Konsultationsprocessen

Konsultationsprocessen Av Jan-Helge Larsen och Charlotte Hedberg, augusti 2012 Introduktion Vi delar upp konsultationen i en kronologi med tre delar (1-3). Du startar konsultationen i Patientens del och resultatet av ditt arbete ser du i Gemensam del (4). Figur 1. Konsultationsprocessen Patientens del Läkarens del Gemensam del 1. Före 2. Förhållandet 4.förståelse 5. Fördjupning/ förklaring 6. Förklara/ Förhandla- 7. Förhindra/främja 3. Föreställningar Farhågor Förväntningar 8. Följa upp 9. Farväl Att låta patienten komma till tals och berätta färdigt om det eller de problem han söker hjälp för kan uppfattas som en självklarhet. Men det visar sig svårt att förverkliga då vi läkare har svårt att hålla våra egna hypoteser och tankar tillbaka. Läkarens lust och behov av att nyfiket utforska och snabbt lösa problemet tillsammans med en önskan att trösta och lugna tar över och impulserna kommer ofta snabbt (5). Konsultationens uppdelning i 3 delar motverkar detta. Både läkare och patient kan lugnt koncentrera sig i var sin del av konsultationen som sedan knyts ihop i Gemensam del. Samtalet i Patientens del skall handla om patientens egentliga besöksorsak : vad patienten tänkt, oroat sig för och vill ha hjälp med inför besöket hos läkaren. Läkarens del handlar om det medicinska expert arbetet (5,6). Kronologin ovan anger att det är först när Patientens del är klargjord som det är dags för läkaren att börja på sin del. Konsultationen avslutas i Gemensam del och både Patientens och Läkarens del är nödvändiga för att kunna påbörja och slutföra den. Det är i Gemensam del som man kan utvärdera om konsultationen varit patientcentrerad (7-10). Läkarens del är i centrum och det är också den del av konsultationen som alla läkare kan d.v.s. traditionell anamnes, undersökning, utredning, bedömning och journalskrivning. Läkarens del rymmer den noggranna sjukhistorien med rimliga överväganden av olika differentialdiagnoser och utredningar som sedan skall leda fram till en korrekt medicinsk bedömning. Läkarens del är självklart nödvändig för arbetet men den är inte tillräcklig för vad som kan kallas en patientcentrerad konsultation. I patientcentrerat arbetssätt utgår man ifrån att vi som läkare har fått ett dubbelt uppdrag från våra patienter; förutom det nödvändiga uppdraget att ställa diagnos och föreslå behandling har vi också ett pedagogiskt uppdrag i vår roll som konsult. Om samtalet med patienten bara genomförs enligt en traditionell modell med koncentration på Läkarens del uppstår de problem som patienter beskriver, klagar över och till och med anmäler läkare för (11): Patienten kände sig inte tagen på allvar, läkaren förstod inte patientens egentliga problem, fel diagnos, fel behandling, patienten fick inte svar på sina frågor och förstod inte den information läkaren gav. Patientens compliance eller modernare concordance eller adherence blir låg (12) ibland med riskabla konsekvenser. Det är för att försöka lösa dessa problem med s.k. doktorscentrerad arbetssätt som begreppet patientcentrering myntades och det har sedan utvecklats både som samtalsmetodik inom ramen för ett pedagogiskt och etiskt förhållningssätt. (7,10,13). Begreppet finns med i kursbeskrivningar i medicinsk utbildning världen över. Enligt Svenska Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) skall hälso- och sjukvårdspersonal visa respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja en god kontakt 1

mellan vårdpersonal och patient samt vidare se till att vård och behandling så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (14,15). Målet är att patient och läkare uppnår en gemensam grund för förståelse av problemen och hur de kan åtgärdas, samt att de kommer fram till en ömsesidig överenskommelse om åtgärder, planering och uppföljning. Patientcentrering är värdebaserad i linje med HSL s värdegrund med betoningen på patientens autonomi. Patientcentrering är också evidensbaserad då studier har visat att patientcentrering är associerade med: Effektivare konsultationer, patientens problem identifieras mer träffsäkert Förbättrade hälsovariabler som psykisk hälsa, metabol kontroll (Blodtryck, blodsocker osv.) och fysisk funktionsförmåga. Färre läkarbesök och minskad receptförskrivning Minskat behov av diagnostiska utredningar och remisser Förbättrad följsamhet och ökad patienttillfredsställelse Minskat antal anmälningar (se PRISMA, 15,16). Men det finns problem med att överföra dessa mål och evidens till färdigheter, som är lätta att förstå, ta till sig, träna och använda så att det fungerar praktiskt i vardagens patientmöten. Här har den pedagogiska uppfinningen Konsultationsprocessen - modellen ovan med kronologi och tre delar av konsultationen visat sig underlätta (3). Du utgår alltså först från Patientens del och går först när den delen är klargjord vidare in i Läkarens del och konsultationens avslut sker i Gemensam del. Kronologin erbjuder dig en struktur och hjälper till att orientera dig. Var är jag nu egentligen? Är jag i Patientens del, Läkarens del eller Gemensam del? Och om jag nu är i Läkarens del - har jag fått hela Patientens del klar för mig? Konsultationsprocessen har utvecklats i Konsultationslaboratorierna som är en både lärande och utforskande kursverksamhet. Kursdeltagarna tar med sina egna patientfall till kurserna och gestaltar sina patienter och konsultationen med kurskollegan spelas in på video. Gruppen kan sedan utifrån ett konkret material direkt testa olika sätt att bemöta patienten och utforska och ge förslag till lösning av läkarens både kommunikativa och kliniska problem. Resultaten från laboratorierna har sedan testats vidare i ute i verklighetens patientmöten med och utan video och i handledningsgrupper (17,18) Kursverksamheten är omfattande och hittills har ca 4000 allmänläkare gått kurserna och konsultationsprocessen som pedagogisk modell för patientcentrering används i medicinsk grundutbildning i både Sverige och Danmark. De tre delarna kan utvidgas till nio faser, 9 F eller på engelska PRACTICAL (2). Vi redogör nu steg för steg ganska utförligt för varje ett av de nio F inom ramen för de tre delarna. De representerar ett idealtillstånd på samma sätt som en karta bara speglar landskapet. Konsultationen börjar i Patientens del Patientens del består av: 1. Före 2. Förhållande 3. Föreställningar, Farhågor och Förväntningar 1. Patientens Före konsultationen Tankar, känslor och handlingar innan läkarbesöket. Du kan här stanna till och tänka och själv känna efter hur det var den senaste gången du själv var till läkare. Vad kände du i din kropp och vilka tankar hade kommit innan du beställde tid? Var du bekymrad för något? Vad ville du ha läkarens hjälp med? 2

