Minnesanteckningar från allergironden hos Söderdoktorn den 10 jan 2012

Minnesanteckningar från allergironden hos Söderdoktorn den 10 jan 2012 Närvarande var 8 läkare, 7 ssk/dsk, 1 usk och 1 sjukgymnast, sammanlagt 17 personer Ämnet för dagen var spirometri och Jenny Hallberg, BMA och Petra Bergström, barnläkare båda från Sachsska barnsjukhuset var inbjudna att diskutera spirometri på ronden. Spirometri På denna rond låg fokus på tolkning av spirometrier Dokument som finns att läsa om spirometri är bl.a. ett nyskrivet ASTA-dokumentet (Astma och allergisjuksköterskornas förening) som nås via hemsidan www.asta.org.se, Martin Andersson har skrivit en bok om lungfysiologi som är användbar i det dagliga arbetet när man utför och tolkar spirometrier. När spirometriundersökningen skall utföras är kompetens och engagemang viktig hos den som utför undersökning för att undersökningsresultatet skall kunna tolkas rätt. Det är av vikt att utandningen är forcerad från början och startar snabbt för att sedan landa fint i slutet. Patienten skall hejas på så han/hon inte slutar blåsa för tidigt då tolkningen blir svår att göra. Reproducerbarhetskrav är för vuxna är 0,15 liter eller 5% på FVC och FEV1, för barn är motsvarande 0,1 liter eller 10%. De värden som är de viktigaste att tolka är FVC, FEV1 och Kvoten av FEV/FVC. Kurvans utseende är också viktigt då man kan bl.a. se om patienten slutar blåsa för tidigt, om kurvan är hängande eller om patienten börjar hosta vid undersökningen, man ser om kurvan är obstruktiv eller restriktiv. Vid reversibilitet skall man tänka vad man som undersökare eller ordinatör vill ha svar på. Reversibilitet kan utföras av två orsaker, antingen för att ställa diagnos: Patienten skall vid en sådan frågeställning inte ha tagit någon luftrörsvidgande medicin före testet. Reversibilitet kan också utföras för att kontrollera att astman är välinställd på den behandling man ordinerat. Då skall testet genomföras under pågående underhållsmedicineringen. Enligt riktlinjer från 2005 från ERS bör man vid en reversibilitetstest ge 4 doser Salbutamol (Airomir) i spacer (Nebunette, Vortex eller Optichamber) och sedan vänta i 15 min, denna dosering gäller både barn och vuxna. På Sachsska barnsjukhuset har man nu börjat med denna dosering och rekommenderar att följa dessa gällande riktlinjer. Bifogar också den artikeln. 1

Vid tolkning av en spirometrikurva är det viktigt att undersökaren kommenterat och dokumenterat patientens medverkan då detta har stor betydelse vid tolkningen. Om patienten skall stå eller sitta spelar inte så stor roll men det är viktigt att utföra undersökningen lika varje gång. Näsklämma rekommenderas, men se till att man har klämmor som sitter kvar på näsan vid utblåsningen. Vad gäller normalreferensvärden finns dessa men man inväntar nu mer validerade normalvärden och där man istället kommer använda standarddeviation som ett mått, men detta är ännu inte aktuellt. Flera exempel på olika spirometrikurvor visades från Jennys och Petras mottagningar på Sachsska barnsjukhuset och som alltid så måste kurvan alltid tolkas i sitt sammanhang och hänsyn till anamnes, symtom, ålder, utförandet mm innan diagnos kan ställas. /Marina Jonsson 20120116 Minnesanteckningar från allergironden på AKKA-vårdcentral den 28 mars-2012 Först vill jag tacka AKKA- vårdcentral att vi fick komma till Er och ha en allergirond. Först lite nyheter från hemsidan www.allergicentrumstockholm.se Se pollenprognosen varje dag på hemsidan. Nyheter Läsåret HT 2012 och VT 2013 kommer fyra fristående kurser ges vid Karolinska Institutet inom omvårdnad vid astma, allergi och KOL. Sista ansökningsdag för de kurser som startar i höst är den 15 april via www.antagning.se. Vid frågor kontakta inger.kull@ki.se Sigtuna Camp v 30 för ungdomar 12-17 år med astma, sista ansökningsdag den 30 april. Den behandlade läkaren skriver remissen som skickas till SLL för godkännande. Läkartidningen presenterade ett tillstånd om systemisk mastocytos, en ovanlig sjukdom som kan ge anafylaxi. För patienter som drabbas av återkommande, oprovocerad eller svår anafylaxi bör diagnosen systemisk mastocytos övervägas. Det är ett sällsynt men mycket komplext tillstånd som kräver samarbete mellan olika kliniker, läs mer på hemsidan. Dagens ämne- Nötallergier Caroline Nilsson barnallergolog kom och berättade om nötallergier, korsreaktioner och rekombinanta proteiner. Av 371 barn som sökt för allvarliga allergiska reaktioner akut på Sachsska barnsjukhuset konstaterades att 34% hade en anafylaxi, 19% hade fått Adrenalininjektion men hade ej symtom som vid anafylaxi och 47% hade ej anafylaxi. Av 2500 barn i bamsekohorten hade 8% IgE antikroppar mot jordnötter vid 8 års ålder och hälften av dessa rapporterar symtom då de äter jordnötter. Nedan beskriv två fall där två flickor båda sensibiliserade mot jordnötsallergi 2

