REGASSA psykisk ohälsa

REGASSA psykisk ohälsa REGASSA psykisk ohälsa Delrapport Kunskapsläge och genomförande från planering till påbörjad analys REGASSA psykisk ohälsa är ett samarbete mellan sex landsting/regioner och två universitet.

1

Innehållsförteckning INLEDNING... 3 SAMMANFATTNING ÖVERGRIPANDE RESULTAT... 5 BAKGRUND... 5 HAR VI NÅTT RÄTT GRUPP?... 6 HUR SER GRUPPEN UT - DEMOGRAFISKT?... 6 VILKA SUBGRUPPER KAN VI SE... 7 HUR SER SJUKLIGHETEN UT DIAGNOS, SJUKTAL ETC?... 7 SJUKVÅRDSHUVUDMÄNNENS INTRESSE AV REGASSA... 9 KLINISK RELEVANS... 9 BESKRIVNING AV INTERVENTIONERNA... 10 INTERNETBASERAD KOGNITIV BETEENDETERAPI... 10 FYSISK AKTIVITET... 14 SEDVANLIG BEHANDLING... 20 INTERACTIVE VOICE RESPONE IVR... 21 KOSTNADER FÖR OHÄLSA INOM OMRÅDET HÄLSOEKONOMISK BETYDELSE... 28 IAKTTAGELSER... 29 PLANERING AV ANALYSER VILKA, MODELL MM.... 29 PLANERING AV RESULTATREDOVISNING/PUBLICERING... 29 HELHETSPERSPEKTIV... 29 IAKTTAGELSER VUNNA INSIKTER... 29 PLANERING AV ANALYS... 29 PLANERING AV RESULTATREDOVISNING/PUBLICERING... 30 FÖRÄNDRING SOM UTFORMAS MED RÄTT KUNSKAP... 30 FORSKARNAS BEDÖMNINGAR OM NUVARANDE BEHANDLINGSMETODER JÄMFÖRT MED REGASSAMETODERNA INOM IKBT OCH FYSISK TRÄNING SAMT METODER FÖR DIAGNOSTIK OCH UPPFÖLJNING.... 30 IKBT... 30 FYSISK AKTIVITET... 31 IVR SOM UPPFÖLJNINGSINSTRUMENT... 32 PLANERING FÖR ANALYS AV DATA NÄR KAN VI RÄKNA MED ATT FÅ UNDERLAG FÖR BESLUT... 32 BEDÖMNING OM MÖJLIGHETER ATT DRA KONKLUSIVA SLUTSATSER AV MATERIALET... 34 INTENSITETSNIVÅ VID FYSISK TRÄNING... 34 FREKVENS VID FYSISK TRÄNING... 34 DISKUSSION... 36 2

Inledning Allt fler svenskar lider av depression, ångest och stress orsakad av en rad olika faktorer. Det ställer allt högre krav på forskningen att ta fram ny kunskap om behandling av den här patientgruppen. Regeringen fattade 2008 beslut om att satsa 100 mkr på forskningsprojekt REHSAM (REHabilitering och SAMordning) - satsningen som utvecklar och stärker evidens för behandlingsoch rehabiliteringsinsatser riktade till patienter i de två stora sjukskrivningsgrupperna - patienter med diffus smärta i axlar, nacke, rygg samt patienter med lindrig till medelsvår ångest, depression och stress. Under fyra års tid har därför forskningsarbete bedrivits av ett nätverk av sex landsting och regioner - Rehabiliteringsnätverket - i nära samverkan med två akademier. Rehabiliteringsnätverket består av landstingen i Blekinge, Kronoberg och Västmanland samt Region Skåne, Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting. Medverkande akademier är Lunds universitet och Karolinska institutet. Arbetet har resulterat i forskningsstudien REGASSA psykiskt ohälsa. REGASSA står för - REhabiliteringsGAranti Samlad Satsning och Ansökan och ger vårdgivare ny kunskap om behandling av patienter med lindriga till medelsvåra problem med depression, ångest och stress. Rehabiliteringsnätverkets arbete baseras på en för de sex sjukvårdshuvudmännen 2010-03-10 antagen avsiktsförklaring och en projektplan som sträcker sig till 2014-10-31, senast reviderad 2012-10-24 (se bilaga). Hälso- och sjukvårdshuvudmännen har, enligt utlysningskriterierna för REHSAM, åtagit sig att implementera resultatet av lyckade studier som ger oss kunskap om nya/effektivare behandlingsmetoder för de aktuella patientgrupperna. Detta kan ske genom användning av respektive sjukvårdshuvudmans kunskapsöverföringssystem till exempel Health technology assessement och vårdprogramarbete allt eftersom de blir del i den nationella kunskapsbasen för vårdprogram/riktlinjer etc. Huvudmännen har därför beställt denna rapport som ett underlag för planering av arbetet med att göra kunskap till praktik. I denna delrapport från studien REGASSA ges en orientering kring aktuellt kunskapsläge för fysisk aktivitet och internetbaserad kognitiv beteendeterapi som behandling vid psykisk ohälsa, en beskrivning av studien fram till analysfas samt en bedömning av användbarhet av kommande resultat. Vissa rubriker har ett kortfattat innehåll då analyserna av materialet vid färdigställandet av rapporten inte är klara. Det beskrivs också vilka analyser som planeras och tidsramar för detta. 3

