Rätt dos? Att börja behandla. Jonatan Lindh, avd. för klinisk farmakologi

Relevanta dokument
Rätt dos? Om läkemedel och njurar, lever, ålder etc. Jonatan Lindh, avd. för klinisk farmakologi

Tentamen DX Klinisk farmakologi. Maxpoäng 30

Tentamen i Farmakokinetik 6 hp

1) Läkemedelsverket rekommenderar angående hormonella antikonceptionsmetoder:

Farmakokinetik. Innehåll - Farmakokinetik. Farmakokinetik 9/7/2016. Definition Administrationsvägar ADME

Val av läkemedel och dos

Den specialistkompetenta läkaren ska:

Principer för rationell läkemedelsbehandling

Att dosera läkemedel vid njursvikt

Rätt dos vid rätt tidpunkt

Äldre och njurfunktion - att tänka på vid val av läkemedel. Gudrun Malmsten Med kliniken USÖ

Farmakokinetik - distributionsvolym. Farmakokinetik - distributionsvolym. Farmakokinetik - distributionsvolym. Farmakokinetik - distributionsvolym

Farmakokinetik. Farmakokinetik och farmakodynamik Ernst Brodin, Institutionen för Fysiologi och Farmakologi, Karolinska Institutet

Dos effekt Om grundläggande farmakologiska principer för sjuksköterskor. Dos. Dosering 1. Vikt. Lever. Konc. Ålder. Njure. Andra läkem.

Äldre patienter och njursvikt Ulf Åhman

Farmakokinetik - 2-kompartment modell. Farmakokinetik - 2-kompartment modell

Principer för rationell läkemedelsbehandling

Individuell läkemedelsbehandling. Docent Mia von Euler Neurolog och Klinisk Farmakolog Karolinska Universitetssjukhuset

Farmakokinetik - distributionsvolym. Farmakokinetik - distributionsvolym. Farmakokinetik - distributionsvolym

Läkemedel och äldre. Doc Carl-Olav Stiller Klin farm Karolinska Universitetssjukhuset

Val av läkemedel och dos. Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset

Val av läkemedel och dos HT Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset

Äldre och läkemedel. Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder. Polyfarmaci Äldre och kliniska prövningar

Farmakokinetik - 2-kompartment modell. Farmakokinetik - 2-kompartment modell

Tentamen DX Klinisk farmakologi. Maxpoäng 30

Introduktion till farmakokinetik

DELKURS 3A: OM112A Tentamen

Läkemedelsbehandling och amning

Läkemedel och nedsatt njurfunktion. Del 2 Särskilda läkemedelsgrupper

Tentamen i Allmän farmakologi, 2 hp

Xenobiotikas öde i organismen

Klinisk Farmaci hjälper medicinen eller stjälper den? EMMA WEDIN, KLINISK APOTEKARE MEDICINENHETEN / PATIENTSÄKERHET

2. Skriv tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil medför att poängbedömning inte sker.

Farmakokinetik. Farmakokinetik. Farmakokinetik. Intravenös dosering. Farmakokinetik - eliminering. Farmakokinetik - eliminering

Farmakodynamik och Farmakokinetik

Amning och läkemedel. Lisa Valfridsson, Apotekare Läkemedelsenheten Region Halland

egfr NÅGOT ATT RÄKNA MED

Att följa upp läkemedelsbeh.

Rekommenderad dos bör ej överskridas. Högre dos medför inte någon ökning av den analgetiska effekten.

Tentamen DX Klinisk farmakologi. Maxpoäng 30

Hur kan sjuksköterskan förbättra kvalitet och säkerhet i patientens läkemedelsbehandling?

Njurfunktion och läkemedel. Josefine Carlsson Klinisk apotekare

1 LÄKEMEDLETS NAMN 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 3 LÄKEMEDELSFORM. 4 KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer

8 Läkemedelslära J A

Facit till o vningsuppgifter till avsnitt 4

Allmänmedicin innefattande allmän och speciell farmakologi, 15 högskolepoäng Provmoment: Ladokkod: 62DA01(version3)

TENTAMEN I FARMAKOKINETIK (FAGBM0) Kl Tillåtna hjälpmedel: miniräknare, formelsamling (bilaga)

Aminoglykosider; farmakokinetik, toxicitet och koncentrationsmätningar

Att följa upp läkemedelsbeh.