Jenny 10 år: pos mot Jordnöt där IgE för jordnöt visade 61 ku/l, hon provocerades mot jordnöt men fick inga symtom. Då rekombinanta proteinter kontrollerades sågs att Jenny hade 62 ku/l mot IgE mot Arah 8 inget på övriga komponenter. Elin 10 år: också pos för jordnöt där IgE för jordnöt visade 45 ku/l, hon provocerades också mot jordnöt och hon fick symtom med urticaria, magkramp, snuva och hosta. Elin hade vid kompletterande provtagning mot allergikomponenter 14 ku/l på Arah 1, 35kU/l på Arah2, 2,7 ku/l på Arah 3 och 3,5 ku/l på Arah 8. Molekylär allergologi Är en vetenskap som möjliggör kvantifiering av IgE antikroppar mot enskilda allergena proteinkomponenter på en molekylär nivå. Växt och frukt allergena komponenter Profiliner Är proteiner som är korsreaktiva, kan ge orala allergi syndromet (OAS), sensibilisering kan ses mot tomat, banan, apelsin och melon. Dessa proteiner tål ej upphettning eller saltsyran i magen. PR-10 är ett värmelabilt protein (ser ut som björkens huvudallergen, bet v 1). Kan ge symtom lokalt i mun och svalg, orala allergi syndromet (OAS). Bryts ned av magsyran. Förekommer oftast hos nordeuropéer. Lipid transfer protein (LTP) är ett protein som finns i frukter och växter som kan ge allvarliga allergiska symtom främst hos personer i medelhavet, vid intag av bla persika. Dessa proteiner är stabila mot upphettning och magsyra. Jordnötskomponenter IgE mot: Arah 1 = Lagringsproteint kan ge kliniska symtom, kan korsreagera med fröer, andra nötter (hasselnöt), lupin och sojaböna Arah 2 = Lagringsprotein, kan ge allvarliga kliniska reaktioner, kan korsreagera med fröer, andra nötter (hasselnöt), lupin och sojaböna Arah 3 = Lagringsprotein, kan korsreagera med fröer, andra nötter (hasselnöt), lupin och sojaböna Arah 8 = PR-10 protein, bet v1 homolog och korsreagerar med björken och kan ge OAS symtom I kliniken är det viktigt att veta om patienten är björkpollenallergisk och vid misstanke om jordnötsallergi ta då IgE mot jordnöt och främst komponenterna Arah 2 och Arah 8 då man idag ganska säkert kan säga att förhöjda värden på Arah 2 kan vara förenlig med systemiska reaktioner och förhöjda värden på Arah 8 relaterat till OAS symtom, även om blandreaktioner finns. Fall: Hanna 7 år Björk 224 ku/l, jordnöt 91 ku/l, vid rekombinanta på jordnöt visar att Arah 1, 2 och 3 är under 0,35 ku/l och Arah 8 ligger på 121 ku/l. Hasselnöt Cor a1 är ett PR-10 protein, bet v 1 homolog och korsreagerar med björken, ger ofta OAS symtom, är värmelabilt. 3

