Grattis, det blev en?

Grattis, det blev en? DSD-teamet vid Akademiska sjukhuset Gillian Barker, barnurolog Maria Halldin, barnendokrinolog Birgitta Johansson Niemelä, psykolog Cecilia Soussi Zander, klin genetiker 1

DSD DSD = Disorders of Sex Development Tidigare Intersextillstånd Ca 6000 personer i Sverige med DSD Diagnosåldrar Neonatalt Diagnos under barnaåren Tonåren Diagnos i vuxenålder 2

Ett barn blir till, varför fungerar det inte alltid perfekt? Befruktning 3

The 46 kromsomer human chromosomes; i varje cellkärna 46 in each nucleus könskromosomer DSD Medfödda avvikelser där utvecklingen av kromosomalt, gonadalt eller anatomiskt kön är könsatypiskt. Indelningen utgår från en genetisk uppdelning, med kromosomuppsättningen som grund. 4

Nomenklatur Tidigare Nomenklatur Vag Stötande termer för patienten Intersex, hermafrodit, pseudohermafrodit Att vara en sjukdom Baserat på gonadalt kön Kvinnlig/manlig i namnet t ex testikulär femininisering Svårt när det ej stämmer med könsidentitet Bör ej peka mot viss könstillhörighet Indelning Aktuell nomenklatur Kromosomalt DSD A Nordenström et al Läkartidningen 2008 5

Både manliga och kvinnliga strukturer finns under fosterutvecklingen 6

From: Gunilla Eldh,Dagens Nyheter, 1 feb 04 Female external genitalia Male external genitalia AR DHT 5-alfa reduktas Testis T AMH AR AMH-R Male internal ducts WT-1 SF-1 Prim. gonad DSS,DAX-1(?) (46,XX) Ovary Female internal and external genitalia DHT = dihydrotestosteron AMH = antimüllerskt hormon 7

Utveckling i ett livscykelperspektiv Utvecklingen... är livslång... kan gå åt flera olika håll... innebär både vinster och förluster... är plastisk... ingår i ett historiskt och kulturellt sammanhang... påverkas av många olika faktorer... är flerdisciplinär Identitet En subjektiv upplevelse av vad som gör att jag är jag, en känsla av att vara lik sig själv Identitet som biografi/livsberättelse Ger en känsla av kontinuitetmed det förflutna, rikting för framtiden och mening i nuet...eller något som skapas mellan människor 8

När blir man medveten om kön? Kön har betydelse från födelsen-styr hur föräldrar och andra benöter och interagerear med barnet Under första levnadsåret (mellan 0-12 mån) kan barn skilja på manliga och kvinnliga bilder och röster. Intermodal könsförståelse börjar också utvecklas. Under andra levnadsåret börjar barn visa upp preferenser för aktiviteter och föremål som enl könsstereotyper är relaterade till deras eget kön. Vid tre års ålder har de flesta barn någon medvetenhet om könsstereotyper. Uppstår tidigare hos flickor än hos pojkar...medvetenheten om kön När barn väl kan bestämma sitt eget och andras kön ökar könssegregering i deras relation till jämnåriga Vid 3-4 års ålder förstärker barngruppen könssegregering Vid 5 års ålder blir könsnormsbrytande beteende allt mindre tolererat 333 9

När blir man medveten om sitt kön Könsidentitet- vid 2 års ålder kan barn identifiera vilken anatomisk docka de själva liknar, kan använda kategorierna pojke och flicka korrekt när de talar med vuxna, Vid 2,5 år kan de göra detsamma när de talar om sig själva och jämnåriga. Förståelsen för kategorierna är dock konkreta och präglas av externa karaktäristiska. I förskoleåldern är könskategoriseringen flytande, utan konstans och stabilitet. Könsnormsbrytande beteende mest vanligt i 2-3 års åldern..medvetenhet om sitt kön Könsstabilitet Förståelsen att kön vanligtvis är stabilt utvecklas runt 4 årsålder Könskonstans Vid 6-7 års ålderförstår de flesta barn betydelsen av anatomi för könskategorierna och att kön är detsamma även om utseendet kan ändras 10

