Institutionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi Enheten för radiologi Projektarbete, 5 p Läkarprogrammet, Uppsala Universitet En jämförelse mellan olika behandlingar på akut diagnostiserade uretärstenspatienter. Från diagnos till första kontrollundersökningen. Författare: Daniel Örtoft Handledare: Maria Lönnemark 1
Introduktion Stenbildning i de övre urinvägarna var fram till 1800-talets mitt så gott som okänd. En kraftig ökning av njurstenssjukdomen har observerats under 1900-talet i takt med det ökade välståndet. Stenbildning i urinvägarna drabbar 10-20% av män och 3-5% av kvinnor i Sverige under en livstid (1). Sjukdomen är ofta recidiverande med en frekvens på återfall på upp till 50%. Njurstenssjukdom står för 7 10 av 1000 inläggningar på sjukhus. Njursten förekommer oftast hos patienter mellan 30 och 45 år, förekomsten minskar efter 50 års ålder (5). Stenbehandling har genomgått en dramatisk förändring under de senaste två decennierna. Medan man tidigare egentligen bara hade 3 behandlingsalternativ; öppen operation, extraktion via cystoskop eller ingen åtgärd alls, finns i dag ett flertal mer eller mindre noninvasiva metoder att tillgå, som till exempel extrakorporal stötvågsbehandling (ESWL) eller laserlitotripsi (LLT). I de fall stenen ockluderat avflödet i urinvägssystemet ökar trycket och kan efter en tid komma upp i nivåer som är direkt skadliga för njuren och urinvägarna. Då måste man åstadkomma snabb avlastning, exempelvis med en nefrostomi. De flesta uretärkonkrement avgår spontant (80-90%) (10). Patienterna behandlas alltså ofta därefter, dvs. med exspektans och symtomlindring. Vanliga symtom vid ett så kallat njurstensanfall är smärta som känns värst i den sida som stenen sitter på, smärtan kan stråla ut i underlivet, ljumsken eller ryggen. Smärtan beror på att urinledaren vidgas och är inte beroende av storleken på stenen. Smärtan kan vara av skärande eller dov karaktär och patienten kan även bli kallsvettig och må illa. Som symtom- och smärtlindring används oftast läkemedel som är inflammationshämmande, vanligen NSAID. Dessa har även en trycksänkande effekt i urinvägarna (10). När det gäller diagnostik av stenar i urinvägarna så har urografi med kontrast varit en gyllene standard sedan dess introduktion 1923 (4). Dock är det en tidsödande metod och är befäst med vissa risker som exempelvis kontrastallergi och nefrotoxicitet. De senaste tio åren har datortomografisk urografiundersökning (DTU) utan kontrast allt mer ersatt den konventionella urografin med kontrast (8). Sensitiviteten för att hitta uretärsten med DTU är 98% jämfört med 59% för urografi (3). DTU ger således korrekt diagnos i de allra flesta fall medan urografi endast ger begränsad information om den intraabdominella patologin. DTU är idag accepterad som en ny gyllene standard då det gäller att diagnostisera uretär- och njursten hos patienter med symtom som föranleder denna misstanke (6). Ytterligare fördelar med DTU är bland annat att den kan hitta andra orsaker, som inte återfinns i urinvägarna, och som liknar njurstensanfall avseende smärtan. Kostnadsanalyser visar att kostnaden för en DTU är jämbördig eller lägre jämfört kostnaden för en urografi (2,9). Det är känt att fynd av uretärsten är betydligt vanligare hos akut undersökta patienter än bland elektivt undersökta (43% respektive 11%), sannolikt beroende på spontan stenavgång före den elektiva undersökningen (7). Patienter med akuta flanksmärtor och misstänkt uretärsten, som blir smärtfria efter analgetikabehandling undersöks inte akut utan kontrolleras med exempelvis datortomografi eller urografi efter 3-6 veckor. Vid detta tillfälle undersöker man om stenen avgått spontant eller kvarstår. Patienter som inte blir smärtfria eller om diagnosen är tveksam undersöks som regel akut med radio- 2
