Programarbete ångest och depression

Programarbete ångest och depression 1

2

Innehållsförteckning Förord 4 Förord från ordföranden i programarbetet 5 Sammanfattning 6 Slutsatser och förslag 7 Inledning programarbete ångest och depression 8 Om själva uppdraget 8 Vårt arbetssätt och våra arbetsgrupper 8 Om de nationella riktlinjerna 9 Expertgruppens arbete 10 Depression, förekomst och aktuell kunskap 10 Ångest, förekomst och aktuell kunskap 11 Fördjupning 12 Synpunkter på de nationella riktlinjerna 15 Konsekvenser av riktlinjernas rekommendationer 17 Faktadel; praxis och forskningsrapport 18 Förtroendemannagruppens arbete 20 Information 20 Närstående 21 Bemötande 21 Diagnos/behandling 22 Väntetider 23 Förebyggande insatser 23 Sammanfattande diskussion 24 Slutsatser och förslag 26 Bilaga 1. Praxis för behandling av depression i primärvården 28 Bilaga 2. Praxis för behandling av depression vid öppenvårdspsykiatrin 29 Bilaga 3. Utbildning i psykoterapi 30 Referenser 31 3

Inom Örebro läns landsting har vi sedan 2001 arbetat med ett antal programarbeten. Målsättningen med programarbetena är att ta fram dels en översiktlig kunskap om olika sjukdoms och behovsgrupper, dels en gemensam plattform där vårdens aktörer d.v.s. förtroendevalda, patienter, anhöriga, vårdgivare och administratörer möts för dialog om vårdens dilemman och behov av förbättringar. I programarbetena ska en allsidig kunskap om utvalda sjukdoms och behovsgrupper byggas upp. Utgångspunkten är befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i början av 2009 att påbörja ett programarbete om ångest och depression. Ett syfte med arbetet var att beskriva och analysera behoven av insatser ur ett befolkningsperspektiv. Ett annat syfte var att identifiera nuvarande behandlingsinsatser och förebyggande åtgärder för patienter med ångest och depression. Det övergripande målet var att hitta strategier för ett framtida gott omhändertagande av personer med ångest och depression inom Örebro läns landsting. Arbetet som påbörjades under våren 2009 och avslutades våren 2010 har bedrivits i två grupper, en professionell grupp och en förtroendemannagrupp. Båda grupperna har varit utsedda av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Tillsammans har dessa grupper utifrån respektive analyser formulerat ett antal förslag som avser att leda till ett bättre omhändertagande av patienter med ångest och depression. Torgny Larsson (s) har varit ordförande i förtroendemannagruppen. Erik Sjöberg, bitr. psykiatrichef och Örjan Garpenholt, Hälso- och sjukvårdsstrateg, Hälsokansliet har samordnat arbetet administrativt. Vi vill tacka alla som deltagit i programarbetet. Förhoppningen är att programarbetets slutsatser och förslag kan ge ett bidrag till hur vården av patienter med ångest och depression kan förbättras i Örebro läns landsting. Örebro 2010-06-18 Förord Håkan Bergman Ordförande Hälso- och sjukvårdsnämnden Olle Bingerud Direktör Hälsokansliet 4

Förord från ordföranden i programarbetet När vi nu summerar programarbetet Ångest och depression så har en expert- och politikergrupp diskuterat nästan alla samhällsområden. Hälso- och sjukvården förfogar bara över en del av många viktiga pusselbitar för att möta ökad oro, stress, ångest och depression i vårt samhälle. Tidigt i vårt arbete återkom vikten av förebyggande åtgärder ständigt. I Liv & Hälsa 2004 så konstaterades att god jordmån för psykisk hälsa är goda relationer och socialt stöd, möjlighet till avlastning när hemarbetet är betungande, sysselsättning och trivsel på jobbet samt ekonomisk trygghet. Stora internationella undersökningar som mäter befolkningens hälsa och välmående visar också att stora inkomstklyftor riskerar att öka oro, våld, sjuklighet och dödlighet hos hela befolkningen. Överraskande är också att även de rikaste mår sämre, utsätts för brott och dör i hjärt- och kärlsjukdomar och cancer i högre utsträckning. Man skulle kunna säga att jämlikhet är bra för hjärtat. Stora skillnader ökar oron och minskar stabiliteten i samhällen. Läkekonsten vilar på flera fundamentala dygder: Medkänsla med den som lider, viljan att hjälpa, tilliten och hoppet att detta ska vara möjligt. Emellanåt krävs också mod och alltid det kloka omdömet. Med detta som utgångspunkt ska vårt arbete och våra förslag ses. Den psykiska hälsans omfattning Det finns inga riktigt bra svar på frågan vad ökningen av ångest och depression beror på. Allt från samhällsförändringar, bättre kunskap, behandlingsmetoder till läkemedelsindustrins landvinningar. Hur som helst så vet vi en hel del mer och Socialstyrelsens riktlinjer gör att detta arbete med ångest och depression fått sin berättigade plats som ett stort och växande samhällsproblem. En person av fem lider någon gång under livet av depression som kräver behandling. Faktum är att mellan 20 och 40 procent av invånarna i Sverige lider av någon form av psykisk ohälsa någon gång i livet. Det är mellan 1,1 och 2,3 miljoner människor. Depressioner och andra psykiska sjukdomar svarar för en femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Sjukdomsbördan är en kombination av antal förlorade friska år genom funktionsnedsättning och antalet förlorade år genom för tidig död. Endast hjärt/kärlsjukdomar svarar för en marginellt större andel av sjukdomsbördan i Sverige. Psykisk hälsa har blivit en klassfråga. Långa väntetider kan vara förödande i många enskilda fall. Vare sig primärvården eller psykiatrin klarar detta just nu. Därför söker sig patienterna till privata alternativ. Endast en femtedel av dessa behandlingar bekostas av landstingen. Resten betalas av arbetsgivare, försäkringsbolag eller av den enskilde själv. Skulle vi acceptera detta avseende någon annan folksjukdom? Cancer? Hjärt-/kärlsjukdomar? Reumatism? När vi trodde att förstahandsvalet avseeende behandling för depression och ångest var läkemedel, sa samhället inte att den enskilde fick bekosta dessa ur egen ficka, tvärtom var kostnaden för antidepressiva läkemedel över 1 miljard. Skulle vi acceptera att patienter tvingades ta ur egen ficka för att få den behandling för tumörsjukdomar som de behöver? Psykisk ohälsa och livskvalitet Vi talar inte här om en välfärdssjuka, där människor har för höga förväntningar om att de ska vara såväl lyckliga som lyckade. Vi talar om människor vars liv är lamslaget av depression eller ångest. Livskvaliteten halveras vid en depression. Personer med depression har en livskvalitet på samma nivå som personer som haft en allvarlig stroke. Patienter med depression uppger en negativ påverkan på sina dagliga aktiviteter, en ökad smärta och obehag, liksom oro och nedstämnhet. Många patienter med en depression slutar att fungera socialt och förlorar förmågan att arbeta. Det är ofta en tung börda för anhöriga och närstående till en person med depressionsproblematik. Det är tungt och arbetssamt att stödja en person som är sjuk, det innebär ofta en kris när en anhörig eller närstående drabbas av en psykisk sjukdom och det är svårt att se sin närstående förändra eller lida. Det handlar i många fall också om att mötet med vården är påfrestande genom att det är svårt att hitta rätt, upplevelser av att inte bli tagen på allvar och att bli skickad mellan olika vårdinstanser utan att få den hjälp man behöver. Många känner dessutom av samhällets fördomar mot psykiska sjukdomar och mot psykisk ohälsa. Stigmatisering av personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning är en realitet. Negativa attityder från andra och en negativ självbild kan, ofta i kombination, bidra till att människor upplever sig ha små chanser att utvecklas, de känner sig ovälkomna och inte delaktiga i samhället. Slutsatser I dag får 90 procent av de som drabbas av depression och ångest inte en rekommenderad behandling. Att ge dem den behandlingen skulle kosta 4,1 miljarder årligen. MEN, det skulle också medföra minskade kostnader för annan behandling, sjukskrivning, förtidspensioneringar och minskat antal läkarbesök som skulle spara cirka 11,4 miljarder årligen, alltså en kraftig besparing för samhället. Minst lika viktigt är det att på alla plan arbeta med samhällets attityder. Det är anmärkningsvärt att personer inte erbjuds rekommenderad behandling, men också att människor inte vill eller vågar söka hjälp på grund av stigmatiseringen. Det är oacceptabelt. Psykologisk kompetens på olika sätt skulle bidra till att psykisk ohälsa och psykisk sjukdom ses som det är; vanligt förekommande, ofta behandlingsbart och aldrig stigmatiserande för den enskilde. Torgny Larsson Ordförande i programarbetet Ångest och depression 5

