1 av 5 2009 09 17 21:21 Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar Kräver en förståelse av hur psykoterapi fungerar att vi utgår från att människan har en själ eller kan funktionell kontextualism vara ett alternativt perspektiv? Jonas Ramnerö, lektor i psykoterapi vid Stockholms Universitet, som tillsammans med Niklas Törneke skrivit boken Beteendets ABC (Studentlitteratur, 2006) diskuterar själens plats i psykoterapin ur behavioristisk synvinkel. Kropp och själ Den dualistiska uppdelningen av människan i kropp och själ kan historiskt härledas tillbaks till Descartes (Lehey, 2000). Den har satt tydliga ramar för det psykologiska tänkandet i västerlandet. Descartes var ursprungligen sysselsatt med att beskriva djuren som komplexa automater. Maskinen var den förebild som skulle kunna förklara djurens fungerande, och även mycket av människans. Den samtida kristna förkunnelsen försåg dock människan med en själ som var en personlig essens, kapabel att leva vidare. Materian kunde inte ha en egen inneboende livskraft, denna var av Gud given. Descartes kristna bekännelse tvingade honom att undanta vissa fenomen från den mekanistiska grundsynen. Tänkande och förnuft sågs som unika egenskaper för själen. I hans syn på människan blev själen en tänkande substans utan fysisk materia, skiljd från kroppen. Själen, eller psyket, bor i kroppen, tar emot sensationer, vilka omvandlas till representationer av den yttre världen. Men själen har även en funktion i att utöva vilja den styr kroppen. Det var ju inte så att Descartes upptäckte psyket, snarare får man säga att han uppfann det som konstruktion. Intellektuellt, så var den konstruktionen kompatibel med kyrkans lära. Lösningens konsekvens blir att studiet av människan sker i två världar: en kroppslig och en själslig. Historiskt kan man säga att Descartes gav en grundförutsättning för psykologi som en självständig vetenskap läran om psyke. Man hade något att tala om, och därmed något att studera. Men den innehåller en annan förutsättning: Vill man förklara människans handlande så är det via denna hypotetiska inre agent detta skall ske. Det verkar då rimligt att när det som människor tänker eller känner är konstigt, och deras beteende ter sig oförnuftigt eller bringar dem olycka, så är detta att betrakta som problem med psyket. Terapi för psyket blir helt följdriktig psykoterapi. Här bör vi notera hur lätt det är i språket att börja betrakta något som ett oberoende ting, bara för att vi kan tala om det som ett ting. Ofta definierades medvetandet som den tidiga psykologins studieobjekt (Lehey, 2000). Men mot studiet av medvetandet som en förtingligad struktur kom tidigt kritik från den s.k. funktionalismen: Medvetandet kan inte betraktas som en inre plats. Snarare är det ett sätt att uttrycka en relation mellan själv och omvärld. Medvetandet existerar inte som en distinkt entitet skiljd från erfarenheten. Det är erfarenheten! Centralt i funktionalismen är att förstå människans handling i relation till den kontext den uppträder i. Även psykiska skeenden som medvetande skulle studeras som akt i relation till omgivningen (Day, 1980). Vi ser här rötterna till behaviorismen. Behaviorism Den kunskapstradition som innefattas i behaviorismen kan inte definieras på något enhetligt sätt (Baum, 2005). Jag vill föra fram ett par kritiska punkter i detta tänkande. Idén om inre ting som mentala representationer och kartor, inför problemet med vem det är som ser dessa ting. Det krävs nu en inre åskådare eller kartläsare. I psykologin har man ibland försökt lösa detta genom införandet av
