökning av metabolismen och muskelrigiditet. Detta leder till ökat syrebeho och slutligen syrebrist och membransönderfall. Fortsättningen kan variea något koagulationskollaps, hjärnödem, tubulär nekros multipel organsvikt är exempel. Symptom: Preoperativa symptom eller tecken saknas. Om pat eller någon släkting haft en MH reaktion och utredning ej är gjord måste de sövas som MH känslig Reaktionerna kan vara abortiva med milda symptom till fulminanta exploderande Anestesi: Patient med misstänkt eller fastställd MH känslighet skall sövas som MH känslig. Dvs Alla halogenerade inhalationsanestetika och celokurin är kontraindicerade. Temp monitorering. Incidens av MH reaktioner: Oklart Fulminant reaktioner skattningsvis 1:100 000 till 1:250 000 anestesier. Sjukdomar kopplat till MH känslighet Central core disease (CCD), Mini core disease, Multi mini core disease Patofysiologi: Beror oftast på en mutation i ryanodinreceptor 1 dvs i samma gen som MH oftast härbärgeras. Symptomen är mycket varierande. Alltifrån helt asymptomatiskt till floppy infant. Sjukdomen räknas som icke progressiv men i vissa fall ses en försämring med åren. Multiminicore disease: Kan orsakas av en mutation i RYR1 receptorn men även andra gener kan vara orsakande, gen för ett selenoprotein 7
Patienter med denna typ av sjukdomar måste sövas som MH känsliga om inte motsatsen är bevisad, undantag kan finnas i extrema fall. Att söva MH känslig patient. Induktion: Propofol, pento, (bzp). Jag skulle inte använda ketamin som förstahandspreparat utan endast på vanlig indikation. Underhåll: propofol, N2O Smärta: opioider (NSAID, ASA, paracetamol OK) Relaxation: ickedepolariserande relaxantia. RSI med rocuronium (1-1,2mg/kg) och tillgång till sugammadex, glöm inte räkna ut dosen innan. Övervakning: Sedvanlig inkl EKG samt temp. Undantag för temp vid mycket korta ingrepp. Förbereda narkosapparat inför narkos i lugnt läge: Vilken apparat har Ni? dokumentation finns för en del. Vi gör så här. 1. Ta bort anestesimedelsförgasaren 2. Byt till nydiskat; andningssystem, rullmembran, slangar, ventilationsballong och mask. Numera byter vi till nya engångsslangar inklusive filter. 3. Montera ny; samplingsslang, vattenfälla, patientfilter, absorber. Utsköljning av anestesiarbetsstation Primus 1. Utför läckagetest 2. Ställ APL-ventil i läge SPONTAN 3. Ställ in 10 l färskgasflöde och 100% syrgas 4. Låt utsköljning pågå i 10 minuter I akuta fall ta av förgasaren använd högflöde. Bayesianskt tänkande. Jag använde detta uttrycket när jag pratade om diagnostik av ovanliga sjukdomar. Det är kanske välkänt för Er men jag ger ett exempel för säkerhets skull. Prediktiva värdet av ett test. Exempel: Ett kanske hypotetiskt exempel för enzymatisk diagnostik av porfyri I detta exempel hat testet har sensitivitet 82% och specificitet 96,3%. A. Inga misstankar om porfyri inga riskfaktorer. Risken för att patienta har porfyri skattas till 0,01%. Populationsscreening test räknat på population 1 000 000: 8
Patienten har Patienten har Totalt porfyri inte porfyri Patologiskt blodprov 82 36 996 37 078 Icke patologiskt blodprov 18 962 904 962 922 100 999 900 1 000 000 Prediktivt värde generellt i populationen 0,22% (82/37 078) B. Patient B har ett syskon med porfyri. Risken för att patienten har det är 50%. Man kalkylerar på en undersökning baserad på 1000 syskon. Patienten har Patienten har Totalt porfyri inte porfyri Patologiskt blodprov 410 19 429 Icke patologiskt blodprov 90 481 571 500 500 1 000 Prediktivt värde cirka 96% (410/429). C. Patient C har normalt blodprov men patientens syskon har porfyri. Baserat på sensitivitet och specificitet samt antagandet om dominant ärftlighet dvs 50% risk för syskon att ha sjukdomen så är det positiva prediktiva värdet av ett normalt test i denna situation 98,6 %. Jämför exempel A. Patienten har Patienten har Totalt porfyri inte porfyri Patologiskt blodprov 219 2 221 Icke patologiskt blodprov 281 498 779 500 500 1 000 Prediktivt värde 98,6% (219/222) Detta exempel för att illustrera att man måste han kunskap om prior probability och ta hänsyn till sensitivitet och specificitet när man bedömer utfallet av en undersökning för sällsynt sjukdom. Den som skrev om detta först var reverend Bayes en matematiskt intresserad kyrkoherde i England på 1700 talet. De som spelar på höstar kan ofta denna statistik bra.. Lund 2013-11-01 Gunilla Islander P.S. Mycket information finns på nätet. Man måste ha ett kritiskt öga. Det finns ett projekt som är i sin linda OrphanAnesthesia.org. Kan bli bra framöver. Tidigare var OMIM (i pubmed) för 9
genetiker i pubmed bra för de riktigt konstiga sjukdomarna. OMIM ger en kort klinisk beskrivning och som normalbegåvad anestesiolog kan man räkna oftast ut vilka problem som kan uppkomma. Men OMIM börjar bli alltför komplicerad. Faktum är att mycket bra kunskap finns i den pediatriskt anestesiologisk litteratur, men det är inte så stor skillnad mellan barn och vuxna utan det gäller att använda kunskap som finns. D.S. 10