Utveckling i tonåren Omvälvande förändringar på många plan Från barn till vuxen Frigörelse Mer tid för jämnåriga Mindre vuxenövervakning En egen plats Sociala normer, attityder och förväntningar Intensifiering könsstreotypier Förändring från DSM-IV till DSM-V, APA 2013 Gender identity disorder > Gender dysphoria I barndomen så ersätter en stark önskan att vara det anda könet > upprepad uttryckt önskan att vara det andra könet Kriterium A Inkongruens mellan upplevd könsidentitet och tilldelad könsidentitet > 6 mån 11

Kriterier A för könsdysfori (minst 6) önskan eller övertygelse klädval könsrollpreferens preferens för lek, intressen, akitiviteter preferens för lekamrater avvisande av lek, leksaker, aktiviteter ogillande för lek, leksaker,aktiviteter gillande av primära och sekundära sex karaktärisika Kriterier B för könsdysfori Signifikant lidande och nedsatt socialt fungerande 12

16-årig flicka Fallbeskrivning 1 Op ljumskbråck i 6 åå Normal kvinnlig pubertesutveckling, men dålig genital behåring Normal längd- och viktsutveckling Söker pga amenorré Utredning FSH 160 LH 66 Östradiol 136 Testosteron 35 Ovariell insufficiens Kromosomer 46, XY DIAGNOS? 13

Diagnos: CAIS complete androgen insensitivity syndrome Mutationener i androgenreceptorgenen, AR, på X-kromosomen Nedärvs X-bundet recessivt. XY individer blir drabbade medan XX individer är bärare. Kvinnliga bärare av mutationen kan pga X- inaktivering ha milda symptom såsom minskad eller asymmetrisk könsbehåring eller sen pubertet. Det finns >400 olika mutationer beskrivna CAIS/PAIS CAIS helt kvinnlig yttre fenotyp PAIS partiell androgen okänslighet med varierande fenotyp Underviriliserad man till kvinnlig fenotyp Risker: Gonadtumörer Behandling, medicinsk: CAIS: Ofta tillräckliga östrogennivåer om gonader behålls PAIS: Varierande hormonbehandling beroende på val av kön Behandling, kirurgisk: Laparoskopi och cystoskopi 14

Binjurens steroidsyntes Cholesterol CYP11A/StAR Pregnenolone 3ß-HSD CYP21 Progesterone CYP11B1 CYP11B2 DOC Corticosterone Aldosterone CYP17 CYP17 17-OH- Pregnenolone 3ß-HSD 17-OHP CYP21 11-deoxycort CYP11B1 Cortisol CYP17 CYP17 DHEA 3ß-HSD 17ß-HSD Androstendione Testosterone aromatas Östradiol Tonåring Grupptillhörighet Intressen Inlärning Psykosexuella frågor Psykisk status Flicka 15 år AIS 15

Ung vuxen Närhet Gemenskap Identitet Skola, utbildning Anpassning till samhället Flicka 18 år 46XY, gonaddysgenesi 46 XY, DSD Tillstånd med onormal testikulär utveckling Gonadal dysgenesi, Gonadal regression Mutationer i SRY-genen Tillstånd med defekt androgen biosyntes eller aktivitet Enzymatiska defekter i androgen syntesen Defekter i androgenreceptorn (AR) CAIS, PAIS Defekter i Leydigcells funktion Medfödda anomalier av genitalia Hypospadier Mikrofallus Kloakextrofi 16

Två syskon Fallbeskrivning 2 Äldst barnet en flicka 11 år gammal Näst äldsta barnet en pojke 8 år Flyttar till Sverige då äldsta barnet ca 10 år gammal. Söker sjukvården pga avvikande yttre genitalia Flickan har inte kommit i pubertet Man pratar inte svenska Fallbeskrivning 2 Avvikelserna i yttre genitalia liknade varandra som nyfödda..men i nyföddhetsperioden gjordes valet kvinnligt kön för det äldre barnet manligt kön för det yngre barnet 17