Sammanfattning Hälso- och sjukvårdnämnden i Örebro läns landsting beslutade i september 2008 att starta ett programarbete om ångest- och depressionssjukdomar med syfte att: beskriva och analysera behoven av insatser ur ett befolkningsperspektiv identifiera nuvarande insatser av behandling och förebyggande åtgärder. Det övergripande målet är att hitta strategier för ett gott omhändertagande av personer med ångest och depressionssjukdomar. Programarbetet har bedrivits i två arbetsgrupper, en expertgrupp och en förtroendemannagrupp. Förtroendemannagruppen har arbetat med dialoger som utförts av Hälso- och sjukvårdsnämndens beredningar. De Nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom som är utgivna av Socialstyrelsen 2010 har varit en viktig referens i arbetet. Socialstyrelsen anser att ett effektivt omhändertagande inom första linjens vård (till exempel primärvården) och ett utbud av flera effektiva behandlingsmöjligheter genom hela vårdkedjan är centralt för att riktlinjerna som helhet ska kunna ge önskat resultat. En central rekommendation är att öka tillgången på psykologisk behandling, främst kognitiv beteendeterapi (KBT). Depression är en av de vanligaste orsakerna till ohälsa, produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga i hela världen. I en internationell kartläggning som Världsbanken och WHO publicerade 1997 var det bara luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och spädbarnssjukdomar som orsakade större ohälsoeffekter. Senare analyser antyder att depression kan vara den ledande orsaken till ohälsa, åtminstone i västländerna. Ångest hör till livet och finns mer eller mindre intensivt hos alla. Det är först när ångesten är irrationell som den kan betraktas som sjuklig. Expertgruppen ger i dokumentet en översiktlig bild av de viktigaste metoderna som används vid behandling av depression och ångest. Den psykologiska behandlingen beskrivs utförligt, men arbetet går också in på läkemedelsbehandling, sjukgymnastik, omvårdnad, rehabilitering och påverkan av livsstilen (kost, motion och sömn). Ett konstaterande i dokumentet är att riktlinjerna och rekommendationerna från Socialstyrelsen kommer att få ekonomiska konsekvenser för landstingen eftersom en satsning på kompetensförstärkning måste göras i olika delar av vården (utbildningsinsatser och sannolikt även nyrekrytering). Det övergripande målet är att bygga upp ett effektivt omhändertagande inom första linjens vård och ett varierat utbud av effektiva behandlingsmetoder genom hela vårdkedjan. För att kunna erbjuda flera olika behandlingsmetoder krävs att hälso- och sjukvården får en ökad tillgång på psykologisk behandling. 6

Sammanfattning Grunden för beredningarnas arbete har varit att föra dialog med personer i länet som sökt för depression och ångest och som varit villiga att dela med sig av sina synpunkter och erfarenheter av sjukvården. Cirka 100 länsinvånare har kommit till tals. Dialogerna har indikerat att: informationen från vårdgivare till patient och närstående kan förbättras samarbetet med anhöriga har blivit bättre men det är viktigt att förbättringsarbetet fortsätter stöd till barn med psykiskt sjuka föräldrar kan förbättras bemötandet av patienter är inte alltid positivt. De flesta möten blir bra, men det räcker med att konstatera att några blir dåliga för att hävda att det finns utrymme för förbättringar det förekommer långa väntetider till diagnos och behandling (exempelvis neuropsykiatrisk utredning och vissa former av psykoterapi) det förebyggande och hälsofrämjande perspektivet behöver förtydligas och ges en mer framskjuten plats i vården. Slutsatser och förslag 1. Förtroendemannagruppens bedömning är att den psykologiska kompetensen i primärvården måste stärkas. Det är önskvärt att det finns någon eller några psykologer anställda i primärvården i vårt län. Dessutom behöver primärvården sjuksköterskor med specialistkompetens i psykiatri. 2. Förbättringsarbete för att öka systematiken i uppföljningen av behandling för depression och ångest bör sättas igång. Explicita krav kring detta föreslås formuleras i nästa överenskommelse mellan HSN och psykiatrin. 3. Aktiva åtgärder krävs för att införa mer gruppterapi i psykiatrin och primärvården. Detta kan vara en viktig insats för att minska köerna till psykologisk behandling och därmed ge fler patienter möjlighet till en optimal insats. 4. Sömn bör ingå som ett sökord i vårdplanen. Krav om detta bör formuleras i nästa överenskommelse mellan HSN och psykiatrin. 5. Samarbetet mellan primärvården och psykiatrin måste på ett bättre sätt uppmärksamma risken för att patienter ska komma i kläm mellan olika vårdgivare. Rutiner och riktlinjer som reglerar samverkan måste ses över så att de stödjer patientens rätt till en god vård. 6. Information till patienter och närstående om sjukdom, prognos och behandling måste systematiseras. En nära samverkan ska eftersträvas. I de fall som det inte finns rutiner bör sådana utarbetas. Frågan måste kontinuerligt hållas levande. 7. Det behövs en tydligare ingång till vård för de som lider av psykiska problem. Hur denna ingång ska tydliggöras måste framtida förbättringsarbete utvisa. 7

Inledning programarbete ångest och depression Sedan 2001 pågår programarbeten inom Örebro läns landsting. Målsättningen med dessa programarbeten är att ta fram översiktlig kunskap om olika sjukdoms- och behovsgrupper och att skapa en gemensam plattform där vårdens aktörer, det vill säga förtroendevalda, patienter, anhöriga, vårdgivare och administratörer, kan mötas för dialog om vårdens dilemman, utveckling och förbättring. I programmen ska en allsidig kunskap om utvalda sjukdoms- och behovsgrupper byggas upp. Om själva uppdraget Hälso- och sjukvårdnämnden i Örebro läns landsting beslutade i september 2008 att starta ett programarbete om ångest- och depressionssjukdomar för att: beskriva och analysera behoven av insatser ur ett befolkningsperspektiv identifiera nuvarande insatser avseende behandling och förebyggande åtgärder. Det övergripande målet är att hitta strategier för ett gott omhändertagande av personer med ångest- och depressionssjukdomar. Vårt arbetssätt och våra arbetsgrupper Programarbetet om ångest- och depressionssjukdomar har följt den struktur som använts tidigare inom Örebro läns landsting. Det innebär att det färdiga programmet innehåller behovsbeskrivningar och behovsanalyser, kartläggning av nuvarande resurser och insatser, omvärldsbeskrivning av området, slutsatser samt förslag till åtgärder. Programarbetet har ägt rum parallellt med att Socialstyrelsen tagit fram nationella riktlinjer för ångest- och depressionssjukdomar. En del i detta arbete har varit att ta del av dessa riktlinjer och på olika sätt lämna synpunkter till Socialstyrelsen med förslag om hur riktlinjerna kan anpassas till Örebro läns landstings förutsättningar. Programarbetet har bedrivits i två arbetsgrupper, en expertgrupp och en förtroendemannagrupp. I expertgruppen ingick representanter från primärvård och psykiatri samt Hälsokansliet. Dessa har varit Görgen Göstas, ordförande, Staffan Ardesjö, Erik Sjöberg och Liisa Varg, samtliga från psykiatrin. Från primärvården deltog Sven Röstlund, Ann-Charlotte Laudon-Tegerhult, Marianne Botvalde och Ulla Wase Cavallie. Från Hälsokansliet har Örjan Garpenholt deltagit. Förtroendemannagruppen har inte helt följt tidigare programarbetens upplägg. Den har haft en styrgrupp som bestått av Torgny Larsson, ordförande, Katarina Strömgren- Sandh, Monica Thorzén-Sundberg, Britten Brohede, Ulla Jonson och Ingemar Javinder. Den har dessutom haft en referensgrupp som bestått av representanter från Hälso- och sjukvårdsnämndens beredningar, Sven-Olof Reinholdsson, Inga-Britt Ritzman, Lotta Lang, Linda Axäng, Bo V. Selling, Kerstin Lundqvist-Eriksson, Katarina Raneborn, Gunnar Lidén och Magdalena Scharp Sandegren. En stor del av dialogen med medborgarna om ångestoch depressionssjukdomar har skett i Hälso- och sjukvårdsnämndens beredningar. Processen där de förtroendevalda mött expertgruppen för att diskutera erfarenheter, dra slutsatser och tillsammans formulera de presenterade förslagen har varit en viktig del i programarbetet. 8