Patientens förberedelse inför en konsultation Du hade förberett dig och en patients förberedelse kan rymma en hel del. När människan märker något i sin kropp, så tänker hon: Vad har hänt? Varför har det hänt? Varför jag? Varför nu? Vad händer om inget görs? Vad skall jag göra? Vem skall jag be om hjälp? (19) Från de första signalerna från kroppen till mötet med dig har han tänkt på vad som är fel, och vilka konsekvenser det kan få. Ibland handlar det om oro för en möjlig dödlig sjukdom - t ex har var femte patient haft tankar om cancer. Patienten pendlar mellan "Det är säkert inte något, och läkaren tycker nog jag är hypokondrisk" till att han säger till sig själv "Det kan ju vara något allvarligt. kanske är det detsamma som NN hade". Det är obehagligt, något som patienten ofta skäms över att erkänna, både inför sig själv och inför andra och låter bli att tala om. Man kan säga att patienten redan har haft sin egen inre konsultation med läkaren och har många gånger tänkt igenom sitt illabefinnande och sina symptom och hur det skall presenteras så läkaren får bästa möjliga information. Ofta har patienten också redan talat med någon om sitt hälsoproblem, läst på Internet eller kanske försökt att behandla sig själv. Patienten kan vara långt framme i tankarna om och handläggandet av sitt problem. För dig gäller det att komma ifatt. Patientens Före finns även vid ett återbesök eller vid uppföljning av en kronisk sjukdom eller en behandling, Patienten har alltid fått fler tankar och har andra frågor och har ofta nya problem eller annan oro sedan det senaste besöket hos läkaren. Läkarens förberedelse inför konsultationen Din förberedelse inför konsultationen är ju vanligtvis att ha läst journalen. Annat som man kanske inte tänker på är läkaren bör skapa sig en kort stund av ro mellan patienterna se vidare under det nionde F. 2. Förhållandet Det finns ett psykologiskt rum mellan mig och patienten hur skapar jag en förbindelse mellan oss? (20) Det gäller att hitta patienten där han är och börja där (21) Meetings between experts Du är expert på att översätta symptom till tecken på sjukdom, undersöka och på att behandla medicinskt. Patienten är expert på sitt eget liv och sin kropps signaler och kan ofta sitta med nyckeln till lösningen på sitt problem (22). Men patienten känner sig ofta osäker och rädd och behöver tid och uppmuntran för att kunna förmedla sina tankar. Inledningen, den första meningen och minuten, är avgörande för resten av konsultationen och för hur patienten känner sig bemött av dig. För att känna sig väl bemött och känna tillit behöver patienten att du visar att du hör och ser henne (23), att du tror på hennes upplevelse av sitt problem och att du vill försöka hjälpa henne. Ditt vänliga välkomnande öppnar upp början för ert förhållande som startar i patientens berättelse : Välkommen, berätta Läkarens vänlighet upplevs i konsultationslaboratorierna som mycket viktig. Låt patienten tala Och du kommer att upptäcka det som alla studier, som dokumenterat tiden för patienters inledande berättelser beskriver - att patienten nästan alltid är klar med sin historia efter högst ett par minuter (24,25). Det här kan låta självklart, och du tänker kanske att det är 3

enkelt att hålla tyst och lyssna några minuter. Men det är först när du tydligt observerar dig själv eller använder video i mötet med den verkliga patienten som du faktiskt ser hur svårt det är. Så snart patienten börjar presentera symptom och problem så börjar du att associera. Och du får automatiskt lust att ställa frågor för att försöka täcka av än den ena än den andra differentialdiagnosen (26). Den impulsen bromsar upp både läkare och patient då värdefull kondenserad anamnestisk information tappas bort och det först nämnda inte alltid är det viktigaste. När patienten börjar berätta kommer vi också att påverkas av patientens känslor antingen vi vill eller inte. Många läkare kan i konsultationslaboratoriet berätta att de blir så påverkade att de blir skrämda eller frustrerade när patienten berättar något dramatiskt. Om patienten berättar om smärta och eller svåra problem försöker vi därför kringgå obehaget och vår känsla av hjälplöshet. Vanligast genom att skapa hypoteser och ställa frågor som brukar ge kontroll över samtalet: Hur länge, när började det, var gör det ont? - den biomedicinska reflexen, (27). Det är en bedräglig impuls därför att den känsla som väcks i dig oftast kommer från patienten, och du skulle istället kunna använda den diagnostiskt. Din känsla visar på vad som troligen rör sig i patienten. Du kan istället möta patienten med det verkar som du har det jättejobbigt! med en sådan bekräftelse infinner sig paradoxalt oftast en lättnad både för patienten och för dig. Tidspressen bidrar också. När vi har hört patienten berätta om sveda och sura uppstötningar, behöver vi väl inte veta mera för att förstå att han har gastrit och för att skriva receptet? Men då har vi gått miste om faderns magcancer, oron för hjärtsjukdom, stressen på jobbet eller den behandling patienten redan har provat. Ju mera rädd patienten är, desto mer begränsat synfält och desto viktigare är behovet av att känna sig accepterad. Förmågan att uppfatta kan ibland vara antingen eller: Får jag hjälp eller inte? Också hörseln blir påverkad av ångest, vissa meningar uppfattas extra tydligt, andra inte alls. Här kommer också läkarens behov av att vilja trösta och hjälpa in: Läkaren försöker ibland på en gång lugna sin patient du skall inte oroa dig för det. Förutom den uppenbara risken med att snabbt försöka lugna patienten på oklara grunder så uppfattar patienten det inte sällan som ett sätt att bagatellisera problemet. En oro att inte bli tagen på allvar och kanske inte heller bli ordentligt undersökt kan börja växa inom patienten. Hur upplever och reagerar patienten på att bli avbruten i början? Så fort du i Patientens del ställer en fråga som utgår från dina tankar avbryter du patienten, som kanske: glömmer vad det var hon kom för - inte kommer fram till det viktiga känner att hon uttrycker sig dumt eller fel tror att läkaren har ont om tid känner att det hon berättar är betydelselöst känner att läkaren ifrågasätter hennes problem. Det är nu du kan ta hjälp och stöd av den kronologiska modellen, den hjälper dig med att ta det lugnt och låta patienten berätta färdigt sin historia. Du är i Patientens del och det är OK bara att lyssna. Ditt läkararbete med den fördjupade anamnesen får sitt utrymme och sin tid i Läkarens del och din förklaring och kanske tröst sin tid i Gemensam del. HUR? Hur gör du för att se och höra patienten, visa att du tror på upplevelsen av hennes problem och att du vill hjälpa henna? Du börjar med ett välkomnande och ger ögonkontakt Inled med öppen fråga: Berätta, vad du vill ha hjälp med (idag)(akut mottagning) eller vad är viktigt för dig att vi ta upp idag (återbesök/ informationsbesök) Du lyssnar lugnt av patienten Du bekräftar patientens upplevelse eller känsla, validerar, ger kvitto. Hm, ja, nick, oj då, 4

Berätta mer... Upprepa patientens sista ord frågande Nicka och vara tyst Det låter besvärligt, jobbigt, bra, skönt Jag kan se hur svårt det är för dig, att du har ont etc. Du har haft det kämpigt förstår jag Kan du säga något mera om det? Vill du komplettera med något? Då förstår jag varför du kommer/ vad bra du kom! Bra, då förstår jag hur du tänker Det var klokt tänkt, det var en bra fråga, Jag ska försöka hjälpa dig så gott jag kan... och undersöka dig (Att hjälpa kan också betyda att vara tillsammans med patienten, att lyssna och ledsaga.) Till patienten som ber om speciella undersökningar remiss, recept eller sjukskrivning: Vad bra, då vet jag vad du önskar, kan du berätta lite mer om varför? Du sammanfattar eller upprepar det patienten har berättat i mindre eller större portioner - vilket ger klarhet i vad som kommunicerats och vad som missuppfattats eller glömts och också fungerar som en bekräftelse på att du verkligen lyssnat. Patienten är klar med sin berättelse när du sammanfattar vad han har sagt och han svarar ja på din fråga: Har jag förstått dig rätt? Eventuellt kan du fråga: Vet jag nu allt du ville berätta eller vill du tillägga något? Är det något mer du vill ta upp i dag? Det är ju inte alltid det viktigaste problemet patienten berättar först och om en sköterska bokat in tiden kan patienten angett en annan besöksorsak än det svåra, oroande, känsliga problemet. Patienten behöver stöd, inget ifrågasättande, eller frågor som kan uppfattas ifrågasättande. En patient som är mångordig och tar om gång på gång för att försäkra sig om att läkaren förstått kan få hjälp att gå vidare om han får en tillräcklig bekräftelse: Då förstår jag hur besvärligt du haft det. Patienten kanske haft behov att legitimera sin besöksanledning och blir lättad med läkarens bra att du kom när du har så mycket tankar runt detta Patienter som har många problem hjälper läkaren med att sammanfatta, kanske skriva ner problemen en i taget. Så har ni en lista framför er att tillsammans se över. Räcker tiden inte till så väljer ni det som är viktigast för patienten eller för dig - den här gången. Patienten som inte berättar så mycket behöver uppmuntrande små upprepningar sammanfattningar eller kvitton längs vägen. Och de patienter som berättar om problem eller händelser som du upplever ligger utanför din möjlighet att påverka eller hjälpa: sammanfatta! som en bekräftelse på att du har lyssnat. Vi vet ju att ha blivit lyssnad till är ofta en hjälp för att komma vidare och leva vidare med svårigheter. Om patienten är mångordig eller flera gånger faller dig i talet behövs upprepade sammanfattningar patienten är troligen rädd. Erfarenheter från Konsultationslaboratoriet = kvitton saknas Vad är svårast att träna? Jo det är den känslomässiga bekräftelsen eller det som i psykologin kallas validering. Att bekräfta att man förstått att patienten har ett problem som inte bara är kognitivt utan har en känslomässig betydelse kallas här att ge ett kvitto Läkarna lär sig under kurserna ganska snart att ge utrymme åt patientens berättelse under samtalet första minuter och ger en god sammanfattning av berättelsens kognitiva innehåll. Men ofta saknas läkarens känslomässiga bekräftelse. Vi vet att patienten ofta känner sig mycket nöjd och väl till mods när läkaren säger: Nu förstår jag hur orolig du har varit, eller Det måste varit jobbigt för dig i din situation att vänta så länge. Några läkare avstår emellertid medvetet och värjer sig: Det kan ju uppfattas som att jag håller med patienten? Jag menar ju inte att det finns anledning att oroa sig för lite magkatarr, eller att man har rätt att klaga över väntetider på en överbelastad akutmottagning. 5