Utredning Manlig karyotyp 46, XY PAIS 5-alfa reduktasbrist 5-alfa-reduktasbrist 2 isoenzymer Typ 1 finns i levern och icke-genital hud Typ 2 finns i höga nivåer i prostata och andra androgenkänsliga organ Bristande omvandling av Testosteron till DHT Testosteron 5-alfa-reduktas X DHT 18

5-alfa-reduktasbrist Ovanlig i Sverige, vanligare i tex Pakistan samt i Sydamerika. Nedärvs autosomalt recessivt. Välkarakteriserade mutationer i SRD5A2 genen, inkluderande fenotyp-genotyp korrelation. Det finns över 30 olika mutationer beskrivna i litteraturen. Symptomen (typ 2 brist) Stor fenotypisk variation Normal manlig utveckling men bristande fertilitet XY, female (möjligen lätt klitorisförstoring) Saknar inre kvinnliga organ Testiklarna intakta, men ligger ofta intraabdominellt (i bukhålan) I puberteten får man en virilisering av flickorna pga pubertala T nivåer samt tillväxande testiklar. Ingen brösttillväxt 19

Behandling Psykologisk utredning för könsval Ungefär 60 % väljer manligt kön (fertila) Om val att fortsätta som flicka operativt avlägsnande av testiklar pubertetsinduktion Om val att fortsätta som man Operativt avlägsnande av testiklar om de ligger intraabdominellt (ca-risk) Substitutionsbehandling med könssteroider 20

Skolbarn Benämner avvikelser Självbild Aktivitetsnivå Nedstämdhet Fall 3 Föräldrarna ville veta kön under graviditeten, men osäkerhet. Kommer till UAS för bedömning/utredning Status: AT: Gott, ej stigmatiserad YG: Penoskrotal hypospadi. Penis normal storlek. Bifid skrotum med måttlig transposition. Palpabla gonader bilat. 21

Fallbeskrivning 3 Bakgrund Paret är inte släkt. Inga tidigare fall av hypospadi bland släktingarna. Har en moster som haft svårt att bli gravid och fick äggdonation vid 38 års ålder. Utredning Test 10 ua DHT 1,56 ua Androstendion (A4) 2,4 ua Cortisol ua 17 OHP ua AMH ua Karyotyp 46 XY 22

Utredningsresultat fall 3 Inga mutationer hittades i androgenreceptorgenen (AR), SRD5A2-, HSD17B3- eller WT1-generna. Fynd av en mutation i NR5A1-genen (SF-1), c.43g>a, vilket leder till att aminosyran Valin byts ut mot Metionin (p.val15met). Genetik fall 3 NR5A1 kodar för en steridogenic faktor (SF1), en nukleärreceptor som är involverad i regleringen av transkriptionen av flera gener inblandade i binjure-, gonadutveckling och steroidsyntes. Kopplat till tidig ovariell insufficiens (POF) 23

Genetik fall 3 Mutationer i NR5A1 har beskrivits vid 46,XY DSD, prematur ovariell insufficiens och även vid manlig infertilitet. Nedärvningsmönster, samt grad av symtom är variabla. Genotyp- fenotypkopplingen är ännu ej tillräckligt beskriven. Nymutationer förekommer. Diskussionfråga Du har jouren på barnmedicin.vid 23-tiden söks du från förlossningen. Ett barn har fötts i v 37 + 4. Mår utmärkt, men man kan inte bestämma kön. Man önskar din hjälp. Hur handlägger du fallet? Vad säger du till föräldrarna? 24

10 min Turners syndrom Kromosomalt DSD 45X 45X, 46XX; 45X, 46XY; 45X, 46 X isokromosomer; m fl Mixed gonadal dysgenesi 45X, 46XY Klinefelters syndrom 47XXY Chimerism ovotestis 46 XX, 46XY 25

Turners syndrom Turners syndrom 45 X, 46 XY Mixed gonadal dysgenesi Klinefelters syndrom 26

Fallbeskrivning 4 Född med oklar könstillhörighet Svår penoskrotal hypospadi, i vä ljumske palperas en trolig gonad, ingen på hö Kom för utredning, men föräldrarna betraktade redan barnet som pojke och kallade honom Simon Kromosomer 46XX, 46XY ca 50/50% Biopsi av gonad visar prepubertal testikelvävnad Diagnos: Ovotestikulär DSD Ovotestikulär DSD 27