Inledning programarbete ångest och depression Om de nationella riktlinjerna Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god vård riktat till patienter med allvarliga sjukdomar, ofta långvariga och som tar stora samhällsresurser i anspråk. I riktlinjerna ingår beslutsstöd för prioriteringar, som baseras på riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården. När programarbetet om ångest och depression påbörjades våren 2009 var Socialstyrelsen samtidigt mitt upp i ett arbete med nationella riktlinjer för depression och ångest. Riktlinjerna blev klara våren 2010 men en preliminär version fanns tillgänglig lång tid innan dess. Socialstyrelsens riktlinjearbete har i hög grad påverkat programarbetets innehåll, dess slutsatser och förslag. De nationella riktlinjerna för depression och ångest ska ge stöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar och ska ses som ett betydelsefullt sjukvårdspolitiskt dokument. Det ska också ge riktning och vägledning för vård och behandling av en stor sjukdomsgrupp. I många år har personer med psykossjukdom pekats ut som den viktigaste och självklart prioriterade gruppen, medan depressioner och ångesttillstånd tilldelats jämförelsevis lite upp märksamhet och resurser, om man ställer det i relation till antalet sjuka och möjligheterna till goda behandlingsresultat. Riktlinjernas ambition är att lyfta fram depression och ångest som folksjukdomar som kan behandlas framgångsrikt och delvis förebyggas med rätt insatser. Användandet av evidensbaserade metoder inom området ska ges lika hög prioritet i primärvården som i den specialiserade psykiatrin. Riktlinjerna kan ses som ett paradigmskifte för behandlingen av depressions- och ångestsjukdomar. Den läkemedelsinriktade behandlingen får en mindre framskjuten plats till förmån för olika former av psykologisk behandling. Rekommendationerna om prioriteringar är rangordnade i en skala från ett till tio efter angelägenhetsgrad. I dokumentet anges dessutom rekommendationer om metoder som inte bör utföras alls eller rutinmässigt (icke-göra) samt rekommendationer om metoder där det fortfarande saknas tillräcklig evidens för att kunna motivera ett införande i rutinsjukvården (FoU). Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna om ett effektivt omhändertagande inom första linjens vård (till exempel primärvården) och ett utbud av flera effektiva behandlingsmöjligheter genom hela vårdkedjan är centrala förutsättningar för att riktlinjerna som helhet ska kunna ge önskat resultat. En central rekommendation är att öka tillgången till psykologisk behandling, främst kognitiv beteendeterapi (KBT). www.socialstyrelsen.se/riktlinjer 9

Expertgruppens arbete Depression Förekomst och aktuell kunskap Depression är en av de vanligaste orsakerna till ohälsa, produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga i hela världen. I en internationell kartläggning som Världsbanken och WHO publicerade 1997 var det bara luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och spädbarnssjukdomar som orsakade större ohälsoeffekter. Senare analyser antyder att depression kan vara den ledande orsaken till ohälsa, åtminstone i västländerna. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4 och 10 procent av den vuxna befolkningen kriterierna för egentlig depression. Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män kommer någon gång i livet att få en depression som kräver behandling. Studier talar för att depressioner har blivit vanligare under de senaste 50 åren och att debuten sker i lägre åldrar. Det är främst de lindriga och måttliga depressionerna som ökat. Någon vetenskapligt accepterad förklaring till dessa förändringar finns inte. Patienter med depression löper större risk att drabbas av olika kroppsliga sjukdomar. Samsjuklighet med somatiska och andra psykiatriska sjukdomar är vanligt. Det finns en ökad risk att insjukna i depression vid många kroppsliga sjukdomstillstånd. Sjukdomar som visat samband med depression är bland annat diabetes, hjärt-kärlsjukdom, stroke, vissa neurologiska tillstånd som till exempel Parkinsons sjukdom samt missbruk av alkohol och droger. Depression är här en riskfaktor för försämring i sjukdomsförlopp och för ökad dödlighet. Kända riskfaktorer: Det föreligger en ärftlighet, men omgivningsbetingade stressorer har en stor betydelse vid unipolär depression. Låg födelsevikt, tidig separation samt övergrepp och försummelse (bristande anknytning) i barndomen kan öka sårbarheten för depression i vuxen ålder. Stress och negativa livshändelser, missbruk och läkemedel kan vara utlösande faktorer. Hälsofrämjande insatser: Stödjande insatser som motverkar skadlig stress och åtgärder som ger individen en känsla av sammanhang ökar självförtroendet och kan verka hälsofrämjande. Drogförebyggande insatser kan ge goda resultat. Sjukdomsförebyggande insatser: Utbildning av personal inom barnavård, barnomsorg och skola, där utbildningen syftar till att personalen tidigt upptäcker personer i riskzon för psykisk sjukdom. Ökat socialt stöd som buffert vid traumatiska händelser. Diagnos och behandling Vid depressionsdiagnostik används två klassifikationssystem (DSM-IV och ICD-10) som är symtombeskrivande och jämförbara med varandra, med indelning i lätt, måttlig och svår depression. Terapin kan effektiviseras om depressionens svårighetsgrad registreras under behandlingens gång. Detta kan göras med olika skattningsskalor. Det finns ett stort antal läkemedel med väldokumenterad antidepressiv effekt, och det finns inga säkerställda skillnader i effekt mellan preparaten. Vid akutbehandling av lindriga och måttliga depressioner hos vuxna, är flera slags psykoterapier lika effektiva som antidepressiva läkemedel. Bästa stödet har kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell terapi (IPT) samt kognitiv psykoterapi (KPT). Vid mera djupa, psykotiska alternativt terapiresistenta depressioner är ECT (elektrokonvulsiv behandling) ett alternativ. Långtidsbiverkningar av antidepressiva läkemedel Det än i dag mest använda antidepressiva läkemedlet i hela världen är Amitriptylin (det generiska namnet, alltså den verksamma substansens namn). Det lanserades omkring 1960 och godkändes av det amerikanska läkemedelsverket (FDA, Food And Drug Administration) i april 1961. I många välgjorda studier påvisas att Amitriptylin har en något bättre effekt än något annat av de mest effektiva antidepressiva preparaten, såväl äldre som mycket nya. Amitriptylinets biverkningar är väl kända, men dess minskade användning i vårt land handlar om effektiv marknadsföring av andra och nyare preparat. Det finns världen över människor som behandlats i flera decennier med Amitriptylin utan att långtidsbiverkningar har rapporterats. De i dag så populära specifika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI-preparaten) har möjligen långtidsbiverkningar. Men sambandet mellan långtidsbehandling och vissa biverkningar är långtifrån bevisat. En sak vet man med säkerhet: långtidsbehandling har visat sig normalisera den minskning av hippocampus volym som observerats hos deprimerade patienter. (Hippocampus är den region i hjärnan som i stor utsträckning reglerar människans känsloliv.) Vidare har det visat sig, att psykoterapi påverkar så kallade synapskopplingar på samma sätt som effektiv antidepressiv medicinering. Nybildade synapskopplingar betraktas generellt som positiva, något som till exempel den moderna strokevården bygger på. Det måste dock tilläggas att antidepressiva läkemedel kan ha effekter och biverkningar som uppträder först efter mycket långa behandlingstider. SSRI-preparaten introducerades i Sverige omkring 1991 1992. 10