2 av 5 2009 09 17 21:21 en homunculus (en liten inre människa) i form av ett jag, själv eller liknande. I praktiken för man in en själ för att försöka lösa problemet. Ofta beskrivs denne lille krabat med människoliknande egenskaper ( svagt jag, sårat själv etc). Vi kan nu även tillskriva denna agent förmågan att styra över människans handlingar. Men om det är homunculus som styr beteendet, vad styr då homunculus? Med det autonoma psyket införs ett sorts inre ting som vare sig låter sig observeras eller tillhandahåller någon egentlig förklaring. Det vi kommer att observera är beteende något som organismen gör: att vi tänker, går, minns, uppmärksammar, fattar beslut, talar, ser saker, känner etc. Om vi istället försöker förstå dessa mänskliga beteenden i relation till den kontext (historiskt och aktuellt) som de uppträder i, behövs det ingen själ för att förklara detta. Potentiellt skulle denna kontextuella förståelse peka ut just omständigheter som skulle kunna påverkas i syfte att förändra människors beteende. Detta har omedelbar relevans för psykoterapi. Vi har inga psykologiska metoder att utöva direkt påverkan på en individs inre processer. Den dimension vi kan verka i är kontexten runt individen. Terapeuten agerar per definition på utsidan, ur patientens perspektiv. Detta är grundbultar i den filosofi vi kallar behaviorism. Det är även denna filosofi som senare ger en grund för beteendeterapin. Det är då en terapi utan ett hypotetiskt psyke eller själ. Men vi påminns gång på gång hur lätt det är att smyga in en själ. Problemet med kontext Idag ser man en utveckling av behaviorismen i det vi kallar funktionell kontextualism (Hayes, 1993). Det är just handlingen i det sammanhang som den uppträder som är uttalat fokus för kunskap. I detta ligger ett potentiellt problem när vi vill förstå psykoterapin. Det är på många sätt behändigt med att tänka sig att människan ständigt går omkring med ett psyke i huvudet. Då har de ju med sig det i terapin, likaväl som överallt annars. Det löser skenbart varje problem med generalisering. Ur en kontextuell synvinkel blir det på ett sätt svårare att förstå hur psykoterapi fungerar. Det bygger ju på att man påverkar beteende i ett sammanhang (terapirummet) som är väsentligen skiljt från den vardag där problemen finns och effekten skall generaliseras till. Psykoterapi är sålunda beroende av att problem kan göras aktuella i den situation som terapeuten ingår i (terapirummet) och att terapiarbetet kan göras aktuellt där han inte ingår (klientens vardag). Vi kan förstå terapin som en kontext. För en social organism som människan är den en social kontext där det ingår flera viktiga ingredienser: En person som är intresserad av hur mitt liv sett ut under veckan; En person som inte fördömer utan lyssnar uppmärksamt när jag berättar saker jag skäms för; En person som uppmärksammar och framhäver små förändringar. Allt detta är exempel på hur att gå i terapi är att stå under social influens av en annan person en terapeut. I denna process kan vi anta att sociala förstärkningsmekanismer spelar en framträdande roll (Follette, Naugle & Callaghan, 1996). Men den innehåller även andra konsekvenser än positivt förstärkande. Ett exempel är hur besvikelsen över att inte gjort något åt sina svårigheter kan bli aktualiserad inom en vecka. Istället för att, på egen hand, efter ett halvår konstatera att mitt liv fortfarande ser likadant ut. Terapin skapar en tydligare kontakt med dåligt fungerande beteende. I terapin så ingår jag, som patient, i en kontext där mina handlingar spelar roll: Roll i relation till definierade mål roll i relation till terapin. Terapin är även en språklig kontext. Språket ger människan en vidsträckt förmåga till generalisering. När den traumatiserade patienten berättar om sina upplevelser så har det en förmåga att aktivera känslomässiga komponenter som fanns vid tidpunkten för traumat, trots att det sker i en trygg situation (Wilson & Blackledge, 2000). Men språket har inte bara en flexibel förmåga att aktualisera känslomässiga sammanhang. Det kan även påverka dem, genom att förändra inramningen av händelser. När vi får berättat för oss att den vackert mörkröda orientaliska mattan vi beundrat, knutits av