Ovotestikulär DSD Laparoskopi för bedömning av abdominella strukturer tuba och gonad på hö sida Histologi: Vänster gonad: testis Höger gonad: ovarie Könsval: Pojke Hö tuba and gonad opereras bort Op hypospadin och orkidopexy vid 1 åå Förskolebarn Benämner kön vid 2-3 års ålder Talutveckling Symbollek Rollek 28

46 XX, DSD Fetalt androgenöverskott CAH Placentär aromatasbrist Maternella/exogena androgener Diskordant gonadal utveckling Translokation av SRY-genen Oklassificerad Genomgång av CAH kommer senare Vilka patienter upptäcks neonatalt? Klinisk bild av oklart kön Många DSD-tillstånd Vanligast CAH Grava hypospadier Bifida skrotum 29

Vilka upptäcks/kommer till diagnos i barnaåren? Fenotypiska flickor som drabbas av ljumsbråck där odescenderade gonader kan påvisas. Barn med DSD-tillstånd födda utomlands främst i utvecklingsländer födda Vilka upptäcks i tonåren? Tillstånd med dålig/ingen virilisering med utebliven pubertetsstart eller enbart utebliven mens CAIS complete androgen insufficiency syndrome Swyers syndrome - streak gonader, uterus, äggledare Total steroidsyntesdefekter såsom CYP 11 A1-brist och congenital lipid adrenal hyperplasia Tillstånd med virilisering under puberteten 5-alfa-reduktasbrist 3-beta-HSD-brist 30

Binjurens steroidsyntes Cholesterol CYP11A/StAR Pregnenolone 3ß-HSD Progesterone CYP21 CYP11B1 CYP11B2 DOC Corticosterone Aldosterone CYP17 CYP17 17-OH- Pregnenolone 3ß-HSD 17-OHP CYP21 11-deoxycort CYP11B1 Cortisol CYP17 CYP17 DHEA 3ß-HSD Androstendione 17ß-HSD Testosterone aromatas 5-alfa reduktas Dihydrotestosteron Östradiol Vilka upptäcks i vuxen ålder? Barnlöshet 31

DSD tillstånden har mycket gemensamt Behov av medicinskt och psykologiskt omhändertagande Behov av kirurgisk rekonstruktion Behov av gonadektomi Infertilitet Men!!! Varje diagnos har sina specificiteter. Vi måste sträva efter korrekt diagnos för bästa råd och bästa behandling! Nyckelbegrepp Flexibilitet- se till att patienten känner sig värdefull och accepterad för att minska stigmatisering Stöd föräldrarna i att acceptera sitt barn som det är utan att lägga värderingar på barnet könstypiska eller atypiska beteende 32

GISSA ALDRIG KÖN!! 33

Utredning av DSD-tillstånd och förmedlande av diagnos måste göras av erfaret multidisiplinärt team. DSD-team Endokrinolog Barnurolog Barnspykolog Genetiker Gynekolog Ev androlog Kurator DSD-team Stockholm Uppsala Göteborg Lund/Malmö När ska DSD-teamen kontaktas? A Nordenström et al Läkartidningen 2008 34

Skilj mellan... Könsidenditet Könsroll Sexuell läggning Könsroller Pippi blev från början refuserad för för pojkaktigt beteende!!!! 35

Lukas Romson född i kvinnligt kön Korrigerat till manligt 36

Vad bestämmer vår könsidentitet? Genetik Hormoner Miljö Sociala faktorer 37

Sex is what you see, gender is what you feel: comfort with each is necessary for happiness H Benjamin Pre 1994 Handläggning av DSD Psykosexuellt neutrala vid födseln fram till ca 18 månaders ålder Psykosexuell utveckling är beroende av utseendet av yttre genitalia no penis - no man Könsutveckling är ett psykologiskt fenomen oberoende av gener och hormoner J. Money 1955-1961 38