Smärta hos äldre - läkemedel. Johan Fastbom Aging Research Center (ARC) Karolinska Institutet

3 LÄKEMEDELSFORM Vit till benvit, oval tablett märkt med kolv och skål, skåra och 10 på en sida, slät på den andra sidan.

Tentamen i Allmän farmakologi, 2 hp

Kl

Läkemedelsmetabolism en introduktion. Kursinnehåll. Kursmål för läkemedelsmetabolism. Läkemedelsmetabolism undervisning

Pedagogiken inom ämnet klinisk farmakologi vid läkarlinjen

LÄKEMEDELSBEHANDLING AV ÄLDRE

Farmakologi. Farmakokinetik drogens rörelse genom kroppen. Farmakokinetik Absorption Ponera!

Antiinflammatoriska och anti-reumatiska produkter, icke-steroider (oxicamer)

Denna information är avsedd för vårdpersonal. Varje tablett innehåller 500 mg, 250 mg respektive 125 mg paracetamol. Beträffande hjälpämnen se 6.1.

Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle

2. Skriv tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil medför att poängbedömning ej sker.

En tablett innehåller 10 mg loratadin. Hjälpämnen med känd effekt: mängden laktosmonohydrat i en 10 mg loratadintablett är 75 mg.

Denna information är avsedd för vårdpersonal.

Koagulationssystemet med särskilt fokus på warfarinets effekter

PRODUKTRESUMÉ. Varje kapsel innehåller 625 mg glukosamin (motsvarar 750 mg glukosaminhydroklorid).

4.1 Terapeutiska indikationer Reduktion av återfallsrisk hos alkoholberoende patienter i kombination med ickefarmakologisk

Tentamen 62DA01 Vdist 15h, Gdist 16h, fristående

Läkemedelsbehandling vid olika tillstånd. Docent Mia von Euler Neurolog och Klinisk Farmakolog Karolinska Universitetssjukhuset

Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle

Hur mäter man njurfunktionen hos äldre?

Farmakologins ABC. disposition

Farmakologins ABC. Farmakodynamik Vad läkemedlet gör med kroppen Farmakokinetik Vad kroppen gör med läkemedlet

Tentamen i Allmän farmakologi, 2 hp

Njurfunktion och dosering hos äldre

Lindring av inflammation och smärta vid både akuta och kroniska sjukdomar i muskler, leder och skelett hos hundar.

Allmänmedicin innefattande allmän och speciell farmakologi, 15 högskolepoäng Provmoment: Ladokkod: 62DA01(version3)

3. Skriv tydligt och läsvänligt. Otydlig handstil kan innebära att poängbedömning inte sker.

ORSAKER TILL ÖKAD LÄKEMEDELSANVÄNDNING

LÄKEMEDEL OCH ÄLDRE. Christina Sjöberg Terapigruppen Äldre och läkemedel

4.1 Terapeutiska indikationer Loratadin Hexal är avsett för symptomatisk behandling av allergisk rinit och kronisk idiopatisk urtikaria.

KOMMUNALA AKUTLÄKEMEDELS- FÖRRÅD

Äldre och läkemedel LATHUND

Källor till läkemedelsinformation. Klinisk farmakologi Institutionen för Medicin Solna

PRODUKTRESUMÉ. Ljusbrun tablett med bruna prickar, rund och konvex smaksatt tablett med kryssformad brytskåra på ena sidan.

Farmakogenetik/genomi k. Översikt. Farmakogenetik / farmakogenomik. Introduktion. Farmakogenetik: Vad testar man? Klinisk praxis idag?

Längre behandlingstid än 6 månader rekommenderas ej. Vissa före detta rökare kan dock behöva behandling längre för att inte återgå till rökning.