Förutom denna rapport finns också en processrapport som beskriver genomförandet av studien från start till analysfas vad gäller förankring, organisation, beslutsprocesser och direkt arbete med rekrytering, behandling och uppföljning. Ytterligare dokumentation kommer att bli tillgänglig genom en vetenskaplig slutrapport till Försäkringskassan under 2015 samt genom ett antal vetenskapliga artiklar i olika media. Under RE- GASSA analysfas kommer regelbundna faktablad att presenteras främst för att huvudmännen ska kunna planera för implementering av den kunskap som uppnås. Delrapporten har utarbetats av : Yvonne Forsell, Professor, PI, REGASSA Agneta Öjehagen, Professor, Vice PI Nils Lindefors, Professor Viktor Kaldo, Docent 4

Kunskap saknas om vilka rehabiliteringsinsatser som leder till förbättrad funktion och arbetsförmåga. Sammanfattning övergripande resultat Studien REGASSA innefattar 946 personer med mild till måttlig depression, ångest eller stressrelaterad psykisk ohälsa från sex landsting. Data efter behandling finns från 88 procent av deltagarna vid den uppföljning som utfördes vid behandlingens slut. Studien visade sammanfattningsvis att internetbaserad kognitiv beteendeterapi och fysisk aktivitet hade en större positiv effekt på depressionssymtomen än sedvanlig behandling i primärvård. Den självrapporterade arbetsförmågan ökade också mer hos patienterna i dessa båda behandlingsarmar jämfört med sedvanlig behandling. När det gäller sjukskrivningsdata är tre månader en för kort observationstid för att det ska gå att uttala sig om skillnader mellan grupperna. Data från den uppföljning som gjordes nio månader efter behandlingen kommer att kunna ge bättre svar. Bakgrund Medicinsk rehabilitering av patienter som är, eller riskerar att bli, sjukskrivna är en viktig del av hälso- och sjukvårdens uppdrag. Staten har under senare år omfördelat medel från Försäkringskassan till hälso- och sjukvården för att få en effektivare hantering av rehabilitering av sjukskrivna med fokus på återvunnen arbetsförmåga. Staten har också konstaterat att det finns otillräckliga kunskaper om vilka medicinska rehabiliteringsinsatser som leder till förbättrad funktion och arbetsförmåga. Staten satsar därför inom REHSAM, i samband med införande av den nationella rehabiliteringsgarantin, på forskning kring behandling av personer som är eller riskerar att bli sjukskrivna och tillhör de två stora sjukskrivningsgrupperna; långvarig smärta i axlar nacke rygg respektive lindrig till medelsvår ångest, depression eller stressreaktion. Statens samlade ekonomiska satsning på hälso- och sjukvårdshuvudmännen förväntas resultera i kvalitetssäkrad behandling och rehabilitering av sjukskrivna, eller där risk föreligger för sjukskrivning, patienter med inriktning på återvunnen arbetsförmåga. I besluten kring satsningen betonas vikten av vidareutveckling av evidensbaserade metoder inom rehabiliteringsområdet. De avsatta resurserna uppgick 2010 till cirka två miljarder kronor. Av dessa skulle en miljard kronor finansiera landstingens utveckling av kvalitetssäkrad bedömning och behandling av patienter som är eller riskerar att bli sjukskrivna den s.k. sjukskrivningsmiljarden. Vidare har staten, genom Rehabiliteringsgarantin, avsatt ca 1,1 miljarder kronor för att bekosta vissa evidensbaserade behandlingsinsatser (75 procent) samt organisatoriska och andra utvecklingsinsatser (25 procent). Inom ramen för de 1,1 miljarder kronorna har dessutom 100 mkr satts av för forskning kring klinisk behandling av de två nämnda stora patientgrupperna. 5

HAR VI NÅTT RÄTT GRUPP? Majoriteten av deltagarna i RE- GASSA hade både depressions- och ångestsymtom. Sexmånadersförekomsten (hur stor andel av befolkningen som uppfyller kriterierna för diagnos inom en sexmånadersperiod) för psykiatrisk sjuklighet i den allmänna befolkningen har uppskattats till omkring 20 % (Kameron et al, 1986, Reiger et al, 1993). De vanligaste psykiatriska tillstånden är: ångestsyndrom (40 procent), affektiva sjukdomar (det vill säga depressionssjukdomar) (20 procent) och alkohol- och drogmissbruk (27 procent). Ångest och depression är folksjukdomar och tillstånd som ofta är återkommande. Dessutom har personer som drabbats av depression en signifikant överdödlighet, även om suicidfallen exkluderas har de 15 procent kortare livslängd än de som inte drabbats (Bingefors, 1996). Det är alltså av största vikt att uppmärksamma dessa individer. Primärvården har vanligen uppdrag som första linjens psykiatri och en studie i primärvården Sverige visade att 12 procent av patienterna där led av ångestsymtom och 4 procent var deprimerade. I REGASSA var målet att inkludera patienter med lindrig till måttlig depression, ångest eller annan stressrelaterad psykisk ohälsa och för att fånga detta skulle de ha 10 poäng på skalan Patient Health Questionnaire. De skulle även uppfylla kravet på en hotande eller pågående sjukskrivning och vara i åldern 18-64 år. Patienter med allvarlig somatisk sjuklighet som i sig motiverade sjukskrivning, ångestsyndrom eller beroende som huvuddiagnos, samsjuklighet med beroende eller annan psykiatrisk diagnos som motiverade specialistbehandling skulle inte erbjudas deltagande. Om patienten hade en nystartad eller pågående medicinering skulle den fortsätta under översyn av ordinarie läkare. Patienterna måste även ha kunskap i svenska språket och ha regelbunden tillgång till Internet. Språkkunskaperna var ett krav då Internet KBT modulerna endast finns på svenska för närvarande. Målet var att få en så naturalistisk studie som möjligt för att underlätta implementering av resultaten. Beskrivningen av de ingående personerna, som kan ses i tabell 1, visar att vi inkluderat den grupp vi avsåg. Ett undantag är att ett fåtal personer var över 64 år vilket motiverades av att de fortfarande var i arbete. Referenser Bingefors K. Antidepressant-treated patients. Population based longitudinal studies. Faculty of Medicine. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations, vol 609. Uppsala: Uppsala University, 1996. Kamerow DB, Pincus HA, McDonald DI. Alcohol abuse, other drug abuse and mental disorders in medical practice. Prevalence, costs, recognition and treatment. JAMA 1986;18:2054-7. Reiger DA, Narrow W, Rae D, et al. The de facto US mental and addictive disorders service system: Epidemiologic cathment area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Arch Gen Psychiatry 1993;50:85-94 HUR SER DELTAGARNA UT - DEMOGRAFISKT? Majoriteten av deltagarna var kvinnor. Deltagarna i REGASSA var i huvudsak i åldern 18-64 år eftersom vi hade det som inklusionskriterium. Majoriteten var kvinnor (73 procent), depression och stressrelaterad psykisk ohälsa är mycket 6