logisk teknik. Mellan diagnostillfället och den första kontrollen behandlas vissa patienter med olika metoder beroende på symtom och grad av stas i urinvägarna (10). Metoderna är bl a laserlitotripsi (LLT), extrakorporal stötvågsbehandling (ESWL) eller exspektans. Studiesyfte Att undersöka förloppet hos patienter med akut, datortomografiskt diagnostiserad, uretärsten från det akuta insjuknandet till den första radiologiska kontrollen. Undersökningen syfte var att försöka ge svar på följande frågor: 1) Hur behandlades patienterna mellan de båda undersökningarna. 2) Hur många uretärkonkrement avgick spontant mellan den akuta DT-undersökningen och kontrollundersökningen. Skiljde sig dessa konkrement från de som inte avgick beträffande storlek, lokalisation eller grad av stas. 3) Hur lång tid hade förflutit mellan den akuta undersökningen och kontrollundersökningen. 3
Material och metod Studien omfattar en ettårsperiod, 2006-07-01 2007-06-30, då det diagnostiserades 116 fall av uretärsten med akut datortomografi bland 271 patienter undersökta pga akuta flanksmärtor vid Röntgenkliniken på Uppsala Akademiska sjukhus. Inklusionskriterierna var följande: 1) Det fanns bilder både från den akuta- och kontrollundersökningen. 2) Följande parametrar har kunnat bedömas på akut och kontrollundersökning: förekomst av uretärsten, stenstorlek, stenlokalisation samt grad av stas. 3) Journaluppgifter om hur patienten behandlats mellan den akuta- och kontrollundersökningen har funnits. Vid rekvisition av DT-bilder från de 116 fallen fick vi tag på 112 fall, 4 fall föll således bort av datatekniska skäl. Ytterligare 12 patienter förlorades för uppföljning eftersom de inte hade någon uppföljning eller hade kontrollerades på annat sjukhus. 6 patienter förlorades då de på flera grunder inte uppfyllde inklusionskriterierna. Materialet består således av 94 patienter. Från den akut utförda DT-undersökningen registrerades följande parametrar: undersökningsdatum, stenstorlek, lokalisation samt grad av stas (bilaga 1). Rörande stenstorleken så mättes konkrementets största tvärdiameter i mm. Konkrementen lokaliserades till Övre, Mellersta eller Nedre uretären. Begränsningen för dessa delar var anatomisk. Den övre uretären utgår från uretärens avgång från njurbäckenet och ner till sacroiliacaledens (SI-leden) övre begränsning. Den mellersta uretären är från och med SI-ledens övre till och med dess nedre begränsning. Den nedre sträcker sig från SI-ledens nedre begränsning till och med uretärostiet i urinblåsan. Grad av stas registrerades som Ingen, Lätt, Måttlig eller Kraftig utifrån en samlad bedömning av synliga anatomiska fynd på DT-undersökningen tydande på stas. Dessa fynd är bl a vidgning av njurbäckenet, grad av stråkighet i det perirenala fettet, vidgning av uretären och om Gerotas fascia är synlig. Vid kontrollundersökningen registrerades återigen undersökningsdatum, stenstorlek, lokalisation samt grad av stas. Ytterligare registrerades ev. stenförflyttning alt. stenpassage. Behandling mellan de båda undersökningstillfällena registrerades. Dessa behandlingar var exspektans, LLT, nefrostomi, perkutan stenextraktion, J-stent och ESWL. 4
Resultat 94 patienter med akut påvisat uretärkonkrement inkluderades i studien. Det var 27 kvinnor (28%) och 67 män (72%). Patienternas ålder varierade mellan 21 och 93 år och medelåldern var 52,2 år ± 14,6 SD. Diagrammet nedan visar patienternas åldersfördelning. 25 Akuta 20 15 10 5 0 <19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Ålder Hur behandlades patienterna mellan de båda undersökningarna? Enligt protokollet som använts vid undersökningen innefattar begreppet behandling; exspektans, LLT, nefrostomi, perkutan stenextraktion, J-stent och ESWL. Av de 94 patienterna behandlades 62 patienter (66 %) med exspektans, 29 patienter med nefrostomi (31 %), 2 patienter med ESWL (2 %), 1 patient med J-stent (1 %). Hur många uretärkonkrement avgick spontant mellan den akuta CT-undersökningen och kontrollundersökningen. Skiljde sig dessa konkrement från de som inte avgick beträffande lokalisation, grad av stas eller storlek? För att kunna svara på denna fråga så måste man studera de akuta patienter som behandlats med exspektans fram till kontrollundersökningen. Av 94 akuta patienter behandlades således 62 med exspektans. Vid kontrollen visade det sig att av dessa 62 hade stenen avgått spontant hos 40 patienter (64,5%) och hos 22 patienter (35,5%) var stenen kvarvarande (d v s endast förflyttats eller hade oförändrat konkrementstatus). 5