Pre 1994 Handläggning av DSD: Kirurgiska hänsyn Fungerande fallus? Enklare att skapa en fungerande vagina Barnets anatomi och inte sig karyotyp eller hormonella status ska styra könsval Campbells Urology 6th edition 1992 Pre 1994 Management of Intersex J. Money 1967-68 refuted his earlier work Prenatal androgens will increase masculine gender traits in 46XX females J. Money actually spearheaded the work that prenatal hormones may impact on sexual identity Work was not picked up in standard texts 39

Kromosomal Post 1994: Handläggning av DSD Gonadal/reproduktiva möjligheter Genital Beteende Identititet Orientering Roll Vad ska man tänka på vid val av kön? Reproduktiv potential Behov av genital rekonstruktion Svårigheter med rekonstruktion?föräldrarnas önskningar?sociala/kulturella förväntningar Optimal könsidentitet många gånger svårt att förutsäga 40

Reproduktiv potential Kvinnlig karyotyp 21- or 11-hydroxylase brist: oftast rel god Övriga tillstånd: variabel Manlig karyotyp Complete androgen insensitivity (CAIS): infertil Partial androgen insensitivity (PAIS): variabel Defekt hormonsyntes: dålig till infertil Hypogonadotropisk hypogonadism: ofta rel god Mixed gonadal dysgenesi: variabel Utredningen och behandling 41

Första bedömningen vid oklart kön Anamnes Familjehistoria Graviditetshistoria; Maternell virilisering, droger (progestins) Status Vitala tecken Andra anomalier Genitalia Gonader Undersökning Allmäntillstånd Neurologi - Lumbosakral region Abdomen Tumor Hydrometrocolpos Urinblåsa Inspektion av genitalia perineum Fallus Storlek, position Relation till skrotum Gonader Palpabla Symmetrisk skrotum? Inguinala öppningar 42

A Nordenström et al Läkartidningen 2008 Endokrin utredning Glukos, elektrolyter, krea Binjureandrogener + Testosteron Östrogen Cortisol LH/FSH Inhibin B AMH (anti-müllerskt hormon) DHT (dihydrotestosteron) ACTH-belastning (Synacthen-belastning) 43

Genetisk utredning Kromosomer FISH förekomst av SRY FISH-analys för detektion av bland annat aneuploidier, deletioner, inversioner, translokationer samt könsbestämningar Analys av 50-100 interfaser upptäcker ej maternell cell kontamination Quantitative fluorescent PCR (QF-PCR) Fr a för aneuploidier Dosbestämning av kromosomspecifika repeterade DNA sekvenser (genetiska markörer) Upptäcker ej mosaicism <15% Specifik DNA-testning XY-PAKET NR1 AR SRD5A2,HSD17B3, SF1(NR5A1) WT1 XY-PAKET NR2 AR, SRD5A2, SF1,(NR5A1), HSD17B3. XY-PAKET NR3 SRY, SF1(NR5A1), WT1 XY-PAKET NR4 LH-RECEPTORN, MAMLD1, ATF3 XX-PAKET NR5 FSHR, SF1(NR5A1), BMP-15 DSD-MLPA KOMERSIELLT-KIT Genetisk utredning 1. Könskromosomuppsättning FISH/kromosomodling 2. Vidare genetisk utredning på Karolinska, Stockholm OBS! Ange DSD-utredning på remissen! DSD-paket (KUS) 44

Flera avvikelser-syndrom? Det finns många syndrom där avvikelser i könsutvecklingen är en del. Syndrom: som löper tillsammans -komplex av flera sammanhörande sjukdomstecken hos en och samma patient som alla pekar på en viss åkomma När syndrommisstanke neonatalt? Tillväxthämning/mikrocefali Hypotonus Dysmorfa drag Ätsvårigheter Missbildningar Kramper 45

Mutationer i enskilda anlag och mikrodeletioner/duplikationer Radiografisk undersökning Genitografi - VCUG Längd på den gemensamma kanalen Längden från vagina till blåshalsen Vesicoureteral Reflux (VUR) 46