vanligare hos kvinnor så detta var förväntat och ser ut som det vanligen gör i primärvården, se tabell 1 för en närmare beskrivning. VILKA SUBGRUPPER KAN VI SE Andelen med riskfyllt alkoholbruk och tobaksbruk var stor. I tabell 1 kan uppdelning på arbetsstatus, utbildning, ålder, övrig hälsostatus, svårighetsgrad av depression och alkoholbruk ses uppdelat på kön. Andelen med riskfyllt alkoholbruk är högre än i totalbefolkningen. Detta har även setts i tidigare studier (se till exempel review Sullivan et al, 2005). Referens Sullivan LE, Fiellin DA, O'Connor PG. The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: A systematic review. Am J Med. 2005;118(4):330-41. HUR SER SJUKLIGHETEN UT DIAGNOS, SJUKTAL Analyser av samsjuklighet med kroppsliga sjukdomar har ännu inte gjorts. Detta kommer att utföras under hösten 2014. Analyser kommer att göras på sjuktal och förändringar i sjuktal, vid första baslinjeundersökningen och 9-månadersuppföljningen. 7

Tabell 1. En beskrivning av REAGASSA deltagarna uppdelat på män och kvinnor. Män (antal) n=257 (27procent Kvinnor (antal) n=689 (73procent Ålder % 18-34 30 30 35-49 37 36 50-67 33 33 Född i Sverige % 76 81 Utbildning % 9 år 5 3 Yrkesskola 16 11 Gymnasium 27 23 Universitet- 2 år 18 19 Universitet >2 år 35 44 Arbete % Anställd eller studerar 73 80 Hälsostatus % Påverkan på dagliga aktiviteter 37 41 Moderat eller svår smärta 66 69 Mycket oro/ängslan 44 37 Svårighetsgrad depression 1 % <Mild 1 2 Mild 33 41 Moderat 62 54 Svår 4 3 Alkoholbruk 2 % Riskfyllt alkoholbruk 29 20 Reguljära bingedrickare 23 9 1. Depressionssvårighetsgrad baserad på MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) poäng 0-6=<mild; 7-19=mild; 20-34=moderat; >34=svår 2. Riskfyllt alkoholbruk definierat som 8 poäng för män and 6 poäng för kvinnor på AUDIT frågorna. Bingedrickare 5 standarddrinkar månadsvis eller oftare. Notera: procenttalen kan ibland överstiga 100 eftersom deltagarna kan ingå i mer än en grupp. 8

Sjukvårdshuvudmännens intresse av REGASSA Målet är att ta fram en utredningsgång och en optimal intervention. Huvudmännen har stöttat studiens genomförande inte minst ekonomiskt eftersom de identifierat ett behov av ökad kunskap kring dessa mycket stora och tidigare svårbedömda och svårbehandlade grupper patienter som företrädesvis omhändertas i primärvården. Huvudmännen har också förbundit sig att implementera vunna rön i den reguljära hälso- och sjukvården. Målet för huvudmännen kan formuleras så här: Att ta fram en utredningsgång i framför allt primärvården och en optimal intervention/behandling vid lindrig till medelsvår ångest, depression och stressutlösta besvär. När det gäller att införa nya rutiner i primärvården är ledtiderna långa. I t.ex. vårdvalssystem ändras regelböckerna högst en gång per år och då på våren året innan de skall gälla. För att implementering inte ska dröja ända fram till årsskiftet 2017 vill huvudmännen nu i höst börja planera så att arbetet kan påbörjas redan under 2015. KLINISK RELEVANS Enkla och valida instrument för bedömning av vilken insats som är adekvat saknas. Första linjens sjukvård och rehabilitering har möjlighet att sätta in insatser tidigt vid psykisk ohälsa men saknar enkla och valida instrument för diagnos och bedömning av vilken insats som är adekvat för varje enskild individ. Det saknas också kunskap kring vilka möjligheter/resurser/kompetenser som bör finnas i första linjen. Primärvården ser att olika diagnosgrupper ofta samvarierar och i går in i varandra varför det finns stort intresse av att finna generella metoder/insatser. Själva rehabiliteringsinsatsen kan då också bli ett led i att klarlägga vad som driver och orsakar ohälsa. För depression och ångestsjukdomar finns god evidens för effekt av KBT (Kognitiv Beteende Terapi) och IKBT (Internetförmedlad KBT) tycks i genomförda kliniska prövningar ge likvärdig effekt, men ytterligare systematisk uppföljning av denna psykologiska behandlingsmetod i sjukvården är påkallat. Fysisk aktivitet förskrivs allt oftare på recept men vilken aktivitetsnivå som krävs för goda resultat är oklar liksom vilka subgrupper som har störst nytta av fysisk träning. 9