Cor a 8 är ett LTP protein är värmestabilt och kan ge systemiska allergiska reaktioner Besläktade nötter De som är allergiska mot cashewnötter kan också vara känsliga för pistagenötter. Cashewnötterna är också släkt med mango och rosépeppar. Valnötterna är besläktade med pekannötter Jordnöten är en ärta besläktad med bla soja, baljväxter och ärter. Ofta behöver ej personer med jordnötsallergi undvika soja. Ej nötter Pinjenötter är ingen nöt utan frö från en kotte Kokosnöten och muskotnöten är heller ingen nöt. Demonstration av autoinjektion av Adrenlin gjordes Med Anapen och den nya autoninjektor Jext. Dessa bör skrivas ut till patienter med risk för systemiska anafylaktiska allergiska reaktioner. Skall alltid demonstreras, gärna med aktiv substans på mottagningen. Gå in på www.barnallergisektionen.se och läs mera. /Marina Jonsson 20120409 korrigerat av Caroline Nilsson Minnesanteckningar från allergironden på Jordbro vårdcentral den 11 april- 2012 Först vill jag tacka Jordbro vårdcentral att vi fick komma och ha en allergirond hos Er, det var mycket trevligt och det blev bra diskussioner. Ett stort tack också till Barbro Olsson och Marianne Eduards som föreläsare idag. Lite info om kommande högskoleutbildningar i KOL, astma, allergi och annan överkänslighet. Gå in på hemsidan www.allergicentrumstockholm.se och läs mer. Där finns bl.a. PM om diagnostik om behandlingar, pollenprognoser, minnesanteckningar från alla allergironder mm. Läger i sommar för ungdomar med astma, info på hemsidan. KOL= Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom Definition: KOL är en inflammatorisk luftrörs-lungsjukdom med kronisk luftvägsobstruktion Genes: -orsak är rökning till 90% -Kvinnor är känsligare pga mindre alveolyta -Herediteten har betydelse för utveckling av KOL -10-15% av KOL patienterna har inte rökt, en liten orsak är Alfa 1 antitrypsinbrist Patafysiologi: -Bronkiolit= Inflammation i små luftvägar 4

-Emfysen= Destruktion av parenkymet -Kronisk Bronkit= Ökning av bägarseller med slemproduktion Prevalens 40-50% av rökarna utvecklar KOL -Nästan 3000 dör årligen i KOL i Sverige -Tredje dödsorsaken i världen 2020 - Många har inte diagnos ännu Symtom -Andnöd, långsamt försämrad kondition -Hosta oftast med slem -Trötthet, orkeslöshet - Viktnedgång Ofta vänjer man sig sakta vid sina symtom och därför när patienten äntligen söker är ofta hälften av lungfunktionen borta Diagnostik En vanlig dynamisk spirometri De viktigaste värden att mäta är FVC= forcerad vitalkapacitet, FEV1/FVC och kurvans utseende.viktigt att skriva patientens utförande i journalen. Obstruktivitet Vanligaste orsaken till obstruktivitet är astma och KOL 1. Formförändrat utseende på flödevolymkurvan ser ut som hängmatta, kälkbacke, bumerang 2. FEV 1 är sänkt och därmed också kvoten 3. PEF är sänkt 4. FVC är sänkt pga. ökad residualvolym (RV) Fråga: Vid känd KOL har man användning av PEF Svar: Den kliniska bedömningen och spirometri viktigare än endast PEF. Gradering av obstruktivitet Läkemedelsverket 2007: Förutsättning för KOL diagnos: FEV 1,0/FVC<70 under 65 år FEV1,0/FVC<65 över 65 år Obs att mätningen är kvoten i absoluta tal, inte i relation till förväntat värde! Gradering av KOL FEV 1,0 uttryckt i % av förväntat: 80% stadium 1 80-50% stadium 2 50-30% stadium 3 + komplikationer < 30% stadium 4 Symtom efter MRC skala (symtomskala vid KOL) Exacerbation (<2/år) Undervikt (BMI<22) Resp insuff (blodgas när saturationen är under 93%) Socialstyrelsens riktlinjer vid astma och KOL är uppdelat i prioriteringsklasser 1-10 där 1 är av högsta prioritet Prio 1: Att diskutera rökning Prio 2: Spirometri för diagnos Behandling vid exacerbation Prio 5 Sjukgymnastik, kostråd och information 5