Men det är ju ett missförstånd. Det att förstå och uttrycka sin förståelse för patientens upplevelse är inte detsamma som att läkaren tycker likadant. (Men kanske skulle läkaren själv som patient känt sig illa till mods efter orolig väntan på en akutmottagning? ) En läkare som vänligt lyssnar och bekräftar hjälper patienten till att känna sig bättre till mods och då kan patienten också presentera sina problem mer tydligt och ta till sig information så mycket bättre. 3. Föreställningar, farhågor och förväntningar Patienten har rätt att få hjälp men du själv har också rätt att få ett ordentligt svar på hur han tänker och vad han vill ha hjälp med. För de flesta patienter är det inte så svårt att berätta om den kognitiva sidan av sitt problem, medan den emotionella ofta är förbunden med skuld, skam, mindervärde, maktlöshet och ångest, d.v.s. negativa känslor som hålls tillbaka. Därför ska dina frågor liksom en nyckel försöka öppna de rum av tankar och känslor som patienten kanske inte har formulerat ens för sig själv. Särskilt viktigt är det att ta sig utrymme vid barns hälsoproblem, där läkare kan glömma att utforska föräldrarnas tankar, oro och kunskap om barns kroppsliga reaktioner. Erfarenheter från konsultationslaboratoriet är att läkarnas vanligaste problem har att göra med att patientens egentliga besöksorsak inte klarlagts. Alla de oklara, långa konsultationerna som läkarna tagit med sig in i laboratoriet och där också bedömningarna blivit oklara handlar nästan alltid om detsamma: Läkaren har tagit sig an symptomet och problemet utan att ta reda på hur patienten tänkt och känt och vad patienten vill ha hjälp med. Läkaren har tagit fasta på symptomet i sig, men det är ett bedrägligt misstag då det inte finns något sådant. Patienten har ju redan tolkat sitt symptom, gett de ofta oroande innebörder och först därefter presenterat det. Det blir så besvärligt för läkaren som inte vet patientens besöksorsak d.v.s. hennes tankar, oro eller önskemål. Här talar vi i vår F kronologi om de 3 F, Föreställningar (tankar) Farhågor (oro) och Förväntningar (önskemål) eller i internationell engelsk tappning om ICE (ideas, concerns and expectations (13). Exempel: Klargörande av de tre F Många patienter berättar om sitt symptom och vad som har hänt, men inte om vad de har tänkt om innebörden av symptom och problem: En patient söker för ont i bröstet. Läkaren får en klockren anamnes på refluxbesvär och skriver ut Omeprazol. Journalanteckning och diagnosen är av högsta medicinska kvalité. Men när patienten ska hämta ut medicinen får han veta att det är magmedicin. Därför söker han akut på kvällen för sitt hjärta Det är (igen) den innebörd som patienten lägger i sitt symptom som oftast bestämmer patientens upplevelse: En patient med svår smärta i sin fot hade utretts extensivt utan någon tydlig medicinsk förklaring till den svåra smärtan och tills sist hade smärtkliniken ställt patienten på morfin. På sjukhemmet undrar läkaren om det var något speciellt hon oroade sig för med foten och då berättade patienten det för henne självklara, att så ont har man i början av kallbrand som snart skulle sprida sig uppåt benet med amputation eller snar död som följd. Detta klargörande om patientens oro samt demonstration och information om god puls i foten som tecken på god cirkulation samt en förklaring av trolig artros med inflammation hade till följd att NSAID räckte att dämpa patientens smärtupplevelse och morfinbehandlingen kunde sättas ut. Patientens presentation av sitt symptom påverkas av den ambivalens som är förknippad med att ha symptom. I ett hörn av patientens medvetande kan symptomen tolkas som hotande för hälsan ("det är säkert något allvarligt"), medan resten av medvetandet uppfattar det - och önskar att uppfatta det - som ett helt banalt hälsoproblem, som läkaren säkert kan lösa ("det är nog ingenting"). Den ångestfyllda delen av patienten kan ibland då vara benägen att undanhålla viktiga upplysningar för läkaren i hopp om att det egentligen inte är något onormalt. Detta liknar den process som leder till att patienten söker läkare för sent när hon 6

har märkt en knöl i bröstet. Farhågorna för diagnosens konsekvenser, och insikten att det man märker har något med en själv att göra, medför att man väntar. Varför underlättar det att tidigt få fram patientens förväntningar? Här talar man ibland om handen på dörren besöksorsaken: En patient med plötslig ont i knäet hade läst på Internet om MR undersökning. Läkaren undersökte det onda knäet och fann en tendinit och föreslog NSAID preparat och quadriceps träning. På väg ut i dörren säger patienten: Men varför får jag ingen MR-undersökning? Så får konsultationen börja om igen... och läkaren kanske upplever patienten som krävande. Att tidigt i konsultationen lista patientens problem inklusive de 3 F undviker onödigt arbete och frustration för både patient och läkare. De flesta människor väntar med att gå till allmänläkare, tills de har sparat ihop ett par problem, några kommer med en lång lista. Om man bara har 10-15 minuter till en konsultation, är det svårt att hinna mera än 1-2 hälsoproblem. Till patienten som går över till att tala om nästa hälsoproblem kan du t.ex. säga: Du säger du har fått ont i magen och är bekymrad för, om det kan vara början till magsår, och nu säger du, att du också har problem med höger knä. Har du mera, du vill tala med mig om? Efter att ha fått ihop patientens verkliga eller bildliga lista behövs patientens 3 F för varje problem och avslutningsvis ett vad är viktigast för dig just nu? (13). Det är ett enkelt och snabbt sätt att få hjälp med att prioritera. Patienten görs på så vis tidigt ansvarig för vad som kommer att tas upp i konsultationen. Genom att avgränsa problemen ger du dig själv bättre möjlighet att gå grundligt tillväga. I din sammanfattning visar du att du lyssnar, och det blir tydligare för er bägge, vad patienten önskar att samtalet skall handla om. Men för att undvika eventuella missförstånd - det är inte enbart patientens agenda som avgör vad konsultationen kall handla om! Du som läkare har sedan ditt ansvar att för att lägga till det som du bedömer som viktigt att ta upp i Läkarens del vid dagens besök. HUR: Vad är patientens tankar om problemet och vad vill han ha läkarens hjälp med? Om patienten får berätta fritt och känner sig trygg kommer ofta spontant en eller flera av patientens föreställningar, ibland oro och förväntningar på besöket. Men för att du säkert skall ha klargjort detta har du god hjälp av ett antal nyckelfrågor (28). Här kommer några förslag utifrån dessa kan du finna formuleringar som passar dig och situationen: Nyckelfrågor om patientens föreställningar, farhågor och förväntningar (de tre F:en) Föreställningar = Tankar. Patientens egna tankar och förklaringar Vad har du själv tänkt om det här? När man har haft några symptom ett tag, börjar de flesta människor att tänka... vad har du tänkt? Har du själv tänkt att dina besvär har samband med någonting? Du har nog redan haft tankar om X (ditt hälsoproblem), du känner ju din kropp bäst, vill du berätta lite om det? Hur tänker du då? (fördjupning) Vad har du mera tänkt kring dina besvär? (patienten kan ha flera föreställningar om sitt problem) Farhågor = oro - Är det någonting speciellt du oroat dig för? Om det är något du oroat dig för är det bra för mig att veta det. Jag vill ju försöka svara på de frågor du har. Du sade att du var orolig, hur menar du? Förväntningar = Önskan Jag vill självklart försöka hjälpa dig med X är det någonting speciellt du tänkt skulle bli gjort här idag eller du vill ha (min) hjälp med? Och det som du tänkte jag kunde hjälpa dig med i dag var...? Är det något särskilt du tänkt skulle göras undersökning eller prov? Vad skulle du önska jag gjorde i dag? 7