exploaterade barnarbetare så förlorar den mycket av attraktionskraften den hade stunden innan. Överfört på ett kliniskt sammanhang språket som kontext i terapi En patientgrupp som tidigt fångade mitt intresse efter att ha börjat arbeta i psykiatrin i slutet av 80 talet var patienter som sökte för panikångest. Det var en brytningstid då psykiatrin definierade detta som ångestneuros. Patienterna hade läst i tidningar om panikångest och kände igen sig och sökte hjälp för det. Ok, var det då så att alla dessa patienter med ångestneuros, egentligen led av panikångest? Nej, att hävda det ger oss bara ytterligare ett exempel på hur lätt man kan fastna i språket. Däremot kan vi idag klart säga att ordet panikångest var fruktbart för att föra kunskapen vidare. KBT ger ett kvitto på det! I dess mest elementära form kan vi se en ångeststörning som att relationen mellan
3 av 5 2009 09 17 21:21 individen och ett stimulus (t.ex. kroppsliga sensationer), via inlärningshistorien fått en aversiv funktion som motiverar flykt och undvikande. Eller enklare uttryckt: Man har lärt sig att bli rädd för något. I detta fall något som väsentligen händer på insidan av människan. Att rita sin första Clark cirkel och uppleva att patienten kom tillbaks nästa session och beskrev hur de tänkte på cirkeln när de kände att ångesten kom i veckan och att det verkligen hjälpte dem var en oerhört förstärkande erfarenhet. Att detta fungerar så bra beror det på att patienten har en Clark cirkel någonstans inne i huvudet? Nej, det kan vi väl knappast hävda. Vi riskerar bara att ha uppfunnit en själ som förklaring, denna gång i form av en informationsprocessors gestalt. Jag sa ju att det var lätt! Clark cirkeln är ett funktionellt sätt att prata i terapin. Ett sätt som har förmågan att förändra inramningen av händelser, som somatiska sensationer, i människors liv utanför terapirummet. De kognitiva modellerna kanske inte kan anklagas för att smyga in ett människoliknande väsen, men väl ett datorliknande. Vi bör påminna oss om att den kognitiva revolutionen tog sin start i en fascination över att se likheter mellan människan och den för tiden modernaste maskinen: datorn (Gardner, 1987). Processorn tar emot inkommande information, processar den och styr människans handlingar. En själ i en digitaliserad tidsålder. Fortfarande kan vi se att denna väsentligen metaforiska konstruktion berikat den terapeutiska språkliga arsenalen. Men en basal diskrimination är mellan sättet att prata och det man pratar om en diskrimination för såväl patienter som terapeuter. De handlingar vi utför i terapin kan förstås utifrån den funktion de har i den kontext de uppträder i. Många av de typiska språkliga handlingarna i KBT fungerar på ett snarlikt sätt som Clarkcirkeln : t.ex. att ge en rational. I fallet av en ångeststörning så innebär det ju ett par möjliga saker: Att tala om att gradvis närma sig; stanna kvar i situationen; upptäcka nya sidor av situationen; att kontrastera det värsta tänkbara mot det faktiskt upplevda etc. Allt detta ger en ny inramning av stimuli som ökar sannolikheten för att kunna förändra beteende. Via språket skapas förutsättningar för att etablera en ny kontext. Det som utgjort stimuli för flykt och undvikande etableras nu som stimuli för undersökande och utforskande. Det är inte bara inkompatibelt med flykt och undvikande. Det är i sig två aktiviteter som inte lika exklusivt ackompanjeras av rädsla, som undvikande gör. Språket har en förmåga att förändra relationen mellan subjekt och kontext den använder vi i det vi kallar psykoterapi. I kölvattnet av detta kan vi iaktta ett mycket fascinerande kliniskt fenomenen: Patienten får sin första självregistreringsblankett för panikattacker och kommer tillbaks en vecka senare till terapeuten och är lite besviken över att det har inte varit något den här veckan. Helt plötsligt har det man fruktat skall uppträda blivit något man