Lokalisation Akut var 43 konkrement (69%) lokaliserade till nedre, 6 konkrement (10%) till mellersta och 13 konkrement (21%) till övre uretären. 33/43 konkrement (77%) som akut var lokaliserade till nedre uretären avgick spontant under exspektansen. Motsvarande siffror för mellersta och övre uretären var 4/6 (67%) respektive 3/13 (23%). 35 30 Avgick Kvarvarande 25 20 15 10 5 0 Övre Mellersta Nedre Del av uretären där stenen lokaliserades akut 6
Grad av stas Vid den akuta undersökningen bedömdes att konkrementet inte gav någon stas hos 9 patienter (15%), hos 46 patienter (74%) som lätt, hos 4 patienter (6%) som måttlig och hos 3 patienter (5%) som kraftig stas. 50 45 40 35 Samtliga Avgått Kvarvarande 30 25 20 15 10 5 0 Ingen stas Lätt stas Måttlig stas Kraftig stas Grad av stas 7
Konkrementets storlek Stenarna varierade totalt mellan 2-12 mm i sin största tvärsnittsdiameter bland samtliga patienterna som behandlats med exspektans. I tabellen nedan framgår hur många av de akut diagnostiserade stenarna som vid kontrollundersökningen avgått spontant eller var kvarvarande i de olika storlekarna för tvärsnittsdiametern. Stenarna som avgått varierade i storlek mellan 2-8 mm. Hos de flesta patienter, 24 av 40 (60%), där stenar avgick var de mellan 3-5 mm. Medianstorleken på stenarna som avgick var 4 mm. Stenarna som var kvar varierade mellan 3-12 mm. Hos de patienter som hade kvarvarande sten var de flesta, 11 av 22 (50%), mellan 4-6 mm. Medianstorleken på de kvarvarande stenarna var 5 mm. Av tabellen framgår att mediandiametern för de kvarvarande stenarna var 1 mm större än för stenar som avgått. Diameter (mm) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Avgick 3 6 14 4 6 6 1 0 0 0 0 Kvarvarande 0 4 3 5 3 2 3 1 0 0 1 Av nedanstående diagram framgår den procentuella fördelningen mellan kvarvarande och avgångna konkrement av olika storlek. Avgick Kvarvarande Största diameter 8
Hur lång tid hade förflutit mellan den akuta undersökningen och kontrollundersökningen. Var det någon skillnad mellan de som avgått och de som inte avgått? Diagrammet nedan visar fördelningen av hur många dagar patienterna, som behandlades med exspektans, fick vänta på sin kontrollundersökning och om stenen hade avgått spontant eller var kvar vid kontrollen. Det totala medeltalet för väntan i dagar för hela gruppen är 39,7 dagar (median 30). I gruppen där stenen avgått var medel 45,1 dagar (median 31,5). Anledningen till det höga medeltalet här jämfört med medianen är framför allt 3 patienter som fick vänta 140, 170 och 263 dagar på sina kontroller. Enligt journalen har dock patienterna varit besvärsfria efter det akuta skedet, och har antagligen haft stenavgång långt innan kontrollen. I gruppen där stenen var kvar var medel 31,1 dagar (median 29,5). 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Avgick Kvarvarande Figuren nedan visar den procentuella fördelningen över tiden mellan kvarvarande och avgångna stenar. 100 80 60 Kvarvarande Avgick 40 20 0 1-9 20-29 40-49 60-69 Dagar 9
Patienter behandlade med nefrostomi. Av de 29 patienter som fick nefrostomi fann man vid kontrollen att 8 hade haft spontan stenavgång (28 %) medan hos 21 patienter (72 %) var stenstatus oförändrat (n=18) eller hade stenen förflyttats (n=3). 16 var lokaliserade i nedre uretären (55,2%), 12 i övre uretären (41,4%) och 1 i mellersta uretären (3,4%). Vid den akuta undersökningen bedömdes att konkrementet inte gav någon stas hos 1 patient (3,4%), hos 8 patienter (27,6%) som lätt, hos 13 patienter (44,8%) som måttlig och hos 7 patienter (24,1%) som kraftig stas. Konkrementen var i medeltal 8 mm ± 5 mm i sin största tvärdiameter (median 7 mm, min 3 mm, max 36 mm). I medeltal fick dessa 29 patienter vänta 30,4 dagar på kontrollundersökningen (median 22 dagar). 10