Klargör de tre F med att sammanfatta och ge kvitto på tanke, oro och önskan. Om patienten inte har fått en (tillräcklig) bekräftelse från dig kommer patienten ofta fortsätta att förklara och försöka övertyga för att få din förståelse. Så länge patienten känner sig osäker på om du vill hjälpa henne får ni inte en ordentlig dialog: Kommer denna läkare att förstå mig och hjälpa mig? Det löses ofta av klargörande och bekräftelse: Då förstår jag att du blivit orolig om du tänkt att det kunde vara cancer. Bra att du kom så du kan få detta ordentligt utrett. Då förstår jag; du har tänkt att antibiotika skulle vara bra att ta redan nu i början av din förkylning så du säkert är frisk på ditt nya arbete på måndag. Om patienten önskar speciella undersökningar, medicin eller sjukskrivning. Bra! då har jag fått en uppfattning om hur du tänker om detta. Det skall jag förstås överväga när jag för att kunna försöka hjälpa dig går vidare med frågor och undersökning. Att hjälpa kan (igen) också betyda att vara tillsammans med patienten, att bekräfta, lyssna och ledsaga. Det är alltså (igen) viktigt att betona att när du i början av konsultationen, i Patientens del klargör patientens förväntningar innebär det inte är att du ska tillgodose dem. Du som läkare skall göra ditt arbete i Läkarens del och först i Gemensam del efter samverkan med patienten föreslå fortsatt handläggning. Om du då informerat och utbildat patienten under vägs blir patienten betydligt bättre rustad att förstå och förhålla sig till sina problem och önskemål. Erfarenheter från konsultationslaboratoriets läkare: Hur skall jag klara av att sätta gränser? Skall patienten bara få beställa? Hur skall läkaren då klara av att sätta gränser? Läkare blir oroliga för att fråga om patientens föreställningar, patienter tror så mycket konstigt och måste jag verkligen reda ut allt det? Och så ännu mer oroliga över att fråga om vad patienten önskar: Blir jag då inte tvungen att göra som de säger och reduceras till en utförare av patientens beställningar? Vad blir då av med min professionalitet? Patienter som har egna förslag på utredning och behandling upplevs också ibland som om de ifrågasätter läkarens auktoritet. Läkaren försöker då möta denna frustration med föresatsen jag måste bli bättre på att sätta gränser. Den vanliga återvändsgränden blir tyvärr ofta att läkaren helt hoppar över Patientens del för att snabbt ägna sig åt Läkarens del. Men så försitter läkaren sin möjlighet att förstå sin patient och anpassa sin pedagogik och hamnar i stället i argumentation med patienten och får så igen ett förstärkt behov av att sätta gränser Ett vanligt exempel är patienten som söker för sin enkla ÖLI. Läkaren som nästan direkt förstår att patienten drabbats av ett virus vill undvika onödig antibiotikaförskrivning. En snabb undersökning, informera om virus är väl bäst för att på så vis undvika krav och tidkrävande samtal om antibiotika? Men patienten kommer då att istället i slutet av konsultationen ställa sin fråga: Jag har tidigare alltid fått antibiotika av Dr. Frisk och då har det ju gått över redan på 3-4 dagar Om patienten ställer frågor om sina symptom eller genast vill ha remissen, intyget eller medicinen så säger du ganska enkelt att du återkommer när du har undersökt och klargjort problemet. Här kan du lita på kronologin i konsultationsprocessen, du skall ju återkomma med svar först i Gemensam del. Det kan också ta emot att fråga om oro när man redan tror sig veta att patienten är orolig för cancer. Och om jag frågar kanske jag väcker en onödig oro? Eller du uppfattar oron som en självklarhet som därför inte behöver verbaliseras. Men våra erfarenheter från konsultationslaboratoriets patienter är det helt motsatta. Erfarenheter från konsultationslaboratoriets patienter. Hur upplever patienten det att få frågor om 3:e F tanke oro och önskan - vad fungerar bra? Om doktorn frågar: Är det något särskilt du oroat dig för - är det något viktigt du vill ha svar på innan du går härifrån idag? Då upplever patienten både läkare-patienten men även den verkliga en lättnad och det är sällan läkaren inte får ett specificerat svar med närhet till allvarlig sjukdom. Människor blir rädda när kroppen ger signaler som kan förknippas med sjukdom. När du då frågar om oro visar du att du tål att höra svaret. 8