Beskrivning av interventionerna INTERNETBASERAD KOGNITIV BETEENDETERAPI Kommentarer från deltagare efter intervention Gillade kontakten med psykologen, var insatt och förstående Bättre med personlig behandling Bra med internetbehandling - kan göra mina uppgifter när det passar mig Väldigt tidskrävande för mig som var stressad på grund av tidspress Det var ingen behandlingsmetod som passade mig då det var för mycket att läsa och skriva Skräddarsydd behandling för vad individer behöver Det skulle vara bra att komplettera KBT med personliga möten i större utsträckning Hade önskat annan behandling - kändes som ett stressmoment. Texterna och behandlingsassistenternas kommentarer var bra men ej tillräckliga Jag hade svårt med disciplinen att sätta mig framför datorn och sätta igång men när jag väl gjorde det fungerade det mycket bra. Tidigare forskning inom området visar måttliga till stora effekter. Bakgrund till metoden IKBT kan definieras som ett behandlingsprogram anpassat en standardiserad självhjälpsmanual för en specifik diagnos med metoder från KBT som förmedlas via internet ihop med ett aktivt stöd av en behandlare med minst grundläggande psykoterapeutisk kompetens inom området. Vägledd, internetbaserad kognitiv beteendeterapi har studerats vetenskapligt under drygt 15 år och har sedan 1999 funnits som en del av det reguljära utbudet i vården, om än i liten skala. Internetpsykiatrienheten vid Psykiatri Sydväst i Stockholm läns sjukvårdsområde (SLSO) bildades hösten 2007 efter ett omfattande forsknings- och utvecklingsarbete och har sedan dess visat att det är möjligt att med god kvalitet och för första gången i stor skala går att erbjuda KBT via internet inom reguljär vård. Det vetenskapliga stödet för metoden har växt stadigt och relativt snabbt. Andrews med flera (2010) gjorde en metaanalys på internetbaserad KBT vid depressions- och ångestproblematik (paniksyndrom, social fobi och generaliserat ångestsyndrom). Resultaten visade på en stor genomsnittlig effekt när internetbaserad KBT jämfördes med kontrollgrupper som inte hade fått behandling. Metaanalysen innehöll sex depressionsstudier, sex paniksyndromstudier, åtta studier på social fobi och två på generaliserat ångestsyndrom. De jämförelser som gjordes mellan internetbaserad KBT och traditionell KBT visar på likvärdiga resultat vad gäller behandlingseffekter. Författarna konstaterar att datoriserad KBT med behandlarstöd kan fungera lika bra som traditionell KBT även då den 10

totala tidsomfattningen av kontakten med patienten var så kort som en timme. En metaanalys av Tulbure (2011) på internetbehandling vid social fobi inkluderade åtta studier där behandling jämfördes med en kontrollgrupp (på väntelista). Resultaten visade på stora behandlingseffekter på social fobi för i princip alla de åtta studier som granskades, samt dessutom måttliga effekter på livskvalitet och samtidigt förekommande depression. Haug med flera (2012) gjorde en metaanalys som omfattade 56 studier på självhjälpsbehandlingar vid ångestproblematik. Tjugosju av dessa var behandlingar via internet och ytterligare fem datoriserade. Det metaanalysen visade var att självhjälpsbehandlingar vid ångestproblematik har medelstora till stora effekter jämfört med kontrollgrupper (på väntelista eller placebo) och att internetbehandling hade de största effekterna. Internetbehandling var på gruppnivå bättre än både datoriserad behandling och behandling med självhjälpsböcker. I de sex studier med direkta jämförelser mellan internetbehandling och behandling ansikte-mot-ansikte visade resultaten på likvärdigt utfall av båda behandlingsformaten. I en metaanalys av Andersson och Cuijpers (2009), där behandlingsutfallet i tolv olika studier på depression jämfördes, analyserades också studierna utifrån om regelbundet stöd från behandlaren ingick i behandlingen eller inte. Resultaten visade på en bättre effekt då behandlarstöd ingick. Detta har senare bekräftats t.ex. i en studie av Johansson och Andersson (2012) där effekten av behandlingarna stadigt ökade då man gick från ingen behandlarkontakt till kontakt innan behandlingen, kontakt under behandlingen eller kontakt både innan och under behandlingen. I en annan studie har man även funnit att när de tre kategorierna inget stöd, administrativt stöd och terapeutiskt stöd jämförs så ger det terapeutiskta stödet lägst antal avhopp och de bästa behandlingseffekterna (Richards & Richardson, 2012). De IKBT-program mot depression, social fobi och paniksyndrom som bedrivits vid Internetpsykiatrienheten har utvärderats kontinuerligt via det lokala kvalitetssystem som byggts upp och årliga rapporter till beställarna av vården. För både depression (Hedman et al, 2014) och paniksyndrom (Hedman et al, 2013) har resultaten publicerats i vetenskapliga tidskrifter och manus för social fobi har skickats in för granskning. SBU har i sin alertrapport som utkom 2013 dragit slutsatsen att IKBT med behandlarstöd kan övervägas att erbjudas som en del av ett bredare utbud av psykologiska metoder vid dessa tillstånd, förutsatt att det riktas till patienter som är motiverade och efterfrågar behandlingsformen. Man finner att stödet är starkast vid social fobi och lindrig till måttlig egentlig depression och att det finns visst stöd även vid paniksyndrom och generaliserat ångestsyndrom. En anpassning har gjorts för att hantera olika typer av sjuklighet och delar har inkluderats inriktade på arbetslivet. Dessutom har en ny bedömningsstruktur utarbetas. Vad är nytt i denna studie 1. Internetbehandlingen i REGASSA har anpassats för att kunna hantera mer än en typ av psykisk sjuklighet hos patienten då detta är den förväntade problembilden bland de primärvårdspatienter som inkluderas i studien. 11