Endoskopisk undersökning Cysto-vaginoskopi Urinblåsan och blåshalsen Mätning av avståndet från blåshalsen till vagina och från vagina till yttre mynningen. Vagina Storlek och djup Uretra Manlig eller kvinnlig Endoscopisk undersökning Laparoscopi Bedömning av inre genitalia Bedömning/biopsi av gonader 47

Kirurgi av ambigous genitalia Timing av Rekonstruktiv Kirurgi Två alternativ Rekonstruktiv kirurgi så snart som möjligt efter födseln Total rekonstruktion Tidig clitoroplastik och labioplastik Vaginoplastik efter puberteten Medicinsk och psykologisk behandling Medicinsk behandling Avhängigt av diagnos och val av kön Om gonader borttagna - hormonell substitutionsbehandling Om binjureinsufficiens - cortison/mineralcorticoider Psykologisk behandling Avhängigt av diagnos och val av kön Råd Stödsamtal 48

När ska man berätta för barnet om DSDtillståndet? Fundera under kaffepausen!!! 10 min Vad kom ni fram till? 49

2/2 barn Fallbeskrivning 5 Normal grav och normalförlossning GV40 +4 Barnmorskan osäker på kön, men gissar flicka!! Fallbeskrivning 5 Utredning: 17-alfa hydroxyprogesteron kraftigt förhöjt Övriga androgener väs normala Kromosomer 46, XX 21-hydroxylasbrist CAH 50

Congenital adrenal hyperplasia -CAH Cholesterol CYP11A/StAR 21-hydroxylase deficiency Pregnenolone 3ß-HSD CYP21 Progesterone CYP11B1 CYP11B2 DOC Corticosterone Aldosterone CYP17 CYP17 17-OH- Pregnenolone 3ß-HSD 17-OHP CYP21 11-deoxycort CYP11B1 Cortisol CYP17 CYP17 DHEA 3ß-HSD 17ß-HSD Androstendione Testosterone Flickor Oklart kön Virilisering Pojkar Stor penis Pigmenterad skrotum Kräkningar Salt- förluster Failure to thrive Död Symptom 51

Null CYP21 Deletion E3 del 8bp Cluster E6 L307 inst Q318X P453S R356W I2splice I172N P30L V281L Salt-wasting Simple virilizing Non-classic SW SV NC Pseudopubertas precox Growth acceleration Short final height CAH Recessivt ärftligt Upprepningsrisk vid varje graviditet 25 % Incidensen 1: 10 000 Ingår i den svenska neonatala screeningen sedan 1986 52

Sätesbjudning Fallgropar Sätesbjudning leder ofta till svullnad ibland skador av yttre genitalia Kraftig klitorisförstoring / svullnad av labia majora som leder till utredning av oklart kön Lägger sig spontant efter veckor till månader Prematuritet Prematurt födda flickor har ofta stor klitoris Behandling Cortison Ev mineralcortison Extra salt Kirurgisk rekonstruktion När ska den genomföras? 53

Gender assignement? Spädbarn 2år Behov av trygghet och anknytning Kommunikationen är könsspecifik från början Vitalitetsaffekter 54

Uppföljning efter genital rekonstruktionskirurgi på flicka med CAH Cysto-vaginoskopi och mindre kosmetisk rekonstruktion 3-6 månader postoperativt Ingen vaginal dilatation efter 18 månader Endoskopisk kontroll vid 10-12 åå Det är vanligt med behov av mindre vaginala korrigeringar och/eller dilatation efter puberteten Fördelar med tidig kirurgi Komplett rekonstruktion Effekten av maternellt östrogen på genitala vävnader solid vagina Kortare distanser Kirurgisk intervention före kroppslig medvetenhet Man kan undvika vaginala och perineala undersökningar under åren före puberteten 55

Nackdelar med tidig kirurgi Teckniskt krävande? Man behöver ta ett tidigt beslut om kön Restriction of clitoral resection Hormoneffekter på beteendet- CAH som modell Första pat med CAH behandlad med cortison 1950-tal. 1960 s noterade Anke Erhardt & John Money i John Hopkins, Baltimore att CAH flickor var mer tomboyish IQ: 60% > 110 Normalt 25% Men kvinnliga syskon hade samma IQ! 56