4.1 Terapeutiska indikationer Säsongsbunden och perenn allergisk rinit samt vasomotorisk rinit. Symtomatisk behandling vid näspolypos.

TDM och Epilepsi. Magnus Axelsson Specialistläkare, Klinisk farmakologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Aspekter på farmakologisk behandling av barn

Läkemedelsupptag vid mag-tarmsjukdom och efter gastric bypass operation. Jäv. Steg i absorptionen. 1) Läkemedlet sönderdelas

Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle

BILAGA I PRODUKTRESUMÉ

6-12 år: 2,5-5 ml (2-4 mg) 3 gånger dagligen. 1-5 år: 2,5 ml (2 mg) 3 gånger dagligen.

Allmänmedicin innefattande allmän och speciell farmakologi 15 högskolepoäng

SVARSMALL Tentamen DSM1.3 Läkemedel Kl

PRODUKTRESUMÉ 1. LÄKEMEDLETS NAMN. Loratadin ratiopharm 10 mg tabletter

Att följa upp läkemedelsbehandling

Källor till läkemedelsinformation. Klinisk farmakologi Institutionen för Laboratoriemedicin Institutionen för Medicin Solna

Äldre och läkemedel. Johan Fastbom Aging Research Center (ARC) Karolinska Institutet

EXAMENSARBETE. Läkemedelsinteraktioner

Transkript:

Rätt dos? Att börja behandla Jonatan Lindh, avd. för klinisk farmakologi

Poisons in small doses are the best medicines; and useful medicines in too large doses are poisonous Dr. William Withering (1741-1799) digitalis upptäckare 2 Rätt dos

Hur väljer vi dos? Standarddoser enligt Fass, behandlingsprogram etc. Återspeglar vanligen effekt på gruppnivå Vanligen adekvat om patienten är som folk är mest Individualiserad dosering Om dos-koncentration- eller koncentrationseffektsambandet avviker hos en enskild patient Ibland finns dosrekommendationer i Fass, ibland inte 3 Rätt dos

Hur väljs doserna i Fass? En dos som hellre är säker än effektiv? En dos som ger bättre effekt än konkurrenten? En dos som ger mindre risk för biverkningar än konkurrenten? En dos som passar alla? 4 Rätt dos

Dose-ranging 30 25 20 Effekt 15 10 5 0 20 40 80 Dos Dosen 40 mg ger full effekt, medan 80 mg bara ger mer biverkningar (?), men gäller detta för alla patienter? 5 Rätt dos

Individuell variation 3500 3000 2500 Koncentration 2000 1500 1000 500 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Quetiapindos (mg/d) 6 Rätt dos

1. Farmakologiska begrepp 2. Vikt 3. Kost 4. Ålder/njursjukdom 5. Leversjukdom m.m. 6. Cirkulatoriska sjukdomar 7. Genetik 8. Solljus (läkemedelsinteraktioner, kön) 7 Rätt dos

Farmakologiska begrepp Farmakokinetik Vad kroppen gör med läkemedlet Dos-koncentrationssamband Farmakodynamik Vad läkemedlet gör med kroppen Koncentrations-effektsamband Koncentration Effekt Dos Koncentration 8 Rätt dos

Farmakokinetiska begrepp (1) Biotillgänglighet (F) Andelen av givet läkemedel som absorberas och når systemkretsloppet Distributionsvolym (V D ) Förhållandet mellan total mängd läkemedel i kroppen och plasmakoncentrationen vid samma tidpunkt Motsvarar ingen verklig volym, beskriver hur läkemedlet distribueras i kroppen Stor V D innebär att läkemedlet i stor utsträckning distribuerats till vävnader utanför blodbanan 9 Rätt dos

Distributionsvolym Dos: 100 mg C p : 33,3 mg/l C p : 2,5 mg/l C p : 2,5 mg/l V D =3 L (Plasma) V D =40 L (kroppsvatten) V D =40 L 10 Rätt dos