Expertgruppens arbete ECT-behandling ECT, eller så kallad elbehandling, är den mest effektiva och skonsammaste behandlingen av djupa depressioner. Den har förmodligen många gånger en livräddande effekt. Med andra ord: en utebliven ECT-behandling kan kosta liv därför att en djup depression har en dödlighet som få tumörsjukdomar kan nå. Man har i Sverige begått misstaget att inte ta notis om och heller inte informera om att ECT kan ge bestående minnespåverkan, alltså svårt nedsatt minnesfunktion i vissa fall. Man har inte heller eftersträvat att dosera styrkan av ECTbehandlingen till en mer anpassad grad för varje individ utan att tappa i antidepressiv effekt, och samtidigt minska kognitiva (minnes-) bieffekter. Unga kvinnor förefaller vara känsligare än män; lägre kramptröskel. Kanske var det därför inte en tillfällighet att samtliga redovisade fall av bestående minnesstörning i programmet Uppdrag gransknings reportage var kvinnor, de flesta dessutom unga. Effektivt omhändertagande i första linjen Det är viktigt att definiera gränssnittet mellan primärvård och psykiatri. Vid mild till måttlig depression/ångest är primärvården den mest lämpliga vårdinstansen. Vid svår depression/ångest är psykiatrin ett förstahandsval. Primärvården ska i första hand utreda, diagnostisera och behandla lätt och medelsvår psykisk ohälsa. Det är viktigt att bedöma på vilken vårdnivå behandling ska sättas in. I omhändertagandet i första linjen bör man arbeta med så kallad stegvis vård med egenvård, livsstilsrådgivning som en första nivå innan psykologisk behandling och/eller farmakologisk behandling påbörjas. Farmakologisk behandling och psykologisk behandling med eller utan kombination, utgör nästa nivå i behandlingstrappan före gränssnittet till behandling inom psykiatrin. Som stöd för bedömning av specialistvård finns i nuläget psykiatriska konsultteam vars bedömningar bidrar till att tydliggöra gränsen mot psykiatrin och har en kompetenshöjande effekt. För en effektiv behandling/rehabilitering krävs en god samverkan mellan primärvård och psykiatri. De psykiatriska konsultteamen är en betydelsefull faktor i detta sammanhang. Omvårdnad och rehabilitering Vid depression är information och psykologiskt stöd viktiga. Närstående bör om möjligt engageras i vården. Det är också viktigt att ge stöd till barn med psykiskt sjuka föräldrar. Vid läkemedelsbehandling är det viktigt med underhållsbehandling under ett halvt till ett år efter uppnådd symtomfrihet, då det annars föreligger ökad risk för återinsjuknande. Patienter med återkommande och särskilt svåra depressiva episoder rekommenderas långtidsprofylax. Majoriteten av personer med depression upptäcks och behandlas inom primärvården. Flertalet patienter med depression som behandlas inom psykiatrin följs upp och behandlas i psykiatrisk öppenvård. Det måste emellertid finnas tillgång till slutenvårdsplatser vid hög självmordsrisk, djupa depressioner samt vissa utredningar. Bedömning av framtida vårdbehov Sjukdomen har blivit allt vanligare de senaste decennierna och debutåldern har sjunkit vilket medför att vårdbehovet sannolikt kommer att öka. Samhällsekonomiska konsekvenser Ett försök att beräkna summan av direkta och indirekta kostnader i Sverige under 1997 gav siffran 12 miljarder kronor på ett år. Över tid kan man i Örebro län se en svag tendens till ökad psykofarmakakonsumtion för depressiva tillstånd (cirka 2 4 %). Kostnaderna för läkemedel visar en sjunkande tendens, vilket kan förklaras med att läkemedlen blir billigare när patenten löper ut. Ångest Förekomst och aktuell kunskap Ångest definieras som ett tillstånd som upplevs som rädsla eller spänning, beroende på om man betonar en psykisk eller kroppslig aspekt. Den uppkommer inför en förväntad fara där hotet kan komma utifrån eller inifrån. Ångesten kan vara rationell eller irrationell. Till de så kallade ångestsyndromen hör bland annat paniksyndrom och generaliserad ångest, där ångesten är irrationell. Ångest hör till livet och finns hos alla mer eller mindre intensivt. Det är först när ångesten är irrationell som den kan betraktas som sjuklig. Ångesten är irrationell om man inte förstår varför alarmsystemet är igång och den är rationell om det finns en begriplig orsak. Generaliserad ångest startar ofta redan i tonåren eller i början av vuxenlivet och drabbar ingen särskild grupp av människor. Långtidsuppföljningar av ångestpatienter visar att ångest- 11

tillstånden är långdragna och ofta kroniska; efter 7 9 års uppföljning var endast drygt 20 procent symtomfria. Vid många av ångestsyndromen finns en betydande överdödlighet. Vissa studier har visat att till exempel personer med panikångest har dubbelt så hög dödlighet jämfört med den övriga befolkningen. Ångestsyndrom är vanligt förekommande. Uppskattningsvis drabbas 25 % av befolkningen någon gång i livet av ångestsyndrom. Kvinnor löper högre risk än män att insjukna. Kända riskfaktorer: Generaliserat ångestsyndrom orsakas, precis som de andra ångeststörningarna, förmodligen av en kombination av sårbarhet och stress. Det finns inga klarlagda riskfaktorer för att insjukna i ångest. En vanlig uppskattning är att cirka 30 procent beror på ärftliga faktorer och 70 procent på påfrestningar och erfarenheter under livet. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Det vetenskapliga underlaget är bristfälligt när det gäller hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande metoder för att förebygga ångestsyndrom. Dock finns det stöd för att lyfta fram den allsidiga kostens och den fysiska aktivitetens betydelse i sammanhanget. (Läs mer under rubriken Samband mellan ångest/depression och näringsintag.) Diagnos och behandling Ångesttillstånden diagnostiseras på basen av bestämda kriterier. Men en svårighet kvarstår: att mäta graden av ångest. Behandlingen avgörs av ångestens art och grad. Den vanligaste behandlingen består av medicinering och psykoterapi, var för sig eller i kombination. Bedömning av framtida vårdbehov Det finns ingenting som pekar på en minskning av ångeststörningarna. Därmed finns heller ingen grund att anta att det finns ett minskat framtida vårdbehov. Samhällsekonomiska konsekvenser I en beräkning som gjordes 1996, skattades samhällets kostnader för ångestsjukdomar till 18,5 miljarder kronor. Av dessa utgjorde 17 miljarder kronor indirekta kostnader (sjukskrivning och förtidspension) och 1,5 miljarder kronor direkta sjukvårdskostnader. Fördjupning Samband mellan ångest/depression och näringsintag Vår föda är en viktig faktor när det gäller att förebygga insjuknande i ångest- eller depressionstillstånd. Vetenskapliga studier visar, som man kan förvänta sig, att en väl sammansatt allsidig kost ger det bästa skyddet mot att insjukna. Den grupp som är allra mest känslig för näringsintag är gravida kvinnor. Man har visat att en diet som är fattig på Omega-3-fettsyror ökar risken för depression. Fiskolja och folsyra som tillägg till födan har var och en för sig visat sig räcka till för att behandla depression hos kvinnor i fertil ålder. Brist på folsyra och folsyrans salter, minskar kroppens svar på antidepressiv medicinering. Brist på folat, vitamin B-12, järn, zink och selen visar sig vara vanligare hos deprimerade människor än hos icke deprimerade. Deprimerade personer har en tendens till övervikt. Det visar sig att ett antal personer ur gruppen med depression har ett ökat sockersug, vilket påverkar viktutvecklingen. Inom psykiatrin har dessutom ett flertal läkemedel avsevärd påverkan på hunger och näringsintag. Den vanligaste bidragande orsaken till viktuppgång är läkemedel mot psykos (s.k. antipsykotika eller neuroleptica). Dessa andra och tredje generationens antipsykotika har stor påverkan på näringsintag och förorsakar ofta viktuppgång. Det finns även flera mediciner mot depression som har denna biverkan. Det finns ökad risk för ångest- och depressionssjukdom hos de personer som bara äter så kallad processad och färdig mat. Med detta menas hel- och halvfabrikat som bara värms upp i mikrovågsugn och liknande. Tillagningsprocesserna gör att ett flertal för kroppen viktiga mineraler och spårämnen förstörs och försvinner när maten tillverkas i fabrik. Man har även studerat människor med övervikt orsakad av ett metabolt syndrom. Detta innebär en ämnesomsättning i obalans. Denna ämnesomsättning är ofta orsakad av läkemedel. Personer med metabolt syndrom har en ökad risk för ångest och depression. Det finns således ett klart samband mellan vad vi äter och risken att drabbas av ångest- och depressionssjukdomar. En mycket viktig faktor för behandling av ångest och depression samt möjlighet att förebygga insjuknande i ångest- och depressionssjukdomar är fysisk aktivitet. Personer som motionerar och tränar har klart bättre förutsättningar att bibehålla sin hälsa. Motion och träning är en välkänd behandlingsmetod eller kompletterande behandlingsmetod när det gäller att komma tillrätta med framför allt depressioner. Motionen frigör endorfiner som stimulerar hjärnan mycket positivt. Inom både psykiatrin och primärvården har fysisk aktivitet fått en framskjuten plats bland annat genom användning av fysisk aktivitet på recept (FAR). Livsstilsfaktorer Vid både ångest och depression är det viktigt att se över personens livsstil när det gäller kost, motion och sömnvanor. Ofta äter personer med dessa sjukdomar en olämplig kost, för mycket eller för lite eller dåligt sammansatt. Personer med ångest och depression har ofta en kraftigt nersatt kondi- 12