Det viktigast budskapet idag är att göra spirometrier på rökare och fd rökare! Många KOL patienter går länge med symtom innan diagnos sätts! Spirometri bör därför utföras på: - Obligatorisk på alla som kommer med luftvägssymtom - Patienter med diffusa symtom som trötthet, tryck över bröstet, andnöd, avmagring, utbrändhet. - Screening på alla rökare/fd rökare som dyker upp på VC för vad som helst - Göra spirometrier vid hälsokontroller VC kapacitet endast nödvändig att utföra vid mycket kraftig obstruktivitet men då syns det också i fev/fvc kvoten. Så i stort sätt kan man klara sig på en vårdcentral med att blåsa FVC istället för VC. Reversibilitetstest kan vara viktig första gången patienten kommer och vid förändringar men behöver oftast inte utföras varje gång. Fråga: Finns det tillfällen när man inte kan/bör utföra en spirometri Svar: Rådet är att försöka göra det med alla vid misstanke men kan tex vara svårt hos personer med demens. Behandling KOL är en kronisk sjukdom som inte går att bota men patienten kan med åtgärder må mycket bättre, hantera situationen bättre och leva längre Den viktigaste behandlingen är rökstopp, rökstopp, rökstopp! Ju tidigare diagnos, rökslut och behandling desto bättre prognos och bibehållen livskvalitet - Vaccinera mot influensa och pneumokocker - Erbjuda patienter att gå på KOL-mottagning och KOL- skola - Erbjuda träning och rehabilitering - Kostråd vid viktnedgång - Tänk på osteoporos - Lungrtg Farmakologisk behandling av KOL (Detta hanns inte tas upp idag men fanns med på Barbro bilder, kompletterar därför den medicinska behandlingen) Från stadium 1-2 med symtom: Pröva behovsmedicinering med kortverkande Bronkdilaterare Om ej effekt prova regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg långverkande beta 2-agonist. Från stadium 2 vid anamnes på upprepade exacerbationer kan inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonist ges. Vid stadium 4 vid kronisk andningssvikt lägg till syrgas Behandling vid akut försämring 2/3 av exacerbationerna har infektiös orsak, virus och bakterier är ofta lika vanliga Dubbelinfektion förekommer ofta Fråga: Hur kan man veta om det är astma eller KOL? Svar: Det är inte alltid helt enkelt, båda kan vara obstruktiva på spirometrikurvan, men anamnesen är väldigt viktig. Röker patienten? Finns allergi? Hur svarar 6

patienten på insatt behandling? Man skall också veta att det finns blandvarianter där patienter både har KOL och astma. På en astma/kol mottagning På en astma/kol mottagning är patientutbildning central. Patienten skall vara delaktig i sin vård och behandling. Målet är att stödja och stärka patienten till att ta kontroll över sin sjukdom och få möjlighet att hantera det dagliga livet. ( utifrån arbetsbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med inriktning mot astma/allergi/kol 26 mars 2012, finns att läsa på ASTAS= allergisjuksköterskeföreningens hemsida www.asta.org.se ) Godkända kriterier för en astma-kol mottagning Ssk/Dsk med minst 15 hp inom området astma, allergi, KOL. Regelbunden fortbildning inom området Allmänläkare med aktuell kunskap om diagnostik/behandling av astma,allergi, KOL och spirometritolkning. Regelbunden fortbildning inom området Spirometer och pulsoximeter. Oxygen och nebuliseringsapparat om mottagningen beh akutfall Tidsbeställd mottagning och telefonrådgivning Strukturerade utredningar med lungfunktionsmätning. Erbjuda uppföljning till prioriterade patienter enl. Socialstyrelsens riktlinjer. Allergiutredning. Patientutbildning. Erbjuda rökslutarstöd. Samverkan med sjukgymnast 1,5 2 timmar per vecka/1000 invånare (Fastställda kriterier utifrån ett samarbete med ASTA-allergisjuksköterskeföreingen och SFAM- svensk förening för allmänmedicin och publicerad :Kull I, Johansson G, Lisspers K, Jagorstrand B, Romberg K, Tilling B, et al.astma/kol-mottagningar i primärvård ger effektivt omhändertagande[asthma/copd clinics in primary health care gives effective care]. Läkartidningen 2008;105(42):2937-40. Förutsättningar för en fungerande astma/kol mottagning är att: - Det finns avsatt tid för mottagningen - Ett fungerande mottagningsrum - Utbildad sjuksköterska - Ansvarig läkare - Att sjuksköterskan har regelbundna team-möten med ansvarig läkare - Möten med hela läkargruppen någon gång per termin för att gå igenom rutinerna, nyheter inom området, spirometrikurvor etc. Sjuksköterskans funktion och arbetsuppgifter på en astma/kol mottagning - Utföra utredningar som pricktester/blodprover - Spirometrier för diagnos och uppföljande kontroller - Egna bedömningar av vilka omvårdnadsåtgärder som behövs - Diskutera med patienten om hans/hennes sjukdom - Inhalationsteknik vid insättande och sedan repetition - Livsstilsfrågor - Uppföljningar 7

