Mats Jerkeman
Lymfom Översikt Hodgkinlymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom Follikulärt lymfom Burkittlymfom Mantelcellslymfom T-cellslymfom
Varför så komplext?
Varför så känsligt?
Lymfkörtel svullnad Tumör i annat organ B-symptom Feber Svettningar Viktnedgång Lymfom - symptom
B-cellens utveckling Minnescell Prekursor B-cell Naiv B-cell Centrocyt Centroblast KLL Plasmacell Benmärg Blod Mantelzon Germinalcentrum Antigen Blod/benmärg Pre B ALL KLL Mantel cells lymfom Follikulärt lymfom Diffust Storcelligt B cells lymfom Myelom
Utredning Röntgenologisk (CT thorax, buk, bäcken) Benmärg (biopsi, utstryk, flödescytometri) S-LD, urat Vid symptom: utredning av CNS, skelett
Stadieindelning - Ann Arbor Stadium I en lymfkörtelstation Stadium II >1 lymfkörtelstation, samma sida av diafragma Stadium III >1 lymfkörtelstation, bägge sidor om diafragma Stadium IV Utbrett extranodalt engagemang (ex benmärg, lever)
Incidenstoppar 20 års åldern 60 årsåldern Hodgkinlymfom
Hodgkinlymfom-histopatologi De maligna cellerna (Reed-Sternbergceller) i klar minoritet, högst 1-3% Utgår från B-celler Reaktiva celler: plasmaceller, eosinofiler, histiocyter.
Hodgkinlymfom - behandling 50-talet Strålbehandling mantelbehandling God behandlingseffekt Långtidsbiverkningar Sekundära maligniteter Klaffstenoser Coronarstenoser Muskelatrofi
HL - behandling Stadium I-IIA ABVD x 2-4 + strålbehandling 30 Gy Stadium IIB-IV ABVD x 6-8 BEACOPP
HL Överlevnad
PET
PET för Hodgkinlymfom Responsutvärdering Standard Tidig prediktion (efter 2 cykler) Experimentellt
PET efter 2 cykler Helt skilda sjukdomar? Hutchings et al, Blood 2006, 107:52
Responsstyrd behandling PET efter 2 cykler Positiv eskalering Negativ kortare behandling
Diffust storcelligt B-cellslymfom Kadin, M. ASH Image Bank 2003;2003:100698
B-cellens utveckling Memory B-cell Precursor B-cell Naive B-cell Centrocyte Centroblast Plasma cell Bone marrow Blood Germinal centre Antigen Blood/bone marrow DLBCL
Basala data Ålder Medianålder 70 år Kv Kön Män 5-års överlevnad DLBCL i Sverige 50%
Internationellt Prognostiskt Index IPI Ålder >60 år WHO Performance Status >1 Stadium >II Extranodala manifestationer >1 S-LD förhöjt Åldersjusterat IPI WHO Performance Status >1 Stadium >II S-LD förhöjt Range: 0-5 Range: 0-3
DLBCL - IPI 0 1 2 4 3 5
DLBCL - Ålder 0-40 år 40-60 år 60-70 år 70-80 år >80 år
Behandling DLBCL - historik 1976 CHOP Cyklofosfamid Doxorubicin Vincristin Prednison
Antikropp mot CD20 CD20 alla B-celler (förutom prekursor B och plasmaceller) Ger apoptos, CDC, ADCC Sensitiserar för cytostatika Rituximab
R-CHOP > CHOP
Blir det bättre? 50% botas
Recidivbehandling Kurativt syfte: ex DHAP, GDP Mål: respons konsolidering med högdosbehandling med autologt stamcellsstöd (<70 år) 20% bot Palliativt syfte: klorambucil, rituximab, XRT
Nästa generations läkemedel BCR-inhibitorer BTK ibrutinib SYK fostamatinib Immunokonjugat Epigenetiska modulatorer
Anti-CD22 Inotuzumab ozogamicin Fas I-II (+R): Recidiv: ORR 80% Median PFS 15 mån 79% i livet efter 1 år Anti-CD22-MMAE Lägre toxicitet? Anti-CD79a-MMAE Immunokonjugat
Epigenetiska terapier Demetylerande Histondeacetylas -inhibitorer Singeleffekt Sensitiserar för kemoterapi?