blir besviken över inte dyker upp. Ett exempel på hur terapin helt plötsligt kan förändra kontexten kring upplevelser. Men Samtidigt som man ofta ser hur panikattacker kan försvinna snabbt i den tidiga processen i terapin så infinner sig ofta en annan sak. Jag har inte panik nu men jag kan få!, Ok, jag mår bra nu men hur länge skall det vara. Patienten har inte panik längre men väl ångest. Ångest har beskrivits som en framtidsinriktad emotion (Bouton, Mineka & Barlow, 2001). Det är ett problem med en sådan beskrivning: Framtiden finns per definition inte! Och vi kan ju svårligen hävda att en emotion utlöses av något som inte finns. Men vi kan språka om framtiden och då använder vi en förmåga vi ju konstaterat kan aktivera ångest knutet till det vi talar om. Det är lätt att fastna i språket. Att en organism är kapabel att producera den intensiva affekt som vi kallar panik, det får vi se som en frukt av evolutionen och individens historia. Men i det att människor är kapabla till verbal inlärning så öppnas flera möjligheter (Forsyth & Eifert, 1996). Vi kan sätta saker i relation till varandra på ett flexibelt och vittfluget sätt. Jag kan t.ex. bli rädd för en panik större än den jag någonsin upplevt. Jag kan sätta denna potentiella upplevelse i relation till andra saker jag inte upplevt ( bli galen ). Och fast jag inte i stunden upplever affekten panik kan jag se min framtid som outhärdligt präglad av den. På så sätt förändras kontexten: Min panikvärld blir mer mångfacetterad och potentiellt fylld av fler faror. Och det är i den kontexten vi försöker förstå patientens handlingar. I detta blir det centralt att lära patienten att se sitt eget bidrag att diskriminera sig själv som subjekt. De inre tingen Språket inbjuder oss till att tala om skeenden som om de vore ting, även när vi inte kan observera dem som ting. Man har panikångest, som om det vore en ägodel. Vi säger din panikångest har blivit mycket bättre, när personens liv är mindre styrt av rädsla. Eller patienten som säger: Det känns som min panikångest är på väg att komma tillbaks! Vad är det man varseblir då? Skall vi gå till det basala, kan vi fundera över uttrycket ett symtom på ångest? De flesta av oss kan nog börja räkna upp sådana symtom. Men vem kan därefter säga vad ångest då är? Uppenbarligen någonting som bor i individen och kan ge upphov till symtom. Lätt smyger sig själen in. Men vad vi gjort är återigen att ha
y sida 2 4 av 5 2009 09 17 21:21 fastnat i språket. Varför är just förtingligandet av inre processer ett problem? Jo, det riktar vår uppmärksamhet mot hypotetiska entiteter som inte är tillgängliga för observation eller nödvändigtvis pekar ut vad som kan eller behöver förändras. Det gäller för patienten exempelvis när man börjar betrakta sina inre processer som ting. ( Jag känner att panikångesten ligger där och lurar! ) Men det gäller inte minst det kliniska språket. Självförtroende, neuros eller personlighetsstörning är alla exempel på begrepp som inbjuder till förtingligande. Men det gör även begreppet schema när vi tror att det är något som individen har, när det i själva verket snarare uppfunnits för att försöka fånga något som individen gör. I psykiatrisk och klinisk psykologisk begreppsbildning finns ofta ett cirkulärt resonemang inbyggt t.ex. när man försöker förklara en människas beteende genom en diagnos eller att hänvisa till en personlighet. Ofta är det just de beteenden man baserat sin diagnos på som man försöker förklara. Men man kan inte förklara en individs depressiva beteenden med att han har en depression, eller en persons långvariga antisociala beteendemönster med att han har en antisocial personlighetsstörning. Dessa begrepp är inga förklaringar men kan fungera i att effektivisera kommunikation. Begreppen får också en funktion i att styra mitt beteende. Om jag skall träffa en person som jag vet är deprimerad, så påverkar det mig innan