Expertgruppens arbete tion. Det finns, som påpekats tidigare, ett gott vetenskapligt stöd för att motion har en positiv effekt på tillståndet vid depression och ångest. Sömnen är ofta en förbisedd faktor i planeringen av vården. Att sova tillräckligt länge och med god kvalitet är mycket betydelsefullt för hälsan i generell bemärkelse. Det finns ett tydligt samband mellan depressions- och ångesttillstånd och sömnstörning. Sjukgymnastisk behandling vid depression och ångest I Socialstyrelsens riktlinjer nämns avspänning som ett verktyg i behandling vid ångest och depression. I stället för avspänning vill vi använda ordet spänningsbalansering som ett mer adekvat utryck för det vi vill nå. Vår erfarenhet är att patienten ofta är spänd i vissa (ytliga) muskler och att det behövs ökad spänningsgrad i mer djup muskulatur för att få balans och inre stöd. Det finns flera spänningsbalanserande metoder. En behandlingsmetod för bland annat spänningsbalansering som sjukgymnaster inom primärvården och psykiatrin använder är Basal Kroppskännedom (BK). I BK får patienten möjlighet att öva och öka sin förmåga att uppfatta och förstå kroppsliga signaler. Utifrån en ökad medveten närvaro har patienten möjlighet att hitta god spänningsbalans i rörelse och vila. Det ger på sikt en ökad möjlighet att känna och respektera egna gränser och att komma i kontakt med egna resurser. Centralt i arbetet är att öva den medvetna närvaron, mindfulness. Behandlingen sker genom att sjukgymnasten visar rörelser och guidar genom både händer, ord och metaforer. Rörelseformen ger möjlighet att öva ett förhållningssätt till livet. Behandlingen kan ske individuellt, men passar mycket bra att utföras i grupp. Behandlingsmetoden Basal Kroppskännedom används idag inom ett flertal områden. Det finns numera flera doktorsavhandlingar och andra vetenskapliga studier som visar att metoden har god effekt vid exempelvis långvarig smärta, stressrelaterade besvär och olika psykiska besvär som ångest, oro och nedstämdhet. (Institutet för basal kroppskännedom, IBK, hemsida www.ibk.nu). Utbildningen i BK ges i fem steg. Efter det femte steget får sjukgymnasten så kallad terapeutisk kompetens i BK. I primärvårdens riktlinjer för Kompetensutveckling för distriktssjukgymnaster ingår BK steg 1 på individnivå och BK 2 på grundläggande enhetsnivå. Vi anser att fler sjukgymnaster bör beredas möjlighet att gå vidare i utbildningstrappan i BK. Inom primärvården finns för närvarande möjlighet till kontinuerlig handledning i metoden, vilket vi anser är en nödvändighet för de sjukgymnaster som använder behandlingsformen. I BK arbetar man med ett förhållningssätt som stämmer mycket bra överens med det kognitiva förhållningssättet som är verksamt i andra behandlingsmetoder (KBT). Fysisk aktivitet En grundläggande behandlingsform som alla sjukgymnaster använder för många tillstånd är träning (fysisk aktivitet) i olika former utifrån patientens förmåga och behov. FAR (Fysisk Aktivitet på Recept) är ett etablerat instrument i länets sjukvård. Evidens finns för behandling med fysisk aktivitet vid depression och vissa former av ångest. I sjukgymnastens kompetens ingår att välja adekvat övningsform samt att motivera och dosera mängden träning för att nå målet med behandlingen. Regelbunden uppföljning och anpassning av träningen är också av vikt för att nå målet. Ett forskarlag på University of Essex i England har gjort en studie som visar att promenader i naturen har en mycket positiv inverkan på humöret och självkänslan. Studien innehöll en jämförelse mellan effekten av en trettio minuters promenad i naturen och i ett köpcenter. Efter en promenad på landet rapporterade 71 procent av deltagarna att de kände sig mindre stressade och nedstämda och 80 procent rapporterade en förbättrad självkänsla. Jämförelsevis upplevde endast 45 procent en minskad nedstämdhet efter en promenad i ett köpcenter och 50 procent kände sig mer spända. Vidare tyckte 44 procent i den senare gruppen att deras självkänsla faktiskt hade sjunkit. Det finns flera mycket tänkbara och samverkande förklaringar till att promenader i naturen kan ha särskilt god effekt i fråga om humöret och självkänslan. Men det skulle här föra för långt att gå in på dem. Dock ska nämnas, att ytterligare studier stärker de resultat som nämns ovan, bland annat en studie som påvisar antidepressiv effekt av trettio till fyrtio minuters daglig promenad fyra gånger i veckan. Diagnostik/bedömning/utredning Socialstyrelsen betonar i riktlinjearbetet att all behandling bör föregås av en kvalificerad bedömning/diagnostisering/ utredning av patientens psykiska problematik för att rätt insatser ska kunna sättas in. Vid val av behandling måste flera faktorer vägas in och behandlingen ska anpassas till varje persons unika situation. Man måste ta hänsyn till varje patients speciella problematik, graden och arten av samsjuklighet, hans eller hennes förutsättningar för och önskemål om typ av behandling samt behandlarens bedömning med avseende på vilken behandling eller vilka behandlingar som kan anses vara de mest adekvata i varje enskilt fall. För att adekvat diagnostik och patientsäker vård med psykologiska behandlingsmetoder ska kunna bedrivas inom såväl primärvård som psykiatri, måste den psykologiska kompetensen finnas i tillräcklig omfattning inom verksamheterna. Psykologer är den enda yrkesgrupp som genom sin grundutbildning och praktiktjänstgöring har fördjupade kunskaper i psykologisk utredning och diagnostik och därmed formell kompetens att bedriva psykologisk behandling. 13