Farmakokinetiska begrepp (2) Clearance (CL) Den tänkta volym plasma (eller blod) som helt renas från läkemedlet per tidsenhet. Grundläggande mått på leverns (CL met ) och njurarnas (CL ren ) eliminationsförmåga C in =100 nmol/l 500 ml/min C ut =50 nmol/l 11 Rätt dos CL met =250 ml/min

Farmakokinetiska begrepp (3) Halveringstid (t ½ ) Den tid det tar att halvera mängden läkemedel i kroppen Hög CL kort halveringstid Stor V D lång halveringstid 12 Rätt dos

Koncentration efter enkeldos (förenkling) C max C max = D x F V D Plasmakoncentration Tid Distributionsvolymen påverkar vilken koncentration man uppnår efter en enkeldos. 13 Rätt dos

Koncentration vid jämviktsnivån 100% 90% C ss C ss = D x F τ x CL Plasmakoncentration 80% 70% 60% 50% 40% 30% Doseringsintervall 10% 0% Vid koncentrationsjämvikt elimineras lika mycket läkemedel som man tillför under ett doseringsintervall. Clearance avgör koncentrationen vid jämviktsnivån (steady-state). Distributionsvolymen saknar betydelse. 20% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tid (dagar) 14 Rätt dos

Kroppsvikt

Läkemedel som fördelar sig i både fettväv och kroppsvatten A B Fettväv Kroppsvatten V D(A) < V D(B) 16 Rätt dos

Vattenlösligt läkemedel som håller sig i kroppsvattnet A B V D(A) = V D(B) 17 Rätt dos

Vikt och clearance Clearance påverkas av bl.a. njurarnas/leverns storlek, blodflöde och uttryck av metaboliserande enzymer Under den normala tillväxten ökar renalt och metabolt clearance med vikten, men inte som en linjär funktion (se ålder) Vid fetma ökar kan metabolt/renalt clearance öka, förbli oförändrat eller t.o.m. minska (nedreglering av vissa leverenzymer) 18 Rätt dos

Olika sorters viktökning Orsaken till viktökningen påverkar dess effekt på läkemedelsomsättningen 19 Rätt dos

Kost

Mjölk Kalciumet i mjölk kan bilda komplex med bl.a. kinolonantibiotika och järn Detta leder till minskad absorption av läkemedlen 21 Rätt dos

Grapefrukt Grapefruktjuice hämmar CYP3A4 och p-glykoprotein Detta ökar biotillgängligheten och minskar clearance för en rad läkemedel, t.ex. immunosuppressiva 22 Rätt dos

K-vitamin Warfarin verkar genom att minska bildningen av aktivt K- vitamin, som behövs för syntesen av koagulationsfaktorer Tillförsel av K-vitamin (spenat, broccoli etc.) motverkar warfarins effekt 23 Rätt dos

Rökning Inducerar CYP1A2 Detta leder till ökat clearance för flera läkemedel, t.ex. klozapin, olanzapin och koffein Beror på ämnen i röken, gäller ej snusare 24 Rätt dos

Rökning och olanzapindos 100 Underhållsdos olanzapin 10 1 Män, icke-rökare Män, rökare Kvinnor, icke-rökare Kvinnor, rökare 0,1 J Clin Psychopharmacol 2003;23:123 25 Rätt dos

Kaffe Hämmar CYP1A2 Klozapinkonc [ng/ml] 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Effekt av kaffeabstinens hos klozapinbehandlade schizofrena -50% 26 Rätt dos

Ålder

Under livet förändras: Kroppsvikt Fett-/vatteninnehåll Parenkymstorlek hos lever och njurar Uttryck av läkemedelsmetaboliserande enzymer Hjärtkapacitet 28 Rätt dos

Vikt 20-dubblas under livet 29 Rätt dos

Viktutveckling 80 Vikt (kg) 70 60 50 40 30 20 10 Efter 50 års ålder minskar vikten sakta 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ålder (år) Vikten påverkar V D, men också eliminationen via lever och njurar 30 Rätt dos