Diskussion Denna studie har försökt visa på vad som hänt det antal patienter (94 st), som under en ett-års-period blev akut undersökta och diagnostiserade med uretärsten via DT urografi. Tiden är mellan det tillfälle då de blev diagnostiserade akut och det tillfälle då de kom tillbaka för sin första kontrollundersökning. Man såg att i gruppen patienter som blev diagnostiserade akut och där man behandlat med exspektans, vilket var 62 st, skilde sig de spontant avgångna stenarna åt avseende lokalisation, grad av stas och storlek jämfört med de kvarvarande stenarna. Hos 64,5% avgick stenen spontant och hos 35,5% var den kvar. De avgångna stenarna var till den allra största delen, 77%, lokaliserade i den nedre uretären medan de som hade kvarvarande sten till största delen, 77%, hade den lokaliserad i den övre uretären. Av studien framgår att de kvarvarande stenarna var i median 1 mm större i sin största tvärsnittsdiameter än de som avgick. Detta är inte förvånande då större stenar skapar större friktion mot slemhinneväggen och därmed har svårare att avgå spontant. Stenar som är mellan 5-7 mm avgår endast i hälften av fallen. Dessutom fanns de kvarvarande stenarna till största delen i den övre uretären och det är också en ogynnsam faktor i fråga om eventuell spontan avgång, medan lokalisation i nedre uretären är mer gynnsamt (1,10). Utifrån resultaten kan man nog säga att upp till 7 mm så har storleken inte någon avgörande betydelse. Över denna nivå är antalet konkrement få, så man kan inte dra några säkra slutsatser. Av studien framgår att sannolikheten för stenavgång sjunker drastiskt från ca 80% till ca 25% av stenarna mellan undersökningarna beroende på om de är lokaliserade i nedre respektive övre uretären. Att de avgångna stenarna i det akuta skedet till största delen fanns i nedre uretären får anses bero på storleken av stenen och att detta möjliggjort en snabbare passage i urinvägarna. De stenar som fanns i nedre uretären, men inte avgått vid kontrollen beror troligen också på den större storleken på stenen. Utan statistiska beräkningar kan man nog dra den slutsatsen att sannolikheten för att en hög sten ska avgå spontant är betydligt sämre än för en låg. Om man ser till den stas som stenarna orsakade i urinvägarna så visar studien att man inte uppenbart kan förutspå om en sten ska avgå beroende på graden av stas. Tvärtemot vad man kan tro var det större andel av de kvarvarande än de avgångna stenarna som orsakade ingen eller lätt stas (95,5% resp. 85 %). Totalt sett var det 88,7%. Detta beror troligtvis på att obstruktionen inte stått tillräckligt lång tid för att dilatera urinvägarna mer. Dock verkar denna parameter vara mindre tillförlitlig än lokalisation och storlek vid den akuta bedömningen om stenen kommer avgå spontant, eller om man ska initiera någon behandling i akutskedet för att undvika eventuella komplikationer. 11
Konsensus idag är att man bör skriva remiss för urografikontroll inom 4-6 veckor, d v s 28-42 dagar, efter den akuta debuten av ett stenanfall i urinvägarna (10). Denna studies data visar att de patienter vars sten avgått vid kontrollen fick vänta i medel ca 45 dagar på undersökningen. Det är inte inom gränserna för gällande rekommendation. Troligtvis är medianvärdet, 31,5 dagar, mer rättvisande då, som nämnts ovan, 3 patienter väntade onormalt länge på sina undersökningar och var helt besvärsfria långt innan kontrollen. De patienter vars sten inte avgått vid kontrollen fick vänta i medel ca 30 dagar, vilket är inom gränserna. En anledningen till att man ser att de patienter som väntat längre även i större utsträckning har haft stenavgång kan vara