personen kommer in i rummet. Här infinner sig även ett problem. Som jag påpekat är språket är en del av den kontext som styr vårt beteende. Vi riskerar att hamna i att förhålla oss till begreppet snarare än till individen. Han blir en personlighetsstörd och vi har förtingligat individen. Förtingligande innebär en fara teoretiskt som riskerar att fördunkla våra förklaringar, men det innebär även en fara i terapin. Det riskerar att göra oss till mindre flexibla och lyhörda terapeuter. Således har vi all anledning att just granska den underliggande filosofin i vår begreppsbildning. Var är den personlighetsstörde störd någonstans i den personlighet han har? Själen nästlar sig så lätt in på de mest underliga platser. Utan själ? När vi människor talar så talar vi om något. Eller annorlunda uttryckt: Talande är även det ett beteende som kan förstås i den kontext den sker. Vi kan använda ordet själ för att uttrycka något, utan att för den skull hävda att detta något påtvingar oss existensen av en andelik materia. Vi ska ju inte fastna i språket! Tvärtom ger oss språkets flexibilitet en rad möjligheter. Djupet av mitt hjärta behöver inte förstås som de inre delarna av hjärtmuskeln. När en person känner sig levande så ska det nog inte förstås som en kontrast till upplevelsen att inte vara vid liv. Vi använder uttryck för att kommunicera. Alla kan vi tala om vår vilja, vår karaktär och förstå hyggligt vad vi menar utan att för den skull peka ut dessa som ting. Vilja säger vi exempelvis då talar vi om inriktningen på våra handlingar, och karaktär då vi talar om vår benägenhet att avstå från omedelbara förstärkare till förmån för långsiktiga (och kanske mer osäkra). Vi beskriver handlingar i relation till en kontext. Men vad är det då vi talar om när vi säger själ? Det verkar det gälla upplevelser som berör oss på ett speciellt sätt ont ända in i själen. Vi säger att en musiker har själ när hans musicerande berör oss. Att göra något med själ antyder att det görs med intensitet, innerlighet och att det uppfattas i samklang med vad man känner. Vi talar även om själ som en konsekvent riktning i en människas handlingar den person som säljer sin själ går emot centrala värderingar hos sig själv. När vi säger själ försöker vi beskriva något genuint mänskligt. Så om vi håller oss trogna till det vi talar om när vi talar om själ, tror jag mycket väl att en terapi utan ett autonomt psyke som en inre agent kan vara en terapi med själ. Referenser Baum, W.M. (2005). Understanding Behaviorism, 2 nd ed. Malden: Blackwell. Bouton, M.E., Mineka, S., & Barlow, D.H. (2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological Review 108. 4 32.
5 av 5 2009 09 17 21:21 Day, W.F. (1980). The historical antecedents to contemporary behaviorism. I R.W. Rieder & K. Salzinger (Eds.) Psychology: Theoretical-Historical Perspectives. New York: Academic Press. Follette, W.C., Naugle, A.E., & Callaghan, G.M. (1996). A radical behavioral understanding of the therapeutic relationship in effecting change. Behavior Therapy, 27, 623 641. Forsyth, J.P., & Eifert, G.H. (1996). The language of feeling and the feeling of anxiety: contributions of the behaviorisms toward understanding the function altering effects of language. The Psychological Record, 46, 607 649. Gardner, H. (1987). The Minds New Science A History of the Cognitive Revolution. New York: Basic Books. Hayes, S.C. (1993). Analytic goals and the varieties of scientific contextualism. I S.C. Hayes, L.J. Hayes, H.W. Reese & T.R. Sarbin (red.), Varieties of Scientific Contextualism (s.11-27). Reno: Context Press. Lehey, T.H. (2000). A History of Psychology- Main Currents in Psychological Thought. New York: Prentice Hall. Wilson, K.G., & Blackledge, J.T. (2000). Recent developments in the behavioral analysis of language: Making sense of clinical phenomena. I M.J. Dougher (ed.) Clinical Behavior Analysis. Reno:Context Press.