Behandling med psykologiska/psykoterapeutiska metoder Socialstyrelsens riktlinjer för depressions- och ångestbehandling lyfter fram psykologisk behandling som första behandlingsalternativ vid lindriga och medelsvåra depressions- och ångesttillstånd före behandling med läkemedel. I riktlinjerna omnämns både kognitiva behandlingsmetoder (KBT) samt interpersonell psykoterapi (IPT) som lämpliga terapiformer med gott vetenskapligt stöd vid behandling av båda sjukdomstillstånden. När det gäller depressioner anger Socialstyrelsen i sina rekommendationer att dynamisk korttidsterapi, Short-Term Psychoanalytic Psychotherapy (STPP), kan användas som behandlingsmetod, men denna terapiform ges en lägre prioritet än KBT och IPT. Under de senaste åren har det publicerats forskningsresultat som ger ett gott stöd åt dynamisk korttidsterapi vid behandling av depressioner. Bland annat har man gjort en meta-analys av 23 studier, omfattande sammanlagt 1 365 patienter, och funnit att dynamisk korttidsterapi ger goda resultat vid depressionsbehandling (2009, Driessen et al.). Även andra undersökningar har visat att STPP är en effektiv behandlingsmetod vid depressioner (2008, Cuijpers et al.). I takt med att resultat av vetenskapliga studier om olika behandlingsformer växer fram, är det viktigt att beslutsfattare och vårdgivare uppdaterar sina kunskaper angående framgångsrika behandlingsmetoder. Depressions- och ångesttillstånd med samtidigt missbruk och beroende (samsjuklighet) Bland patienter som söker inom hälso- och sjukvården för psykiatriska tillstånd anses cirka 20 % samtidigt ha en missbruks- eller beroendeproblematik, vanligast alkohol. Enligt befolkningsstudier har personer med alkohol-och/eller narkotikaproblem en klart ökad risk för psykiska sjukdomar och har oftare en personlighetsstörningsdiagnos än personer utan missbruksproblem/substansberoende. Mer än dubbelt så många i denna problemgrupp har i jämförelse med befolkningen i övrigt fått en psykiatrisk diagnos någon gång under livet. Om en individ har två, eller som det ofta är inom beroendevården, flera diagnoser, är det troligt att problemen förstärker varandra. Problematiken blir därigenom mer komplicerad än om det endast varit fråga om det ena eller det andra problemet(socialstyrelsen, 2007). Bland personer som söker inom missbruks- och beroendevården anges minst en tredjedel också ha en ångestsjukdom och ännu fler har en depressionsdiagnos. Dessa diagnoser förekommer inte sällan samtidigt hos samma person vilket komplicerar sjukdomsbilden ytterligare. Andelen ångest- och depressionsdiagnoser är ännu större i gruppen klienter/patienter som söker för narkotikamissbruk och/eller -beroende. Personlighetsstörningar är mycket vanliga bland missbrukare och enligt internationella studier återfinns personlighetsstörningsdiagnoser hos 40 % av de som söker vård på grund av alkoholproblem. När det gäller personer som söker för narkotikamissbruk/beroende är siffran ännu högre. 70 % av personerna i denna klient-/patientgrupp uppfyller kriterierna för en, och i många fall flera personlighetsstörningar. Personlighetsstörningsdiagnoserna är dessutom vanligt förekommande samtidigt med olika symptomdiagnoser, varav olika depressionsdiagnoser och/eller ångestsyndrom är vanligast (Socialstyrelsen, 2007). Personer med samsjuklighet i psykiska sjukdomstillstånd och missbruk/beroende enligt ovan utgör en heterogen grupp. Där ingår allt från patienter med svår psykisk sjukdom och varierande svårighetsgrad av missbruk/beroende till personer med svårt missbruk, beroende och med psykiska sjukdomstillstånd av olika slag av varierande svårighetsgrad. Individer med svåra problem kring ett eller båda tillstånden har också ofta samtidigt både somatiska sjukdomar och sociala problem (icke sällan till följd av missbruket) och är därigenom i behov av insatser även från den somatiska vården och socialtjänsten. Denna patientgrupp har således behov av vård och behandling samt andra insatser inom alla de aktuella problemområdena. (Socialpsykiatrin har en mycket viktig roll.) I de Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård (2007) förordar Socialstyrelsen samordnade insatser mellan olika myndigheter och samtidig behandling av både missbruk/beroende och de psykiska och/eller somatiska sjukdomstillstånden för att uppnå de bästa behandlingsresultaten. Detta anses också vara mest kostnadseffektivt ur ett samhällsperspektiv. Det finns dock fortfarande få RCT-studier (RCT-Randomized Controlled Trial) om patienter med samtidigt missbruk eller beroende och psykiatriska tillstånd som samtidigt utvärderar behandlingsmetoder för båda tillstånden. Resultaten från studierna varierar och är än så länge för få för att man ska kunna dra några entydiga slutsatser. Det finns dock empiriskt stöd för att samordna behandlingsinsatserna och Socialstyrelsen rekommenderar att man tills vidare använder de metoder som av erfarenhet visat sig vara framgångsrika behandlingsalternativ. Även samverkan mellan olika myndigheter med olika ansvarsområden betonas starkt och anses kunna leda till bättre behandlingsresultat. Det är viktigt att behandling av psykiska problem i kombination med missbruk/beroende föregås av noggrann bedömning/utredning/diagnostisering av båda tillstånden för att adekvata insatser ska kunna sättas in. 14

Expertgruppens arbete Synpunkter på de nationella riktlinjerna I Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 stöd för styrning och ledning (offentliggjorda 16 mars 2010), har Socialstyrelsen gjort genomgripande förändringar jämfört med innehållet i den preliminära versionen som offentliggjordes ett år tidigare. Förändringarna sträcker sig från diagnostik till behandling. Socialstyrelsen trycker på den patientcentrerade konsultationen (inom primärvården) respektive den diagnostiska processen (inom psykiatrin) som huvudverktyg för god och korrekt diagnos. Därutöver framhåller man att strukturerade intervjuer och frågeformulär för symtom- och funktionsskattning fungerar som hjälpmedel. Man har dessutom lagt ökad tonvikt vid kontinuitet och uppföljning. Effekten av en behandling blir bättre om det finns flera inplanerade återbesök under behandlingsperioden. Det gäller oavsett behandlingsmetod. I det avsnitt som tar upp psykologisk behandling skriver man bland annat: I det vetenskapliga underlaget redovisar Socialstyrelsen flera olika behandlingsmetoder som ofta går under namnet psykoterapi. På grund av den stora mängden psykoterapeutiska metoder, varav en del saknar forskningsstöd, har det inte gått att ta upp samtliga. Därför är det främst kognitiva och beteendeinriktade terapier (KBT), psykodynamisk psykoterapi (PDT) och interpersonell terapi (IPT) som finns redovisade. I huvuddokumentet är det för det mesta KBT som rangordnas högst vad gäller behandling, inte bara i jämförelse med andra psykoterapimetoder utan ibland också i jämförelse med läkemedel. Socialstyrelsens starka stöd för KBT och IPT har av programarbetets expertgrupp uppfattas som kontroversiellt. Ett citat hämtat ur professor Fredrik Svenaeus debattartikel i Svenska Dagbladet 16 mars 2010 ger en bra bild av komplexiteten i fråga om att bedöma utfallet av psykoterapeutisk behandling: Det viktigaste resultatet av alla studier för att belägga effekten av olika psykoterapeutiska metoder som gjorts sedan 1970-talet är faktiskt att den enskilda psykoterapeutens egenskaper och relationen mellan terapeut och klient spelar mycket större roll för resultatet än vilken metod som används. För detta finns det evidens sedan ett tiotal år tillbaka, frå gan är bara varför detta inte leder till en förändring av metodologin för att utforska vilken typ av färdigheter och kunskaper en bra psykoterapeut har. Figur 1: Denna bild visar att en mycket stor del av utfallet kan förklaras med faktorer som inte är en direkt konsekvens av behandlingen (gröna området). Den visar också hur liten del av utfallet som kan förklaras av behandlingsteknik/metod, exempelvis KBT (gula området). En annan aspekt beskrivs i figur 2. I figuren beskrivs vilken betydelse återbesök spelar för effekten av behandlingen mätt i procent. Det kan konstateras att fler återbesök markant förbättrar resultatet. Figuren ger stöd för argumentet att det är terapeuten och mötet i sig som har större effekt än den valda behandlingsmetoden. I detta avseende ställer sig expertgruppen frågande till varför Socialstyrelsen inte i större utsträckning diskuterat denna viktiga aspekt på behandlingen. Terapeutisk betydelse av uppföljningsbesök En metaanalys av studier av antidepressivas effektivitet. 6-veckors studier (HAM-D); Posternak and Zimmerman, 2007 Återbesök v. 1,2,4,6 Fördelning av hela utfallsvariationen Patienten + utomterapeutiska faktorer Terapeuten Andra gemensamma faktorer (relationen) Specifika tekniker/modaliteter Återbesök v. 1,2,3,4,6 Återbesök v. 1,2,3,4,5,6 Placebo SSRI Figur 2. För placebobehandlade patienter ger 1 extra återbesök 34 % bättre effekt, och 2 extra återbesök 70 % bättre effekt jämfört med 4 återbesök på 6 veckor. För SSRI-behandlade patienter ger 1 extra återbesök 18 % bättre effekt och 2 extra återbesök 36 % bättre effekt jämfört med 4 återbesök på 6 veckor. 15