Kombinationer med kemoterapi Azacytidin+R-CHOP Fas I-II Cornell Vorinostat+R-CHOP Fas I-II SWOG/NCI Valproat+R-CHOP Fas I-II Lund, Kristina Drott
Follikulärt lymfom
Follikulärt lymfom t(14;18) Överuttryck av BCL2 - hämmare av apoptos
B-cellens utveckling Memory B-cell Precursor B-cell Naive B-cell Centrocyte Centroblast Plasma cell Bone marrow Blood Germinal centre Antigen Blood/bone marrow FL
Klinik Stillsam, kronisk sjukdom Ej botbar Behandling endast vid symptom Kan transformera till DLBCL (ca 10%)
FL Överlevnad
Behandling Expektans Lokal strålbehandling vid stadium I! Rituximab R-Bendamustin R-CHOP
Burkittlymfom
Burkittlymfom Morfologi Medelstora celler Starry sky 100% Ki-67+ Cytogenetik
Historik Denis Burkitt Uganda 1958 Michael Epstein, Yvonne Barr
Burkittlymfom Endemisk EBV + malaria HIV-relaterad Spontan Ofta engagemang i buk, benmärg, CNS (1/6) Sverige: ca 15 patienter/år, B-ALL 2-5/år
Burkittlymfom - Behandling Extremt känslig för alkylerare (ctx) Tidiga stadier 80% bot singel-dos ctx Tumörlyssyndrom! CNS-profylax (HDMTX) Hög dosintensitet, kort behandling (3 mån)
Burkittlymfom SE 18-65 år 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 Kaplan-Meier estimates Burkitt lymphoma in Sweden 2000-2005 18-65 years 0 1 2 3 4 5 Years since diagnosis Man Woman men=45, women=13
Mantelcellslymfom t(11;14) Immunhistokemi cyklin-d1 FISH FCM: CD5+ CD23- CD10-
Mantelcellslymfom Äldre män (75% >65 år, 70% män) Vanliga extranodala lokaler: Gastrointestinalkanalen (lymfomatoid polypos) ca 30% Benmärg Waldeyer, mjälte
MCL-1 TRIAL 1996-2000 INDUCTION RE- STAGE STEM-CELL HARVEST REINFUSION Maxi C H O P Maxi C H O P Maxi C H O P Maxi C H O P B E A M/C Week: 1 4 7 10 13 14 MCL-2 TRIAL 2000-2006 INDUCTION RE- STAGE STEM-CELL HARVEST REINFUSION Maxi C H O P A r a C Maxi C H O P R A r a C R Maxi C H O P RR A r a C B E A M/C Week: 1 4 7 10 13 16 19 20 AraC: 4 Infusions: < 60 years 3g/m 2, > 60 years 2g/m 2
Nordic MCL2 100 Event-Free Survival Percent Survival 80 60 40 20 A P < 0.0001 0 0 2 4 6 8 10 Years MCL2: n= 169 MCL1=42
Standard äldre MCL R-Bendamustin R-CHOP + rituximab underhåll
Advani R H et al. JCO 2013;31:88-94 Ibrutinib BTK inhibitor
T-cellslymfom Nodala Anaplastiskt storcelligt lymfom (ALCL Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom Perifert T-cells lymfom, ej närmare specificerat Extranodala NK/T-cellslymfom av nasal typ T-cellslymfom, enteropatityp Hepatospleniskt T-cellslymfom Subkutant pannikulit-liknande T-cellslymfom Leukemiska Prekursor T-lymfoblastiskt lymfom (T-LBL) T-cell prolymfocytleukemi (T-PLL) Granulär lymfatisk leukemi (LGL) Adult T-cellsleukemi /lymfom Kutana Blastiskt NK-cellslymfom Mycosis fungoides (MF) och Sezarys syndrom (SS) Primärt kutant storcelligt anaplastiskt lymfom (C-ALCL) Lymfomatoid papulos (LyP)
1.00 Aggressiva T-cellslymfom 0.80 Total överlevnad 0.60 n=68 0.40 n=48 0.20 n=60 0.00 0 1 2 3 4 5 År efter diagnos Diagnos = PTCL Diagnos = ALCL Diagnos = AIL Svenska Lymfomregistret 2000-2002
Mycosis fungoides Halo
Mycosis fungoides 15 pat/år Äldre patienter Indolent förlopp Skin-homing, CCR10+ CCR10 Prognosen avhängig av utbredningen Specifikt staging-system
MF Ib, plaque
MF Ic, tumoröst stadium