- Sjuksköterskan är spindeln i nätet och ser ofta när läkare, dietist eller sjukgymnast behöver konsulteras Hur kan en astma/kol mottagning struktureras på vårdcentral - -Ssk får remiss av läkaren - -Kallar till spirometri, kanske att en spirometri skulle kunna göras på vårdcentralen även mer akut om patienten kommer med misstanke om KOL och sedan tillbaka till ssk för uppföljning för ny spirometri och diskussion. - -Utföra reversibilitetstest vid behov - -Gör bedömning tillsammans med patienten vilka åtgärder, stöd och utbildning som behövs sättas in och bokar då ny tid. All information måste inte ges till alla patienterindividualisera. Dela upp på flera besök. - -Diskuterar spirometriresultat och handläggningsplan med läkaren alternativt bokar ett uppföljande läkarbesök. - -Ofta en mycket tacksam patientgrupp att arbeta med. Omvårdnadsåtgärder vid KOL - Om patienten röker inled samtalet kring rökning och planera så småningom rökstoppsåtgärder tillsammans med patienten: Ställ intresserade frågor: - -Hur länge har du rökt? - -När började du? - -Har du någon gång försökt sluta röka? - -Vad fick dig att börja igen? - -Hur ser du på din rökning idag? - Inhalationsteknik- vad har patienten för inhalator? Orkar han/hon dra in ordentligt? Är en aerosol med spacer bättre? Låt patienten själv visa hur de gör med inhalationen. - Hur fungerar medicinerna? Hur ofta glömmer du? Hjälp att hitta fungerande rutiner - Motion, allmänna tips och coaching eller remiss till sjukgymnast - Är patienten underviktig? Samtal om energirik kost. Undvik nyckelhålsprodukter. Ev remiss till dietist Tips för vardagen: - Sitta och duscha - Torka sig på små handukar som inte blir så tunga - Rollator kan behövas luta sig mot - Skor med kardborre eller resår - Ev remiss till arbetsterapeut - Samtal om vaccinationer - Samtal när det är dags att uppsöka vård vid exacerbationer - Samtal kring inkontinens - Viktigt för patienten att få veta att hon alltid kan ringa sjuksköterskan för råd Andningsgymnastik Motståndsandning - hjälper att hålla de små luftvägar och alveolerna uppspända och syresättningen förbättras Sluten läpp andning - uppstår ofta automatiskt under ansträngning 8

Se vidare bilder utlagda på hemsidan www.allergicentrumstockholm.se KOL-skola i grupp - Uppskattat och resurssparande - Kan ledas av t.ex. ssk eller sjukgymnast - Sjukgymnastik kan varvas med föreläsningar av läkare, sjuksköterska, psykolog/kurator, dietist och arbetsterapeut Uppföljning Förslag: Resurser spelar in, men rökande KOL patienter bör följas upp ca ett par ggr/år, läkarbesök och sjuksköterskebesök kan varvas. Ickerökande, välfungerande KOL patienter - vartannat år spirometri hos sjuksköterskan och dessemellan läkarbesök. / Marina Jonsson 20120416 9