2. Behandlingen innehåller även delar som särskilt inriktar sig på arbetslivet och sjukskrivning. IKBT som kan bemöta flera problemområden har i randomiserade kontrollerade studier prövats för ångestproblematik (Carlbring et al., 2010) och depression (Johansson, 2012) med lovande resultat, men stödet är ännu inte lika starkt som för IKBT riktad mot endast en diagnos. IKBT-behandlingen i REGASSA består av totalt 33 behandlingsavsnitt, så kallade moduler, där flera grundas på tidigare IKBTprogram men samtliga omarbetats specifikt för detta projekt och en del är helt nyutvecklade. De tre första modulerna ges till samtliga patienter och är en introduktion till KBT, hur internetbehandling fungerar och en start av stommen i behandlingen metoder och stöd för att hantera och minska depression. Den sista modulen är också gemensam och sammanfattar och hjälper patienten att skapa en plan föra att hantera framtida motgångar. De övriga 29 modulerna kan kombineras på olika sätt beroende på patientens önskemål och behandlarens bedömning av vad som passar klienten bäst och hur mycket patienten klarar av att arbete med. Dessa flexibla moduler är indelade i tre typer: psykisk ohälsa (uppdelat på sju primära problemområden: depression, paniksyndrom, social fobi, generaliserat ångestsyndrom, sömnproblem, stress och kronisk smärta), arbetsliv samt extramoduler för att öka hälsofrämjande beteenden eller specifika färdigheter. 3. En ny aspekt den individuellt anpassade behandlingen i RE- GASSA, jämfört med tidigare skräddarsydda behandlingar, är att en relativt omfattande, strukturerad och halvt automatiserad bedömningsprocedur för att lägga upp ett initialt behandlingsprogram för varje patient har utvecklats. Denna kombinerar deltagarens igenkänning och prioritering av problemområden, självskattningsskalor för respektive skattningsskalor, de diagnoser som framkommit vid MINI-intervjun samt behandlarens kliniska bedömning av patientens fria textsvar på ett antal mer öppna frågor och den initiala kommunikationen mellan patient och behandlare under de första tre modulerna. Manualen är konstant och behandlarna fick regelbunden handledning. Hur har metoden hållits konstant IKBT är i grunden en självhjälpsmanual och har därför en mycket hög grad av standardisering av innehållet. Behandlarna får regelbunden handledning och följer särskilda instruktioner i en lathund för hur olika moment i behandlingen ska hanteras. Fokus ligger alltid på att arbeta med de metoder som tas upp i den aktuella modulen och om tydliga andra problem framkommer hänvisas patienten till annan hjälp, antingen akut om behovet är stort eller efter avslutad internetbehandling. Hur många personer ingår i analysunderlaget 317 personer randomiserades till Internetbaserad kognitiv beteendeterapi och 90.5 procent 287 av dessa deltog i tremånadersuppföljningen. 12

Samverkan och informationsutbyte med vårdenheter har fungerat tillfredsställande. Många patienter har haft initiala problem med att starta upp behandlingen. Preliminära slutsatser som kan ligga till grund för planering i vården Studien visar att det är praktiskt möjligt att använda en modell där vårdenheter nära patienten gör en strukturerad bedömning och sedan remitterar patienterna till en central internetbehandlingsenhet. Samverkan och informationsutbytet mellan vårdcentraler och behandlingsgivare har fungerat tillfredsställande och skulle sannolikt kunna formaliseras och kvalitetssäkras även i reguljär vård. En märkbar skillnad jämfört med internetpsykiatrins reguljära verksamhet är att fler patienter i REGASSA har haft initiala problem med inloggning och motivation för behandlingen. Problemen att logga in via Mina Vårdkontakter och att klara av att hantera det tekniska i behandlingen har sannolikt varit större eftersom patienterna har inkluderats i behandlingen innan de har kunnat skaffa en inloggning till Mina Vårdkontakter och innan de har visat sig kunna klara av basala delar av den tekniska plattformen, till exempel att kunna fylla i frågeformulären. Förklaringar till den något lägre initiala motivationen är sannolikt att en del av de som lottats till IKBT hellre hade önskat sig fysisk aktivitet och att förmågan att bedöma lämplighet för IKBT och förklara för patienten vad det innebär har varit något lägre hos de som ansvarat för inklusionen till REGASSA jämfört med personalen vid Internetpsykiatrienheten. En annan anledning kan vara att patienternas blandade problembild och det skräddarsydda upplägget innebär att det är svårare att få patienterna att initialt känna igen sig i innehållet i REGASSAs internetbehandling jämfört med när internetpsykiatrienhetens patienter börjar jobba med en behandling som endast handlar om deras tydligt definierade primära diagnos. Beroende på hur positivt och stabilt utfallet i den aktuella studien är kan internetbehandlingen i REGASSA att börja användas i reguljär vård, förutsatt att det sker under noggrann utvärdering i form av fler kliniska prövningar eller inom väl utformade lokala kvalitetssystem/nationella kvalitetsregister för att visa att resultaten står sig även i den reguljära vården. Vid en eventuell nationell spridning är den nya nationella tjänsten EFSOB som tas fram i samverkan mellan SKL, Inera och SLSO, sannolikt en lämplig teknisk plattform. Planering för analys Utöver de analyser som görs för den primära frågeställningen planeras bland annat följande data kopplat till IKBT och ibland övriga armar att utvärderas: Utvärdering av om användning av moduler för ett visst problemområde hör ihop med förbättringar inom problemområdet. Här ingår även en särskild analys av de nyframtagna modulerna som berör arbetsliv och sjukskrivning. Jämförelse av om behandlingseffekterna för de patienter i REGASSA som primärt bedömts ha lidit av depression, paniksyndrom eller social fobi är lika stora som de som uppvisats i Internetpsykiatrins reguljära verksamhet. Validering av hur väl den automatiserade respektive behandlarframtagna behandlingsplanen stämt med det som patienten faktiskt jobbat med i behandlingen 13