Kognitiva egenskaper Könsskillnader Spatial, 3D-rotation Verbalt flöde och verbalt minne Prenatala testosteronnivåer och könsrelaterat beteende Testosteron spelar en betydande roll för hjärnans utveckling och funktion. Receptorer för testosteron finns inom många olika hjärnstrukturer Hypothalama nuclei, amygdala kärnor, cortex 57

Prenatala testosteronnivåer och könsrelaterat beteende Studier på flickor med CAH har visat på maskulin könsroll, men inte en ökad manlig könsidentitet. Detta talar för att det finns andra mekanismer som bidrar till utvecklingen mot manlig könsidentitet än cirkulerande androgennivåer. Det spekuleras i möjligheten av ännu icke identifierade gener på Y-kromosomen skulle kunna ha en direkt prenatal effekt på hjärnstrukturer viktiga för manlig utveckling Prenatala testosteronnivåer och könsrelaterat beteende Kvinnor med 46, XY med komplett androgenokänslighet har oftast helt kvinnlig könsidentitet och könsroll. Detta indikerar att frånvaro av prenatal påverkan av androgener leder till en psykosocial utveckling i kvinnlig riktning 58

Neutral toys, seconds Count Masculine toys, seconds Feminine toys, seconds sekunder 300 feminina leksaker maskulina leksaker 250 200 150 100 50 0 flickor pojkar flickor pojkar flickor pojkar 1 år 3 år 5 år Toy play 700 500 600 400 500 300 400 300 200 200 100 100 0 0-100 N = 10 Null 9 I2splice 9 I172N 3 V281L 31 Control -100 N = 10 Null 9 I2splice 9 I172N 3 V281L 31 Control Genotype group 500 400 300 Genotype group 25 20 person Boy Girl 200 15 100 10 0 5-100 N = 10 9 9 3 31 Null I2splice I172N V281L Control 0 Genotype group Severe Mild CAH Control severity Rita en person 59

60

Min bästa vän - CAH-flickor Svår form av CAH Mild form 30% Kontroll flickor 0% 67% pojke A Nordenström et al Grundskolan så leker 80-90 % av pojkar och flickor med barn av samma kön, medan flickor med CAH inte visar några preferenser M Hines Vad skulle du vilja göra/bli? Flickor med CAH är i större utsträckning än kontroller intresserade av s.k. manliga yrken CAH som grupp 30% Null mut 55 % Kontroller 13 % 61

Könsidentitet -CAH Är du nöjd med att vara flicka? CAH Kontroll Ja 27 17 Nej 3 3 If by magic 1 dag CAH Kontroll Nej 11 10 Ja 20 7 For ever CAH Nej 20 7 Ja 0 0 Kontroll Vilken könsidenditet?? >90% CAH (46,XX) kvinnlig identitet Alla CAIS kvinnlig identitet 60 % 5aRD som växer upp som flickor och viriliseras i puberteten byter till manligt kön 62

Prospektiv forskning Nationell multicenterstudie med start jan 2011. Följa barnen ur medicinska, urologiska aspekter liksom ur ett utvecklingsperspektiv i åldrarna nyföddhetsperioden, 1, 3, 5, 9 och 15 år. Undersökning av föräldrastress, anknytning, könsspecifika beteenden och identitet samt kognitiva funktioner. Medicinsk, gynekologisk, psykosocial uppföljning av vuxna kvinnor med AIS. Referenser Sex-typed toy play behavior correlates with the degree of prenatal androgen exposure assessed by CYP21 genotype in girls with congenital adrenal hyperplasia. 2002. Anna Nordenström et al. Concensus statement on management of intersex disorders. 2006. IA Hughes et al. LWPES/ESPE Consensus group. När kön blir ett beslut. Om föräldrar till barn med oklar könstillhörighet.2001. Helena Bergström. www.dsdguidelines.org/clinical/sexual- well_being www.inis.se Det finns en grupp på Facebook för flickor med CAIS. Mitt tvåkönade äventyr en dokumentär av en flicka i Austarlien med CAIS, Svt BLFs hemsida YouTube 63

SLUT 64