Att patienten har upplevt att du har lyssnat på honom, att han har känt sig förstådd och att han märker att du vill försöka hjälpa honom, är en förutsättning för att han ska vilja lyssna på vad du säger i fortsättningen. Om du får fram patientens sjukdomsuppfattning så har du den till hands när du senare tar den med i din förklaring av patientens symptom i Gemensam del (29). Då kommer patienten i högre grad att känna sig förstådd och uppfatta dina råd som meningsfulla. Tolkade samtal: De tre F:en Patienten har kanske inte tillräckliga språkkunskaper och du behöver samarbeta med en anhörig eller en professionell tolk. När du har tolksamtal underlättar du för dig och patienten om du instruerat tolken redan innan samtalet: Jag kommer att tidigt i samtalet vilja veta hur patienten och nära anhöriga har tänkt omkring symptomet, om något har oroat som tecken på allvarlig sjukdom och vad man önskar att sjukvården skall göra ex röntgen, intyg eller liknande. Om patienten inte kan svara på 3:e F - ett diagnostiskt redskap När konsultationer går snett beror det ofta på att vi inte får klargjort dessa tre F. Om du inte har de klara för dig saknar du en riktning för det vidare samtalet. Men om du inte kan få patienten att berätta om föreställningar, farhågor och förväntningar och alltså reflektera över sin situation kan det bero på att patienten är i kris eller är på väg in i en demens, är psykotisk eller har en beroendeproblematik eller helt enkelt inte förstår på grund av begåvningshandikapp. Så bara genom att fråga efter de tre F:en och lägga märke till svaren - kan du ibland få viktiga diagnostiska informationer. Patienten är oftast inte ensam om att ha tänkt, oroat sig eller ha förväntningar på besöket utan även anhöriga. Om besöksorsaken förblir oklar, löser det sig inte sällan med vad tänker din fru, man, barn om detta? 4 Förståelse Jag vet först vad jag sagt när du har svarat Att förstå är att förändras Förståelse är ingen självklarhet. Förståelse skall vara handfast och konkret, inte något man gissar eller tolkar sig till. Det enda sättet patienten vet att han har blivit förstådd är när läkaren sammanfattat patientens berättelse och tagit med patientens föreställningar, farhågor och förväntningar. Först när det är gjort är det dags att avtala vad konsultationen skall handla om och gå vidare till Läkarens del. "Utifrån det du har berättat för mig förstår jag att..., att ditt huvudproblem är, och du har haft det på det eller det viset och.., och att du har tänkt att det kunde beror på det eller det, att du har oroat dig för och att du tänkt dig få hjälp här främst med? Har jag uppfattat rätt?" Denna sammanfattning är utformad som ett kontraktsförslag med utgångspunkt i patientens egen berättelse. Om patienten rättar dig i något du har missuppfattat kan du säja: Förlåt. Jag hade fel. Det hörde jag inte/hade jag inte tänkt på. Vanligtvis har patienten flera problem med och använder ofta det första och minsta till att testa dig. Fråga därför: Har du mera du vill tala med mig om i dag? Om du använder ordet annat kan patienten uppfatta det som det första problemet var oviktigt.. När vet vi att vi förstår? Utveckling av läkarens empati under konsultationen Att allmänt tala om att läkaren är förstående ser förstående ut eller lyssnar förstående är inte tillräckligt. När vet läkaren egentligen att hon/han förstått patienten? Vi påstår att det är först när läkaren klargjort patientens 3 F och sammanfattat dem. Vi ser tydligt i konsultationslaboratorierna hur bilden och upplevelsen av patienten förändras när den konkreta förståelsen landar i läkarens inre blick. Patienten förvandlas från att ha varit en typisk smärtpatient eller typisk gynekologipatient (beskrivningar som ofta gömmer en dold frustration och kanske en hjälplöshetskänsla) till en intressant enskild 9

individ. En intressant människa med ett problem som skall lösas och en människa jag kan förstå och sånt gillar doktorer att ta itu med! Kanske t.o.m. ett det kunde ha varit jag landar för några sekunder i läkarens medvetande. Läkarens egna tankar klarnar, frustrationen minskar eller försvinner och uppdraget förenklas. En kunskap om patientens tankevärld underlättar för läkaren att skilja på patientens och egna känslor och underlättar läkarens vidare huvudsakligt kognitiva arbete under Läkarens del. När patienten och läkaren har olika syn på problemet När du sammanfattar din förståelse av Patientens del blir det tydligt för dig hur patienten tänker och önskar och du blir tidigt klar över om det finns en diskrepans mellan din uppfattning av problemet och patientens. Om det är en diskrepans så får du ha uppmärksamheten riktad på det problemet under Läkarens del. Där har du nämligen chansen att arbeta med att involvera patienten i hur du som läkare tänker under anamnes och statustagning och vilka hypoteser du arbetar med. Om ni har olika syn eller agendor så vet du också att det kommer att behövas ett noggrannare arbete under Gemensam del. Att redan tidigt i konsultationen känna till det gör att du sparar tid och blir effektivare. Om patientens önskar sjukskrivning eller sömnmedicin är det viktigt att du bekräftar att du har förstått patientens önskemål: Då förstår jag vad du önskar, sjukskrivning, tabletter etc.. Om detta inte är på plats så finns risken att du inte får en tillräcklig bra anamnes därför att patienten är upptagen av att legitimera sitt besök. Du kan t.ex. säga: "Ja, jag förstår att du har en besvärlig situation med din dåliga sömn, och att du tänkt att vore bäst att få sömntabletter och bli sjukskriven. Vad bra, då vet jag hur du tänker. Tidiga nej-svar, tillrättavisande och riktade frågor innan du har hela Patientens del klar fungerar som "öron-proppar" och ni kan lätt hamna i argumentation. Argumentationen kan sedan uppta hela konsultationen och du går miste om viktig information. Och nu kan du gå vidare in i Läkarens del efter att du sammanfattat och kanske frågat: Vet jag nu allt som behövs? Eller finns det ytterligare något/mera som du vill tillägga eller som du tycker jag bör veta innan jag börjar ställa mina frågor och undersöker dig? 5. Läkarens del Fördjupning - förklaring I Läkarens del är läkaren i sin värld, hypotesskapande och prövande fram till den bedömning han informerar sin patient om. Uppgift: Kompletterande frågor till patientens berättelse utgående från ditt medicinska perspektiv och din undersökning ledande till en förklaring. Redskap: Den strukturerade medicinska anamnesen och ibland en social anamnes samt kroppsundersökning, laboratorieundersökning, röntgen remiss osv. Denna 5:e fas ingår som en självklarhet för dig som läkare, men vi skriver om den ändå för fullständighetens skull. Fördjupning av anamnesen, undersökning och förklaring Det är här du kan testa dina differentialdiagnostiska överväganden. Du ställer frågor om de övriga organsystem som kan vara relaterade till patientens symptom och hur problemen påverkar patientens liv. Utgående från patientens berättelse ska du nu översätta den till en medicinsk anamnes. Det är i denna fas som du kan ställa dina fokuserade och avgränsande frågor hur länge hur började det vad lindrar eller förvärrar hur påverkas ditt liv?. Här går du fram efter din egen sjukdomsmodell, som inte behöver sammanfalla med patientens. Han kan t.ex. ha uppfattningen att magsmärtorna orsakats av en burk för gammal tonfisk, medan du faktiskt vill försäkra dig om att han inte har blindtarmsinflammation. Ibland är det också nödvändigt att undersöka det som patienten oroar sig för. En patient med knöl i vänster bröst som oroar sig för sitt hjärta, där lyssnar du också på hjärtat och det är enkelt att förstå meningen med det. Den patient som önskar en datortomografi på sin buk på 10