Psykoterapiforskning Psykoterapi är en behandlingsmetod vid psykologiska problem och psykiska sjukdomar som har funnits i drygt 100 år som en självständig verksamhet. Det finns många teorier om vad som är verksamt för att bota eller lindra psykiska störningar och problem och olika terapiinriktningar har utvecklats utifrån dessa antaganden. Föreställningar om vad som är verksamt i psykoterapi finns inte bara hos professionella psykoterapeuter utan hos alla människor, bland annat hos dem som är eller ska bli psykoterapipatienter. Psykoterapiforskning har bedrivits i mer än 40 år med varierande fokus på faktorer som kan ha betydelse för behandlingsresultatet. Man har funnit att psykoterapi generellt har god effekt jämfört med att patienten inte får någon behandling alls. Enligt forskningsresultaten har man dubbelt så stor chans att bli frisk med psykoterapeutisk behandling jämfört med ingen behandling alls (2009, Sandell). När man har studerat effekterna av olika psykoterapimetoder har man funnit ett gott vetenskapligt stöd för att behandling med olika förekommande metoder ger positiva behandlingsutfall vid olika typer av psykologisk/psykiatrisk problematik (2008, Cuijpers et al., 2008, Philips & Holmqvist). Redan när psykoterapiforskningen startade fanns tankar om att det som ger effekt vid psykoterapi inte enbart handlar om den specifika teknik som används utan om andra faktorer som ofta är gemensamma vid olika typer av psykoterapimetoder. I senare forskning har man försökt kartlägga hur stor andel av det positiva behandlingsutfallet som kan hänvisas till den specifika terapitekniken, och vilka andra faktorer som spelar roll för att behandlingen ger effekt. Man har funnit att olika terapeut- och patientfaktorer samt relationen mellan terapeut och patient var för sig spelar till och med större roll för behandlingsutfallet än den specifika psykoterapiteknik som använts (2006, Norcross & Lambert 2001., Wampold ref i 2008, Philips & Holmqvist). Av gynnsamma patientfaktorer kan nämnas att patienter som har förmåga att etablera och vidmakthålla ömsesidiga positiva relationer har särskilt god behandlingsprognos. En enstämmig slutsats från flera studier är också att svårare störda patienter svarar sämre på psykologisk behandling än mindre störda patienter. En av de mest kritiska faktorerna för en lyckad behandling anses handla om patientens behandlingsmotivation och förändringsberedskap. Även patientens förväntningar på behandling har betydelse för behandlingsutfallet. Patientens tilltro till den använda metoden förefaller också spela roll för vilken nytta patienten kommer att få av behandlingen (2008, Philips & Holmqvist). De faktorer som anses bidra till positiva behandlingsresultat är terapeutens förmåga att skapa tydlig och öppen kommunikation, respektfullt bemötande, förmåga att sätta sig in i och förstå patientens behov och perspektiv. Man har också funnit att terapeutens tilltro till den egna metoden är särskilt betydelsefull för att behandlingen ska bli framgångsrik. Att terapeuten är väl förtrogen med och arbetar systematiskt utifrån sin metod oberoende av vilken metod eller teknik hon eller han använder är också av betydelse för ett positivt behandlingsutfall. Forskningen har upprepade gånger visat att patienter som har gått i olika typer av psykoterapier ofta har angett olika relationella faktorer som de har uppfattat som det mest hjälpsamma i behandlingen. Här omnämns bland annat terapeutens intresse för patientens problem, terapeutens förmåga att förmedla hopp, upplevelsen av att bli förstådd och accepterad samt att personkemin i största allmänhet fungerar bra (2008, Philips & Holmqvist). Inom psykoterapiområdet pågår idag både mycket intensiv metodutveckling och omfattande forskning kring vitt skilda frågeställningar. För att visa på bredden av intresseområden för pågående psykoterapiforskning kan nämnas en spännande första studie som undersöker vad som händer på neurobiologisk nivå i hjärnan i samband med psykodynamisk korttidspsykoterapi. Man har vid PET-kameraundersökningar funnit serotoninsynerga effekter, och det kommer att bli intressant att se vad detta kan ge i framtiden när det gäller långtidseffekter av psykoterapeutisk behandling och eventuell kombinationsbehandling med läkemedel. Författarna framför nämligen antaganden om att de förändringar på neurobiologisk nivå som åstadkoms genom psykoterapin kan minska risken för återinsjuknande i depression (2010, Karlsson et al.). Psykoterapi är ett mångfacetterat område där vi behöver mycket mer kunskap om hur varje behandlare ska arbeta utifrån sina egna förutsättningar för att bäst hjälpa varje enskild patient som söker behandling för sina svårigheter. 16

Expertgruppens arbete Konsekvenser av riktlinjernas rekommendation av psykologisk behandling Riktlinjerna och rekommendationerna från Socialstyrelsen kommer att få ekonomiska konsekvenser för landstingen eftersom satsningen på kompetensförstärkning i olika delar av vården innebär utbildningsinsatser och sannolikt även nyrekrytering. Psykiatrin inom ÖLL förefaller vara relativt väl tillgodosedd vad gäller den psykologiska kompetensen på de olika enheterna. I primärvården finns en kurator vid varje vårdcentral. Drygt hälften av kuratorerna har idag steg 1-kompetens inom KBT. Ytterligare kompetensförstärkning behövs inom detta område. En del av det psykologiska kompetensbehovet inom primärvården tillgodoses idag genom psykologerna i de psykiatriska konsultteamen som besöker vårdcentralerna i länet. Totalt sett är dock resurserna otillräckliga inom det psykologiska behandlingsområdet. Även inom psykiatrin behövs en kompetensutveckling av befintlig personal inom psykoterapiområdet. De flesta legitimerade psykoterapeuter som är verksamma idag arbetar enligt psykodynamiska psykoterapimetoder och endast ett fåtal av de legitimerade psykoterapeuterna har utbildning i kognitiva metoder. Interpersonell psykoterapi (IPT) är en psykoterapimetod som är mer utbredd utomlands, och det är än så länge ytterst få psykoterapeuter i Sverige som behärskar metoden. Sannolikt behövs vidareutbildning både vad gäller grundläggande och legitimationsgrundande utbildning i både IPT och KBT. Det är viktigt att även försöka förutse framtida behov eftersom många av de legitimerade psykoterapeuter som är anställda inom Örebro läns landsting kommer att gå i pension inom de närmaste 5 10 åren. För att inte hamna i motsatt obalans om några år, är det därför viktigt att fortsätta att utbilda nya psykoterapeuter även i de olika psykodynamiska terapiformerna så att denna terapi inte raderas ut helt ur behandlingsarsenalen i takt med pensionsavgångarna. Som nämnts tidigare, har dynamisk korttidsterapi visat sig ha god effekt vid behandling av depressioner. Det finns också ett gott vetenskapligt stöd för att psykodynamisk långtidsterapi är en verksam behandlingsmetod, bland annat för behandling av de komplexa tillstånd med hög grad av samsjuklighet som är typiska inom psykiatrin (2008, Leichsenring & Rabung). Även i en färsk artikel i Psykologtidningen (Nr 4 2010) lyfter man fram psykodynamisk terapi som en effektiv metod vid behandling av både depressioner och ångestsymptom hos patienter med underliggande personlighetsstörning och hänvisar till både lång klinisk erfarenhet och forskning inom området. Sammanfattningsvis innehåller riktlinjerna ett antal centrala rekommendationer. Övergripande gäller det att bygga upp ett effektivt omhändertagande inom första linjens vård och ett varierat utbud av effektiva behandlingsmetoder genom hela vårdkedjan. För att kunna erbjuda flera olika behandlingsmetoder krävs att hälso- och sjukvården ökar tillgången till psykologisk behandling. Sammantaget kommer kraven om ökad kapacitet inom området psykologisk behandling och effektivt omhändertagande att medföra ökade krav på vården. Det kommer att medföra ökat behov av investeringar i personal och kompetens. Riktlinjerna kan också få organisatoriska konsekvenser. I Örebro län görs bedömningen att de nationella riktlinjerna medför ett ökat förändringstryck på primärvården och psykiatrin. Kortsiktigt handlar det om att öka kompetensuppbyggnaden inom området KBT och IPT, där det finns en bristsituation. En långsiktig ambition är att uppnå balans mellan olika psykoterapeutiska behandlingsmetoder så att patienternas behov på bästa sätt kan tillgodoses. Dock måste dessa utbildningsinsatser intensifieras för att svara upp till de krav som ställs i de nationella riktlinjerna. Socialstyrelsen konstaterar att det saknas tillräcklig kunskap om hur praxis ser ut. Det vill säga vilken vård dessa patientgrupper får idag inom primärvård, psykiatri och somatisk vård samt vad vården kostar. Även i Örebro läns landsting behöver vi ökad kunskap inom detta område. 17