Hälsoekonomisk analys utifrån i första hand formuläret TiC-P (Trimbos and imta questionnaire on Costs associated with Psychiatric illness) Utvärdering av patientens nöjdhet och användande av de olika delarna av behandlingen. Plan för resultatredovisning/publicering Efter att analyserna av de primära frågeställningarna publicerats kommer ovanstående frågeställningar att utforskas och publiceras under 2015-16. Referenser Andersson G, Cuijpers P. Internetbased and other computerized psychological treatments for adult depression: A meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy 2009:38:196-205. Andrews G, Cuijpers P, Craske MG, et al. Computer Therapy for the Anxiety and Depressive Disorders Is Effective, Acceptable and Practical Health Care: A Meta-Analysis. PLoS One 2010;5(10):e13196. Carlbring P, Maurin L, Törngren C, et al. Individually-tailored, Internet-based treatment for anxiety disorders: A randomized controlled trial. Behav Res Ther 2010;49(1), 18-24. Furmark T, Carlbring P, Hedman E, et al. Guided and unguided self-help for social anxiety disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 2009; 440-447. Haug T, Nordgreen T, Öst LG, Havik OE. Self-help treatment of anxiety disorders: a metaanalysis and meta-regression of effects and potential moderators. Clin Psychol Rev 2012; 425-445. Hedman E, Ljótsson B, Kaldo V, et al. Effectiveness of internet-based cognitive behaviour therapy for depression in routine psychiatric care. J Affect Disord. 2014;155:49-58. Hedman E, Ljótsson B, Rück C, et al. Effectiveness of Internet-based cognitive behaviour therapy for panic disorder in routine psychiatric care. Acta Psychiatr Scand. 2013;128(6):457-67 Johansson R, Sjöberg E, Sjögren M, et al. Tailored vs. standardized Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for depression and comorbid Symptoms: A Randomized Controlled Trial. PLoS One 2012;7(5), e36905. Richards D, Richardson T. Computer-based psychological treatments for depression: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2012;4:329-342. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Om psykiatrisk diagnos och behandling: En sammanställning av systematiska litteraturöversikter. Stockholm: SBU, 2011. Tulbure BT. The efficacy of Internet-supported intervention for social anxiety disorder: A brief meta-analytic review. Procedia-Social and Behavioral Sciences 2011;30:552-557. Formaterat: Engelska (USA) FYSISK AKTIVITET Kommentarer från deltagare efter interventionen. Vore bra om man hade tid, Hade behövt fastare träningsschema - men det har inte med kvalitén på träningen att göra, Svårt att komma ihåg träningspassen om jag är ledsen, Fysisk träning är jättebra, dock lite för mkt press med 3 ggr/vecka och måste i min mening kombineras med samtal och medicinering (vilket jag gjorde vid sidan om), Har aldrig tidigare tränat, nu gör jag det regelbundet ca 5ggr/vecka Friskis o Svettis - bra upplägg, Haft svårt med att ta mig tid svårt att finna pass på F&S allt var fullbokat varje vecka, 14