grund av oro för cancer behöver en noggrann undersökning i Läkarens del, och en involvering av patienten i din genomgång av status och labprover. Du sparar din förhandling med patienten om datortomografin till Gemensam del då du står på en mer stabil grund för din bedömning I Läkarens del har du en chans att i mesta möjliga mån involvera patienten i hur du tänker och varför du undersöker. Meningen med det är att ge patienten underlag för att förstå och få del av din medicinska kunskap. Du kan göra det lätt för dig genom att tänka som en pedagog. Som exempel patienten med högt blodtryck, här frågar du först patienten innan du börjar din checklista: Vad känner du till om högt blodtryck? Om då patienten redan vet att det kan ha samband med ärftlighet, stress, övervikt, alkohol och motion är din uppgift enkel, och om någon förklaring fattas passar du på att informera om sambandet innan du ställer dina frågor. Livsstil och alkohol är känsliga ämnen och om inte patienten förstår meningen med dina frågor om livsstil, kan de uppfattas som moraliserande. Sätts frågorna om livsstil i sitt sammanhang och patienten i Gemensam del ges ett underlag för att testa vad som händer med blodtrycket om livsstilen förändras, blir det intressant. Kanske det finns något du kan göra så att du slipper ta medicin? Dokumentation: I Läkarens del gör du det traditionella läkararbetet och sammanfattar det i din journalanteckning. Patientens del och Gemensam del är svåra att beskriva enkelt, vilket kanske också är skälet till att de kan riskera att glömmas bort - särskilt i vår tid där dokumentation av enkla parametrar har blivit till indikatorer på läkararbetets kvalité. Vi har ingen tradition för att anteckna patientens föreställningar, farhågor och förväntningar fast det kanske kunde vara värdefullt. Men dokumentation är inte allt och vissa saker som patienten sagt i förtroende till enskild personlig läkare vill patienten ibland helst stannar där och det är ju inte fel om det inte är av direkt betydelse för den fortsatta vården. En viktig påminnelse för en läkare som vill följa ett patientcentrerat arbetssätt är att journalens mall för dokumentation inte kan användas som utgångspunkt för hur samtalet skall föras! En patient som inte ges utrymme för att själv beskriva sitt problem och som skall svara på frågor uppställda enligt journalens dokumentationsordning som en checklista får lite eller inget alls ut av konsultationen. En patient som svarar på frågor utan att förstå meningen med dem, ger sämre svar och läkarens möjlighet att utbilda patienten glöms. När du arbetar patientcentrerat för en allians med din patient och med syftet att utbilda involverar du i möjligaste mån patienten i meningen med dina riktade frågor. Ett enkelt exempel: Nu när vi arbetar med möjliga orsaker till ditt höga blodtryck så vet man att det kan vara ärftligt finns det någon med högt blodtryck i din släkt? Gemensam del 6. Inbjudan till och utveckling av dialog Förklara och Förhandla När du har avslutat din utfrågning och dina kliniska och eventuella parakliniska undersökningar är det din tur att ge patienten en samlad förklaring med utgångspunkt i en resumé av patientens historia och de tre F:en. Se Gemensam del som en bild framför dig: Du lägger fram Patientens del bredvid Läkarens del och så tittar ni tillsammans på dem. Det är klargörande både för patienten och läkaren att i slutet av en konsultation återkomma till patientens egentliga besöksorsak och lägga till läkarens preliminära bedömning samt i möjligaste mån underlag för den bedömningen. Läkaren: "Du har nu hostat i 2 veckor och är bekymrad för om det kan vara lunginflammation eller astma och undrar om du inte skall ha antibiotika eller astmamedicin. När jag frågar dig de tecken som finns på lunginflammation: feber, upphostningar och andnöd så har du inte haft det, och vid min undersökning var dina lungor och din lungfunktion bra. Du har alltså varken lunginflammation som kräver antibiotika eller astma. Du är mest besvärad av hostan om natten något som är typiskt för virus som retar i torra luftvägar och särskilt när man sover 11

med öppen mun eftersom näsgångarna svullnat, så vad säger du om en medicin som sväller av och råd om att lindra torrheten? Och att du ringer om du inte är bra om några dagar?" Eller: "Du sa att du har känt några plötsliga hugg i bröstet. Du oroar dig för att det kunde vara kärlkramp som din mamma har. Dina hugg är sekundsnabba och är beroende på hur du sitter eller rör på armarna. Vid kärlkramp får man en längre smärta som är oberoende hur man rör sina muskler. Jag har nu lyssnat på ditt hjärta, EKG har tagits och mätt blodtrycket och blodvärdet. Allt detta var normalt. Dessutom har jag känt att dina bröstmuskler var mycket ömma. Så jag tror att dina bröstsmärtor kommer från musklerna. Du kan få bort smärtorna genom att tänja ut musklerna, som jag visade dig". Om du också vid din undersökning lyckas reproducera smärtorna, ökar du patientens kunskap. Förklaringen tar sin utgångspunkt i patientens förklaring som jämförs med läkarens bedömning under Läkarens del. Detta är innehållet i läkarens förklaring. Här blir det som en extra kontroll att patienten inte har frågor hängande i luften. Vad tänker patienten om det du har sagt? Du kan t.ex. säga: Så här ser jag på det. Har du några fler frågor? Vad tar du med dig från det här besöket? Du kan också be patienten sammanfatta utbytet av konsultationen och då kommer en möjlighet till för patienten att ställa ytterligare frågor: Ja jag förstår nu att min dotters syn inte är påverkad av den här ögoninflammationen och att det är ett virus som går över av sig själv.- Men är det här något som smittar? Och vad är det som är farligt för barns syn egentligen? Min mamma tror att det är fel att hon sitter och läser i mörker - stämmer det? Men om patient och läkare har skilda åsikter så behövs en förhandling. Förhandling Patientens och läkarens autonomi är grunden för den Gemensamma delen. Patienten ber om en konsultation och frågar om råd men bestämmer själv om råden följs. Patienten skall enligt grunden för ett patientcentrerat förhållningssätt ges bästa underlag för att själv ta beslut om hälsa och sjukdom. Läkaren har sin autonomi och sina begränsningar inom sina professionella ramar, bl.a. medicin, lagstiftning, tid, ekonomi etc. Den Gemensamma delens mål är att uppnå enighet mellan dig och patienten om vad som ska göras åt hälsoproblemet. Man kan också se det som att du skall försöka upprätta en allians tillsammans med patienten mot sjukdomen eller hälsoproblemet. Om din och patientens sjukdomsuppfattning stämmer överens och det råder enighet om behandlingen, t ex hostmedicin för hosta eller penicillin mot halsfluss, kan konsultationen snabbt avslutas och patienten kommer troligen att följa behandlingsförslaget. men om du och patienten inte kan komma fram till en gemensam plan, beslut eller uppföljning behövs en förhandling och därefter kan läkare och patient återigen se på problemet tillsammans. Vad är patientens 3 F och vilka är läkarens föreställningar farhågor och förväntningar. Här kan både patient och läkare ha nytta av att skilja på fakta och värderingar. Ett vanligt exempel är patientens som önskar lugnande tabletter eller sömnmedicin och där läkaren tagit för givet eller glömt att informera patienten om att det är omsorgen om patienten med oro för de biverkningar och framtida möjliga skador som gör att receptet inte omedelbart skrivs. Likaså kan den först avslagna önskan om recept på antibiotika se annorlunda ut - patientens farhåga att som tidigare insjukna i en lunginflammation i samband med utlandsresan kan efter läkarens information om att allt talar för en virusinfektion kompromissas till en fördjupad undervisning om symptom på antibiotikakrävande infektioner och landa i en gemensam överenskommelse om att bara ta antibiotika vid behov och ett reservrecept skrives. En patient med återkommande vaga kroppsliga symptom som gång på gång förknippas med tankar på allvarlig dödlig sjukdom och som önskar extensiva utredningar kan efter fördjupad genomgång och sammanställning klara av att lyssna och ta in läkarens förväntan att kunna hjälpa patienten med denna plågsamma oro genom att skifta perspektiv till ängestens olika ansikten. 12