Utveckling av läkemedelsmetaboliserande enzym hos människa % 100 Aktivitet hos vuxen individ (100 %) De flesta cytokrom P450 enzym 50 Konjugering med glukuronsyra Konjugering med sulfat 0 Cytokrom P450 3A7 31 Rätt dos Födelsen

Halveringstider för några läkemedel som metaboliseras i levern 100 90 Halveringstid i plasma (h) 80 70 60 50 40 30 20 10 Koffein Teofyllin Petidin 0 Nyfödda Vuxna 32 Rätt dos

Levermetabolism Under de första 1-2 åren ökar clearance snabbt pga organtillväxt och utmognad av leverenzymer Småbarn har ofta mycket högre clearance per kilo kroppsvikt än vuxna och behöver därför högre doser per kilo 33 Rätt dos

Levermetabolism forts. Resten av barndomen ökar leverclearance främst till följd av organtillväxt och ökat leverblodflöde Leverclearance ökar sällan linjärt med vikten Ofta är ökningen proportionell mot vikten 0,7 Clearance 700% 600% 500% 400% 300% 200% CL proportionell Vikt^0,7 Vikt 100% 10 20 30 40 50 60 70 Vikt (kg) 34 Rätt dos

Kroppens fett-/vatteninnehåll Andelen vatten minskar kontinuerligt Andelen fett ökar Kan påverka distributionsvolymen 35 Rätt dos

Njurfunktion Når max vid 6 mån Sjunker med 1 ml/min per år hos vuxna Viktjusterad GFR Mycket låg hos nyfödda Ålder 36 Rätt dos

Avtagande njurfunktion hos äldre Medför minskad clearance för läkemedel som elimineras renalt Doserna måste ofta minskas hos äldre, vilket kan glömmas bort vid t.ex. pågående långtidsbehandling Gäller även läkemedel som metaboliseras, om metaboliterna är farmakologiskt aktiva och utsöndras renalt Resonemanget gäller även vid nedsatt njurfunktion pga sjukdom 37 Rätt dos

Normalt krea Man, 35 år, 80 kg 450 400 S-krea (mmol/l) 350 300 250 200 150 100 50 0 0 20 40 60 80 100 120 GFR (ml/min) 38 Rätt dos

Kvinna, 85 år, 40 kg 250 S-krea (mmol/l) 200 150 100 50 0 0 20 40 60 80 100 120 GFR (ml/min) 39 Rätt dos

Enbart renal elimination Läkemedels-clearance (= dosbehov) 100% 75% 50% 25% 0% 0% 50% 100% Njurfunktion 40 Rätt dos

Flera eliminationsvägar Läkemedels-clearance (=dosbehov) 100% 75% Renal elimination 50% 25% Extrarenal elimination 0% 0% 50% 100% Njurfunktion 41 Rätt dos

Njurberoende läkemedel Digoxin Aminoglykosider Morfin (aktiv metabolit) Furosemid Njurfunktionen är en av de få patientfaktorer man kan ta hänsyn till redan när läkemedlet sätts in 42 Rätt dos

Inte bara glomerulär filtration Tubulär sekretion Ex. penicillin Passivt återupptag Ex. fenobarbital, kinidin Aktivt återupptag Ex. Litium Nefron 43 Rätt dos

Dialys Läkemedelsomsättning vid dialys är en vetenskap i sig. 44 Rätt dos

Ökad känslighet hos äldre Äldre känsligare för läkemedelsorsakad sedering/förvirring 25-åringar kräver dubbelt så hög propofolkonc. som 75-åringar för anestesi Sämre homeostas hos äldre ortostatism av blodtryckssänkare förstoppning av opiater benmärgshämning av cytostatika Vital 900-åring 45 Rätt dos

Ökad interaktionsrisk hos äldre 20 15 Antal läkemedel 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ålder 46 Rätt dos

Leversjukdom

Akut hepatit Levern har stor reservkapacitet Hepatit påverkar läkemedelsmetabolismen i liten utsträckning, utom i fulminanta fall Hepatitvektorer 48 Rätt dos