Deltog inte i behandlingen då träningen låg kvällstid, Har ej kunnat delta i de fysiska övningar pga. tidsbrist och depression, Bra att motion tas fram inom vården, det fick mig att röra på mig mer, Ypperlig på alla sätt. Imponerande, ger hopp om förändring i vikten av motion istället för mediciner eller som ett fantastiskt komplement, Har kommit igång att träna mer. Tidigare studier har visat goda effekter av fysisk aktivitet på psykisk ohälsa. Bakgrund till metoden Många studier har visat effekt av fysisk aktivitet vid ett flertal problem och sjukdomar till exempel har tre Cochranesammanställningar visat att fysisk aktivitet är verksamt vid psykisk ohälsa (Cooney et al, 2013, Mead et al, 2008, Rimer et al, 2012). På grund av detta rekommenderas Fysisk aktivitet på recept (FAR) som behandling vid mild till måttlig depression, stress och ångest i Sverige och det finns utarbetade riktlinjer för hur det ska förskrivas (FYSS, 2008, se Socialstyrelsens riktlinjer). Det är dock okänt hur riktlinjerna följs och det används sannolikt i låg utsträckning - enligt data från Kallings insamlade 2010 förskrivs det bara 0,4 FAR/1000 besök i hälso- och sjukvården i Stockholm, 35/vårdcentral och år (Kallings, 2012). Detta innefattar alla diagnoser som FAR förskrivs för (ex. hypertension, diabetes, osteoporos). Det finns dock fortfarande en del obesvarade frågor när det gäller behandling med fysisk aktivitet vid depression och ångest. Vi vet inte vilken intensitet som krävs för att få effekt, de studier som utförts har använt sig av många olika typer av träning och det är svårt att jämföra olika aktiviteter eftersom man inte använt sig av objektiva mått såsom pulsklockor och energiförbrukning. Fysisk aktivitet har innefattat allt från Yoga till intensiv träning såsom spinning, begreppet används mycket brett. Långtidseffekterna är osäkra, vi vet inte hur länge behandlingseffekten kvarstår och om man måste fortsätta livet ut, vilket i sig förstås är önskvärt med tanke på de positiva sidoeffekterna av en ökad fysisk aktivitet (Elley et al, 2003, Hardcastle et al, 2005, Harland et al, 1999, Marshall et al, 2005). Ett större problem är att vi inte vet vilka patienter som svarar på behandlingen och vilka som inte svarar. Ett annat problem är följsamheten, i de studier som utförts tidigare är det hälften av patienterna som inte ens startar behandlingen. Ingen studie redovisar vad som kännetecknar dessa personer (se tex. Sörensen et al, 2006, Calfas et al, 1996). När man sedan tittar på följsamheten under behandlingens gång visar en svensk studie att 2/3 av patienterna som förskrivits FAR (n=3500) rapporterade att de följt ordinationen (Kallings et al, 2009, Leijon et al, 2010). Detta var självrapporterat och inga objektiva mått på vad de verkligen gjort fanns med i studien. Vi vet att självrapporterade data är mycket osäkra. Låg följsamhet kan givetvis höra ihop med att man inte upplever att det har någon effekt och därför slutar. När det gäller orsakerna bakom effekten av fysisk aktivitet har det nyligen rapporterats att inflammatoriska substanser, såsom exempelvis interleukin-6, sjunker efter behandling med fysisk aktivitet (Rethorst et al, 2013). Dessa substanser är ökade vid depression och sjunker även vid behandling med antidepressiv medicinering 15

(Dowlati et al, 2010). I möss har man även sett en bildning av substanser som har effekter på kortisolaxeln som är involverad i stressreaktioner (Agudelo et al, submitted). Detta kan vara förklaringen till att den emotionella stabiliteten ökar om man ökar sin fysiska aktivitet. Referenser Agudelo LZ, Femenía T, Orhan F, et al. Skeletal Muscle PGC-1a1 modulates local Kynurenine metabolism and confers protection from stress-induced depression. Manuscript in preparation. Calfas KJ, Long BJ, Sallis JF, et al. A controlled trial of physician counceling to promote the adoption of physical activity. Prev Med 1996;25;225-233. Cooney GM, Dwan K, Greig CA, et al. Exercise for depression. Cochrane Db Syst Rev 2013. Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager W, et al. A meta-analysis of cytokines in major depression. Biol Psychiatry 2010;67:446-57. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectivness of councelling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ 2003;326:326:793. Hardcastle S, Taylor A, Bailey M, Castle R. A randomized controlled trial on the effectivness of a primary health care based councelling intervention on physical activity, diet and CHD risk factors. Patient Education and Counceling 2008;70:31-29. Harland J, White M, Drinkwater C, et al. The Newcastle exercise project: a randomized controlled trial of methods to promote physical activity in primary care. BMJ 1999;319:828-832. Kallings LV, Leijon ME, Kowalski J, et al. Self-reported adherence: a method for evaluating prescribed physical activity in primary health care patients. J Physical Activity and Health 2009;6:483-492. Kallings LV. Fysisk aktivitet på recept- en underutnyttjad resurs. Läkartidningen 2012;51-52:2348-2350. Leijon ME, Bendtsen P, Nilsen P, et al. Does a physical activity referal scheme improve the physical activity among routine primary health care patients? Scan J Med Sci Sports. 2009:19(5);627-36. Marshall AL, Booth ML, Bauman AE. Promoting physical activity in Australian general practices: a randomised trial of health promotion advice versus hypertension managment. Patient Education and Counceling 2005;56:283-290. Mead GE, Morley W, Greig CA, et al. Exercise for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue4. Art NO: CD004366. Rethorst CD, Toups MS, Greer TL, et al. Pro-inflammatory cytokines as predictors of antidepressant effects of exercise in major depressive disorder. Mol Psychiatry 2013;18:1119-24. Rimer J, Dwan K, Lawlor DA, et al. Exercise for depression. The Cochrane database of systematic reviews 2012;7:CD004366 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. 2011. Sörensen JB, Skovgaard T, Puggaard L. Exercise on prescription in general practice: A systemativ review. Scan J Prim Health Care 2006;24:69-74. 16