Varje referensram behöver ett eget språk exempelvis ett språk som fokuserar på känslor i den psykologiska referensramen, där kroppsliga reaktioner och symtom är ett uttryck för patientens känslor (29). Ibland är målet att få till stånd en kreativ kompromiss där förhållandet med patienten är viktigare än att läkaren får rätt. En patient med mycket oro som kräver undersökningar, önskar återbesök och har medicinskt färdigbehandlats upplever en stor lättnad når läkaren bokar in tre återbesök med två veckors mellanrum för uppföljning. Läkaren kan ibland vara den bästa medicinen (7). I okomplicerade fall blir behandlingskontraktet en självklarhet: halsfluss, fotvårta, ett blödande sår eller ett brutet ben. Vid andra tillfällen blir förhandlingen en kardinalpunkt. Det finns symptom som vi uppfattar så alarmerande att en förhandling knappast kan komma på tal, t ex misstanke om hjärtinfarkt, blindtarmsinflammation, brusten extrauterin graviditet osv. Här är det handling som gäller. Men om du i en vanlig konsultation inte lyckas uppnå gemensam förståelse, bör du överväga om du vill kräva att din uppfattning av vad som är nödvändigt skall råda. Du skall bara ge patienten ett bästa underlag men därefter väljer patienten även om du personligen hade gjort ett annat val Patienten har i varje fall rätt att välja mellan att ta emot eller säga ifrån du är ju konsult. I samtal med patienter som har en kronisk eller allvarlig sjukdom är upprepade fördjupade konsultationer viktigt för patientens möjlighet att kunna leva vidare med svåra symptom och oro för sitt liv. (12). HUR: Verktyg: Att undersöka Patientens del och förklara din egen, Läkarens del. Att respektera patientens autonomi och din egen och vårdens gränser. Läkaren är konsult och själv underkastad sina professionella och ekonomiska ramar. Detta kan ibland behövas göras än mer tydligt: Du plågas av sömnproblem och det särskilt nu när du druckit för mycket alkohol, och du önskar insomningstabletter för att du är rädd för att inte klara av jobbet utan sömn. Min bedömning är att ditt sömncentrum störts av alkoholintaget och att sömnmediciner kan göra din sömn på sikt än mer ytlig och dålig. Min farhåga är att du blir beroende av den sömnmedicin du önskar, och att den bidrar till det alkoholsug du kämpar med. Jag vill därför inte ge dig den medicin du föreslagit, jag har andra alternativ. Erfarenheter från konsultationslaboratoriet Jag vill ju att patienten skall vara nöjd när hon går från mig. Många kollegor har det inte bra om de känner att patienten inte är nöjd vid slutet av samtalet: Om man nu lyfter fram det patienten vill t.ex. sömntabletter eller antibiotika och sedan ordentligt motiverar varför man inte ger dem det och patienten ändå verkar missnöjd vad gör jag då? Och vad gör jag om patienten börjar argumentera igen fast jag gjort som man skall? Rådet är här återigen att det kanske finns någon annan oro eller önskan som inte blivit klarlagd, så försök återigen mjölka ut patientens 3 F (31). Om du känner dig trängd är det oftast patienten som smittat dig patienten känner sig trängd av att inte tillräckligt tydligt kunnat berätta det egentliga behovet eller inte uppfattat svaret. Sammanfatta! Bekräfta! Fördjupa! Konsultationen er mötesplats för många motstridande intressen (patientens önskemål, det medicinska, ekonomi, lagstiftning osv.) där det ibland inte är möjligt att alla blir nöjda. Försök i din förhandling att hålla isär sak och person. Men om du gjort ditt bästa och är klar över förloppet i konsultationsprocessen är det ändå till sist din professionella autonomi som är viktigast, det att du själv är nöjd med ditt utförda arbete. Och glöm inte bort att en patient i kris, eller med beroendeproblematik eller på väg in i en demens inte riktigt förstår sig själv eller sina behov och heller inte kan göra dem förklarliga för omgivningen. 7. Förhindra/främja - vid ändring av livsstil eller medicinordination Uppgift: Att undersöka hur patienten tänker överföra konsultationen på sin vardag 13

Från konsultationen till patientens vardag: Så är det åter patientens tur. Hur tror hon att konsultationens resultat går att överföra till hennes vardag? Vad kan förhindra och vad kan främja t.ex. att patienten tar sin ordinerade medicin följer behandlings råd, och sjukgymnastik. Särskilt vid livsstils råd gäller det att komma i en kreativ dialog om hur det ni har kommit fram till i konsultationen kan överföras till patientens vardag. Livsstils räd innebär alltid en förändring av patientens vardag. Enbart kunskap räcker sällan för att uppnå en förändring (12). Som regel bör man diskutera för- och nackdelar av eventuella livsstilsändringar och vad som skulle kunna förhindra/främja genomförandet. Här ger självmotiverande uttalanden underlag för bästa resultat. Du kan läsa mera om motiverande samtal (32). Många patienter är benägna att vara alltför optimistiska och positiva inför det avtalade kontraktet eller det givna rådet. Då bör du fungera som djävulens advokat och tillsammans med patienten undersöka vad som förhindrar att de goda föresatserna förverkligas. Patienten kanske berättar att hon inte har råd att köpa medicinen nu i slutet på månaden, att mannen aldrig kommer att gå med på att ändra kostvanor, sluta röka, att hon inte vill gå till simhallen för att hon känner sig för tjock osv. Avsluta alltid med vad som kan främja förändringen - patientens egna självmotiverande uttalanden har effekt, dina goda råd har tyvärr låg följsamhet! Genom att diskutera vad som kan främja förändringar kan patienten kanske mobilisera tillräckligt med energi och kreativitet för att gå från insikt till handling. 8. Följa upp Vi går på lina i konsultationen därför behöver vi säkerhetsnät (20) Många symptom och problem förbättras eller ändras över tid. När du i läkarens del uteslutit det akut allvarliga kan tiden kan vara din hjälp s.k. aktiv exspektans är ett säkerhetsnät. Du behöver inte nå allt eller vara garderad mot allt i en konsultation. Genom att följa upp konsultationen och etablera ett säkerhetsnät kan du göra livet lättare både för dig själv och patienten. Vad säkerhetsnätet skall innehålla kan du komma fram till genom att fråga dig själv (20): Vad tänker jag om det vi har talat om? Vad förväntar jag mig skall ske? Hur garderar jag mig mot att det kanske inte går som förväntat? Hur får jag veta om jag inte kom till en rätt bedömning? Vad gör jag i så fall? Ett säkerhetsnät kan bestå i att du instruerar patienten om vad hon skall göra om det inte går som förväntat, t.ex. ringa igen om penicillinet inte har hjälpt inom rimlig tid. Säkerhetsnätet kan du förstärka genom att själv ringa patienten för uppföljning, särskilt om det inte är lätt för patienter att direkt nå sin läkare per telefon. En uppföljning av konsultationen fungerar som säkerhetsnät (20), fördelar ansvaret och ger patienten trygghet då det blir lättare för patienten att kontakta läkaren igen och det ger också plats för att ompröva en bedömning och ger därför också dig som läkaren trygghet. 9. Farväl Tid till reflektion med patienten Har du och din patient kommit ihåg allt? 14

Därefter kan du avsluta konsultationen tydligt och respektfullt, önska god bättring, på återseende, följa patienten ut osv. Med dig själv: s.k. Housekeeping Under konsultationen är man upptagen av att uppfylla patientens behov. När patienten har gått har du möjlighet att tänka över det hela och känna efter (20): Hur har jag det efter denna konsultation? Gick allt som jag önskade? Vilka känslor har jag nu? Vilka är mina, och vilka kommer från patienten? Är det något som jag har behov av? Är jag klar för nästa patient? Om du inte är klar för nästa patient riskerar du att gå miste om inledningen på nästa konsultation. Ofta säger patienten allt väsentligt i sin första mening, och går du miste om det riskerar ni att misslyckas. Så kan du komma in i en ond cirkel den dagen. Ett viktigt syfte med reflektionen är att du blir mera uppmärksam på de känslor patienten sätter i gång i dig. Härrör de från patienten eller dig själv? Detta kan undersökas systematiskt med video-handledning. Konsultationsprocessen i 3 delar och 9 Faser Patientens del 1. Före före konsultationen: tankar, känslor och handlingar 2. Förhållandet (relationen) Goddag. Låt patienten tala. Visa: att du hör, att du tror, att du vill hjälpa 3. Föreställningar, farhågor, förväntningar 4. Förståelse sammanfatta patientens berättelse Läkarens del 5. Fördjupning anamnes-fördjupning, klinisk undersökning och förklaring (sammanfattning) Gemensam del 6. Förklara / förhandla delaktighet och samverkan 7. Förhindra/främja hur går det att förverkliga? 8. Följa upp går det som vi förväntar? 9. Farväl OK? & housekeeping Det vetenskapliga underlaget för konsultationsprocessen Vi har kallat vår modell för Konsultationsprocessen därför den beskriver konsultationen som en kronologisk process bestående av 9 faser uppdelat i 3 delar. Flera av konsultationsprocessens element är vetenskapligt utvärderade med avseende på compliance av Lassen som studerat 30 av av Jan-Helge Larsens konsultationer: med frågeställningen om vilka konsultations element som var typiska för konsultationer, där patienterna följde råden (12). Det framkom sex element (se nedan (8) som sedan blev testade genom att förutsäga compliance i 69 konsultationer från 5 läkare. Det var möjligt att förutsäga compliance i 72 %, (p<0,002) (12). 15