Faktadel; praxis och forskningsrapport Praxis för ångest- och depressionsbehandling i Örebro läns landsting För att få en aktuell bild av hur den kliniska handläggningen av ångest- och depressiontillstånd ser ut i Örebro län, har journalgranskningar genomförts inom primärvården och psykiatrin. Inom primärvården, se bilaga 1 på sida 25 Journalgranskningarna omfattade personer som under 2007 sökte och behandlades för depression vid fyra vårdcentraler i Örebro läns landsting. Vårdcentralerna representerar var sin länsdel samt centrala Örebro. Totalt fanns 571 personer med depressionsdiagnos (depressiv episod, recidiverande depression och förstämningssyndrom) under år 2007 vid dessa fyra vårdcentraler. Av dessa valdes 48 patienter slumpmässigt ut för journalgranskning (12 patienter per vårdcentral). Sammanfattande kommentar: Samtliga personer har haft läkarkontakt. Det var läkaren som i en hög grad gjorde uppföljning via telefon. Vid genomgång av patientgruppen märktes också en högre grad av uppföljning både via telefon och besök i gruppen yngre, sjukskrivna patienter. Den gruppen fick också mer samtalsstöd. Några få personer avböjde medicinering och valde i stället samtal som behandling. Tillgång till både KBT- och PDT-kompetens fanns på vårdcentralerna. I flera fall, främst i äldre åldrar, fanns en hög samsjuklighet med somatisk sjukdom och i yngre åldrar med smärtproblematik. Inom psykiatrin, se bilaga 2 på sida 26 Journalgranskningen i psykiatrin omfattade personer som under 2007 sökte och behandlades för depressiv episod, recividerande depression och förstämningssyndrom vid de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna i Örebro läns landsting. Under 2007 registrerades 1 181 diagnoser inom dessa grupper. Av dessa valdes 48 patienter slumpmässigt ut för journalgranskning (12 per mottagning). Sammanfattande kommentar: Av de undersökta patienterna hade 54 % (26 personer) enbart läkarkontakt under tolvmånadersperioden. Art och grad av medicinsk behandling respektive samtalsbehandling i dessa kontakter förblev oklara. Den låga genomsnittliga besöksfrekvensen hos läkare tyder dock på en huvudsakligen medicinsk kontakt. Detta bör kunna tolkas som att en stor del av patienterna enbart fått medicinsk behandling under perioden. 91 % av samtliga patienter (42 till antalet) fick någon gång under tolvmånadersperioden SSRI/SNRI utskrivet. Antalet besök hos behandlare där fokus främst låg på samtalsbehandling (psykolog, kurator och sjuksköterska), var i genomsnitt 6 8 besök under tolvmånadersperioden. En försiktig tolkning av detta är att endast enstaka patienter erbjudits en tidsmässigt mer omfattande samtalsbehandling. 18

Expertgruppens arbete Forskningsrapport om depression och ångest År 2006 gjordes en studie av depression och ångest av överläkaren i psykiatri, Fides Schückher-Ugge och distriktläkaren Stefan Jansson, båda anställda i Örebro läns landsting. Rapportens innehåll har bäring på programarbetet om depression och ångest. Ambitionen var att göra en kartläggning av de aktuella behandlingsstrategier som används inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting och utifrån dessa få en uppfattning om hur den kliniska verksamheten ser ut i förhållande till nuvarande kunskapsläge. Rapporten redovisar dessutom olika behandlingsstrategier vid depression. En patientenkät skickades till alla läkare inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro län som behandlar personer med depression och/eller ångest i öppenvård. Man fick svar från 26 % av allmänläkarna och 21 % av psykiatrikerna, vilket totalt motsvarade 197 patienter. Resultaten visade att skattningsskalor används i låg omfattning och att annan information än muntlig användes i liten utsträckning. Det fanns en god följsamhet till lokala terapirekommendationer vid val av antidepressiv behandling. Allmänläkarna använde genomgående lägre doser än psykiatrikerna. Få patienter erbjöds kognitiv terapi. Den planerade behandlingstiden var hos de flesta patienter sex månader eller längre. Läkarna fick också svara på ett par öppna frågor där man framför allt önskade ett bättre samarbete mellan primärvården och psykiatrin. Studiens begränsade omfattning innebär att det finns en viss osäkerhet vad gäller resultaten. Den slutsats man drar i rapporten ger visst stöd för att en ökad användning av skattningsskalor, utvecklade informationsinsatser, anpassade antidepressiva doser samt alternativa behandlingsstrategier som kognitiv terapi/ kognitiv beteendeterapi kan leda till ett förbättrat omhändertagande av patientgrupper som lider av depression och ångest. 19

Förtroendemannagruppens arbete Under rubrikerna Om själva uppdraget samt Vårt arbetssätt och våra arbetsgrupper finns en beskrivning om hur förtroendemannagruppen utfört arbetet med medborgardialoger. Våren 2009 användes till förberedelser och dialogaktiviteterna genomfördes sedan under perioden september november. Politiker i länsberedningarna, beredningen för funktionshinder och tandvårdsberedningen har haft dialoger med länsinnevånare. De här frågeställningarna har använts som utgångspunkt för dialogerna: Vilka förväntningar hade du inför kontakten med psykiatrin/primärvården? Vad är ditt allmänna intryck av den utredning och behandling som du fått av hälso- och sjukvården för din depression eller ångest? Vad tycker du har fungerat bra i vården? Vad har inte fungerat så bra? Hur ser du på det bemötande som du fått i vården? Hur ser du på informationen som du fått om din sjukdom? Vilken erfarenhet har du av att vården ger stöd och råd till anhöriga? Kan vården agera mera förebyggande och i så fall hur? Information En del patienter upplever att de inte får tillräckligt bra information om sin sjukdom. Andra upplever bristfällig information om biverkningar av läkemedel. Kommentar: Det kan finnas många förklaringar till informationsbrister. Dels kan det bero på att alla som arbetar i vården inte har den pedagogiska skicklighet som krävs för att ge bra information, dels kan patienters sjukdom försvåra mottagandet av information. Flera har påpekat att det är viktigt att man får information om rutiner och annat som gäller i samband med inläggning på vårdavdelning. Namn på viktiga personer, till exempel läkare, sjuksköterska, kurator, ska framgå tydligt, helst skriftligen. Om patienten hör till ett vårdlag, team etcetera ska också detta framgå tydligt. Några har påpekat att det är viktigt med sysselsättning i anslutning till heldygnsvården. Den vård som erbjuds i heldygnsvården ska vara/kännas meningsfull. Miljön ska vara harmonisk och trivsam och bidra till trygghet. I många dialoger har barnen till psykiskt sjuka uppmärksammats. Dessa barn har det ofta mycket svårt och behöver ett starkt stöd av vården och samhället i övrigt. En del synpunkter handlar om att barnen ibland glöms bort. Beredningarnas arbete har gått ut på att skapa kontakt med personer som var villiga att dela med sig av sina synpunkter och erfarenheter av sjukvården när de sökt för besvär som kan relateras till depression och ångest. För att få kontakt har beredningarna använt sig av flera metoder. Man har annonserat i lokaltidningar och i T-bladet, sökt genom RSMH (Riksförbundet för Social och Mental Hälsa), använt sig av det egna kontaktnätet samt sökt genom psykiatri- och kommunpersonal m.m. Trots intensiva försök att få kontakt med intresserade personer i vårt län blev utfallet sämre än förväntat. Grovt räknat har de förtroendevalda haft kontakt med cirka 100 personer. Utfallet av dialogaktiviteterna sammanfaller i mycket hög grad med resultatet av den genomlysning av psykiatrin som gjordes 2005 på initiativ av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Dialogaktiviteterna har sammanfattats och organiserats under rubrikerna information, anhöriga, bemötande, diagnos/behandling, väntetider och förebyggande. 20