Patienterna randomiserades ytterligare till tre olika intensitetsnivåer. Biologiska prover togs före och efter behandling. Pulsklocka och accelerometer användes som objektiva mått och träningspassen kalibrerades. Vad är nytt i denna studie Den fysiska aktiviteten i REGASSA utformades för att kunna ge svar på en del av de obesvarade frågor som finns inom området. För att öka kunskapen om vilken intensitetsnivå som behövs för att få effekt så lottades patienterna till tre olika aktivitetsnivåer. Nivåerna var; rörelseträning (typ yoga), medelnivå (typ basgympa) och intensivnivå (typ medelgympa). Träningspass på Friskis och Svettis kalibrerades av GIH och nivåbestämdes och delades sedan in i de tre intensitetsnivåerna. Dessa pass rekommenderades sedan till deltagarna. Mätningarna av vilken intensitet patienterna tränade på utfördes med pulsklockor som ger exakta uppgifter. Vi har även kontroll på hur mycket patienterna rör sig i vardagen eftersom de bar en accelerometer när de inte tränade. Den fysiska form personerna befann sig i innan träningsstart kan eventuellt spela en stor roll, därför mättes den med Åstrand test. Detta gör att vi med hjälp av pulsdata kan beräkna exakt vilken energiåtgång patienterna hade på varje träningspass. Efter behandlingen utfördes ett nytt Åstrandtest. Patienterna fick då veta hur mycket de förbättrat sig. Storleken på studien är unik inom området fysisk aktivitet. Saliv och blodprover togs före och efter träning för att analysera om biomarkörer kan användas som mått på behandlingseffekt. Hur har metoden hållits konstant? Patienterna bar en pulsklocka under träningspassen och dessa data samlades in en gång per vecka. Genom att analysera dessa data kommer vi kunna analysera vilken intensitetsnivå patienterna i realiteten tränade på. Vi har all anledning att tro att spridningen kommer att bli stor, det finns givetvis en individuell variation i hur mycket man tar i under ett träningspass. Genom kontakt med patienterna en gång i veckan har vi även haft kontroll på följsamheten till behandlingen. Kontakten sköttes av landstingen. De patienter som skulle resa bort fick exakta instruktioner om vilket pulsintervall de skulle hålla sig inom och rekommendationer på lämpliga aktiviteter. En lokal anpassning av träningsmöjligheterna var nödvändig. Därför fanns även filmade pass på de olika intensitetsnivåerna tillgängliga som kunde användas av sjukgymnaster eller annan träningsutbildad personal. Detta koncept prövades i Skåne initialt men fungerade inte så bra på grund av långa resvägar för patienterna och svårigheter att ha ett stort utbud av tider. De träningspass på Friskis och Svettis som rekommenderades var alla kalibrerade, detta för at vi skulle ha exakta data på vilken energiåtgång ett normalpass hade. Hur många personer ingår i analysunderlaget 312 personer randomiserades till fysisk aktivitet och 278 (89 %) av dessa deltog i tremånadersuppföljningen. 17

Personer med psykisk ohälsa rör sig mindre. Många startade inte ens behandlingen. Preliminära slutsatser som kan ligga till grund för planering i vården De patienter som lottades till fysisk aktivitet bar en accelerometer för mätning av total fysisk aktivitet. Vi har analyserat data från veckan före behandlingsstart och sett att personer med depression rör sig mycket mindre i vardagen om man jämför med data från andra studier i Sverige av icke deprimerade personer. Man kan se ett samband med svårighetsgraden av depression, ju djupare depressionen är ju mindre rör man sig. Behandlingspotentialen är alltså mycket stor i denna grupp patienter. Det var en hel del deltagare som inte ens startade den fysiska träningen trots att de fått noggrann information om vad studien innebar och accepterade deltagande. De fick också upprepade påminnelser och uppmuntrande samtal. Detta gäller inte bara denna studie, vi vet att många personer inte följer ordinationer trots att de accepterat en behandlingsform. Det är alltså av största vikt att någon kontaktar alla patienter som ordinerats fysisk aktivitet cirka en vecka efter ordinationen för att om möjligt öka följsamheten. Detta behöver givetvis inte vara den ordinerande läkaren. Under studiens gång hade många patienter frågor som gällde fysisk aktivitet och hade då möjlighet att ställa dessa. Personer som inte varit fysiskt aktiva förut behöver stöd och möjligheter att få svar för att kunna komma igång och fortsätta. Planering för analys Varför fungerar det och för vem? De biologiska prover som insamlats kommer kunna ge en del av svaret på varför det fungerar och för vem. Vi kommer att studera om det finns vissa genetiska drag som utmärker de som får en bättre effekt av fysisk aktivitet. Här kan vi jämföra alla tre behandlingsarmarna. Målet är att definiera biomarkörer som kan användas för att skräddarsy och följa olika typer av behandlingar. Det kan också vara så att det fungerar bättre för de som har vissa typer av symtom och detta skall vi givetvis undersöka. Analyser ska även ske av om ålder, kön, utbildning, socialt stöd, arbetsvillkor eller andra karakteristika har något samband med effekt. Det kan vara så att om man får en ny god vana i livet, att röra sig mer, så minskar andra dåliga vanor. Vi ser i REGASSA att alkohol- och tobakskonsumtionen är högre hos de patienter som ingår i studien än hos normalbefolkningen och ska undersöka om dessa (o)vanor minskar när man behandlats med fysisk aktivitet. Många som inte startat deltog i uppföljningsintervjun efter behandlingen. En del av patienterna uppgav i nöjdhetsformuläret att de startat att träna själva. Vi skall undersöka vad som karakteriserar dessa personer som uppenbarligen behöver mindre stöd. Vilken intensitet behövs för att få effekt? Analyser av pulsdata från alla träningspass och accelerometerdata. 18

Plan för resultatredovisning/publicering Faktablad om följsamhet till ordinerad fysisk aktivitet kommer att ges ut under hösten 2014. Finansiering för detta finns. Analyser av puls och accelerometerdata har startat. En första vetenskaplig artikel om behandlingspotentialen (det vill säga basdata från veckan innan träningen startade) har skickats in. Anslag har sökts från Vetenskapsrådet för analyser av hur biologiska data (biomarkörer, genetiska data) förändras efter fysisk aktivitet, om dessa erhålls kommer analyserna starta under 2015. Analyser av relationen mellan intensitet av fysisk aktivitet och behandlingssvar har påbörjats. Detta kommer att avslutas våren 2015. Analyser av eventuella förändringar i alkohol- och tobakskonsumtion hos de som tränat ska göras under 2014 och 2015. 19