P-R-A-C-T-I-C-A-L konsultationsprocessens utveckling PRACTICAL (9 steps) Byrne & Long (6 steps) Pendleton & al. (7 tasks) Neighbour (5 Checkpoints) Lassen (6 Dimensions) P rior to consultation Feelings, thoughts and actions R elationship 'Permission' 1) Relationship 7) Relationship 1) Connect A nxieties Ideas, concerns and expectations Cognitive/affective 2) Reason for attendance 1) Reason for attendance, including ideas, concerns and expectations 1) Connect 1) Expectations 2) Ideas C ommon Language Summarize, Check of Health Belief 2) Other problems 3) With the patient to choose action 2) Summarize T ranslating Verbal/ physical examination Handover 3) Verbal or physical examination 4) Shared understanding 3) Handover I nteraction Common understanding Change of frame of reference Doctors or patient's choice C onverting insight into action Impede/promote 4) Doctor and patient consider the condition and 5) detail treatment or further investigation 4) Shared understanding 5) Responsibility 3) Handover 3) Information about the contents of the advice, 4) the effect and relevance and 5) the patient's assessment of the advice given 6) Obstacles to compliance with the advice A greement check Safetynetting Prolonging L et's try it! OK? How do I feel now? 6) The consultation is terminated 6) To use time and ressources appropriately 4) Safetynet 5) House keeping Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 1994; 72: 319-330. Larsen J-H, Risør O, Putnam S. P-R-A-C-T-I-C-A-L: a step-by-step model for conducting the consultation in general practice. Fam Pract 1997;14: 295-301. Byrne PS, Long BEL. Doctors Talking to Patients. A Study of the Verbal Behaviour of General Practitioners Consulting in their Sugeries. London: Her Majesty s Stationery Office, 1976. Pendleton D, Schofield T, Tateand Tate P, Havelock P: The Consultation. Oxford: Oxford University Press, 1984. Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., 1987. Lassen LC. Connections Between the Quality of Consultations and Patient Compliance in General Practice. Fam Pract 1991; 8: 154-160. Litteratur till Konsultationsprocessen 1. Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt lægegern 1994; 72: 319-30. 2. Larsen, J-H, Risør O, Putnam S. PRACTICAL: A Step-by-Step Model for Conducting the Consultation in General Practice. Family Practice 1997, 14: 295-301. 3. Larsen J-H, Risør O: Konsultationen. Kapitel i lærebog i Almen medicin redigeret af Bentzen, N, Hollnagel H, Lauritzen T. København: Fadl s forlag, 1997 4. Campion P, Foulkes J, Neighbour R, Tate P: Patient centredness in the MRCGP video examination: analysis of large cohort. BMJ 2002;325:691. 5. Frankel R, Beckman H, Evaluating the patient's primary problem(s). I: Stewart M, Roter D, eds. Communicating with medical patients. London: Sage, 1989. 6. Mishler EG. The discourse of medicine: dialectics of medical interviews. N.J.: Norwood, 1984. 7. Balint M: The Doctor, his Patient & the Illness. London: Pitman, 1957. 16

8. Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and learning communication skills in medicine. Oxon: Radcliffe, 2005. 9. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communication with patients. Oxon: Radcliffe, 2008. 10. Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney I, Oates J, Weston WW, Jordan J. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract 2000;49:796-804. 11. Beckman HB, Markakis KM, Suchman AL, Frankel RM: The doctor-patient relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions. Arch Intern Med 1994; 154(12): 1365-70. 12. Lassen LC. Compliance i almen praksis. København: Institut for almen medicin, 1989. 13. Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P: The New Consultation developing doctor-patient communication. Oxford: Oxford University Press, 14. Hälso- och sjukvårdslag. www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763 15. Hedberg, C: PRISMA. http://www.sfam.se/media/documents/pdf/prismasfam090105.pdf 16. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE Jr. Assesing the effect of physicians-patient interactions on the outcome of chronic diseases. Med Care 1989; 27: 110-127. 17. Larsen J-H, Nystrup J, Risør O: Konsultationsproces-laboratoriet træning i klinisk samtale. Allmänmed, 1999: 20: 24-27. 18. Wiingren M, Haffling A-C, Beckman A, Håkansson A. Utbildning av handledare fördjupar undervisningen i samtalsmetodik. Läkartidningen 2007; 104: 1230-3. 19. Hellman 20. Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., 1987. 21. Kierkegaard, S. Synspunktet for min forfattervirksomhed. København: Reitzel, 1859. 22. Tuckett D, Boulton M, Olson C, Williams A. Meetings between Experts. London: Tavistock, 1985. 23. Ruussuvuori J : Looking means listening: coordinating displays of engagement in doctor-patient interaction. Soc Sci Med 2001 Apr;52(7):1093-108. 24. Blau JN. Br Med J 1989; 298: 39. 25. Langewitz WA, Eich P, Kiss A, Ruttiman S, Wossmer B. Spontaneous talk time at start of consultation in outpatient clinic cohorts. BMJ 2002; 325: 682-3. 26. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. Boston: Little, Brown and Company, 1985. 27. Rudebeck CE. Medicinens mänskliga språk. Läkartidn 1998; 95: 4500-7. 28. Malterud K. Allmenpraktikerens möte med kvinnelige pasienter. Tano, Bergen 1990. 29. Larsen J-H. The Consultation as a Mutual Proces of Recognition. European General Practice Research Workshop (EGPRW), 24th - 27th May 1990, Budapest. 30. Fisher R, Ury W: Få Ja når du forhandler. København, Borgen, 1987. 31. McKinley RK, Middleton JF: What do patients want from doctors? Content analysis of written patient agendas for the consultation. Br J Gen Pract 1999 Oct; 49(447):796-800. 32. Miller WR, Rollnick S. Motivations samtalen. København: Reitzel, 2002. 2003. Ordförklaring Konsultation kommer från latinets Consultatio att fråga om råd. Patienten frågar läkaren med bestämmer sedan själv. Läkarens uppgift att ge patienten bästa underlag till att själv ta beslut om hälsa och sjukdom. Compliance: Följsamhet. Att följa förskrifter eller råd. Ett vanligt problem är att patienten inte gör som doktorn säger, compliance blir dålig. Concordance ett modernare uttryck med en annan pedagogik då compliance har diskuterats som ett paternalistiskt perspektiv, med concordance arbetar man med att patienten och läkaren kommer fram till en gemensam överenskommelse utifrån gemensam förståelse. Diagnos kommer från grekiska, avgörande. Patient kommer från latin, den lidande eller tåliga Patient-centrerad versus läkar-centrerad: Balint (1956) var den som introducerade detta begrepp som reaktion på att läkarsamtalen på den tiden vanligtvis utgick från läkarens värld (7). En patientcentrerad samtalsmetodik ger verktyg för att förstå patientens besöksorsak och föreställningar och involverar patienten så att det blir klarare för både läkare och patient när det handlar om en gemensam planering och uppföljning. Värdeunderlaget för den patientcentrerade metod och denna modell är ett demokratiskt tankesätt med respekt for individens autonomi. Därför kan patientcentrering kännas främmande om man är uppvuxen i en kultur där t.ex. familjens äldsta eller läkaren ved bäst. Illness disease: Förutsättningen för att läkaren kan ge goda råd är att han sätter sig in i hur patienten uppfattar sitt hälsoproblem (illness) och kan översätta eventuella symptom till medicinskt språk (disease) och komma fram till en diagnos. 17