Cirrhos ger: Minskad mängd leverenzymer Minskad produktion av plasmaproteiner Ökad känslighet för CNShämmande läkemedel (vid leverencefalopati) Minskat blodflöde genom levern (shuntning) 49 Rätt dos

Shuntning Ger minskad första-passagemetabolism för, vilket ökar biotillgängligheten för läkemedel med stor sådan Ex: morfins biotillgänglighet kan öka från 30 till 100 procent 50 Rätt dos

Vid allvarlig leversjukdom Välj om möjligt läkemedel som utsöndras renalt Dosera CNS-aktiva läkemedel extra försiktigt Börja med låga doser Monitorera biverkningar, labvärden och (om möjligt) läkemedelskoncentration 51 Rätt dos

Gastric by-pass Minskad sönderdelning (mekanisk och syrarelaterad) Minskad tid i tunntarm (duodenum) Minskat upptag av vissa läkemedel Takrolimus Cyklosporin Fenytoin Tyroxin 52 Rätt dos

Cirkulatoriska sjukdomar 53 Rätt dos

Cirkulatoriska sjukdomar (t.ex. hjärtsvikt) Ger minskat blodflöde i olika organ: Tarm/muskler/skinn - ger minskad absorption av läkemedel Lever/njurar ger minskad elimination Ödem: Ökar distributionsvolymen för vattenlösliga läkemedel 54 Rätt dos

Genetik 55 Rätt dos Mutant

Farmakogenetik Många gener involverade i läkemedelsomsättning och -effekt är polymorfa Detta kan påverka farmakokinetik eller farmakodynamik och därigenom dosbehovet Fördelningen av de genetiska varianterna skiljer sig åt mellan olika folkslag interetniska skillnader 56 Rätt dos

Gener som påverkar farmakokinetiken Avser gener för proteiner som exempelvis transporterar eller metaboliserar läkemedel Mängder av genetiska förändringar i sådana gener har identifierats Exempel: CYP2C9 m.fl. cytokrom P450-enzymer, glukuronosyltransferaser, p-glykoprotein 57 Rätt dos

CYP2C9 Leverenzym som bl.a. metaboliserar S-warfarin, NSAID och vissa diabetesläkemedel Variant Aktivitet CYP2C9*1 100% CYP2C9*2 12% CYP2C9*3 <5% 58 Rätt dos

CYP2C9-genotyp och warfarindos 0% 0% -10% -20% -20% Minskning i warfarindos -30% -40% -50% -60% -70% -80% -34% -36% -57% -78% -90% *1/*1 *1/*2 *1/*3 *2/*2 *2/*3 *3/*3 (60%) (3%) (1%) CYP2C9-genotyp 59 Rätt dos

CYP2C9-genotyp och risk för INR>3 Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 60 Rätt dos

Gener som påverkar farmakodynamiken Exempel: Mutationer i vitamin K-epoxidreduktas påverkar effekten av warfarin Mutationer i genen för β 2 -receptorn påverkar effekten av β 2 -stimulerare vid astma 61 Rätt dos

Solljus

30% Vitamin D D-vitamin inducerar enzymet CYP3A4 i cellexperiment Koncentrationerna av två läkemedel som metaboliseras via CYP3A4 varierar över året på ett sätt som tyder på induktion via solljus/d-vitamin. 63 Rätt dos 20% 10% 0% -10% -20% -30% 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% 4% 3% 2% 1% 0% -1% -2% -3% J F M A M J J A S O N D Sirolimus J F M A M J J A S O N D Takrolimus J F M A M J J A S O N D

Mer information Att lyckas med läkemedel (Studentlitteratur): s. 50-59, 63-70, 75-76, 87-92 Läkemedelsboken: Kliniskt farmakologiska principer, Läkemedelsbehandling hos äldre Karolic (karolic@karolinska.se, tel. 08-585 810 60) för patientrelaterade frågor 64 Rätt dos