just det faktum att de väntat längre. Stenen har haft längre tid på sig att avgå. Antalet dagar i väntan som skilde grupperna åt är i medeltal ca 15 dagar. Dock torde medianvärdet återigen vara mer rättvisande. Där skiljer det 2 dagar, och har då troligtvis inte så stor betydelse för resultatet vid kontrollen. Dock är avgången troligen mer relaterat till att de stenar som avgått är mindre i storlek än de som inte avgått, och varit lokaliserade distalt i uretären och varit på god väg att avgå redan vid diagnosen. Bedömning av storlek och lokalisation i akutskedet är förmodligen av större prognostisk vikt. Vi vet hur 94 patienter behandlades mellan undersökningarna; de flesta, 91 st, med exspektans (62 st) och nefrostomi (29 st). Det tycks som att de patienter som fått nefrostomi har större stenar. Av dessa 29 patienter hade endast stenen avgått i 27,6% av fallen jämfört med 64,5% i exspektansgruppen (ex.gr.). Stenarna är i regel 3 mm större i denna grupp jämfört med ex.gr. Därför är det inte så konstigt att de fick en avlastande nefrostomi från början. Dock hade ca 72 % kvarvarande sten vid kontrollen, jämfört med ca 36 % i ex.gr. Det framgår även att färre stenar var lokaliserade till nedre uretären medan fler fanns i den övre. Många fler i denna grupp hade även kraftig/måttlig stas än i ex.gr., 69 % jämfört med 11%. Detta beror troligtvis på storleken, och att den stas som orsakats har svårgjort passage neråt. Man har kallat tillbaka dessa patienter för en kontroll tidigare än ex.gr. De fick komma i medel ca 9 dagar tidigare på kontrollundersökningen. Tre patienter behandlas på diverse annorlunda vis. Dessa grupper är så små i sig och det är därför svårt att dra säkra statistiska slutsatser angående dessa. 12
Slutsats Flertalet patienter, 62/94, med flanksmärtor pga. uretärkonkrement behandlas med exspektans. Ca 2/3 av konkrementen där man väljer exspektans avgår spontant fram till första kontroll. Viktigaste faktor för stenavgång tycks vara stenens lokalisation. Stenstorlek upp till 7 mm och graden av stas tycks inte ha någon betydelse. Det tycks som att tidsintervallet mellan akut och uppföljningsundersökning har en viss betydelse för stenavgången. Hela 25% av patienterna diagnostiserade med stasande uretärkonkrement och som kunde följas fram till första kontollundersökning behandlades med nefrostomi. Det tycks vara en klar skillnad mellan expektansgruppen och nefrostomigruppen. I nefrostomigruppen är stenarna oftare lokaliserade till uretärens övre del, de är större och ger en kraftigare stas. 13
Litteratur: 1. Svensk Urologisk Förening (SUF) State of the art njursten, 2000-08-21, www.urologi.org 2. Dalla Palma L, Pozzi-Mucelli R, Stacul F. Present-day imaging of patients with renal colic. Eur Radiol. 2001;11(1):4-17. 3. Wang JH, Shen SH, Huang SS, Chang CY. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urography in the evaluation of acute renal colic. J Chin Med Assoc. 2008 Jan;71(1):30-6. 4. Fielding JR, Steele G, Fox LA, Heller H, Loughlin KR. Spiral computerized tomography in the evaluation of acute flank pain: a replacement for excretory urography. J Urol. 1997 Jun;157(6):2071-3. 5. Urologkanalen - Njursten Översikt, typer, 2005-11-15, www.urologkanalen.com 6. Hammoud DA, Khoury NJ, Haddad MC. Unenhanced spiral CT scan in the initial evaluation of renal colic: AUBMC experience. J Med Liban. 2001 Jul-Aug;49(4):185-91 7. Abu Hamdeh S. DT-urinvägar på patienter med flanksmärta- En studie av patientnytta och risker. Institutionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi. Enheten för radiologi, 2007. 8. Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am Fam Physician. 2001 Apr 1;63(7):1329-38. 9. Forster TH, Bonkat G, Wyler S, Ruszat R, Ebinger N, Gasser TC, Bachmann A. Diagnosis and therapy of acute ureteral colic. Wien Klin Wochenschr. 2008;120(11-12):325-34. 10. Hamberger B, Haglund U (red). Kirurgi, 6:e upplagan. Liber, Stockholm 2005. 14