Stella Cizinsky, Universitetssjukhuset Örebro Aortastenos är underbehandlat hos pa1enter äldre än 80 år (?) Intressekonflikter: Verksamhetschef (budgetansvarig!), Arbetsgruppen i EHk och Hälsoekonomi, Sv Cardiologförening Ingen ekonomisk koppling Hll industrin
Vad är målet? OpHmal treatment of heart disease in the elderly should aim at preserving natural life expectancy while re- establishing a reasonable quality of life» Alfieri & Maisano, European Heart J (2011) 32, 535-536
Finns en underbehandling hos äldre? Prevalensen tät AS hos populahon över 80 år 4-5 % ProporHon äldre som genomgår AVR är betydligt lägre än förväntat Men om det är en underbehandling så skall det vara medicinskt/ehskt/hälsoekonomiskt fel aa inte erbjuda behandling
Prevalens ( ca 3 % vid >65 åå)
Vilka äldre skall opereras? re- establishing a reasonable quality of life Borde väl betyda aa man bara opererar symptomahsk tät AS?
Hur skaaas symptom? Fler äldre är asymptomahska Co- morbiditet och anpassning Hll ålder ger minskad förväntan på fysisk kapacitet FunkHonstest görs sällan Generellt diffusa symptom vid hjärtsjukdom (jmf AP, AMI, FF och CHF)
Hög mortalitet under uppföljningstid Andel av symptomfria patienter 80% av pats efter 1 år 63% efter 2år 25% efter5 år
Överlevnad sämre eger 2 år
SymptomaHsk aortastenos 50 % mortalitet inom - 5 år vid angina. - 2,5 år vid syncope - 2 år vid hjärtsvikt
Överlevnad hos patienter med tät AS Data från Mayo Clinic Inga symptom Opererade. Symptomatiska Opererade Symptomatiska men icke opererade Inga symptom Inte opererade
Behandlingsrekommendationer (Europa ) Korrigerat för 30 dgr mortalitet
Gäller deaa även äldre? Ja! Livskvalitet och funkhonsnivå jmf med friska i samma ålder (eger korrekhon för perioperahv mortalitet) Mortaliteten huvudsakligen pga hög ålder, co- morbiditet och utvecklande av andra sjd
Material Alla aortaklaffopererade i Örebro 2005-2010 Exkluderade: Grag i ascendens (pga aneurysm eller dissekhon, enstaka mindre åtg av aorta som sutur eller wrapping av ascendens ej exkluderade) Endokardit Akuta operahoner (op inom 24h från accept) TAVI Dubbel/trippelklaff
Totalt 772 aortaklaffoperahoner Enbart AVR 476 (62%) AVR+CABG 296 (38%) Samtidig ablation av FF 35 (4,5%) Kön m/k 63% / 37% Tidigare hjärtopererad 5,8% Medelålder 71 år >70 år 457st (59%) >75år 298st (39%) >80år 114st (15%) Elektivitet (akuta exkluderade) Elektiv 90,3% Brådskande (inom 1 vecka) 9,7% Logistiskt Euroscore Medel 6,9% Max 51,4%
Mortalitet i olika riskgrupper
KomplikaHoner n Stroke bestående Postop dialys (i regel ej bestående) Totalt 772 2,1% 1,4% >75 år 298 2,7% 1,7% >80år 114 2,6% 2,6% Log Euroscore <10% 632 1,9% 0,8% Log Euroscore 10-20% 99 4,0% 3,0% Log Euroscore >20% 41 0% 7,3%
Society of Thoracic Surgeons (STS) NaHonal Database, USA
30-60% av alla patienter blir aldrig opererade..
Varför? Hög ålder cerebrovask risk VK-dysfunktion
Ett kliniskt dilemma Att utsätta pat för den omedelbara (övervärderade?) operativa risken istället för den mera långsiktiga risken av att inte behandla
EuroSCORE (The European System For Cardiac OperaHve Risk EvaluaHon) - StaHsHsk modell för operahv riskbedömning ( publicerad 1999). - Grundat på datainsamling från en mulhnahonell databas (128 sjukhus i 8 Europeiska länder) - RetrospecHv analys av n=19030 pahenter som opererats sept- nov 1995. - Medelålder 62.5 + 10.7 (17-94 åå),28 % kvinnor. - 65 % av pahenterna opererades med isolerad CABG. - 29,4 % genomgåa endast klatirurgi (varav 57% AVR). - 17 riskfaktorer för opera1v mortalitet har kunnat idenhferas.
Fördelar EuroSCORE Nackdelar Enkel Prognoserar enbart mortalitet Hög prognos1skt säkerhet vid CABG LäAåtkomlig Risk calculator Hllgänglig on- line (www. Euroscore.org). Prak1sk Få riskfaktorer aa ta hänsyn Hll. Snabb bedside diagnoshk Kliniskt testad interna1onellt Används flihgt i Europa och Canada Utvärderad vetenskapligt >500 resultat i Pub- med Kalibrerad u1från data från 1995 Inte samma pahentkategori som nu Nu bäare kirurgisk teknik, minskande mortalitet generellt ( PCI CABG ) Frågetecken kring pålitlighet vid AVR enl. flera nya analyser överska4as mortalitetsrisken i högrisk grupper
www.sts.org/sections/stsnationaldatabase/riskcalculator www.euroscore.org/calculator
Framtiden? är den kateterburen.?
Kanske, men under kontroll PaHents likely to have a good result with surgery will be operated on while those at high risk for surgery (90 year old with many co- morbi- dihes, for example) will have TAVI. Pieter Kappetein, EHJ (2011), 32, 128
SammanfaAning Tät AS är en sjukdom med hög mortalitet Bidrar Hll död även hos mkt gamla Mortalitet vid AVR hos äldre är rel liten Prognos postoperahvt är god Kostnaden är i regel låg Hälsoekonomiska studier saknas Livskvalitet vikhgare än överlevnad
SammanfaAning Mindre antal genomgår operahon än förväntat Många kommer sannolikt ej Hll bedömning Utreds ej, remiaeras ej Hll kardiolog Medveten/omedveten bortprioritering PaHenten blir dåligt informerad Oro för lång konvalescens och morbiditet postoperahvt Osäkerhet kring co- morbiditetet och risk
SammanfaAning Risk- score övervärderar risken Heterogen grupp, individuell värdering, frailty TAVI definihvt ea alternahv Handläggning mulhdiciplinärt vid centrum som har thoraxkir och endovaskulär vana ( SYNTAX- liknande ) Skall åtminstone remiaeras för bedömning!